MARDI 26 NOVEMBRE 2013 8èmes Rencontres Nord-Sud L enfant en Afrique AU RISQUE DU VIH/SIDA TasP et grossesse Didier Ekouevi (Abidjan)
Traitement comme Prévention (TasP) et Grossesses en Afrique sub-saharienne Didier Koumavi EKOUEVI Paris, 26 novembre 2013 8èmes Rencontres NORD-SUD : l enfant en Afrique au risque du VIH/Sida 32
Plan Contexte Nouvelle recommandation PTME 2013 Challenges de l option B+ Aspects économiques Recherche opérationnelle Conclusions 33
Contexte (1) Féminisation de l épidémie du VIH en Afrique subsaharienne En 2012 58% des personnes vivant avec le VIH en Afrique sub-saharienne étaient des femmes 92% des femmes enceintes vivant avec le VIH résident en Afrique sub-saharienne TME : 30-40% en l absence de toute intervention 1. UNAIDS Report 2013. 2. De Cock, Jama 2000 34
Contexte (2) Message sur la PTME très complexe Dépistage : «opt in vs opt out» Début du traitement «38, 36, 32, 28, 14 semaines» Type de traitement : mono- bi, trithérapie Allaitement vs alimentation de remplacement Comment être plus performant (appel pour l élimination de la TME?) Que faire en cas de nouvelle grossesse? Dabis AIDS 2005, Leoy Plos One 2008, Ekouevi Aids 2004, Chi JAIDS 2012 35
TASP Treatment As Prevention Treatment As Soon as Posssible Test and treat Le traitement a permis de réduire les grandes épidémies comme Tuberculose (DOT) Syphilis 36
Définition TasP «Treatment as Prevention» Méthodes de prévention du VIH utilisant un traitement antirétroviral chez les personnes infectées par le VIH afin de diminuer la probabilité de la transmission du VIH, indépendamment du nombre de CD4 Grossesse : diminuer la transmission chez le nouveau-né et partenaire 1. WHO. Programmatic Update: Antiretroviral Treatment as Prevention (TASP) of HIV and TB. June 2012. 37
Hypothèse du TASP Les combinaisons d antirétroviraux telles qu administrées pour le traitement mais utiliser de façon élargie sont potentiellement plus efficaces que n importe quelle autre intervention de prévention VIH déjà évaluée 38
HPTN 052 essai randomisé 9 pays 1763 couples séro-discordants CD4 : 350-550 cellules Traitement immédiat vs retardé L initiation précoce de la TAR réduit de 96% la transmission du VIH à un partenaire non-infecté RR = 0,04, IC95% [0,01-0,28] 39
Antiretroviral Treatment as Prevention (TasP) ANRS 12249 Essai randomisé en grappe à Hlabisa, KwaZulu-Natal, Afrique du Sud Hypothèse «Dépistage du VIH de tous les membres d'une communauté, suivie immédiatement TAR de tous ou presque tous, les personnes infectées par le VIH indépendamment du statut immunologique et clinique permettra d'éviter la transmission et de réduire l'incidence du VIH dans cette population» 40
Recherche sur la PTME 1 ère géneration 1994-2002 Régimes court d ARV > 32 semaines $ Alimentation de remplacement ou Allaitement 2ème géneration 2002-2014 Short-course ARV / ART >28 semaines $ Allaitement + Prophylaxie ARV 3 ème géneration 2012-2020 ART > 14 semaines $ Allaitement TME : 14%-6% TME : 6%-5% TME : <3% 41
Génération sans SIDA New York : 21 septembre 2010 Appel pour l élimination virtuelle de la transmission du VIH de la mère à l'enfant d'ici 2015 et l'établissement de liens avec les objectifs du Millénaire pour le développement 4 (réduire de la mortalité infantile), 5 (améliorer la santé maternelle) et 6 (combattre le VIH/sida, le paludisme et d'autres maladies) 42
