La prothèse de disque lombaire:

La prothèse de disque lombaire: Quelle indication? Quel bilan? Ph. Bacon, A. Blamoutier & D.Breitel Unité de Chirurgie du Rachis CHP Saint-Grégoire

Rappel historique Fin des années 50: Fernstrom, Nachemson 1984: Implantation de la première prothèse SB Charité (Buttner- Janz et Schellnack)

Rappel historique 1989: La Prodisc (Th. Marnay) 2000: ANAES: «La prothèse de disque est un acte en phase de recherche clinique»

Rappel historique 2002: Demande à la CEPP: Prodisc (SR insuffisant) 2003: Demande à la CEPP: SB Charité (SR insuffisant) 2004 et 2006: IDE (FDA): SB Charité et Prodisc 2006: Demande à la CEPP: SB Charité et Prodisc 2007: Autosaisine de l HAS (évaluation acte et dispositifs)

Rappel historique Arrêté du 2 décembre 2011(J.O.): Inscription LPPR pour les prothèses Mobidisc (LDR médical), Maverick (Metronic) et Prodisc L (Synthes) Décision du 20 mars 2012 (J.O.): Inscription de l Acte

Rappel historique Les limites (arrêté du 2/12/2011- Inscription LPPR): Les Indications: «La prise en charge est assurée en cas de lombalgie discogénique, chronique et invalidante, résistant à un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois et de préférence 1 an, chez un sujet adulte de moins de 60 ans, porteur d une discopathie lombaire ou lombo-sacrée symptomatique. Un seul disque pathologique doit être remplacé par une prothèse discale lombaire.» Critères radiologiques (HAS 2007): Discopathie stade V de Pfirmann ou Modic 1 Les contre-indications?

Rappel historique Les limites (arrêté du 2/12/2011- Inscription LPPR): Evaluation préopératoire: «L évaluation préopératoire doit être menée par une équipe multidisciplinaire, articulée autour de: - Deux chirurgiens du rachis; - Un médecin rompu à l évaluation psycho-socio-professionnelle et aux lombalgies chroniques (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, algologue); - Un radiologue ou autre médecin ayant des compétences en rachis; - Au cas par cas, un psychiatre; - Au cas par cas, un chirurgien vasculaire. La décision de pose d une prothèse discale lombaire doit prendre en compte les trois dimensions suivantes: clinique, imagerie et psycho-socio-professionnelle.»

Rappel historique Les limites (arrêté du 2/12/2011- Inscription LPPR): Réalisation technique: «L équipe chirurgicale est dirigée par un chirurgien du rachis formé à la technique. Elle comprend le personnel habituel de la salle d opération dont un(e) aide opératoire et un(e) instrumentiste ayant reçu une formation spécifique sur l instrumentation de pose des implants. Un chirurgien ayant des compétences en chirurgie vasculaire doit être disponible au sein de l établissement»

Rappel historique Les limites (arrêté du 2/12/2011- Inscription LPPR): Réalisation technique: «Le chirurgien doit avoir la pratique régulière de la voie d abord antérieure du rachis lombaire et lombo-sacré. Il doit avoir reçu une formation spécifique à l usage de la prothèse discale lombaire utilisée dans le centre. Cette formation doit inclure la participation à 5 interventions comme opérateur ou comme premier aide opératoire dans un centre formateur. Le chirurgien doit avoir une activité en chirurgie rachidienne lombaire d au moins 50 interventions instrumentées par an. Les aides opératoires doivent avoir reçu une formation spécifique à l usage de la prothèse discale lombaire utilisée dans le centre.»

Rappel historique Les limites (arrêté du 2/12/2011- Inscription LPPR): Réalisation technique: «Le nombre d implantations de prothèses discales lombaires attendu par an doit être d au moins 15 par équipe chirurgicale. Chaque nouvelle équipe doit atteindre cet objectif dans les 2 ans suivant le début de son activité. Afin que l évaluation de l activité de l équipe chirurgicale soit possible, celle-ci doit disposer d un fichier patients permettant la conservation des données relatives à l indication et au matériel implanté» Les implants: LDR, Medtronic, Synthes

Les différents types de PTD Prothèses à noyau mobile bisphérique de type SB Charité (Büttner- Janz Berlin-Est 1984) Rotule bisphérique en PE parfaitement congruent avec les 2 plateaux métalliques (chrome cobalt molybdène) concaves supérieur et inférieur 2 d.d.l. en translation et 3 d.d.l. en rotation

Les différents types de PTD Prothèses à noyau mobile bisphérique de type SB Charité (Büttner- Janz Berlin-Est 1984)

Les différents types de PTD Prothèses à noyau mobile monosphérique de type Mobidisc Noyau en PE convexe uniquement dans sa partie supérieure pouvant avoir des mouvement de translation par rapport au plateau inférieur métallique de surface plane. Plateau supérieur métallique concave vers le bas et congruent avec le noyau. 5 d.d.l.

