Propositions ISNAR-IMG Validées en Conseil d Administration à Lyon - Juin 2009 État de lieux national du non respect du repos de sécurité mis à jour au 10 janvier 2010
SOMMAIRE 1. Introduction... 3 2. Etat des lieux... 3 2.1. Réglementation en vigueur... 3 2.2. En pratique... 3 3. Problématiques... 4 3.1. Gardes et repos de sécurité lors des stages ambulatoires... 4 3.2. Activités universitaires... 4 3.3. Couverture des accidents de trajet... 4 4. Propositions... 5 Introduction de la possibilité d effectuer des gardes lors des stages ambulatoires... 5 Remplacement du terme «toute activité hospitalière» par «toute activité hospitalière et de soins ambulatoires»... 5 Suppression de toute notion d activité universitaire... 5 Référence à la législation relative aux accidents de trajet... 6 5. Conclusion... 6 6. Annexe... 7 Etat des lieux du non respect du repos de sécurité au 30/10/2009... 7 Page 2 sur 7
1. Introduction Le repos de sécurité est une obligation légale depuis 2002. Cette avancée majeure pour les personnels médicaux hospitaliers l est aussi pour la prise en charge des patients. Cependant, force est de constater qu en sept ans, certains services hospitaliers n ont pas encore mis en place cette réglementation. D importantes carences réglementaires apparaissent par ailleurs, et certains éléments demanderaient à être précisés. La plupart de ces nécessaires clarifications est d ordre pratique. Elles sont indispensables pour couvrir l ensemble des activités de garde des internes, mais aussi pour éviter les interprétations diverses et variées source de dérives sur le terrain. 2. Etat des lieux 2.1. Réglementation en vigueur Le repos de sécurité est ainsi défini par l arrêté du 10 septembre 2002 1 : «Le temps consacré au repos de sécurité n'est pas décompté dans les obligations de service hospitalières et universitaires. Le repos de sécurité, d'une durée de onze heures, est constitué par une interruption totale de toute activité hospitalière et doit être pris immédiatement après chaque garde de nuit.» L article R6153-2 du Code de la Santé Publique stipule par ailleurs : «L'interne bénéficie d'un repos de sécurité à l'issue de chaque garde de nuit. Le temps consacré au repos de sécurité ne peut donner lieu à l'accomplissement des obligations de service hospitalières ou universitaires.» 2.2. En pratique Un état des lieux national (Cf. annexe), réalisé auprès des structures régionales représentatives des internes de médecine générale, révèle que l application du repos de sécurité n est pas conforme { cette réglementation dans de trop nombreux services hospitaliers. Les raisons de ce non respect du repos de sécurité sont multiples (demande insistante des chefs de service, choix propre de l interne, etc.). Au vu de ces données, l ISNAR-IMG a initié une information large, au moyen de différents supports, destinée à rappeler aux internes de médecine générale la stricte obligation que revêt le repos de sécurité 2. Des courriers de rappel ont par ailleurs été envoyés de façon ciblée aux centres hospitaliers dans lesquels le repos de sécurité n est pas strictement respecté. Parallèlement { ce défaut d application du repos de sécurité, il existe dans la réglementation en vigueur des carences qui posent sur le terrain d importantes questions pratiques. C est l{ l objet de ce document de propositions. 1 Article 2 de l arrêté du 10 septembre 2002 relatif aux gardes des internes, des résidents en médecine et des étudiants désignés pour occuper provisoirement un poste d interne et à la mise en place du repos de sécurité 2 Article dans le journal de l ISNAR-IMG : «L Antidote», diffusé à 4000 exemplaires ; Rappel dans le «Précis à l usage des futurs internes de médecine générale» distribué à 4000 exemplaires à la sortie des Epreuves Classantes Nationales et Texte d information sur www.isnar-img.com Page 3 sur 7
3. Problématiques 3.1. Gardes et repos de sécurité lors des stages ambulatoires Deux situations différentes appellent la même clarification réglementaire. Au cours des stages ambulatoires, un certain nombre d internes de médecine générale effectuent des gardes. Il peut s agir de permanence des soins ambulatoire ou de gardes réalisées dans des établissements hospitaliers. Ces activités de garde sont régies par des conventions locales. Quel que soit le type de garde effectué, l interne en stage chez le praticien n est pas dans l obligation de respecter le repos de sécurité, puisque seules sont prises en compte dans les textes en vigueur les obligations de service hospitalières. Il semble nécessaire d apporter cette précision afin que les internes participant { la permanence des soins, quel que soit le stage et le type de gardes, bénéficient réglementairement du repos de sécurité. La prise en charge des patients requiert le même «état d éveil» en ambulatoire qu en milieu hospitalier. A cela s ajoute la question de la sécurité pour l interne. En effet, de nombreux terrains de stages ambulatoires se situent en zone rurale, et nécessitent souvent de parcourir d importantes distances pour s y rendre. 