Recommendations OMS 2013 pour les femmes enceintes VIH Option B+ Option B Toutes les femmes enceintes et allaitantes infectées par le VIH devraient initier une trithérapie antirétrovirale, qui devrait être maintenu au moins pendant toute la durée du risque de transmission mère-enfant. Le traitement antirétroviral doit être poursuivi à vie chez les femmes qui sont éligible au traitement ARV (recommandation forte, qualité de preuve est modérée) 43
Recommandations de l OMS: Option B: Juin 2013 Initiation du Traitement Antirétroviral (TAR) pour toutes les femmes enceintes infectées par le VIH non éligibles pour traitement Si non- éligibles (CD4 >500 cellules/mm 3 ) : Initiation du TAR Arrêt du TAR après l accouchement ou à la fin de l allaitement WHO. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. June 2013. 44
Recommandations de l OMS: Option B+ : Juin 2013 Initiation et maintien à vie du TAR pour toutes les femmes enceintes et allaitantes Indépendamment du stade clinique et du CD4 Option B+: un type de TasP WHO. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. June 2013. 45
Justification : Passage de l'option A à B ou B+ Bénéfices pour la mère et l enfant Permettre à toute les femmes éligibles d initier un traitement antirétroviral Prévenir la TME du VIH en cas de nouvelles grossesse Offre des bénéfices pour initier un traitement chez les femmes nonéligibles Réduire les risques liés à l interruption de traitement Améliorer l adhérence au traitement antirétroviral Avantages pour les programmes de santé publique Réduction du nombre d'étapes le long de la cascade de PTME Même régime pour tous les patients (y compris les femmes enceintes) Simplification des offres de services chez les adultes Simplification des messages de PTME Prévention de la transmission du VIH : cas des couples sérodiscordants Réduire la transmission sexuelle du VIH Coût-efficace 46
Paradoxe de la recherche sur la PTME (choix des régimes) Les nouvelles recommandations de l OMS préconisent : Tenofovir/lamivudine/efavirenz (>14 ème semaines) Not formally evaluated among pregnant women Tenofovir + Emtricitabine : resistance study 1,2 Efavirenz : Amata study (Rwanda) 3 1. TeMAA team AIDS 2009 & TEmAA, ANRS team, AIDS 2010, 2. CHI, B Lancet 2007 3. Peltier CA, AIDS 2009 47
En réalité (novembre 2013) Disponibilité de l Atripla? (1 comprimé par jour) Zidovudine/lamivudine/Efavirenz (3 comprimes par jour) 1 mois de traitement 48
Arrêt du traitement antirétroviral? (Option B or B+) 9 pays d Afrique et Thaïlande 1393 femmes VIH+ : arrêt du traitement à l accouchement CD4 >= 400/mm3 Probabilité d atteindre les critères d éligibilité CD4 <350 cellules 49
19% des femmes ayant des CD4 >500 cells/mm 3 étaient éligibles au traitement ARV à 24 mois (CD4<350 cellules/mm 3 ) 50
Comment monitorer? >500 CD4/mm3 Quand changer de traitement? Echec immunologique? Même définition Chute des lymphocytes CD4 en l absence d une autre infection concomitante Retour à leur niveau prétraitement (800-600 cellules/mm 3? ) Chute > 50% par rapport au pic après instauration du traitement TAsP sans la charge virale? Projet OPP-ERA Eviter la transmission (CV indétectable) Mémento VIH 2009. Eholie SP et Girard PM 51
Scenario (option B+) 1 2 3 4 2013 2020 2026? 25 ans TDF/3TC/EFV 32 ans Résistance EFV (Echec) 38 ans Echec Quel traitement? + AZT/3TC/LPV-r Darunavir? 52
Controverse : TasP et Option B+ dans les pays à ressources limitées 53
L option B+ est- elle la meilleure alternative? Coustoudis, The Lancet 2013
Initiating lifelong antiretroviral treatment for all pregnant women irrespective of CD4 count is a promising strategy. However, many scientific and programmatic gaps have to be addressed before it can be recommended as health policy. Van de Perre, BMJ 2013
