NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY

NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK FEBRUARY 2014 FÉVRIER 2014

FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Droits d'auteurs - 2014 Sa Majesté la Reine au nom de la Province du Nouveau-Brunswick telle que représentée par l'honorable Hugh J. Flemming, c.r. Ministre de la Santé ADMINISTRÉ PAR LA CROIX BLEUE MEDAVIE AU NOM DU GOUVERNEMENT DU NOUVEAU-BRUNSWICK

TABLE DES MATIÈRES Page Introduction Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Exclusions Processus d'examen des médicaments Exigences relatives aux demandes d ajout de médicament du PCEMA Légende Commentaires i ii, iii iv, v vi vii, viii ix x Classification anatomique, thérapeutique et chimique Classification des médicaments Annexes A Alimentary Tract and Metabolism 1 B Blood and Blood Forming Organs 18 C Cardiovascular System 26 D Dermatologicals 67 G Genito Urinary System and Sex Hormones 79 H Systemic Hormonal Preparations, Excluding Sex Hormones 88 J Antiinfectives for Systemic Use 94 L Antineoplastic and Immunomodulating Agents 118 M Musculo-Skeletal System 126 N Nervous System 135 P Antiparasitic Products, Insecticides and Repellants 182 R Respiratory System 184 S Sensory Organs 192 V Various 201 I-A Abréviations des formes posologiques A-1 - A-4 I-B Abréviations des voies d'administration A-5 - A-6 I-C Abréviations des unités de mesure A-7 - A-8 I-D Abréviations des noms de fabricants A-9 - A-10 II Placebos A-11 III Préparations extemporanées A-12 IV Médicaments requérant une autorisation spéciale A-13 - A-14 IV Critères visant les médicaments sur autorisation spéciale A-15

FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Introduction Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) offre une couverture pour les médicaments sur ordonnance aux résidents du Nouveau-Brunswick qui sont admissibles (se reporter aux pages II et III). Le Formulaire du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) constitue une liste des médicaments admissibles au titre du programme. Tous les médicaments pris en compte pour la liste des médicaments admissibles doivent être examinés conformément au processus d examen des médicaments assurés. La plupart des médicaments énumérés dans le Formulaire du PMONB sont des médicaments «ordinaires» dont le remboursement n exige aucun critère ni approbation préalable. Toutefois, certains médicaments exigent une autorisation spéciale aux fins de remboursement. Les médicaments qui ne sont pas admissibles sont précisés dans la liste des exceptions (se reporter aux pages IV et V). Une copie électronique du formulaire est mise à jour chaque mois sur le site Web du PMONB. Pour faire ajouter votre nom à la liste d envoi et recevoir par courriel les avis sur les mises à jour mensuelles ainsi que les bulletins de mise à jour du formulaire, inscrivez-vous en ligne au avis par courriel du PMONB. février 2014 i

Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative A 9,05 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 500 $ en quote-part pour les bénéficiaires du SRG. 15 $ par ordonnance sans plafond annuel pour les bénéficiaires autres que les bénéficiaires du SRG. Les résidents de la province âgés de 65 ans et plus, admissibles au régime Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements B Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints de la fibrose kystique Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements E 4 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ par personne en quotepart (2) Les personnes résidant dans un établissement résidentiel agréé qui reçoivent de l'aide financière du ministère du Développement Social et qui sont titulaires d'une carte de santé valide émise par le ministère du Développement Social. Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements F 4 $ par ordonnance pour les adultes (18 ans et plus); 2 $ par ordonnance pour les enfants (moins de 18 ans); jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ en quote-part par unité familiale (2) Les clients du ministère du Développement Social. Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements G Aucuns Les enfants confiés à la garde du ministre du Développement Social et les enfants à besoins spéciaux Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements H 50 $ par année de prime; la quotepart est entre 0 et 100 % par ordonnance Les résidents inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints de sclérose en plaques Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements R Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils ont reçu, par greffe, un organe en entier Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements T Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints d'une insuffisance de l'hormone de croissance Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements U Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont infectés au VIH Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements février 2014 ii

Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative V Aucuns Le pensionnaire admissible d'un foyer de soins satisfaisant la définition contenue dans la Loi sur les foyers de soins, exploité par un titulaire de permis, conformément à la loi. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements Autorisation spéciale Selon le régime (3) Les personnes admissibles à certains médicaments par suite d'une consultation médicale. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance Régime autre que PMONB Frais Bénéficiaires participants Autorité législative W 9,05 $ par ordonnance Le patient de l'hôpital extra-mural, titulaire d'une formule d'autorisation du Plan de médicaments Loi sur les services hospitaliers (1) Les bénéficiaires du ministère des Services familiaux et communautaires sont exemptés de ces frais. (2) Exemptions des frais pour les médicaments suivants les contraceptifs. (3) Voir l'annexe IV. février 2014 iii

Exclusions Les exclusions sont des articles qui ne sont pas couverts en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau- Brunswick. Ces articles ne s inscrivent pas au mandat du programme ou sont exclus à la recommandation d un comité consultatif d experts et ne sont pas pris en considération pour un remboursement. 1. Spécialités pharmaceutiques telles le sirop contre la toux Jack and Jill, l'extrait de fraises sauvages, etc. 2. Préparations d'acide acétylsalicylique (ASA) que l'on peut se procurer sans ordonnance, sauf les comprimés kératinisés désignés comme assurés. 3. Préparations pour la bouche, le nez et la gorge que l'on peut se procurer sans ordonnance, y compris les décongestionnants. 4. Les produits pour la grippe et la toux (antitussifs, expectorants et décongestionnants), sur ordonnance ou en vente libre, sauf pour les enfants sous tutelle (régime G). 5. a) Vitamines pour adultes, avec ou sans supplément de fer, que l'on peut se procurer sans ordonnance (régimes A, E et F [plus de 18 ans]) comme supplément alimentaire. b) Multivitamines (avec ou sans ordonnance) comme supplément alimentaire. 6. Toniques et formules à base de fer que l'on peut se procurer sans ordonnance (sauf les préparations de sels de fer purs désignés comme assurés). 7. Suppléments diététiques et nutritionnels et produits alimentaires. 8. Édulcorants artificiels. 9. Produits d'amaigrissement (avec ou sans ordonnance). 10. Préparations de calcium (avec ou sans ordonnance) comme supplément alimentaire. 11. Laxatifs (régimes A, E, F et G). 12. Préparations d'antiacides (régime A seulement). 13. Produits pour cesser de fumer. 14. Mésylates d'ergoloïdes par voie orale (Hydergine). 15. Suppléments oraux de potassium lorsqu'il s'agit de comprimés K-Lyte effervescents à saveur limette ou orange. 16. Préparations topiques ou orales d'acide rétinoïque, par exemple la trétinoïne (régime A seulement). 17. Cosmétiques, produits d'hygiène dentaire, produits pour soins de beauté et soins d'hygiène et cosmétiques médicamenteux. 18. Savons, nettoyants et shampooings, médicamenteux ou non. 19. Les appareils, les instruments et les fournitures médicales incluant les prothèses, le matériel de premiers soins et les seringues. 20. Agents diagnostiques et trousses de dépistage. 21. Remèdes d'usage courant, par ex.: lotion à la calamine, teinture d'iode, peroxyde d'hydrogène, antiseptiques et désinfectants. 22. Produits à injecter ou autres produits qui sont habituellement administrés dans un hôpital ou qui nécessitent l administration ou la surveillance d un professionnel du secteur de la santé afin d assurer que les normes en matière de soins du patient sont respectées. 23. Service assuré auquel un résident a droit par l'entremise du ministère des Anciens combattants, de la Commission de la santé, de la sécurité et de l'indemnisation des accidents au travail ou de toute autre loi. 24. Frais de livraison, de poste ou d'envoi contre remboursement. février 2014 iv

