Glycémie capillaire. Questions-Réponses. * Une Promesse pour la Vie

Glycémie capillaire Questions-Réponses * Une Promesse pour la Vie

Pourquoi? un tel document Le dosage de la glycémie à l aide d un lecteur de glycémie est une analyse simple, rapide, destinée au suivi thérapeutique (auto-surveillance) régulier. Cependant, le résultat peut varier sensiblement selon un certain nombre de facteurs : la qualité du prélèvement, le lecteur utilisé, le respect ou non des conditions d utilisation, l état clinique du patient et les traitements associés Nous avons rassemblé dans ce document une série de questions couramment rencontrées dans votre pratique quotidienne, en y apportant des réponses qui, nous l espérons, vous aideront dans la prise en charge de vos patients. Avec la collaboration du Dr Laurence ESTEPA Responsable du service de biologie clinique CH Blois 2

«Un de mes patients a réalisé un dosage de glycémie avec son lecteur. Surpris du résultat, il a réalisé un 2 ème dosage donnant un résultat différent. Comment interpréter cela?» La valeur de la glycémie mesurée dépend des conditions analytiques, c est-à-dire de la précision du lecteur. Un lecteur de glycémie ne donnera jamais strictement la même valeur si l on refait plusieurs fois la même mesure avec le même échantillon. La reproductibilité de la mesure est lecteur-dépendante. Un écart est toléré, quel que soit le type de lecteur. En considérant que la zone de prélèvement est la même, il est donc quasiment impossible d avoir deux valeurs strictement identiques. De plus, les conditions de réalisation du prélèvement peuvent également avoir un impact sur le résultat de la mesure. Elles ne sont pas strictement identiques (taille et qualité de la goutte de sang ) pour chaque prélèvement. Il est donc important : de ne pas trop presser le doigt pour ne pas contaminer la goutte de sang par des tissus environnants, d analyser le prélèvement sans délai. Deux mesures réalisées consécutivement ne donneront pas forcément des résultats strictement identiques. Il est cependant important que la différence des valeurs obtenues ne soit pas cliniquement significative. En cas de doute, vérifier le système avec des solutions de contrôle. «À force de se piquer au bout des doigts, certains patients se plaignent. Puis-je leur proposer un autre site de prélèvement?» Le doigt est le site de prélèvement privilégié car il est richement vascularisé par rapport à des sites tels que le bras ou la cuisse. Cependant, les sites alternatifs ne sont pas à négliger car ils peuvent apporter un meilleur confort et pourraient, chez certains patients, améliorer l observance. Le prélèvement sur le bras ou la cuisse représente une alternative lors des phases pré-prandiales de la journée. En cas de modifications rapides du métabolisme du glucose (post prandial, prise d insuline, restriction en graisses), les concentrations de glucose mesurées, à un temps donné, à l avant-bras et au niveau de la cuisse sont inférieures à celles mesurées au doigt. (1) 3

Après un repas, l écart entre les valeurs de glycémie mesurées au bout du doigt et à l avant-bras est plus important que celui observé chez un patient à jeun. Ce délai peut être compris entre 30 et 90 minutes après une prise alimentaire. (2) Autre site alternatif : certaines régions de la paume de la main. En effet, une étude réalisée chez des enfants et des adolescents diabétiques a montré que certaines régions de la paume de la main donnaient des résultats de glycémie sans différence significative avec ceux obtenus au bout du doigt, cela, même en période de variation rapide du métabolisme du glucose. (3) La goutte de sang obtenue sur la paume est souvent plus petite que sur le bout du doigt, il est alors préférable de choisir un lecteur nécessitant une petite goutte de sang. Certaines régions de la paume de la main sont des sites alternatifs de prélèvement (chez l enfant et l adolescent) quelles que soient les phases de la journée. Les sites alternatifs bras et cuisse peuvent être utilisés en phases pré-prandiales (état stable) mais pas après les repas. Si il existe une suspicion d hyper ou d hypoglycémie, le doigt est préférable pour éviter les retards de détection. «Quel est l impact du taux d hématocrite sur la mesure de glycémie capillaire?» L hématocrite est un pourcentage qui traduit le volume relatif des globules rouges dans le volume de sang total. Les valeurs normales sont : (4) homme : 40 à 52 % femme : 37 à 46 % enfant de 3 à 10 ans : 36 à 45 % femme enceinte : 31 à 34 % Les globules rouges captent du glucose, mais la concentration intracellulaire de glucose est inférieure à celle du plasma. Les variations du taux d hématocrite ont donc un effet sur la valeur de la glycémie mesurée. 4 Plus l hématocrite augmente, plus la glycémie mesurée sur sang total diminue. Plus l hématocrite diminue, plus la glycémie mesurée sur sang total augmente.