Option B+: Une stratégie fragile Alternatives à l EFV sont limitées Nevirapine : risque d hépatotoxicité si CD4>250/mm 3 Lopinavir/ritonavir 2ème ligne de traitement Coût excessif 3 NRTI : Toxicité mitochondriale Qu est ce qui se passera si EFV est confirmée tératogène? Sibuide J, CROI 2013 56
Option B+: Une stratégie fragile Problèmes potentiels de résistance avec Efavirenz (rupture d antirétroviraux) Aucune étude ne démontrant les avantages à long terme de l option B+ pour l infection au VIH des enfants et pour la réduction de la transmission horizontale du VIH Danel C, J Infect Dis. 2009, Aghokeng AF, Clin Infect Dis 2013, Messou, JAIDS 2013 57
Considérations Ethiques NVP: augmentation de la toxicité si CD4 >250 cells/mm 3. IP: Accouchement prématuré (données mitigées) 2ème ligne EFV: Malformation congénitale FDA pregnancy category (Antiretroviral Pregnancy Registry Data, July, 2012) Ritonavir Efavirenz (EFV) Tenofovir (TDF) Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Abacavir (ABC) Zidovudine (ZDV) Lopinavir/ritonavir B D B C B C C C 10-15 % des femmes exposées pendant la période de l embryogènese (six premières semaines de grossesse) 58 Antiretroviral pregnancy registry 2012. Available at: http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf Last accessed 08 May 13
Est-il éthique de donner aux femmes enceintes ayant un nombre élevé de cellules CD4 (>500 CD4) un traitement à vie sans en comprendre pleinement les bénéfices à long terme et les risques? ANRS 12136 Temprano START Coustoudis, The Lancet 2013 59
Expérience du Malawi 60
77% 12 mois 61
Suivi des femmes VIH+ Centres anténataux Ou (place)? Engorgement? Quel personnel? Centre de PEC du VIH Transfert PDV? Distance? Traitement initié dans les centres anténataux 62
Aspects économiques Cout-efficacité 63
64
Coût de la PTME B+ versus A ou B B+ est en moyenne 2 à 2,5 fois plus couteux que le B (10 ans) B/B+ versus A Femmes non eligibles 4 à 5 fois plus couteux B+ versus B Augmente l espérance de vie de 1,12 ans ICER : $1370 par année de vie sauvée Option B+ est la stratégie la plus coût-efficace Option A plus coût-efficace que B si faible adhérence et faible rétention dans les programmes 65
Recherche sur l Option B+: Evaluer l acceptabilité et l adhérence à la TAR pour les femmes non- éligibles pour traitement Evaluer les coûts et les bénéfices de l option B+ Système de pharmacovigilance (urgence) Issues grossesses: naissance prématuré 1, faible poids de naissance 2, décès à la naissance, anomalies congénitales Devenir à long terme chez les enfants: densité minérale des os, développement psychomoteur 1. Powis KM, J Infect Dis. 2011, 2. Ekouevi, AIDS 2008 66
Conclusions 67
Choix option B+ Politique Scientifique 68
Mise en place des options B/B+ Transition dans les 22 pays prioritaires Après recommendations OMS 2010 Juin 2013 69
Conclusion Expérience limitée avec l option B+ Besoin de documenter la faisabilité et l acceptabilité de cette option Besoin urgent de données sur les issues de grossesse 70
Remerciements ISPED INSERM U897 ( Université de Bordeaux) Xavier Anglaret, Renaud Becquet, Juan Burgos, François Dabis, Valeriane Leroy, Joanna Orne-Gliemann. Programme PACCI (Abidjan, Côte d Ivoire) Serge -Paul Eholie, Patrick Coffie, Boris Tchounga, Emmanuel Bissagnene, Christine Danel, Thérèse N dri-yoman Faculté des Sciences de la Santé Université de Lomé (Togo) Mireille David, Gilbert N dakena, Vincent Pitché 71
MERCI CONTACT US Didier Koumavi EKOUEVI Phone : +228 99 68 67 35 Email: didier.ekouevi@gmail.com University of Lomé Department of Epidemiology and Public Health BP : 1515 Lomé (Togo) ADDRESS 72