25. Renouvellement d'ordonnances en nombre excédant celui précisé par le médecin ou tout renouvellement d'ordonnance vieille de plus d'un an à moins d'avoir obtenu l'autorisation de l'auteur de l'ordonnance. 26. Antihistaminiques (Régimes A, E, F, et V). 27. Préparations de peroxyde de benzoyle en concentrations de 5 % ou moins. 28. Produits d'enzyme de lactase. 29. Tous les médicaments pour le traitement de la stérilité. 30. Produits pour le traitement de l'impuissance et de la dysfonction sexuelle. 31. Butorphanol vaporisateur nasal. 32. Les médicaments faisant l objet d une exclusion par suite de l examen du Comité consultatif d experts et de la recommandation de ne pas les ajouter à la liste. 33. Les médicaments préventifs contre les maladies acquises en voyage (par ex. le paludisme, les maladies gastrointestinales et d autres affections potentielles) février 2014 v

Processus d'examen des médicaments Tous les médicaments pris en considération en vue d'être admissibles en tant que produits assurés en vertu du Formulaire du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) doivent faire l'objet d'un processus d'examen standard et être examinés. Les médicaments sont examinés par un comité consultatif d experts qui évalue les informations cliniques et le rapport coût-efficacité, et qui formule des recommandations aux régimes d assurance médicaments relativement à leur admissibilité en tant que produit assuré. Le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick reçoit des recommandations à l égard des médicaments devant être listés sur le formulaire à la suite de ces trois processus d examen des médicaments. Les décisions prises relativement à l admissibilité au formulaire se fondent sur les recommandations du comité consultatif d experts, ainsi que sur d autres facteurs tels que l analyse de l incidence sur le budget et le mandat, les priorités et les ressources du Programme. Programme commun d'évaluation des médicaments national Le programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) national fournit aux régimes de médicaments assurés fédéral, provinciaux et territoriaux un examen systématique des meilleures données cliniques accessibles, une critique des études pharmacoéconomiques soumises par les fabricants et une recommandation d'admissibilité ou non au formulaire de la part du Comité canadien d'expertise sur les médicaments (CCEM). Les demandes admissibles provenant de fabricants comprennent celles pour des nouveaux médicaments, des nouvelles combinaisons de produits et des médicaments ayant de nouvelles indications. De plus amples renseignements sur les exigences et les procédures du PCEM sont disponibles à l adresse suivante : www.cadth.ca. Examen pancanadien des médicaments anticancéreux L examen pancanadien des médicaments anticancéreux (pcodr) est un processus d examen des médicaments contre le cancer qui se fonde sur des pratiques par donnés probantes. Le comité d experts en examen du pcodr évalue les preuves cliniques et le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments contre le cancer et fourni des recommandations d admissibilité au formulaire aux provinces et territoires participants. L information relative aux exigences et aux procédures de soumissions au pcodr est disponible à l adresse suivante : www.pcodr.ca Programme commun d'évaluation des médicaments de l'atlantique Le programme commun d'évaluation des médicaments de l'atlantique (PCEMA) évalue l'efficacité clinique et la rentabilité des médicaments qui ne relèvent pas du mandat du processus commun d'examen des médicaments (PCEM) national ou l examen pancanadien des médicaments anticancéreux (pcodr). Les recommandations à l'admissibilité au Formulaire sont faites par le Comité consultatif d'experts de l'atlantique (CCEA) pour les régimes de médicaments provinciaux de l'atlantique. L information concernant les exigences et les procédures du PCEMA est disponible à l adresse suivante : http://novascotia.ca/dhw/pharmacare/atlantic-common-drug-review.asp Soumission de médicaments par les fabricants Les exigences et les délais relatifs à la soumission de médicaments sont décrits dans les procédures des processus communs d examen des médicaments respectifs. Veuillez envoyer une copie de chaque soumission dans le format spécifique à : Directrice, Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Téléphone : 506-453-8266 Ministère de la Santé Télécopieur : 506-453-3983 520, rue King, 6 e étage, place HSBC info@nbpdp-pmnob.ca C.P. 5100 Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 Le PMONB pourrait devoir facturer les coûts associés à l examen des médicaments soumis aux fabricants. Toutefois, cette situation est rare. février 2014 vi

Exigences relatives aux demandes d'ajout de médicament du PCEMA Tous les documents doivent être fournis à chacune des provinces participantes en format électronique sur disque compact, accompagné d'une lettre de présentation. Une version papier de la demande complète doit être envoyée au coordonnateur du PCEMA. Le secrétariat du PCEMA enverra un accusé de réception des demandes par courriel. Veuillez indiquer une adresse électronique dans la demande. Nouveaux produits non admissibles à l'examen par le PCEM 1. Sommaire exécutif 2. Avis de conformité (NOC) 3. Monographie du produit 4. Classes thérapeutiques : Classification pharmacologique thérapeutique (PTC) du American Hospital Formulary Service Système de classification anatomique thérapeutique chimique (ATC) de l Organisation mondiale de la Santé (OMS) 5. Données cliniques sur l efficacité et la sécurité : Les essais randomisés, à double insu et contrôlés publiés dans des publications approuvées par des collègues sont privilégiés. Si des données non publiées ou résumées sont présentées, la raison de leur non-publication doit être mentionnée. Dresser la liste de toutes les études présentées dans un tableau et, pour chacune, préciser le nom, la date, les auteurs et si elle a été publiée ou non. Articles publiés appuyant la validité des critères d évaluation des études (le cas échéant). 6. Données financières : a. Une évaluation pharmaco-économique est nécessaire pour la plupart des nouvelles entités chimiques. Les études devraient être conformes aux lignes directrices de l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACTMS). b. Une analyse de l'incidence sur le budget. 7. Établissement de prix et accessibilité : a. Liste des prix actuels pour toutes les concentrations et les formats b. Mode de distribution aux pharmacies (grossiste, vente directe ou autres) c. Lettre pour assurer la capacité de fournir les produits 8. Lettre autorisant la communication directe au sujet du médicament entre le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick et a. d autres plans de médicaments FPT (fédéral-provincial-territorial) ; b. les autorités sanitaires FPT et leurs installations correspondantes ; c. Santé Canada ; d. le Conseil d examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) ; e. l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACTMS). 9. Lettre attestant que le produit figure actuellement au Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) ou signifiant l intention de le faire ajouter dans la prochaine édition du CPS 10. Copie du matériel publicitaire approuvé par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique (CCPP) 11. Les fabricants seront facturés pour les frais associés à l'examen d'une demande d'ajout de médicament ou à la présentation d'une nouvelle demande pour un médicament déjà soumis par le passé. Les exigences pour les demandes d'ajout de médicament relatives aux extensions de gamme et aux nouvelles demandes pour des médicaments déjà soumis par le passé sont décrites à l adresse http://www.gov.ns.ca/health/pharmacare/committees/acdr.asp février 2014 vii