L effet dépend du taux de glucose mesuré : les variations sont plus prononcées si la concentration en glucose est basse ou élevée. Toute maladie hématologique peut entraîner des erreurs d exactitude de dosage : (5) hématocrites bas (fréquents en service de réanimation) avec glycémies basses : risque de sur-estimation hématocrites élevés (> 60 % chez les prématurés et > 50 % chez les nouveaux-nés (6) ) avec glycémies basses : risque de sous-estimation En conséquence : une hypoglycémie peut être masquée chez les patients anémiés ou présentant un hématocrite bas, une hyperglycémie peut être masquée chez les patients présentant une polyglobulie et un hématocrite élevé. Lors de l obtention de la goutte de sang, l hématocrite peut être influencé par une pression excessive du doigt lors du prélèvement. Les taux extrêmes d hématocrite (< 30 % ou > 55 %) influencent la mesure de la glycémie. La plupart des lecteurs de glycémie sont validés pour des valeurs d hématocrite entre 30 et 60 %. Certains présentent une plage d hématocrite plus large et sont donc plus adaptés à une utilisation en néo-natologie et chez les femmes enceintes. Il est important de vérifier la notice d utilisation des bandelettes réactives pour connaître la plage d hématocrite, mais également de faire attention aux changements hémodynamiques rapides et inattendus. «Comment une mauvaise conservation de bandelettes réactives peut-elle influencer la mesure de glycémie capillaire?» Sous leur simplicité apparente, les bandelettes ou électrodes sont en fait des systèmes techniquement perfectionnés nécessitant des précautions de conservation. Ainsi, il existe un risque de dégradation des bandelettes lorsqu elles sont exposées à l air libre, à l humidité, à des variations de température. 5

Plusieurs études ont montré que l exposition des bandelettes à l air libre peut être responsable de résultats faussement élevés. Avec des bandelettes réactives mélangées dans le même flacon et exposées à l air, des différences allant jusqu à 124 % ont pu être constatées entre les résultats du lecteur et ceux du laboratoire. (7) Précautions à prendre : Stocker les électrodes en respectant les températures indiquées sur la notice des produits, sinon l enzyme peut être moins active : les résultats seront inférieurs à ceux attendus. Pour les électrodes conditionnées en flacon, veiller à refermer le bouchon dès que la bandelette a été retirée. Préférer des conditionnements unitaires qui protègent les électrodes. Le respect des conditions d utilisation et de conservation des bandelettes réactives contribuera à la qualité de la mesure. Il est important de vérifier la qualité des bandelettes en passant régulièrement des contrôles de qualité grâce aux solutions de contrôle fournies par les laboratoires fabricants (faire les contrôles qualité avec les valeurs hautes et les valeurs basses). «Que faut-il retenir à propos des interférences potentielles sur le résultat de glycémie capillaire?» Un certain nombre d interférences liées aux substances présentes dans le sang ou le plasma sont connues. Ces interférences sont directement liées à la technique analytique utilisée. Elles interfèrent lors de la réaction soit avec le substrat, soit avec le réactif utilisé. Oxygène Avec certains lecteurs, une forte oxygénothérapie va interférer sur les dosages. Certains patients sous oxygénothérapie, ou subissant une intervention chirurgicale (pontage coronaire, chirurgie pulmonaire...), ont une PO 2 élevée dans le sang. L oxygène dissout dans l échantillon peut interférer avec certains systèmes de mesure en capturant les électrons produits lors de la réaction. Ces électrons ne seront plus libérés au niveau de l électrode et la glycémie mesurée sera sous-estimée par rapport à sa valeur réelle. (8) 6 Molécules interférentes Certaines molécules peuvent s oxyder et générer des électrons supplémentaires qui seront captés par l électrode et surestimeront la valeur de la glycémie mesurée.

