Connaitre la radio anatomie normale du médiastin antérieur Rappel anatomique du thymus normal Localiser une lésion dans le médiastin antérieur Connaitre la gamme lésionnelle en fonction : compartiment, comportement et fréquence++
Rappel anatomique Limites du médiastin Latéralement Bords de la silhouette cardio-vasculaireplèvre médiastinale Antéropostérieure Avant: Plastron sterno-costal Postérieur: rachis T1-L1 Supéro-inférieure Haut: défilé cervico-thoracique Bas : diaphragme
Division du médiastin dans le plan sagittal selon Felson bord antérieur de la trachée Médiastin antérieur gouttière costovertébrale Médiastin postérieur face postérieure du sternum bord postérieur du cœur Médiastin moyen
Médiastin antérieur Limité en avant par le bord postérieur du sternum et en arrière par la face antérieure du péricarde Etage supérieur : loge thymique. Étage moyen : naissance des gros vaisseaux de la base du cœur. Étage inférieur : cœur, péricarde Il contient thymus, graisse, ganglions, vaisseaux mammaires et +/- parathyroïde-thyroïde
Thymus normal Organe du médiastin antéro-supérieur et antéro- moyen Organe lympho épithélial Forme triangulaire, bords réguliers droits ou concaves Involution graisseuse avec l âge, reliquat visible jusqu à 40-45 ans Epaisseur : 18mm avant 20 ans, 13mm après 20 ans
Thymus normal
Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales représentent des interfaces entre les structures médiastinales opaques et le parenchyme pulmonaire clair Ne sont pas constamment visibles Ligne para aortique, ligne para trachéale droite, ligne para azygo œsophagienne++ Classées en lignes vraies (air/air) et bords (organe/air). Elles sont un reflet remarquable de l anatomie interne du compartiment médiastinal concerné, ainsi leurs analyse sur le cliché simple doit être systématique.
Les lignes médiastinales 5 3 2 1 4 6 1:Ligne médiastinale postérieure et 2:antérieure. 3:Ligne para trachéale droite. 4:Ligne para-aortique. 5:Ligne para-azygo-oesophagienne. 6:Lignes para vertébrales.
Les lignes médiastinales ligne médiastinale antérieure ligne médiastinale postérieure (inconstante) ligne para-vertébrale droite et gauche
Les lignes médiastinales Bande latérotrachéale droite Bande latérotrachéale gauche Ligne para-azygooesophagienne Ligne para-aortique
Particularités Large spectre anatomo-pathologique Interventions de plusieurs spécialités Topographie antérieure des les lésions médiastinales chez l adulte représente 52% des tumeurs du médiastin versus 63% de topographie postérieure chez l enfant.
Circonstance de découverte I. Les tumeurs médiastinales se manifestent le plus souvent par une symptomatologie d emprunt en rapport avec leur retentissement (compression, infiltration, irritation) sur les différentes structures anatomiques du médiastin: syndrome thoracique médiastinal II. Découverte fortuite III. Syndrome extra thoracique : gynécomastie, myasthénie, syndrome paranéoplasique, adénopathies périphériques, marqueurs tumoraux élevés.
Reconnaitre la lésion But de l imagerie Topographie: Localiser une lésion dans le médiastin antérieur par compartiment: lésions pré vasculaires et lésions de l angle cardiophrénique. Caractéristiques: Etude en fonction de la densité, tissulaire, graisseuse, liquidienne.. tenir compte du développement préférentiel de certaines tumeurs dans certains territoires et réfléchir en fonction de la fréquence ++
But de l imagerie Extension et analyse les rapports de la lésion Etablir un bilan d extension et de résécabilité: (reformatage 3D- séquences coronales et sagittales en IRM) pour orienter le choix de la voie d abord pour le chirurgien (médiastinotomie, médiastinoscopie ou thoracoscopie) Guider une éventuelle biopsie
Moyens d imagerie
Radiographie thoracique standard Examen de base de l imagerie du thorax Fournit des éléments-clés de l orientation du diagnostic topographique et étiologique d une masse médiastinale L analyse systématique des contours externes du médiastin nécessite une parfaite réalisation technique des clichés, en haute tension et suffisamment pénétrés. Le refoulement et la déformation des lignes médiastinales sont toujours pathologiques et permettent de déceler ou de localiser un processus pathologique.