Légende 1. ATC- Thérapeutique Sous-classification. 2. ATC- Pharmacologique Sous-classifications. 3. ATC- substance chimique 4. Forme posologique, voie et concentration : quantité d'ingrédient par dose simple (comprimé) ou par gramme ou millilitre de préparation (crème, liquide, etc.). 5. Appellation commerciale ou nom du produit donné par le fabricant. 6. Numéro d'ordre (DIN). 7. Code d'identification du fabricant. Voir l'annexe des codes de fabricants. 8. Régimes en vertu desquels le médicament est admissible à paiement. 9. Indique que les produits sont interchangeables 10. Produit retiré du marché par le fabricant. Le produit sera radié de la liste des produits assurés à la date indiquée 11. Indique que la quote-part est exonérée pour les bénéficiaires du régimes E et F. 12. Date de publication. février 2014 viii

Vos commentaires... Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick aimerait vous donner l'occasion de faire vos commentaires. Si vous avez des préoccupations ou des suggestions au sujet du formulaire, des listes de produits, etc., n'hésitez pas à nous en faire part. Veuillez retourner vos commentaires à l'adresse suivante : ou au numéro de télécopieur suivant : Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P. 5100 Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 (506) 453-3983 février 2014 ix

A01 A01A A01AA A01AA01 A01AC A01AC01 A01AD A02 A02A A01AD02 A02AD A02AD01 STOMATOLOGICAL PREPARATIONS PRODUITS STOMATOLOGIQUES STOMATOLOGICAL PREPARATIONS PRODUITS STOMATOLOGIQUES CARIES PROPHYLACTIC AGENTS AGENTS PROPHYLACTIQUES DES CARIES SODIUM FLUORIDE FLUORURE DE SODIUM Liq Den 0.2% Fluorinse 00782882 MLA EF-18G Liq CORTICOSTEROIDS FOR LOCAL ORAL TREATMENT CORTICOSTÉROÏDES POUR TRAITEMENT BUCCAL LOCALISÉ TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE Pst Den 0.1% Oracort 01964054 TAR AEFGVW Pst OTHER AGENTS FOR LOCAL ORAL TREATMENT AUTRES MÉDICAMENTS POUR TRAITEMENT BUCCAL LOCALISÉ BENZYDAMINE BENZYDAMINE Liq Buc 0.15% Pharixia 02229777 PMS AEFGVW Liq Apo-Benzydamine (Disc/non disp Mar 30/14) 02239044 APX AEFGVW Novo-Benzydamine (Disc/non disp Feb 15/15) 02310422 TEV AEFGVW DRUGS FOR ACID RELATED DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES DUS À L'HYPERACIDITÉ ANTACIDS ANTIACIDES COMBINATIONS AND COMPLEXES OF ALUMINIUM, CALCIUM AND MAGNESIUM COMPOUNDS COMBINAISON DE COMPOSÉS DE MAGNÉSIUM, D'ALUMINIUM ET DE CALCIUM ORDINARY SALT COMBINATIONS COMPOSES DE SEL ORDINAIRE ALUMINUM / MAGNESIUM ALUMINUM / MAGNÉSIUM Sus Orl 45.6mg/40mg Diovol 01966529 CHU G Susp Sus Orl 120mg/60mg Diovol EX 00491217 CHU G Susp February 2014 / février 2014 Page 1

A02B A02BA A02BA01 DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD) MÉDICAMENTS CONTRE L'ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ET LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN H2-RECEPTOR ANTAGONISTS ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 CIMETIDINE CIMETIDINE Tab Orl 200mg Apo-Cimetidine 00584215 APX f ABEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Cimetidine 00487872 APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine 02227444 MYL f ABEFGVW Tab Orl 400mg Apo-Cimetidine 00600059 APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine 02227452 MYL f ABEFGVW A02BA02 Tab Orl 600mg Apo-Cimetidine 00600067 APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine 02227460 MYL f ABEFGVW Tab Orl 800mg Apo-Cimetidine 00749494 APX f ABEFGVW RANITIDINE RANITIDINE Liq Inj 25mg Zantac 02212366 GSK W Liq Liq Orl 15mg Teva-Ranidine 02242940 TEV f EFGVW Liq Apo-Ranitidine 02280833 APX f EFGVW Tab Orl 150mg Apo-Ranitidine 00733059 APX f ABEFGVW Teva-Ranidine 00828564 TEV f ABEFGVW ratio-ranitidine (Disc/non disp Jun 29/14) 00828823 RPH f ABEFGVW Mylan-Ranitidine 02207761 MYL f ABEFGVW Zantac 02212331 GSK f ABEFGVW pms-ranitidine 02242453 PMS f ABEFGVW Sandoz Ranitidine 02243229 SDZ f ABEFGVW Co Ranitidine 02248570 COB f ABEFGVW Ran-Ranitidine 02336480 RAN f ABEFGVW Ranitidine 02353016 SAS f ABEFGVW Myl-Ranitidine 02367378 MYL f ABEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Ranitidine 00733067 APX f ABEFGVW Teva-Ranidine 00828556 TEV f ABEFGVW Mylan-Ranitidine 02207788 MYL f ABEFGVW Zantac 02212358 GSK f ABEFGVW pms-ranitidine 02242454 PMS f ABEFGVW Sandoz Ranitidine 02243230 SDZ f ABEFGVW Co Ranitidine 02248571 COB f ABEFGVW Ran-Ranitidine 02336502 RAN f ABEFGVW Ranitidine 02353024 SAS f ABEFGVW Myl-Ranitidine 02367386 MYL f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 2

A02BB A02BB01 A02BC A02BC01 A02BC02 A02BC04 PROSTAGLANDINS PROSTAGLANDINES MISOPROSTOL MISOPROSTOL Tab Orl 100mcg Misoprostol 02244022 AAP f AEFGVW Tab Orl 200mcg Misoprostol 02244023 AAP f AEFGVW PROTON PUMP INHIBITORS INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS OMEPRAZOLE OMÉPRAZOLE SRC Orl 20mg Losec 1 00846503 AZE f ABEFGVW Caps.L.L Apo-Omeprazole 1 02245058 APX f ABEFGVW Sandoz Omeprazole 1 02296446 SDZ f ABEFGVW pms-omeprazole 1 02320851 PMS f ABEFGVW Mylan-Omeprazole 1 02329433 MYL f ABEFGVW Omeprazole 1 02348691 SAS f ABEFGVW Ran-Omeprazole 1 02403617 RAN f ABEFGVW SRT Orl 20mg Losec 1 02190915 AZE f ABEFGVW L.L. ratio-omeprazole(disc/non disp July 24/15) 1 02260867 TEV f ABEFGVW Teva-Omeprazole 1 02295415 TEV f ABEFGVW pms-omeprazole DR 1 02310260 PMS f ABEFGVW Ran-Omeprazole 1 02374870 RAN f ABEFGVW PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE Tab Orl 40mg Tecta 02267233 TAK ABEFGVW RABEPRAZOLE RABÉPRAZOLE ECT Orl 10mg Pariet 02243796 JAN f ABEFGVW Ent Teva-Rabeprazole EC 02296632 TEV f ABEFGVW Ran-Rabeprazole 02298074 RAN f ABEFGVW pms-rabeprazole EC 02310805 PMS f ABEFGVW Sandoz Rabeprazole 02314177 SDZ f ABEFGVW Apo-Rabeprazole 02345579 APX f ABEFGVW Rabeprazole EC 02356511 SAS f ABEFGVW Pat-Rabeprazole 02381737 PAT f ABEFGVW Mylan-Rabeprazole 02408392 MYL f ABEFGVW ECT Orl 20mg Pariet 02243797 JAN f ABEFGVW Ent. Teva-Rabeprazole EC 02296640 TEV f ABEFGVW Ran-Rabeprazole 02298082 RAN f ABEFGVW 1 Omeprazole prescribed in doses higher than 20mg daily will require special authorization. Please refer to Appendix IV for the criteria. For plans ABEFGV, a bi-annual quantity limit has been established for this drug. La couverture d omeprazole au doses supérieures à 20mg par jour exige une autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV pour critéres. Pour les régimes ABEFGV, une quantité limite semestrielle à été établie pour ce médicament. February 2014 / février 2014 Page 3