3.2. Activités universitaires Le Code de la Santé Publique stipule que le repos de sécurité inclut l interruption des activités universitaires. En pratique, cet élément génère de multiples problèmes. La plupart des bibliothèques universitaires ont des horaires d ouverture incompatibles avec les horaires des stages (surtout lorsque celui-ci s effectue dans une autre ville que celle de la faculté). Il est pourtant indispensable que les internes puissent s y rendre afin d effectuer des recherches documentaires, pour la réalisation de leur thèse notamment. Ces travaux de recherche sont donc la plupart du temps réalisés au cours du repos de sécurité, seule plage horaire du quotidien d un interne compatible avec l accès aux bibliothèques. Par ailleurs, un certain nombre de Départements Universitaires de Médecine Générale prennent en compte la participation aux enseignements théoriques pour la validation du DES. Le problème soulevé est qu un accident de trajet, pour se rendre à la faculté, effectué au cours d un repos de sécurité ne peut en aucun cas être pris en charge au titre d un accident de travail. Or, les activités universitaires font partie intégrante du statut et donc des activités d un interne. Il doit donc pouvoir être couvert pour les trajets effectués dans ce cadre. Le fait d exercer des activités universitaires pendant le repos de sécurité ne remettant pas en cause la sécurité des patients, il parait nécessaire de supprimer la mention d «activités universitaires». Il s agit l{ d une adaptation aux réalités de terrain, afin d assurer aux internes la possibilité d exercer des activités universitaires, tout en bénéficiant d une couverture digne de ce nom. 3.3. Couverture des accidents de trajet L horaire de départ du lieu où est effectuée une garde est très variable : temps de transmissions médicales (indispensable à la continuité des soins), temps de sommeil (pour des raisons de sécurité), A cela s ajoute le temps de trajet nécessaire pour que l interne se rende { son domicile. Page 4 sur 7
L arrêté du 10 septembre 2002 ne traite aucunement de la couverture des accidents de trajet. Il semble nécessaire de préciser par voie réglementaire, que tout accident, survenu au cours du repos de sécurité, sur le trajet entre le lieu de garde et le lieu de résidence, est pris en charge au titre d un accident du travail. Il suffirait pour cela de faire référence aux articles L411-1 et L411-2 du Code de la Sécurité Sociale : «Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise.» «Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l'ensemble des conditions ci-après sont remplies ou lorsque l'enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l'accident survenu à un travailleur mentionné par le présent livre, pendant le trajet d'aller et de retour, entre : 1 ) la résidence principale, une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial et le lieu du travail. Ce trajet peut ne pas être le plus direct lorsque le détour effectué est rendu nécessaire dans le cadre d'un covoiturage régulier ; 2 ) le lieu du travail et le restaurant, la cantine ou, d'une manière plus générale, le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas, et dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l'emploi.» 4. Propositions L objectif visé est simple : assurer une compatibilité entre la réglementation en vigueur et les problèmes pratiques rencontrés sur le terrain. Un certain nombre de modifications de l arrêté du 10 septembre 2002 seraient donc nécessaires : Introduction de la possibilité d effectuer des gardes lors des stages ambulatoires - Sur la base du volontariat. - Avec l accord du maître de stage (pour assurer le bon fonctionnement du cabinet). Cela permettrait de légiférer une situation qui existe déjà depuis longtemps sur le terrain, régie uniquement par des accords locaux, et pour laquelle le repos de sécurité ne s applique pas. Remplacement du terme «toute activité hospitalière» par «toute activité hospitalière et de soins ambulatoires» Pour assurer le repos de sécurité aux internes qui effectuent un semestre en ambulatoire. Suppression de toute notion d activité universitaire Pour assurer aux internes la possibilité d effectuer des travaux de recherche, ou de participer aux enseignements théoriques au cours du repos de sécurité. Page 5 sur 7
Référence à la législation relative aux accidents de trajet Pour assurer aux internes, quel que soit l horaire auquel ils quittent le lieu de garde (transmissions, sommeil, ), d être couverts lors de la survenue d un accident de trajet. Il conviendrait pour cela de faire référence aux articles L411-1 et L411-2 du Code de la Sécurité Sociale. 5. Conclusion Le repos de sécurité est obligatoire et constitue une avancée majeure. Cependant, les quelques années de recul mettent en lumière la nécessité d optimiser sa réglementation pour assurer une parfaite compatibilité avec les réalités de terrain. Ces textes rénovés répondraient au triple objectif de sécurité pour les internes, de participation à la permanence des soins au cours des stages ambulatoires et de réalisation d activités universitaires pendant le repos de sécurité. Page 6 sur 7
6. Annexe État des lieux du non respect du repos de sécurité au 10 janvier 2010 Faculté Hôpital Service Volonté du chef de service Choix des internes Angers CHU Angers Rééducation fonctionnelle CHU Caen Pédiatrie Caen CH Cherbourg Gynécologie CH Flers Pédiatrie CH Aurillac Pédiatrie Clermont-Ferrand CH Brioude Médecine polyvalente CH Riom Gynécologie Grenoble CHU Grenoble Pédiatrie Limoges CH Brive Pédiatrie Urgences Lors des congés de l'autre interne Lors des congés de l'autre interne Nancy CH Saint-François Gériatrie Nice CHU Nice Maladies infectieuses et tropicales Médecine interne Rennes CHU Rennes Cardiologie Médecine interne Rouen CH Louviers Gynécologie CH Fleurs Cardiologie Saint-Etienne CH Firminy Pédiatrie CH Annonay Urgences Pour les internes en semaine de jour Toulouse CHU Toulouse Pneumologie Pour les internes en DESC d'allergologie Tours CH Montargis Médecine interne