Les interférences et les niveaux d interférence produits sont propres à chaque lecteur (9, 10, 11) utilisé. Les molécules les plus connues sont : Certains médicaments La vitamine C (acide ascorbique), l acétaminophène (paracétamol), les salicylés (aspirines ) sont des médicaments à potentiel oxydant. Certaines substances endogènes Parmi les substances endogènes interférentes, on identifie l acide urique (goutte), la bilirubine. Icodextrine D autres molécules polysaccharidiques peuvent être utilisées comme substrat à la place du glucose par l enzyme de la réaction. C est le cas des métabolites de l'icodextrine contenue dans les solutions de dialyse péritonéale. Cette molécule s hydrolyse en oligomères de glucose et provoque une surestimation de la glycémie lorsqu elle est mesurée avec certains lecteurs possédant un système enzymatique contenant une glucose (11, 12) déshydrogénase (GDH). Le prélèvement doit être effectué de préférence avant toute prise de médicament. Il faut connaître les interférences propres à chaque lecteur, ces informations sont notées sur la notice technique des produits. «Comment expliquer la différence de résultats obtenue lors d une mesure de glycémie capillaire avec 2 lecteurs différents?» Chaque appareil a des caractéristiques analytiques qui lui sont propres : des bandelettes spécifiques constituées de systèmes enzymatiques et de médiateurs différents, des spécificités analytiques propres : précision et exactitude des mesures, des méthodes de calibration différentes (calibration sur plasma ou sang total), une sensibilité plus ou moins importante aux variations d hématocrite et à la présence de substances interférentes. Le type d appareil utilisé peut donc faire varier légèrement le résultat. Ainsi, une étude réalisée sur 6 lecteurs différents analysant «un même prélèvement» a montré que le résultat obtenu n était pas parfaitement identique. (13) 7

> Comparer des lecteurs entre eux n est donc pas conseillé car aucune des valeurs trouvées ne peut être considérée comme une valeur de référence. Cependant, en pratique quotidienne, il arrive fréquemment que le patient possédant son propre lecteur compare son résultat de glycémie avec ceux obtenus avec le lecteur du service de soins. La différence observée peut varier de façon plus ou moins importante par rapport au niveau de glucose mesuré, mais doit rester < à 20% (recommandations AFSSAPS). (14) Il est préférable d utiliser un seul et même lecteur pour mesurer régulièrement la glycémie capillaire. «Certains patients comparent leur glycémie capillaire à une glycémie réalisée en laboratoire et sont étonnés de ne pas voir les mêmes résultats, comment expliquer cela?» 8 Plusieurs paramètres peuvent être à l origine de cette différence de résultat : Le type de prélèvement > La mesure de la glycémie ne s effectue pas sur le même type de prélèvement. À jeun, les glycémies veineuses sont légèrement inférieures aux glycémies capillaires mais cette différence reste minime. Cependant, elle augmente après les repas, jusqu à 8 % entre le sang capillaire et le sang veineux et de 14 % à 16 % entre le plasma et le sang total. (15) Mais surtout, la variation de l hématocrite n influence pas la mesure sur plasma contrairement à celle effectuée sur sang total, les globules rouges ayant été éliminés au préalable par un procédé de centrifugation pour obtenir le plasma. Les variations pré-analytiques : > Des variations pré-analytiques ont pu influencer la mesure : - état du patient - qualité du prélèvement - substances interférentes Les méthodes d analyse > Des variations existent selon l appareil et la méthode d analyse utilisés. Les méthodes analytiques de laboratoire sont variées. Elles diffèrent par l enzyme utilisée, par le mode de détection spectrophotométrique ou ampérométrique. Les conditions techniques du dosage sont adaptées en fonction de l automate analytique utilisé. Il est donc normal que les résultats obtenus soient légèrement différents mais les techniques doivent être bien corrélées. Les modalités de prélèvement > En effet, le non-respect des modalités de prélèvement, transmission et conservation des prélèvements peut introduire des biais dans les mesures.