A02BC04 A02BX A03 A03A A02BX02 A03AA A03AA05 A03AA07 RABEPRAZOLE RABÉPRAZOLE ECT Orl 20mg pms-rabeprazole EC 02310813 PMS f ABEFGVW Ent. Sandoz Rabeprazole 02314185 SDZ f ABEFGVW Apo-Rabeprazole 02345587 APX f ABEFGVW Rabeprazole EC 02356538 SAS f ABEFGVW Pat-Rabeprazole 02381745 PAT f ABEFGVW Mylan-Rabeprazole 02408406 MYL f ABEFGVW OTHER DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD) AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE L'ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ET LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN SUCRALFATE SUCRALFATE Sus Orl 200mg Sulcrate Plus 02103567 AXC AEFGVW Susp. Tab Orl 1gm Teva-Sulcralfate 02045702 TEV f AEFGVW Sulcrate 02100622 AXC f AEFGVW Apo-Sucralfate 02125250 APX f AEFGVW DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES GASTROINTESTINAUX FONCTIONNELS DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN SYNTHETIC ANTICHOLINERGICS, ESTERS WITH TERTIARY AMINO GROUP ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES A ESTERS AVEC GROUPE AMINO TERTIAIRE TRIMEBUTINE TRIMEBUTINE Tab Orl 100mg Trimebutine 02245663 AAP f AEFGVW Tab Orl 200mg Modulon 00803499 AXC f AEFGVW Trimebutine 02245664 AAP f AEFGVW DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) Cap Orl 10mg Protylol 00287709 PDL AEFGVW Caps Syr Orl 2mg Bentylol 02102978 AXC AEFGVW Sir. Tab Orl 10mg Bentylol 02103087 AXC AEFGVW Tab Orl 20mg Protylol-20 00513059 PDL AEFGVW Bentylol 02103095 AXC AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 4

A03AB A03AB02 A03AX A03C A03AX04 A03CA A03E A03CA02 A03ED A03F A03ED99 A03FA A03FA01 SYNTHETIC ANTICHOLINERGICS, QUATERNARY AMMONIUM COMPOUNDS ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES, ESTERS, COMPOSES D'AMMONIUM QUATERNAIRE GLYCOPYRRONIUM (GLYCOPYRROLATE) GLYCOPYRRONIUM (GLYCOPYRROLATE) Liq Inj 0.2mg Glycopyrrolate 02039508 SDZ AEFVW Liq OTHER DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS AUTRES MÉDICAMENTS POUR LES TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN PINAVERIUM PINAVERIUM Tab Orl 50mg Dicetel 01950592 ABB AEFGVW Tab Tab Orl 100mg Dicetel 02230684 ABB AEFGVW Tab ANTISPASMODICS IN COMBINATION WITH PSYCHOLEPTICS ANTISPASMODIQUES EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES SYNTHETIC ANTICHOLINERGIC AGENTS IN COMBINATION WITH PSYCHOLEPTICS AGENTS ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES CLINIDIUM AND PSYCHOLEPTICS CLINIDIUM ET PSYCHOLEPTIQUES CHLORDIAZEPOXIDE / CLINIDIUM CHLORDIAZEPOXIDE / CLINIDIUM Cap Orl 5mg/2.5mg Librax 00115630 VLN AEFGVW Caps Apo-Chlorax 00618454 APX AEFGVW ANTISPASMODICS AND ANTICHOLINERGICS IN COMBINATION WITH OTHER DRUGS ANTISPASMODIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES EN COMBINAISON AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ANTISPASMODICS IN COMBINATION WITH OTHER DRUGS ANTISPASMODIQUES EN COMBINAISON AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ANTISPASMODICS, COMBINATIONS ANTISPASMODIQUES, COMBINAISONS PHENOBARBITAL / ERGOTAMINE / BELLADONNA PHÉNOBARBITAL / ERGOTAMINE / BELLADONNA SRT Orl 40mg/0/6mg/0.2mg Bellergal spacetabs 00176141 TRI AEFGVW L.L. PROPULSIVES PROPULSIFS PROPULSIVES PROPULSIVES METOCLOPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE Liq Inj 5mg Metoclopramide HCL 02185431 SDZ W Liq Syr Orl 1mg Metonia 02230433 PDP f AEFGVW Sir. February 2014 / février 2014 Page 5

A04 A04A A03FA01 A03FA03 A04AA A04AA01 METOCLOPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE Tab Orl 5mg Apo-Metoclop (Disc/non disp Mar 30/14) 00842826 APX f AEFGVW Metonia 02230431 PDP f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Metoclop (Disc/non disp Mar 30/14) 00842834 APX f AEFGVW Metonia 02230432 PDP f AEFGVW DOMPERIDONE DOMPÉRIDONE Tab Orl 10mg ratio-domperidone 01912070 RPH f AEFGVW Apo-Domperidone 02103613 APX f AEFGVW Teva-Domperidone 02157195 TEV f AEFGVW pms-domperidone 02236466 PMS f AEFGVW Ran-Domperidone 02268078 RAN f AEFGVW Mylan-Domperidone 02278669 MYL f AEFGVW Domperidone 02350440 SAS f AEFGVW Jamp-Domperidone 02369206 JPC f AEFGVW Mar-Domperidone 02403870 MAR f AEFGVW ANTIEMETICS AND ANTINAUSEANTS ANTIEMÉTIQUES ET ANTINAUSÉEUX ANTIEMETICS AND ANTINAUSEANTS ANTIEMÉTIQUES ET ANTINAUSÉEUX SEROTONIN (5HT3) ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE LA SÉROTONINE (5HT3) ONDANSETRON ONDANSÉTRON Liq Inj 2mg Zofran 02213745 GSK f W Liq Ondansetron preservative free 02265524 TEV f W Ondansetron with preservative 02265532 TEV f W AJ-Ondansetron 02390019 AJP f W Tab Orl 4mg Zofran 2 02213567 GSK f AEFGV Zofran 02213567 GSK f W pms-ondansetron 2 02258188 PMS f AEFGV pms-ondansetron 02258188 PMS f W Teva-Ondansetron 02264056 TEV f W Teva-Ondansetron 2 02264056 TEV f AEFGV Sandoz Ondansetron 02274310 SDZ f W Sandoz Ondansetron 2 02274310 SDZ f AEFGV Ratio-Ondansetron 2 02278529 RPH f AEFGV Ratio-Ondansetron 02278529 RPH f W Phl-Ondansetron 2 02278618 PHL f AEFGV Phl-Ondansetron 02278618 PHL f W Apo-Ondansetron 2 02288184 APX f AEFGV Apo-Ondansetron 02288184 APX f W Co Ondansetron 02296349 COB f W Co Ondansetron 2 02296349 COB f AEFGV Mylan-Ondansetron 2 02297868 MYL f AEFGV Mylan-Ondansetron 02297868 MYL f W Mint-Ondansetron 2 02305259 MNT f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 6