Les différents types de PTD Prothèses à noyau mobile monosphérique de type Mobidisc

Les différents types de PTD Prothèses à noyau sphérique fixe de type Prodisc (Marnay - Montepellier 1989) Noyau en PE convexe fixé sur le plateau inférieur métallique, congruent avec la concavité du plateau supérieur métallique («ball and socket joint») «Prothèse contrainte» car 3 d.d.l. en rotation et aucune possibilité de translation

Les différents types de PTD Prothèses à noyau sphérique fixe de type Prodisc (Marnay - Montepellier 1989)

Les différents types de PTD Prothèses à noyau sphérique fixe de type Maverick: Plateau inférieur métallique muni d une surface convexe sphérique congruent avec la concavité du plateau supérieur métallique («ball and socket joint») «Prothèse contrainte» car 3 d.d.l. en rotation et aucune possibilité de translation

Les différents types de PTD Prothèses à noyau sphérique fixe de type Maverick:

Technique chirurgicale La mise en place d une prothèse impose une voie d abord antérieure et une vue frontale du disque La qualité de l exposition, de la résection du disque et la libération intersomatique sont les garants d une implantation idéale et donc du résultat fonctionnel

Technique chirurgicale Abord rétropéritonéal ++++

Quel lombalgique opérer? Définition de la lombalgie: Douleur lombo-sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité d irradiations ne dépassant pas le genou, mais avec prédominance de la douleur lombosacrée ANAES février 2000 Chronique: Durée supérieure à 3 mois (Possibilité de périodes d acutisation très invalidantes)

Quel lombalgique opérer? On élimine: La lombalgie symptomatique (néoplasique, infectieuse, fracturaire,.) Les lombalgies psychogènes ou sans cause Les douleurs projetées (cardiovasculaire, digestives )

Quel lombalgique opérer? On retient: La lombalgie commune D origine plurifactorielle Souvent micro-traumatique sans lésion ostéo-articulaire majeure Ou dégénérative par atteinte discale +/- arthrosique L ensemble de l Unité Fonctionnelle de Junghans est progressivement atteinte Souvent sans gravité, mais obligeant à rechercher des facteurs de risques psycho-sociaux («Yellow Flags»)

Quel lombalgique opérer? La dégénérescence discale est d origine génétique à 75 % Mc Battie et al. - Spine 2004 Les autres facteurs peuvent aggraver le phénomène: Mécanique: travail, surpoids, micro-traumatismes Biologique: système immunitaire, maladie inflammatoire Vasculaire: athérome artériel / tabagisme Infectieux???

Quel lombalgique opérer? Cette pathologie a un poids socio-économique: Soins, arrêts de travail, incapacités donnant lieu à indemnisation Elle impose une prise en charge médicale rigoureuse En cas d échec du traitement conservateur, l arthrodèse est la solution chirurgicale classique. Mais depuis les années 1980, l alternative à la fusion réside dans le remplacement prothétique du disque pour le traitement de la lombalgie discogénique du patient jeune porteur d une discopathie isolée.

Moyens de sélection des patients Clinique: Pas de spécificité, lombalgie de type mécanique. L interrogatoire: S assure des traitements médicaux entrepris sur une période d au moins 6 mois. Evalue le contexte psycho-social (accident de travail, recherche d indemnisation, troubles psychologiques ) FABQ, HAD Evaluation de la douleur: EVA lombaire, radiculaire Auto-questionnaires Oswestry, Dallas, SF36

Moyens de sélection des patients E. CHALEAT-VALAYER

Moyens de sélection des patients Clinique: L examen clinique: Pauvre Apprécie le syndrome rachidien Complété par un examen neurologique Une obésité morbide, des antécédents traumatiques récents, infectieux ou de maladie métabolique osseuse sont des contreindications à ce type de chirurgie Des interventions antérieures intra- ou rétropéritonéales peuvent enfin compliquer la réalisation de la voie d abord

Moyens de sélection des patients Clinique: Tests d immobilisation par corset à prise crurale ou par fixateur externe Controversés, non validés, non recommandés.

