Evaluation/ Amélioration des Pratiques Professionnelles en Établissement de santé Matthieu Méchain Unité d évaluation médicale Avril 2009
1. Concepts EPP, FMC, Qualité 2. Contextes Plan réglementaire et validation institutionnel et certification 3. Acteurs de l EPP 4. Méthodes d EPP et exemples 5. Implications pour les médecins de santé publique?
Concepts
Définition analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations professionnelles, selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé incluant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration des pratiques
Définition et Concept Evaluation (tournée vers l action) Formative Intégrée à l exercice clinique Finalité d amélioration des pratiques (meilleur service rendu au patient ou efficience des soins)
Formation et évaluation 2 dispositifs complexes : distincts mais articulés
Enjeu Évolution des données scientifiques à intégrer dans l exercice médical (complexité) Interdépendance des acteurs (spécialisation) Nécessité plus large que le secteur sanitaire français Processus plus large de qualité
Qualité et EPP Roue de Deming, boucle de la qualité Amélioration continue de la qualité (4 étapes) 1. Préparer / Planifier 4. Faire Mieux 2. Réaliser 3. Vérifier
Contextes
Contexte réglementaire Devoir déontologique Art 11 code de déontologie médicale (1995) Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l évaluation des pratiques professionnelles Obligations légales Loi du 13 août 2004 : Obligation individuelle pour tous les médecins (100 crédits) et cumulative avec la FMC (150 crédits) Décret du 14 avril 2005 Et bientôt DPC : Développement Professionnel Continu Proposition adopté par les députés en mars 2009 Dispositif simple intégré donnant davantage de poids à l EPP
Validation CME (URML en libéral) Regard extérieur (médecin habilité, médecin expert extérieur, organisme agrée) Certificat individuel d EPP (ou de certificat d accréditation HAS) // Certificat envoyé au Conseil Régional de FMC Transmission au Conseil Départemental de l Ordre des médecins Délivrance de l attestation quinquenale FMC (arrêté du 19 juillet 2006)
Contexte institutionnel À l initiative du professionnel EPP Accréditation des spécialités à risque Dans le cadre de la procédure HAS de certification des établissements de santé
Certification V 2010 Le Le management de de l établissement Chapitre 1 La La prise en en charge du du patient Chapitre 2
Acteurs de l EPP
Acteurs
Au CHU de Poitiers Sous commission EPP/FMC de la CME Mise en place en 2007 Réunions mensuelles Appui méthodologique par l UEM Informations des médecins (réunions dans les pôles, site intranet) Élaboration de guides pratiques, de grilles de validation Base de données des médecins engagés/validés Accompagnement de projets d EPP de l engagement jusqu à la validation Nombre d EPP validées en 2008 (CME et OA) 5 Nombre d EPP en cours 12 Nombre de médecins dans le CHU 450 Nombre de médecins ayant fait une demande d engagement EPP 96 (21%) Nombre de médecins validés 46 (10%)
E3P Structure Régionale d EPP en Poitou-Charentes Contexte régional besoin d accompagnement, notamment des hôpitaux de proximité difficultés des qualiticiens à promouvoir l EPP auprès des médecins A l image des autres structures existantes dans 8 régions (Aquitaine, Auvergne, Rhône-Alpes, Franche- Comté, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais, Limousin, Pays-de-Loire) Missions Missions 1. Sensibiliser et/ou former les professionnels de santé des établissements publics du Poitou-Charentes 2. Accompagner sur le terrain les professionnels de santé qui le souhaitent dans la démarche EPP 3. Faciliter les échanges en région entre les professionnels de santé pour valoriser les savoir-faire et les expériences EPP
E3P Comité de pilotage Équipe opérationnelle Comité scientifique ES ES ES ES ES proposition de charte de fonctionnement
Méthodes EPP et exemples
Mise en oeuvre Individuelle Collective monodisciplinaire Collective multidisciplinaire Collective multiprofessionnelle En autoorganisation (dans l exercice) Avec l aide d organismes agrées
Démarche collective Soutenue par l institution Formaliser la démarche par écrit Quel est le sujet que nous voulons aborder? Quel est la situation actuelle avant la démarche? Quels bénéfices en attendons-nous? Avons-nous les possibilités réelles d améliorer la situation? Quel outil est le plus approprié pour cette démarche?