Radiographie thoracique standard Syndrome médiastinal radiologique Opacité hydrique le plus souvent +/- homogène à limite externe nette, continue car recouverte par la plèvre Convexe vers le poumon Raccord en pente douce avec le médiastin Limite interne invisible car noyée dans le médiastin
TDM+++ Meilleure technique d'exploration des masses médiastinales avec excellente sensibilitée Diagnostic topographique précis : siège de la lésion, son extension et les rapports Mesure des densités sans et avec contraste Extension loco-régionale Bilan pré opératoire (résécabilité) et guidage des biopsies
IRM Grande résolution en contraste Possibilité d une étude multi planaire Recherche des extensions intracardiaques ou péricardiques Évaluation une extension à la paroi, diaphragme Certaines contre indication à la TDM( grossesse, insuffisance rénale)
Ponction biopsie trans thoracique Sous TDM ou ultrasons L'utilisation d'une aiguille de gros calibre type Tru-Cut permet d'obtenir des fragments de grande taille représentatifs avec possibilité d'obtenir un diagnostic valable.
TEP TDM Rôle dans Surveillance post thérapeutique: récidive ou fibrose Grande sensibilité dans les lymphomes agressifs Exploration du corps entier
Première étiologie des masses du médiastin (moyen++). Bénigne ou maligne. Petit axe supérieur à 10mm (8mm-diaphragme) Etiologies diverses : Lymphome : (Hodgkin++, LMNH : caractère asymétrique). Métastases : poumon++, sein, œsophage.. Tuberculose-sarcoïdose Prendre en compte des critère de taille, morphologie et localisation
Lymphome Présence d adénopathies dans 85% des cas Présence d un épanchement pleural dans 15 à 30% des cas. Tumeur du jeune adulte Biopsie d une adénopathie accessible Vérification du contenu d un résidu tumoral après chimiothérapie est souvent évaluée par le TEP-scan
Métastase Cancer bronchique++ Sein, oesophage
Tuberculose Caractère souvent nécrotique non spécifique+-ca²+ Asymétrie Atteinte parenchymateuse ++
Sarcoïdose Caractère symétrique Pas de signe de compression +/-Atteinte parenchymateuse
En continuité avec la thyroïde Asymétrique Spontanément dense Prise de contraste intense rapide et prolongée. Pas d injection de contraste iodé si traitement par Iode* Souvent calcifié Représente 5 à 10% des tumeurs médiastinales
Imagerie doit permettre un bilan pré opératoire: Rapports avec la trachée, œsophage et vaisseaux Recherche une malformation vasculaire (Lusoria) Existence du lobe controlatéral L'extrémité inférieure du goitre
Contexte d hyper parathyroïdie 80% des localisations : médiastin antérieur Taille: 1 à 2 cm le plus souvent Bilan de référence : échographie Scintigraphie au MIBI Scanner dynamique : bilan pré opératoire. Lésion hypervascularisée avec Wash out (20%) TDM a une sensibilité de 47 % et l'irm de 76 %.
Thymome Age: 40-50 ans, Asymptomatique, myasthénie (35%), 15% des myasthénique ont un thymome. 30 à 35% des thymomes sont bénins. Rehaussant modéré +/- Ca²+. Aspect parfois lobulé Aspect variable en IRM : souvent un signal hétérogène en pondération T2. Diagnostic bénin versus malin souvent difficile
Carcinome thymique Age: 60 ans Symptomatologie locale, métastases (poumon, os, foie) Mauvais pronostic L imagerie TDM-IRM doit rechercher des signes d agressivités: contours, capsule, contenu, adénopathies, envahissement vasculaire, rehaussement..
