Syndrome d apnée obstructif du sommeil chez les conducteurs professionnels Dr Habibèch Sonia AHU en pneumologie Hôpital Abderrahmane Mami Pavillon 2 Le 22/12/16
Introduction SAOS : pathologie fréquente 2 à 4% des sujets jeunes d âge moyen Grave : complications cardio-vasculaire, métaboliques, accidents de la voie publiques ou du travail Retentissement socioprofessionnel
80% des SAOS sont découverts à l occasion de complications tels que les accidents de la route La majorité des accidents mortels de la circulation se produisent entre 2h et 5h et entre 13h et 15h Le risque et la sévérité des accidents de la route sont multipliés par 2 à 6 dans le SAOS Dépistage chez les populations à risque
Définition du SAOS Obstruction intermittente complète ou partielle des voies aériennes supérieures au court du sommeil
Caractérisé par la survenue au cours du sommeil d évènements respiratoires à type d hypopnées et/ou d apnées
Déséquilibre entre les forces d ouverture et de fermeture des VAS Rétrécissement permanent du pharynx (dépôt de graisse, anomalie sphère ORL) Perte efficacité des muscles dilatateurs du pharynx
Obstruction des VAS Diminution de l oxygénation Micro-éveils Perturbation du sommeil Somnolence diurne excessive et trouble de la concentration
Conséquences chez les conducteurs : Endormissement au volent Inattention Augmentation ou diminution du temps de réaction Erreurs de jugement
Etude turque (Tuberk Toraks 2007) : Fréquence SAOS et relation SAOS-accidents parmi les conducteurs de poids lourds : 360 patients ont répondu au questionnaire Ronflements : 52,8% SDE : 25,6% Apnée : 9,8% 3 symptômes associés : 2,5% Accidents de trafic : 29,7% dont 29,8% ont entrainé des décès
Facteurs de risque du SAOS Anomalies de la sphère ORL
Surpoids et obésité à prédominance viscérale Sexe masculin Age moyen Tabac Alcool SAOS familial Médicaments sédatifs Ménopause Hypothyroïdie
Syndrome de cushing Acromégalie Comorbidités cardiovasculaires Diabète Angor nocturne RGO ICG Trouble du rythme ou de la conduction Ischémie silencieuse Asthme difficile
Signes diurnes : Signes nocturnes : Somnolence ++++ Ronflement ++++ Céphalées matinales Troubles cognitifs Troubles du comportement Troubles de l humeur Troubles sexuels Pauses respiratoires Sommeil agité Réveils en sursaut Polyurie, nycturie, énurésie Hypersudation
Somnolence diurne excessive : Légère : Episodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d attention (regarder la télévision, lire, être passager d une voiture) Modérée : Somnolence ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d attention (concert, réunion) Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire)
Auto-questionnaire d évaluation de la vigilance : Score d Epworth
Eliminer les autres causes de SDE : Insomnie Iatrogène Maladies psychiatriques Narcolepsie Maladies neurologiques Infections Maladies endocriniennes et métaboliques Travail posté
Agenda du sommeil : Le malade indique sur 24h les heures de coucher et de lever, les h dormis, les éveils mémorisés et leur durée, les périodes de sieste dans la journée
Examen clinique Examen cardiovasculaire, pleuro-pulmonaire et neurologique Évaluation du poids (BMI) Périmètre abdominal et cervical Mesure de la tension artérielle Examen ORL
Enregistrement pendant le sommeil Buts : Diagnostic positif, SAOS, efficacité du traitement sévérité du Types : Polygraphie ventilatoire : Peut se faire à domicile Suffisante dans certains cas Index d évènements respiratoires /h d enregistrement
Polysomnographie : Au laboratoire de sommeil Index d évènements respiratoires/h de sommeil, architecture du sommeil/ Vigilance/Somnolence, fragmentation du sommeil, mouvements périodiques de jambes
Evénements : Apnée : Arrêt total du débit aérien et durée de 10 secondes ou plus Hypopnée : Diminution franche d amplitude > ou égale à 50% d un signal respiratoire validé ou diminution d amplitude <50% ou limitation des débits aériens associée à un micro-éveil ou à une désaturation > ou égale à 3% et durée de 10 secondes ou plus
A/ Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs B/ Deux au moins des critères suivants non expliquées par d autres facteurs : -Ronflement sévère et quotidiens, - Sensation d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil -Sommeil non réparateur, -Fatigue diurne -Nycturie C/ IA+H > 5 SAOS léger : IAH entre 5 et 15/h SAOS modéré : IAH entre 15 et 30/h SAOS sévère : IAH supérieur à 30/h A ou B + C
Tests d évaluation de la vigilance Interrogatoire : accidents, somnolence ou endormissement au volant, inattention, manque de concentration Tests itératifs de latence d endormissement (TILE) Tests de maintien d éveil (TME) Stimulateurs de conduite : Conduite en situation réelle Stimulateurs de conduite réalistes Stimulation de conduite sur ordinateur
Tests itératifs de latence d endormissement (TILE) : Au labo de sommeil après une nuit de PSG Patient allongé dans l obscurité Endormissements et réveils répétés, les durées de sommeil étant de 20 minutes chacune (le réveil est effectué par une assistance) et les itérations du test (les répétitions de l'exercice d'endormissement à analyser) étant effectuées tous les 2 heures. La latence à l'endormissement est la durée en minutes entre la fermeture des yeux (une fois le sujet mis conditions environnementales adaptées au sommeil tranquille) et l'entrée effective en sommeil. Cette durée est comptabilisée et observée à l'aide d'un électroencéphalogramme Valeurs normales: 11-20 min 8-10 min: somnolence modérée <8 min: somnolence sévère
