PROTECTION RENALE ET ADMINISTRATION DE PRODUITS DE CONTRASTE Nathalie Tescher Clara Vosgien IDE ICPS Massy
DEFINITION INSUFISANCE RENALE : Diminution progressive rapide du pouvoir de filtration des reins (nécessaire à l élimination des déchets du sang), associée à un déséquilibre de l organisme en sel et en eau. Elle se caractérise par une diminution de la fonction et du nombre des néphrons (unités de base constituant le rein et servant à débarrasser le sang des toxines qu il contient, en élaborant l urine primitive). Peut évoluer vers une Insuffisance rénale chronique terminale. anurie /oligurie éléva on du taux de créa nine (cons tuant basique contenu dans les muscles et dans le sang, épuré par le glomérule rénal)
PREVALENCE : >1, 7 à 2, 5 de millions de de personnes > Ce chiffre est en augmentation dû au vieillissement de la population et à l augmentation des pathologies vasculaires > Les coronaropathies sont fréquentes chez les IRC > Néphropathie après injections de PCI est la 3 ème cause d insuffisance rénale aigue à l hôpital, 40% chez les diabétiques et jusqu a 90% chez les IRC
PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI) : Les produits de contraste iodés sont néphro toxiques. La plupart des produits s'éliminent par les reins et ils peuvent produire une perturbation transitoire de la fonction rénale. La quantité de produit injectée (la plus faible possible) a un impact sur la probabilité de survenue des complications rénales Le choix du produit de contraste a beaucoup d importance (faible osmolarité).
DIAGNOSTIC: Clairance de la créatinine : (méthode de Cockcroft) Débutante : de 60 à 90 ml/min Modérée : de 30 à 60 ml/min Sévère : de 10 à 30 ml/min Diabétique : 15 à 30 ml/min Grave ou terminale : < 10 ml/min
Patient Clairance de la créatinine (C et G) Injection contraste iodé Urgence absolue Indifférent Oui Hospitalisé Inférieure à 30ml/mn Non (*) Hospitalisé Supérieure à 30ml/mn Oui Ambulatoire Inférieure à 30ml/mn Non (*) Ambulatoire Comprise entre 30 et 60ml/mn Non (**) Ambulatoire Supérieure à 60ml/mn Oui * = possible seulement après discussion bénéfice/risque ** = possible selon dossier si connu ou après discussion
BICARBONATES: Le facteur le plus important qui va déterminer le risque de développer une insuffisance rénale aiguë à l iode est l état d hydratation du secteur extra cellulaire. Permet l alcalinisation des urines en réduisant des mécanismes oxydants au niveau de la medulla rénale expliquerait cet effet protecteur (tamponne l acidité engendrée par les produits iodés). Réduit la formation des radicaux libres de l oxygène et de ce fait les lésions induites par les produits de contraste.
N ACETYLCYSTEINE (NAC) Protège le rein de l'insuffisance rénale aiguë due aux produits de contraste iodés : Effet nephroprotecteur lorsqu elle est administrée par voie intraveineuse en augmentant le débit de perfusion rénale ac on an oxydante au niveau des tubules rénaux restaure les stocks intra cellulaires ( capteur de l oxygène) ( Etude REMEDIAL : association NAC et bicarbonates)
CONDUITE A TENIR : Arrêt des AINS au moins 48 heures avant l injec on et reprise à J+1, Metformine 48 heures avant l examen et reprise 24hr après. Remplissage du secteur extra cellulaire (sérum physiologique ou bicarbonate de sodium à 1,4%) au rythme de 3 ml/kg/h pendant les 2 heures pré injection, et 1 ml/kg/h sur 6 heures. Le rythme doit tenir compte de l état d hydratation du patient et de sa fonction cardiaque. La perfusion est réalisée avec une surveillance médicale. N acetylcysteine 600 mg * le jour de l injection d iode, Transmission entre infirmières de salle, médecins Choix du matériel ( plus pe t ex: sonde 4F, débit moins important) Injec on minimale de produit de contraste Ø VG, privilégier IRM Dosage de la créa ninémie à J+1 ou J+2
SPECIFICITE DU PATIENT AMBULATOIRE: Importance du ques onnaire pré examen fait par le médecin anesthésiste Si HTA, et diabète administra on de Bicarbonates automa quement Recommanda on après l examen par rapport à l hydrata on : > 2L d eau de Vichy (si possible) > Eventuelle prescription de NAC ( Mucomyst)
CONCLUSION : Importance de l hydrata on du pa ent insuffisant rénal avant pendant et après l examen de façon a minimiser les risques liés aux produits de contraste Prépara on à base d acétylcystéine et de bicarbonate 1,4% Importance du dosage de produit de contraste pendant l examen Surveillance de l élimina on du produit par voie urinaire Surveillance du taux de créa nine avant et après l examen (dosage de la clairance de la créatinine).