A04AA01 ONDANSETRON ONDANSÉTRON Tab Orl 4mg Mint-Ondansetron 02305259 MNT f W Ondansetron-Odan 2 02306212 ODN f AEFGV Ondansetron-Odan 02306212 ODN f W Ran-Ondansetron 2 02312247 RAN f AEFGV Ran-Ondansetron 02312247 RAN f W Jamp-Ondansetron 02313685 JPC f W Jamp-Ondansetron 2 02313685 JPC f AEFGV Mar-Ondansetron 02371731 MAR f W Mar-Ondansetron 2 02371731 MAR f AEFGV Septa-Ondansetron 02376091 SPT f W Septa-Ondansetron 2 02376091 SPT f AEFGV Tab Orl 8mg Zofran 2 02213575 GSK f AEFGV Zofran 02213575 GSK f W pms-ondansetron 02258196 PMS f W pms-ondansetron 2 02258196 PMS f AEFGV Teva-Ondansetron 2 02264064 TEV f AEFGV Teva-Ondansetron 02264064 TEV f W Sandoz Ondansetron 2 02274329 SDZ f AEFGV Sandoz Ondansetron 02274329 SDZ f W ratio-ondansetron 02278537 RPH f W ratio-ondansetron 2 02278537 RPH f AEFGV Phl-Ondansetron 2 02278626 PHL f AEFGV Phl-Ondansetron 02278626 PHL f W Apo-Ondansetron 02288192 APX f W Apo-Ondansetron 2 02288192 APX f AEFGV Co Ondansetron 2 02296357 COB f AEFGV Co Ondansetron 02296357 COB f W Mylan-Ondansetron 02297876 MYL f W Mylan-Ondansetron 2 02297876 MYL f AEFGV Mint-Ondansetron 02305267 MNT f W Mint-Ondansetron 2 02305267 MNT f AEFGV Ondansetron-Odan 2 02306220 ODN f AEFGV Ondansetron-Odan 02306220 ODN f W Ran-Ondansetron 2 02312255 RAN f AEFGV Ran-Ondansetron 02312255 RAN f W Jamp-Ondansetron 02313693 JPC f W Jamp-Ondansetron 2 02313693 JPC f AEFGV Mar-Ondansetron 2 02371758 MAR f AEFGV Mar-Ondansetron 02371758 MAR f W Septa-Ondansetron 02376105 SPT f W Septa-Ondansetron 2 02376105 SPT f AEFGV 2 Requests for coverage of ondansetron (Zofran and generics) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 12 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour l'ondansétron (Zofran et génériques) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l'annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/omnipraticiens en oncologie pour un maximum de 12 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas une authorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 7

A04AA02 A04AA04 A04AD A04AD01 GRANISETRON GRANISÉTRON Tab Orl 1mg Kytril 3 02185881 HLR f AEFGV Kytril 02185881 HLR f W Granisetron 3 02308894 AAP f AEFGV Granisetron 02308894 AAP f W DOLASETRON DOLASETRON Tab Orl 100mg Anzemet 4 02231379 SAV AEFGV Anzemet 02231379 SAV W OTHER ANTIEMETICS AUTRES ANTIEMÉTIQUES SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE Liq Inj 20mg Buscopan 00363839 BOE W Liq Hyoscine Butylbromide 02229868 SDZ VW Tab Orl 10mg Buscopan 00363812 BOE AEFGVW Liq Inj 0.4mg Scopolamine Hydrobromide 00541869 HOS AEFVW Liq Liq Inj 0.6mg Scopolamine Hydrobromide 00541877 HOS AEFVW Liq A04AD12 Srd Trd 1.5mg Transderm-V 80024336 NVR AEFGVW Srd APREPITANT APRÉPITANT Cap Orl 80mg Emend 5 02298791 FRS AEFGV Caps Emend 02298791 FRS W Cap Orl 125mg Emend 02298805 FRS W Caps Emend 5 02298805 FRS AEFGV 3 Requests for coverage of Kytril (Granisetron) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Kytril (Granisétron) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. 4 Requests for coverage of Anzemet (Dolasetron) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Anzemet (Dolasetron) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 8

A04AD12 APREPITANT APRÉPITANT Cap Orl 85mg Emend-Tri-Pack Cap 02298813 FRS W Caps Emend-Tri-Pack Cap 5 02298813 FRS AEFGV A04AD99 DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE Liq Inj 50mg Gravol 00013579 CHU W Liq Syr Orl 3mg Gravol 00230197 CHU G Sir. A07 A07A A07AA A07D Tab Orl 15mg Gravol 00511196 CHU G ANTIDIARRHEALS, INTESTINAL ANTIINFLAMMATORY/ANTIINFECTIVE AGENTS ANTIDIARRHÉIQUES, AGENTS ANTI-INFECTIEUX/ANTI-INFLAMMATOIRES POUR L INTESTIN INTESTINAL ANTIINFECTIVES ANTI-INFECTIEUX INTESTINAUX ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES A07AA02 NYSTATIN NYSTATINE Susp Orl 100000IU pms-nystatin Oral 00792667 PMS ABEFGVW Susp. Ratio-Nystatin 02194201 RPH ABEFGVW A07DA A07DA01 Tab Orl 500000IU ratio-nystatin (Disc/non disp Jan. 21/15) 02194198 RPH ABEFGVW ANTIPROPULSIVES ANTIPROPULSIFS ANTIPROPULSIVES ANTIPROPULSIFS DIPHENOXYLATE DIPHÉNOXYLATE DIPHENOXYLATE / ATROPINE DIPHÉNOXYLATE / ATROPINE Tab Orl 2.5mg/0.025mg Lomotil 00036323 PFI AEFGVW A07DA03 LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE Liq Orl 0.2mg/mL pms-loperamide Hydrochloride 02016095 PMS f AEFGVW Liq 5 Requests for coverage of Emend (Aprepitant) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 Tripacks or 6 capsules every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Emend (Aprépitant) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 emballages de trois ou 6 capsules chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 9

A07DA03 LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE Tab Orl 2mg Novo-Loperamide 02132591 TEV f AEFGVW Imodium (Disc/non disp Aug 01/15) 02183862 JNJ f AEFGVW Apo-Loperamide 02212005 APX f AEFGVW pms-loperamide 02228351 PMS f AEFGVW Sandoz-Loperamide (Disc/non disp Nov 15/15) 02257564 SDZ f AEFGVW Loperamide 02256452 JPC AEFGVW A07E A07EA INTESTINAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES INTESTINAUX CORTICOSTEROIDS ACTING LOCALLY CORTICOSTÉROÏDES AGISSANT LOCALEMENT A07EA02 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Aer Rt 10% Cortifoam 00579335 PAL AEFGVW Aér Enm Rt 1.66666mg Hycort 00230316 VLN AEFGVW Lav. Cortenema 02112736 AXC AEFGVW A07EA04 BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Enm Rt 0.05mg Betnesol 02060884 PAL AEFGVW Lav. A07EA06 BUDESONIDE BUDÉSONIDE Cap Orl 3mg Entocort 02229293 AZE AEFGVW Caps A07EB ANTIALLERGIC AGENTS, EXCL. CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTIALLERGIQUES, À L EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES A07EB01 CROMOGLICIC ACID CROMOGLYCATE DISODIQUE Cap Orl 100mg Nalcrom 00500895 SAV AEFGVW Caps A07EC AMINOSALICYLIC ACID AND SIMILAR AGENTS ACIDE AMINOSALICYLIQUE ET AGENTS SEMBLABLES A07EC01 SULFASALAZINE SULFASALAZINE ECT Orl 500mg Salazopyrin EN 02064472 PFI f AEFGVW Ent pms-sulfasalazine EC 00598488 PMS AEFGVW Tab Orl 500mg Salazopyrin 02064480 PFI f AEFGVW pms-sulfasalazine 00598461 PMS AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 10