Choix du thème Fréquence et transversalité de la pratique évaluée dans l activité du médecin, de l équipe médicale, de l établissement Mise en relation des pratiques médicales avec les recommandations Analyse des données cliniques, confrontation et suivi des résultats Actualisation des modalités de prise en charge et amélioration continue de la qualité des soins
Identification des «recommandations» Revues professionnelles/ Sociétés savantes http://www.bmlweb.org/nouveaute.html www.has-sante.fr http://nosobase.chu-lyon.fr Réglementation dont réglementation professionnelle
Approches et méthodes Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d une pratique au regard de l état de l art Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d un secteur ou d une activité Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par comparaison à des recommandations Approche par processus Approche par problème Approche par indicateur Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Enquête de pratique Analyse de processus Chemin clinique AMDEC Méthode de résolution de problème Analyse des processus Revue de mortalité-morbidité (Méthode d analyse des causes) Staff-EPP Mise en place/analyse des indicateurs et Maîtrise statistique des processus
Approche par comparaison
Audit clinique (ciblé) Audit clinique comparaison des pratiques à un référentiel avec une grille de recueil des données centrée sur les pratiques de soins Audit clinique ciblé audit ciblé sur des segments de processus ou sur des critères spécifiques (nombre limité de critères) Exemple: Adéquation aux recommandations de la HAS sur la contention physique passive de la personne âgée (ML)
Grille de recueil Charles-Foix Définition de la contention Quel est le matériel utilisé? Cf page 2 Recommandations de la HAS (critère n ) N 1 : contention réalisée sur prescription médicale et motivée dans le dossier patient N 2 : Après évaluation du rapport bénéfice-risque par l équipe pluridisciplinaire - Décision en urgence? décision après réflexion? - pourquoi la contention a-t-elle été envisagée? - a-t-on recherché la cause? - une pathologie peut-elle interférer? Modalités de la réponse conformité (EPP) Ce critère n apparaît pas dans la fiche Le lien sera fait manuellement à partir des dossiers des patients Une des 4 cases cochée N 3 : surveillance programmée et retranscrite avec prévention des risques (immobilisation, hygiène, nutrition, hydratation, accompagnement psychologique N 4 : information des raisons et buts de la contention au sujet âgé et à ses proches et recherche de leur consentement N 5 : matériel de contention sélectionné et adapté aux besoins du patients, avec garanties de sécurité et de confort Fiche d évaluation : - maintien de l état fonctionnel - surveillance de l état physique ( douleur due au matériel, état cutané, symptômes et signes respiratoires, déshydratation) - surveillance du comportement Information - du malade? Consentement? - de la famille? Accord? Opposition? - Matériel utilisé? - Existence d une douleur due au matériel contention? - Posture confortable? Remplissage : Oui/Non Remplissage : Oui/Non Remplissage : Oui/Non N 6 : installation préservant son intimité et sa dignité N 7 : sollicitation pour réaliser les activités de la vie quotidienne, levées de la contention aussi souvent que possible N 8 : propositions d activités pour assurer son confort psychologique N 9 : évaluation quotidienne de l état de santé et des conséquences de la contention retranscrite dans le dossier du patient N 10 : prescription reconduite si nécessaire et réévaluée toutes les 24h - Présence à proximité d objets utiles et personnels? - Posture confortable? - aménagement de l environnement et adaptation Maintien de l état fonctionnel : levée de la contention, entretien actif ou passif de la mobilité, participation aux actes de la vie quotidienne Fiche d évaluation Révision de la décision pour le Remplissage : Oui/Non Remplissage : Oui/Non Ce critère n apparaît pas dans la fiche Remplissage : Oui/Non Délai entre début de la CPP et la révision