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: Les radiographies standard et dynamiques: Apprécie la statique rachidienne Elimine une déformation rachidienne, un spondylolisthésis, une ostéoporose, une instabilité sur les dynamiques Une télécolonne de Face et Profil (ou mieux: EOS): Etude de l équilibre sagittal, des paramètres pelviens (incidence, VP) et rachidiens les 4 types de Roussouly

ROUSSOULY P. et al. Spine 2005

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: L IRM = examen-clef +++ Elimine une sténose lombaire, une arthrose zygapophysaire, une atteinte multi-segmentaire ou une hernie discale exclue qui sont des CI à la PTD Analyse de la discopathie (classifications de Pfirrmann et Modic) : Hauteur discale Etat d hydratation du disque Réactions des plateaux vertébraux adjacents

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: 1 L IRM = examen-clef Stade Signal Séquence T2 Hauteur discale I / II Hyper ou isosignal / LCR Normale III IV Signal intermédiaire inhomogène Nle ou un peu diminué Intermédiaire à hyposignal Nle à diminuée. Pas de distinction annulus et nucléus V Hyposignal Effondré PFIRMANN ( Spine 2001 ) 2 3 4 5

Stade Signal T1 Signal T2 1 Hyposignal Hypersignal 2 Hypersignal Hypersignal 1 / 2 Hyper/Hypo Hypersignal 3 Hyposignal Hyposignal MODIC 1 Modic - Radiology 1988 MODIC 2 MODIC 3

MODIC 1 T1 T2

Phénomène de piston dû à l insuffisance discale Fissures des plateaux Microfractures de l os sous-chondral Hypervascularisation (MODIC) Médiateurs proinflammatoires (BURKE) Signal de MODIC 1

EVOLUTION NATURELLE MODIC 1 MODIC 2 T1 T1

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: L IRM = examen-clef +++ Modic 1 = excellent critère de sélection des patients car témoigne du caractère inflammatoire des plateaux Dans les séries d arthrodèses ou de prothèses discales, les bons résultats sont corrélés avec la présence d un Modic 1 pré-opératoire HM MAYER et al. JBJS (Br) 2005 JM VITAL et al. Spine 2003 P ESPOSITO et al. Neurochirurgie 2006 Intérêt des séquences T1 FAT-SAT-GADO et STIR T2 dans certains Modic 2 M PEDRAM Cahiers d enseignement de la SOFCOT 2007

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: L IRM = examen-clef +++ Permet d analyser l état des articulations zygapophysaires Cartilage Sclérose Ostéophytes J. GROGAN AJNR 1997

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: L IRM = examen-clef +++ Permet d analyser l état des muscles HADAR (1989)

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: La discographie: Controversée, n est plus recommandée Taux d infection pouvant atteindre 0,5% EJ CARRAGEE et al. Spine 2000 Nombre important de faux-positifs JS SAAL et al. Spine 2002 Valeur prédictive médiocre dans les arthrodèses lombaires M ITO et al. Spine 1998

Discographie Examen controversé Réponse positive si douleur typique à l injection Modic 1, Modic mixte et Pfirmann 5 Disco +

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: Les Infiltrations articulaires sous TDM Non recommandé

Moyens de sélection des patients Bilan d imagerie: Etude des rapports vasculaires: AngioTDM ou AngioIRM

Moyens de sélection des patients Information du patient +++: Information du patient sur les options thérapeutiques: La rééducation intensive associée à une thérapie cognitivocomportementale est d efficacité similaire à la chirurgie Information du patient sur les risques de la chirurgie: Risque vasculaire (2 à 15 %) Risque neurologique: Sympathique Plexus lombo-sacré (nerf génito-fémoral) Plexus hypogastrique en L5-S1 (Taux d éjaculation rétrograde = 0 à 8 % - CECOS +++)

Les indications de la PTD HAS 2007: La bonne indication de l arthroplastie lombaire: Lombalgie discogénique chronique et invalidante Résistant à un traitement médical bien conduit d au moins 6 mois, plutôt 1 an Adulte de moins de 60 ans Discopathie lombaire ou lombosacrée symptomatique Un seul disque doit être remplacé Critères radiologiques: Discopathie stade V de Pfirmann Ou de type Modic 1

Cas clinique n 1 Femme de 37 ans, vendeuse Poids = 70 Taille = 166 Tabac = 0 Lombalgique chronique depuis 2003 Rééducation en centre = Echec

Cas clinique n 1

Cas clinique n 1 L5S1

Cas clinique n 1

Cas clinique n 2 Femme de 38 ans, technicienne agricole Poids = 60 Taille = 153 Tabac = 0 Lombalgique chronique depuis 2009 Rééducation en centre = Echec

Cas clinique n 2

Conclusion Le traitement de la lombalgie commune discogénique demeure avant tout conservateur Indications chirurgicales à discuter en cas d échec pour des discopathies uniques de préférence MODIC 1 et Pfirmann 5 Après une bonne sélection des patients Place de la prothèse chez le sujet jeune