A07EC02 MESALAZINE MÉSALAZINE ECT Orl 500mg Mesasal 01914030 GSK AEFGVW Ent Salofalk 02112787 AXC AEFGVW SRT Orl 500mg Pentasa 02099683 FEI AEFGVW L.L. Sup Rt 1gm Pentasa 02153564 FEI AEFGVW Supp. Salofalk 02242146 AXC AEFGVW Sup Rt 500mg Salofalk 02112760 AXC AEFGVW Supp. Sus Rt 1gm Pentasa 02153521 FEI AEFGVW Susp Sus Rt 2gm Salofalk 02112795 AXC AEFGVW Susp. Sus Rt 4gm Pentasa 02153556 FEI AEFGVW Susp. Sus Rt 66.66666mg Salofalk 02112809 AXC AEFGVW Susp. ECT Orl 400mg Asacol 01997580 WNC AEFGVW Ent ECT Orl 800mg Asacol 02267217 WNC AEFGVW Ent. Tab Orl 1.2gm Mezavant 02297558 SHI AEFGVW A07EC03 OLSALAZINE OLSALAZINE Cap Orl 250mg Dipentum 02063808 UCB AEFGVW Caps A07F A07FA ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS MICRO-ORGANISMES ANTIDIARRHÉIQUES ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS MICRO-ORGANISMES ANTIDIARRHÉIQUES A07FA01 LACTIC ACID PRODUCING ORGANISMS ORGANISMES PRODUISANT DE L ACIDE LACTIQUE Cap Orl 1b Bacid 80017987 ERF AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 11

A09 A09A A09AA A09AA02 DIGESTIVES, INCLUDING ENZYMES AGENTS DIGESTIFS, Y COMPRIS LES ENZYMES DIGESTIVES, INCLUDING ENZYMES AGENTS DIGESTIFS, Y COMPRIS LES ENZYMES ENZYME PREPARATIONS PRÉPARATIONS D ENZYMES MULTIENZYMES (LIPASE, PROTEASE ETC) MULTIENZYMES (LIPASE, PROTÉASE ETC) Cap Orl 4500U/ 20000U/20000U Ultrase MS 4 02203324 AXC BEFG Caps. Cap Orl 8000IU/30000IU/30000IU Cotazym 00263818 FRS BEFG Caps. Cap Orl 12000U/39000U/39000U Ultrase MT 12 02045834 AXC BEFG Caps. Cap Orl 20000U/ 65000U/65000U Ultrase MT 20 02045869 AXC BEFG Caps. ECC Orl 4000U/12000U/12000U Pancrease MT 4 00789445 JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 5000U/16600U/18750U Creon 5 Minimicrospheres 02239007 ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 6000U/30000U/19000U Creon 6 Minimicrospheres 02415194 ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 8000U/30000U/30000U Cotazym ECS 8 00502790 SCH BEFG Caps.Ent. ECC Orl 10000U/33200U/37500U Creon10 Minimicrospheres 02200104 ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 1000U/30000U/30000U Pancrease MT 10 00789437 JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 16000U/48000U/48000U Pancrease MT 16 00789429 JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 20000U/55000U/55000U Cotazym ECS 20 00821373 SCH BEFG Caps.Ent. ECC Orl25000U/ 74000U/62500U Creon25 Minimicrospheres 01985205 ABB BEFG Caps.Ent. Tab Orl 8000U/ 30000U/30000U Viokase 8 02230019 AXC BEFG Tab Orl 16000U/ 60000U/60000U Viokase 16 02241933 AXC BEFG February 2014 / février 2014 Page 12

A10 A10A A10AB A10AB01 A10AB04 A10AB05 A10AB06 A10AC DRUGS USED IN DIABETES MÉDICAMENTS UTILISÉS CHEZ LES DIABÉTIQUES INSULINS AND ANALOGUES INSULINES ET ANALOGUES INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION, FAST-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR L INJECTION, À ACTION RAPIDE INSULIN (HUMAN); FAST-ACTING INSULINE (HUMAINE); ACTION RAPIDE Liq Inj 100IU Humulin R* 00586714 LIL AEFGVW Liq Humulin R (cartridge)* 01959220 LIL AEFGVW Novolin GE Toronto* 02024233 NNO AEFGVW Novolin GE Toronto(penfill) (3ml)* 02024284 NNO AEFGVW INSULIN LISPRO; FAST-ACTING INSULINE LISPRO; ACTION RAPIDE Liq Inj 100IU Humalog* 6 02229704 LIL AEFGV Liq Humalog (cartridge)* 6 02229705 LIL AEFGV Humalog (kwikpen)* 6 02403412 LIL AEFGV INSULIN ASPART INSULINE ASPART Liq Inj 100IU Novorapid (penfill) (3ml)* 6 02244353 NNO AEFGV Liq Novorapid* 6 02245397 NNO AEFGV INSULIN GLULISINE INSULINE GLULISINE Liq Inj 3mL Apidra (cartridge) 6 02279479 SAV AVW Liq Apidra (cartridge) 02279479 SAV EFG-18 Apidra Solostar 6 02294346 SAV AVW Apidra Solostar 02294346 SAV EFG-18 Liq Inj 10mL Apidra 02279460 SAV EFG-18 Liq Apidra 6 02279460 SAV AVW INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION, INTERMEDIATE-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR INJECTION, ACTION INTERMÉDIAIRE A10AC01 INSULIN (HUMAN); INTERMEDIATE-ACTING INSULINE (HUMAINE); ACTION INTERMÉDIAIRE Sus Inj 100IU Humulin N * 00587737 LIL AEFGVW Susp. Humulin N (cartridge) * 01959239 LIL AEFGVW Humulin N (kwikpen) * 02403447 LIL AEFGVW Novolin GE NPH* 02024225 NNO AEFGVW Novolin GE NPH (penfill) (3ml) * 02024268 NNO AEFGVW 6 Prescriptions written by New Brunswick endocrinologists and internists do not require special authorization. Subsequent refills by other practitioners will not require special authorization. Les ordonnances rédigées par des endocrinologues et des internists du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres practiciens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 13