Revue de pertinence Évaluation du caractère approprié des soins dispensés: en cas de non pertinence, rechercher les causes et mettre en place des plans d action (efficience) Pertinence des examens complémentaires IMS diabéto (GB/MM) Pertinence des traitements Imogam rage (ML) Pertinence des admissions ou aux journées d hospitalisation Projet relatif aux admissions par l intermédiaire du service des urgences
Enquête de pratique Description de la pratique des professionnels de santé dans une situation clinique donnée et comparaison à la pratique attendue Base déclarative ne permettant pas d attester de la conformité
Approche par processus
Analyse de processus Approche globale d une prise en charge ou d une activité Identification des étapes habituelles (logigramme) et analyse des interfaces organisationnelles sur toute la prise en charge ciblé
Chemin Clinique Cas particulier d analyse de processus Description, pour un patient spécifique, de tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l institution Planification pour une prise en charge précise par pathologie Exemple: Défibrillateurs implantables
AMDEC Une méthode spécifique de la gestion des risques Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité Identification des défaillances potentielles avec un score de criticité (hiérarchisation des risques) Exemple: Prise en charge des patients hébergés
Approche par problème
Méthode de résolution de problème Identification des causes principales d un problème précis (analyse de toutes les causes envisageables) Exemple: Attente des patients programmés à l arrivée dans un service de soins
Revue de morbidité-mortalité Analyse d événements graves ayant entraîné mortalité ou morbidité Pour identification des évènements évitables (sécurité des soins) Exemple: RMM en chirurgie cardiothoracique
Staff EPP 4 grandes étapes successives Une revue de dossiers Les dossiers préalablement sélectionnés par l équipe, font émerger des questionnements Une recherche bibliographique Sélection des meilleures références possibles, permettant ainsi d apporter des réponses aux questions posées par la revue de dossiers Une discussion entre professionnels Permet d apprécier la validité, l utilité et l applicabilité des références sélectionnées pour répondre aux questions posées: démarche médicale basée sur les preuves La mise en place d actions d amélioration et de suivi Selon des modalités explicites (rédaction/actualisation de protocoles, audit clinique, suivi d indicateurs, chemin clinique, etc.) Exemple: Staff EPP thrombophilie
Approche par indicateur
Mise en place/analyse des indicateurs Évaluation selon la valeur prise par l indicateur et selon le suivi (variations, écarts) Exemple: Dosage hormonaux thyroïdiens Indicateurs Qualité et Sécurité des soins
Registres-observatoires- base de données et EPP L' utilisation d'un registre, d'un observatoire ou d'une base de données associée à une démarche d'amélioration de la qualité peut être reconnue comme une démarche d'epp, si elle respecte les conditions: engagement individuel participation au registre, à l'observatoire ou à la base de données connaissance du retour d informations mise en oeuvre des actions d'amélioration de la qualité de ses pratiques. Exemple PMA Contexte:augmentation FIV=gemellaires=complications or excellents taux de réussite des SET Reco=Loi belge: critères de SET Agence de biomédecine: base de données des centres de PMA Nombre de femmes ayant reçu un SET et ayant une grossesse sur nombre de femmes totales ayant reçu un SET. (Cet indicateur sera comparé à la valeur de référence nationale)
Implications pour les médecins de santé publique?
Questionnement Particularités par rapport au patient Obligation d analyse de la pratique professionnelle Existence de recommandations professionnelles, Possibilité de validation d une méthode par la HAS ou utilisation d une méthode existante Possibilité de mise en œuvre et de suivi d actions d amélioration des pratiques
Questionnement EPP Collective (ou individuelle?) EPP en Santé Publique et Médecine Sociale (ou participation aux EPP dans d autres disciplines?) Objectifs de la démarche :Choix de la méthodologie à adapter (ou élaboration d une méthodologie à faire valider par la HAS?)
Sites internet à consulter Intranet has-sante.fr