En pratique La conservation du prélèvement veineux va avoir un impact sur le résultat donné par le laboratoire. La concentration de glucose contenu dans l échantillon diminue dès son recueil (chute de 5 à 22 % par heure). En effet, les cellules sanguines continuent à capter et dégrader le glucose à l intérieur du tube par la voie de la glycolyse. (6) > Le prélèvement doit donc être traité immédiatement au laboratoire afin de séparer les cellules sanguines du plasma par un procédé de centrifugation dans les 30 minutes. En cas de délai prévu d acheminement, il convient de prélever le sang veineux sur des tubes contenant un conservateur qui inhibe les enzymes de la glycolyse à l intérieur du tube. Les antiglycolytiques les plus fréquemment utilisés sont le fluorure ou le mono iodoacétate de sodium (tubes à bouchon gris). Cependant, l ajout d un antiglycolytique n est pas suffisant à lui seul pour éviter une perte de glucose (9 % dans les 2 premières heures suivant le recueil) pour un tube conservé à température ambiante. (16) > Conserver le tube à basse température permet de diminuer l activité des enzymes. Une différence de résultats entre un dosage réalisé avec un lecteur de glycémie et un dosage réalisé en laboratoire est acceptable. Il est cependant important que cette différence ne dépasse pas 20%. «Que faire si la différence de résultat entre une glycémie réalisée avec un lecteur et une glycémie obtenue en laboratoire est supérieure à 20 %?» Pour comparer ces deux résultats, il est important de vérifier que certains paramètres ont été respectés. Si ce n est pas le cas, il est nécessaire de recommencer. Voici un exemple de protocole de comparaison : Prélèvement Le patient doit être à jeun et hémodynamiquement stable pour réaliser les examens. 9

Au moment de la prise de sang, le lecteur de glycémie doit être prêt à côté du patient. Successivement mais sans délai : - Prélevement du sang veineux sur tube avec antiglycolytique. - Prélèvement capillaire et dépôt immédiat de la goutte de sang sur l électrode. - Analyse du prélèvement veineux : dosage du glucose sur plasma dans les 30 minutes. Résultats Le résultat de la glycémie capillaire doit être noté par le patient. Le laboratoire envoie le résultat de la glycémie veineuse au patient qui compare les deux résultats. Interprétation si l écart entre les valeurs des glycémies reste supérieur à 20% Face à cette situation, un certain nombre de vérifications techniques s imposent en premier lieu : Le code de calibration du lecteur doit correspondre au lot des électrodes utilisées (lot affiché sur l emballage). La date de péremption des électrodes ne doit pas être dépassée. Vérifier le lecteur en réalisant un contrôle qualité grâce aux solutions de contrôle fournies par le laboratoire fabriquant. 1 er cas : les contrôles qualité donnent des résultats conformes aux fourchettes définies pour les solutions de contrôle : - Attention aux variations pré-analytiques ayant pu influencer la mesure. - Vérifier régulièrement la reproductibilité du lecteur en réalisant d autres contrôles qualité. 2 ème cas : les contrôles qualité donnent des résultats non conformes aux fourchettes définies pour les solutions de contrôle. Le lecteur montre un défaut d exactitude : - Prendre contact avec un professionnel de santé. - Renvoyer le lecteur à contrôler. En cas de résultats supérieurs à 20%, un certain nombre de facteurs doivent être vérifiés avant de juger de la fiabilité d un lecteur. 10

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