A10AD A10AD01 INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION INTERMEDIATE-ACTING, FAST-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR INJECTION, ACTION INTERMÉDIAIRE, À ACTION RAPIDE INSULIN (HUMAN), INTERMEDIATE-ACTING IN COMBINATION INSULINE (HUMAINE); ACTION INTERMÉDIAIRE, COMBINASON Sus Inj 30 IU/70IU Humulin 30/70* 00795879 LIL AEFGVW Susp. Humulin 30/70 (cartridge) * 01959212 LIL AEFGVW Novolin GE 30/70* 02024217 NNO AEFGVW Novolin GE 30/70 (penfill) (3ml) * 02025248 NNO AEFGVW Sus Inj 40 IU/60IU Novolin GE 40/60 (Penfill) * 02024314 NNO AEFGVW Susp. A10B A10BA A10BA02 Sus Inj 50 IU/50IU Novolin GE 50/50 (Penfill) * 02024322 NNO AEFGVW Susp. BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCLUDING INSULINS MÉDICAMENTS HYPOGLYCÉMIANTS, À L EXCLUSION DES INSULINES BIGUANIDES BIGUANIDES METFORMIN METFORMINE Tab Orl 500mg Teva-Metformin * 02045710 TEV f AEFGVW Glucophage * 02099233 SAV f AEFGVW Mylan-Metformin * 02148765 MYL f AEFGVW Apo-Metformin * 02167786 APX f AEFGVW pms-metformin * 02223562 PMS f AEFGVW Metformin * 02242794 MEL f AEFGVW ratio-metformin * 02242974 RPH f AEFGVW Sandoz Metformin FC * 02246820 SDZ f AEFGVW Co-Metformin * 02257726 COB f AEFGVW Ran-Metformin * 02269031 RAN f AEFGVW Metformin * 02353377 SAS f AEFGVW Metformin* 02378841 MAR f AEFGVW Mar-Metformin* 02378620 MAR f AEFGVW Jamp-Metformin* 02380196 JPC f AEFGVW Jamp-Metformin Blackberry* 02380722 JPC f AEFGVW Septa-Metformin* 02379767 SPT f AEFGVW Mint-Metformin* 02388766 MNT f AEFGVW Tab Orl 850mg Glucophage * 02162849 SAV f AEFGVW Mylan-Metformin * 02229656 MYL f AEFGVW Apo-Metformin * 02229785 APX f AEFGVW Teva-Metformin * 02230475 TEV f AEFGVW pms-metformin * 02242589 PMS f AEFGVW ratio-metformin * 02242931 RPH f AEFGVW Sandoz Metformin FC * 02246821 SDZ f AEFGVW Co-Metformin * 02257734 COB f AEFGVW Ran-Metformin * 02269058 RAN f AEFGVW Metformin * 02353385 SAS f AEFGVW Metformin* 02378868 MAR f AEFGVW Mar-Metformin* 02378639 MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 14

A10BA02 A10BB A10BB01 A10BB02 METFORMIN METFORMINE Tab Orl 850mg Jamp-Metformin* 02380218 JPC f AEFGVW Jamp-Metformin Blackberry* 02380730 JPC f AEFGVW Septa-Metformin* 02379775 SPT f AEFGVW Mint-Metformin* 02388774 MNT f AEFGVW SULFONAMIDES, UREA DERIVATIVES SULFONAMIDES, DÉRIVÉS DE L URÉE GLIBENCLAMIDE (GLYBURIDE) GLIBENCLAMIDE (GLYBURIDE) Tab Orl 2.5mg Mylan-Glybe * 00808733 MYL f AEFGVW ratio-glyburide * 01900927 RPH f AEFGVW Apo-Glyburide * 01913654 APX f AEFGVW Teva-Glyburide * 01913670 TEV f AEFGVW Diabeta * 02224550 SAV f AEFGVW Sandoz Glyburide * 02248008 SDZ f AEFGVW Glyburide * 02350459 SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Mylan-Glybe * 00808741 MYL f AEFGVW ratio-glyburide * 01900935 RPH f AEFGVW Apo-Glyburide * 01913662 APX f AEFGVW Teva-Glyburide * 01913689 TEV f AEFGVW Diabeta * 02224569 SAV f AEFGVW Sandoz Glyburide * 02248009 SDZ f AEFGVW Glyburide * 02350467 SAS f AEFGVW CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE Tab Orl 100mg Apo-Chlorpropamide * 00399302 APX f AEFGVW Tab Orl 250mg Apo-Chlorpropamide * 00312711 APX f AEFGVW A10BB03 TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE Tab Orl 500mg Tolbutamide * 00312762 AAP f AEFGVW A10BB09 GLICLAZIDE GLICLAZIDE ECT Orl 30mg Diamicron MR * 02242987 SEV f ABEFGVW Ent. Gliclazide MR * 02297795 AAP f ABEFGVW ECT Orl 60mg Diamicron MR 02356422 SEV ABEFGVW Ent. Tab Orl 80mg Diamicron * 00765996 SEV f ABEFGVW Mylan-Gliclazide * 02229519 MYL f ABEFGVW Novo-Gliclazide * 02238103 TEV f ABEFGVW Apo-Gliclazide * 02245247 APX f ABEFGVW Gliclazide * 02287072 SAS f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 15

A10BB12 GLIMEPIRIDE GLIMÉPIRIDE Tab Orl 1mg Amaryl * 02245272 SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * 02269589 SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * 02273101 TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * 02273756 TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * 02295377 APX f ABEFGVW Tab Orl 2mg Amaryl * 02245273 SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * 02269597 SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * 02273128 TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * 02273764 TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * 02295385 APX f ABEFGVW A11 A11A A11AA A11C A11AA03 A11CC A11CC01 Tab Orl 4mg Amaryl * 02245274 SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * 02269619 SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * 02273136 TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * 02273772 TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * 02295393 APX f ABEFGVW VITAMINS VITAMINES MULTIVITAMINS, COMBINATIONS MULTIVITAMINES, EN COMBINAISON MULTIVITAMINS WITH MINERALS MULTIVITAMINES ET MINÉRAUX MULTIVITAMIN AND OTHER MINERALS, INCLUDING COMBINATIONS MULTIVITAMINE ET AUTRES MINÉRAUX, Y COMPRIS LES COMBINAISONS Tab Orl Centrum Junior 02246236 WCH G VITAMIN A AND D, INCLUDING COMBINATIONS OF THE TWO VITAMINE A ET D, Y COMPRIS LES COMBINAISONS DES DEUX VITAMIN D AND ANALOGUES VITAMINE D ET ANALOGUES ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL Cap Orl 50000IU D-Forte 02237450 EUR AEFGVW Caps Osto-D2 02301911 TRI AEFGVW Dps Orl 8288IU Drisdol (Disc/non disp Feb. 4/15) 02017598 SAV f AEFGVW Gttes Erdol (Drisodan) 80003615 ODN f AEFGVW A11CC03 Tab Orl 1000IU Vitamin D 80000436 JAM EF-18G ALFACALCIDOL ALFACALCIDOL Cap Orl 0.25mcg One-Alpha 00474517 LEO AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 16