Tests de maintien d éveil (TME) : Au labo de sommeil après une nuit de PSG Patient semi allongé dans la pénombre 4 à 5 tests à 2h d intervalle, chaque test dure 20 à 40 mn Mesure latence, stade et latence de sommeil Valeur pathologique < 11mn Demande médico-légale : sommeil tester la résistance au
Mesures objectives de l attention : Mesure de l attention sélective et soutenue (continuous performans test) ou divisée (stimulateur de conduite) : temps de réaction, nombres d omission, nombres de fausses réponses Pas de valeur prédictive pour un individu donné Non représentatif des conditions réelles Difficile à réaliser
Traitements du SAOS Mesures hygiéno-diététiques Ventilation par PPC Prothèse d avancée mandibulaire Traitement chirurgical
L aptitude à la conduite automobile chez les patients apnéiques SAOS : Somnolence diurne : endormissement au volent Déficience cognitive et trouble de la concentration Education des conducteurs (détecter les signes d endormissement au volent, s arrêter à temps avec une sieste de 20 mn) Règles d hygiènes de sommeil
En France : Les médecins des commissions médicales des permis de conduire se réfèrent à l arrêté du 31 août 2010 pour prendre une décision Les apnées du sommeil sont une contreindication éventuelle pour le maintien ou le renouvellement du permis de conduire pour les véhicules lourds Reprise conduite : un mois après l évaluation de l efficacité thérapeutique (Cette reprise sera proposée à l issue d un bilan clinique spécialisé et test électroencéphalographique de maintien de l éveil)
Compatibilité temporaire de six mois Incompatibilité tant que persiste une somnolence malgré le traitement L évaluation clinique doit être complétée, dans ce cas, par un test électro-encéphalographique de maintien de l éveil Avis spécialisé pour une éventuelle autorisation de la conduite nocturne Les risques additionnels liés aux conditions de travail seront envisagés avec la plus extrême prudence Un test itératif de latence à l endormissement est exigé chez un conducteur qui présente des apnées du sommeil
La conduite de jour ne sera autorisée que un mois au moins après la mise en place du traitement L aptitude à la conduite des véhicules lourds ne pourra être accordée que pour 6 mois dans un premier temps Un avis spécialisé sera demandé à un neurologue agréé par la préfecture pour autoriser éventuellement la conduite la nuit A l issue de cette visite auprès de la commission médicale des permis de conduire, 3 cas peuvent se présenter: Soit le permis pour les véhicule lourds est maintenu à la fois pour la conduite de jour et de nuit Soit le permis pour la conduite des véhicules lourds est maintenu seulement pour la conduite de jour Soit le permis pour la conduite des véhicules lourds est retiré compte tenu des apnées du sommeil
Avis du médecin du travail : Dans tous les cas il faut rencontrer le médecin du travail Soit dès l arrêt de travail dans le cadre d une visite de pré reprise Soit lors de la visite de reprise à l issue de l arrêt maladie Si les médecins de la commission médicale des permis de conduire autorisent la conduite de nuit, le médecin du travail déclarera le conducteur apte ou non à la conduite de nuit L avis du médecin du travail prend en compte les conditions de travail et pourra donc être différent de celui des médecins de la commission médicale des permis de la préfecture
Si le conducteur est déclaré inapte à la conduite de nuit des véhicules lourds par le médecin du travail, un reclassement à un poste de chauffeur routier de jour sera par exemple demandé Si le conducteur est déclaré inapte à la conduite des véhicules lourds un reclassement pourra être envisagé à un autre poste dans l entreprise En l absence de possibilité de reclassement un licenciement pour inaptitude sera envisagé
En Tunisie : Arrêté des ministres du transport et de la santé publique du 16 août 2002, fixant la liste des handicaps physiques et des maladies qui nécessitent un aménagement spécial des véhicules et/ou le port et l'utilisation par le conducteur d'appareils et de prothèses ainsi que les autres cas spéciaux d'handicaps physiques qui requièrent l'avis de la commission spécialisée indiquée à l'article 12 du décret n 2000-142 du 24 janvier 2000 :
Les permis de conduire des véhicules de toutes catégories ne peuvent être délivrés que sur présentation d un certificat médical attestant que l intéressé est indemne de tout handicap physique ou maladie incompatible avec l obtention du permis de conduire ou avec son renouvellement Un arrêté conjoint des ministres du transport et de la santé publique fixe la liste des handicaps physiques et des maladies qui nécessitent un aménagement spécial des véhicules et/ou le port et l utilisation par le conducteur d'appareils et de prothèses ainsi que les autres cas spéciaux de handicaps physiques, qui requièrent l avis de la commission spécialisée Le SAOS ne fait pas partie de cette liste et pas de recommandations sur l aptitude à la conduite chez les chauffeurs professionnels
Conclusions Le SAOS est souvent découvert à l occasion de complications Les accidents de la route constitues une des complications les plus graves et les plus fréquentes Un dépistage et un diagnostic précoce sont nécessaires La législation tunisienne en matière de sécurité routière et d aptitude au travail chez les conducteurs professionnels atteins de SAOS reste aujourd'hui insuffisante