L imagerie TDM-IRM permet le bilan d extension des TET: classification histo clinique de Masaoka Diagnostic difficile avec hyperplasie thymique intérêt de séquence de déplacement chimique Classification de l OMS en 6 types a une valeur pronostique
Thymolipome Dystrophies thymiques rares qui peuvent être très volumineuses (jusqu à 20cm) Il se moule sur les structures médiastinales et peut simuler une cardiomégalie 5 % des tumeurs thymiques Contenu graisseux associé à des septas fibreux et à du tissu thymique
Thymome bénin Carcinome thymique Epanchement pleural et métastases pleurales
Traitement des thymomes Tumeur encapsulée: chirurgie radicale--- Radiothérapie si R1 Tumeur invasive: exérèse chirurgicale maximale radiothérapie adjuvante Tumeur évoluée: chimiothérapie (radiochimiothérapie ) néo adjuvante, chirurgie puis radiothérapie.
Pronostic des thymomes Dépend : Type histologique+ Degré d invasivité++ L extension tumorale+++ De la qualité de l exérèse chirurgicale++++
15% des tumeurs médiastinales antérieures 60% des TG extra gonadiques 80% des tumeurs germinales sont bénignes, dominées par le tératome bénin. Les autres sont les tumeurs séminomateuses et non séminomateuses Age moyenne: 40 ans (1-73), prédominance masculine
Tératome bénin : masse bien limitée, globalement graisseuse renfermant des différentes composantes : solide, liquide et calcique (os et dents). Tératome malin : contours irréguliers. Prédominance masculine. Hétérogène contenant des zones de nécrose ou d hémorragie. Il peut contenir un contingent graisseux dans 40% des cas.
Diagnostic : combinaison d'une biopsie (transcutanée/chirurgicale), et marqueurs tumoraux (AFP et BHCG). Augmentation des alfa-foetoprotéines dans les séminomes et des béta-hcg dans les tératomes malins et les choriocarcinomes. Bilan d extension en cas de lésion maligne par TDM(IRM) cérébrale-tap. Echographie hépatique et scintigraphie osseuse *Exclure une tumeur testiculaire primitive chez les hommes (clinique-echographie) *Marqueurs tumoraux négatifs n excluent pas la malignité
Tératome bénin Tumeur germinale séminome Tératome malin
Traitement des tumeurs germinales Tératome mature: chirurgie seule Tératome immature: chirurgie seule si bas grade, chimiothérapie puis chirurgie si haut grade. Séminome: radio-chimiothérapie ++, chirurgie des résidus. Nécessité d une RCP
Diagnostics différentiels des lésions du médiastin antérieur - Kyste bronchogénique - Tumeur du nerf récurrent gauche - Lipome - Lymphangiome - Kyste hydatique
Kyste pleuro péricardique Angle droit++ 0-20 UH, forme ronde, triangulaire sans prise de contraste. 7 % des tumeurs médiastinales Siège surtout dans l angle cardio-phrénique droit.
Hernie diaphragmatique Congénitale, iatrogène, traumatique Hernie de Morgani: défect antérieur et médian Asymptomatique Formation graisseuse contenant des vaisseaux mésentérique, en continuité avec la graisse sous-diaphragmatique ou parfois ascension des organes abdominaux Amas graisseux péricardiques Fréquents de densité en TDM et de signa l en IRM caractéristiques sont très fréquents.
Critères diagnostiques d une lésion du médiastin antérieur Age Signes cliniques Topographie Caractéristiques radiologiques Lignes du médiastin (Radiographie standard: Rx) Compartiment ( TDM++, IRM, Rx) Comportement (TDM++, IRM)
La connaissance de l anatomie du médiastin antérieur est un préalable indispensable à l analyse pertinente des données de l imagerie. La radiographie thoracique fournit des éléments-clés de l orientation du diagnostic topographique et étiologique. La TDM ++et l IRM permettent une analyse précise de la topographie et une approche de la composition tissulaire des lésions qui, avec la clinique, sont la base du diagnostic étiologique. Elles permettent également d effectuer bilan préopératoire exhaustif répondant aux attentes du chirurgien