A11H A11CC03 A11CC04 A11HA ALFACALCIDOL ALFACALCIDOL Cap Orl 1mcg One-Alpha 00474525 LEO AEFGVW Caps CALCITRIOL CALCITRIOL Cap Orl 0.25mcg Rocaltrol 00481823 HLR AEFGVW Caps Cap Orl 0.5mcg Rocaltrol 00481815 HLR AEFGVW Caps OTHER PLAIN VITAMIN PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS VITAMINIQUES ORDINAIRES OTHER PLAIN VITAMIN PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS VITAMINIQUES ORDINAIRES A11HA02 PYRIDOXINE (VIT B6) PYRIDOXINE (VIT B6) Liq Inj 100mg Pyridoxine 00463469 KRI W Liq A11HA03 TOCOPHEROL (VIT E) TOCOPHÉROL (VIT E) Cap Orl 200IU Vitamin E 02041073 VTH BEF-18G Caps Dps Orl 50IU Aquasol E 02162075 CLC BEF-18G Gttes Cap Orl 100IU Vitamin E Natural 00122823 JAM BEF-18G Caps Vitamin E 00189227 JAM BEF-18G Cap Orl 200IU Vitamin E Natural 00122831 JAM BEF-18G Caps Vitamin E 00189235 SWS BEF-18G Cap Orl 400IU Vitamin E Natural 00122858 JAM BEF-18G Caps Vitamin E Natural 00201995 JPC BEF-18G Vitamin E 00266108 PMT BEF-18G Vitamin E Synthetic 00274259 WAM BEF-18G Vitamin E 02040816 PMT BEF-18G Vitamin E 02247190 HHC BEF-18G A11J A11JA OTHER VITAMIN PRODUCTS, COMBINATIONS AUTRES PRODUITS VITAMINIQUES, EN COMBINAISON COMBINATIONS OF VITAMINS COMBINAISONS DE VITAMINES Liq Orl Infantol 00558079 CHU BEFG Liq February 2014 / février 2014 Page 17

A12 A12B A12BA A12BA01 MINERAL SUPPLEMENTS SUPPLÉMENTS DE MINÉRAUX POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM CHLORIDE CHLORURE DE POTASSIUM Liq Orl 100mg pms-potassium 02238604 PMS f AEFGVW Liq K-10(Disc/non disp Jul 31/14) 01918303 GSK AEFGVW K-10 80024360 GSK AEFGVW SRC Orl 600mg Micro-K 02042304 PAL AEFGVW Caps.L.L. SRT Orl 600mg Slow-K 80040226 NVR AEFGVW L.L. Apo-K 00602884 APX AEFGVW Jamp-K8 80013005 JPC AEFGVW SRT Orl 1500mg Odan K-20 80004415 ODN AEFGVW L.L. K-Dur 20(Disc/non disp Dec 1/14) 00713376 FRS AEFGVW Jamp-K20 80013007 JPC AEFGVW A12C A12CD B01 B01A A12CD01 B01AA OTHER MINERAL SUPPLEMENTS AUTRES SUPPLÉMENTS MINÉRAUX FLUORIDE FLUORURE SODIUM FLUORIDE FLUORURE DE SODIUM Dps Orl 5.56mg Fluor-a-Day 00610100 PDP EF-18G Gttes Tab Orl 2.21mg Fluor-a-Day 00575569 PDP EF-18G ANTITHROMBOTIC AGENTS AGENTS ANTITHROMBOTIQUES ANTITHROMBOTIC AGENTS AGENTS ANTITHROMBOTIQUES VITAMIN K ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K B01AA03 WARFARIN WARFARINE Tab Orl 1mg Coumadin 01918311 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242680 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02242924 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02244462 MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) 02265273 TEV f AEFGVW Warfarin 02344025 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 18

B01AA03 WARFARIN WARFARINE Tab Orl 2mg Coumadin 01918338 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242681 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02242925 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02244463 MYL f AEFGVW Novo-Warfarin 02265281 TEV f AEFGVW Warfarin 02344033 SAS f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Coumadin 01918346 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242682 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02242926 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02244464 MYL f AEFGVW Novo-Warfarin 02265303 TEV f AEFGVW Warfarin 02344041 SAS f AEFGVW Tab Orl 3mg Coumadin 02240205 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242683 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02245618 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02287498 MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) 02265311 TEV f AEFGVW Warfarin 02344068 SAS f AEFGVW Tab Orl 4mg Coumadin 02007959 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242684 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02242927 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02244465 MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) 02265338 TEV f AEFGVW Warfarin 02344076 SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Coumadin 01918354 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242685 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02242928 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02244466 MYL f AEFGVW Novo-Warfarin 02265346 TEV f AEFGVW Warfarin 02344084 SAS f AEFGVW Tab Orl 6mg Coumadin 02240206 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242686 TAR f AEFGVW Mylan-Warfarin 02287501 MYL f AEFGVW Warfarin (Disc/non disp Jan 1/15) 02344092 SAS f AEFGVW B01AA07 Tab Orl 10mg Coumadin 01918362 BRI f AEFGVW Taro-Warfarin 02242687 TAR f AEFGVW Apo-Warfarin 02242929 APX f AEFGVW Mylan-Warfarin 02244467 MYL f AEFGVW Warfarin 02344114 SAS f AEFGVW ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) Tab Orl 1mg Sintrom 00010383 PAL AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 19

B01AA07 B01AB B01AB01 B01AB04 ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) Tab Orl 4mg Sintrom 00010391 PAL AEFGVW HEPARIN GROUP GROUPE DE L HÉPARINE HEPARIN HÉPARINE Liq Inj 100IU Heparin 00727520 LEO W Liq Liq Inj 10,000IU Heparin * 00579718 LEO AEFGV Liq DALTEPARIN DALTÉPARINE Liq Inj 5,000IU Fragmin (prefilled syringe) 02132648 PFI W Liq Liq Inj 7,500IU Fragmin (prefilled syringe) 02352648 PFI W Liq Liq Inj 10,000IU Fragmin (prefilled syringe) * 7 02352656 PFI AEF18+V Liq Fragmin (prefilled syringe) 02352656 PFI W Liq Inj 12,500IU Fragmin (prefilled syringe)* 7 02352664 PFI AEF18+V Liq Fragmin (prefilled syringe) 02352664 PFI W Liq Inj 15,000IU Fragmin (prefilled syringe) 02352672 PFI W Liq Fragmin (prefilled syringe) * 7 02352672 PFI AEF18+V Liq Inj 18,000IU Fragmin (prefilled syringe) 02352680 PFI W Liq Fragmin (prefilled syringe) * 7 02352680 PFI AEF18+V B01AB05 Liq Inj 25,000IU Fragmin * 7 02231171 PFI AEF18+V Liq Fragmin 02231171 PFI W ENOXAPARIN ÉNOXAPARINE Liq Inj 30mg/0.3mL Lovenox (prefilled syringe) 02012472 SAV W Liq Liq Inj 40mg/0.4mL Lovenox (prefilled syringe) 02236883 SAV W Liq Liq Inj 60mg/0.6mL Lovenox (prefilled syringe) 02378426 SAV W Liq Liq Inj 80mg/0.8mL Lovenox (prefilled syringe) 02378434 SAV W Liq February 2014 / février 2014 Page 20

B01AB05 ENOXAPARIN ÉNOXAPARINE Liq Inj 100mg/mL Lovenox (prefilled syringe) 02378442 SAV W Liq Liq Inj 300mg/3mL Lovenox 02236564 SAV W Liq Lovenox * 7 02236564 SAV AEF18+V Liq Inj 120mg/0.8mL Lovenox HP (prefilled syringe) 02242692 SAV W Liq Lovenox HP (prefilled syringe) * 7 02242692 SAV AEF18+V B01AB06 B01AB10 B01AC B01AC04 B01AC05 Liq Inj 150mg/mL Lovenox HP (prefilled syringe) 02378469 SAV W Liq Lovenox HP (prefilled syringe) * 7 02378469 SAV AEF18+V NADROPARIN NADROPARINE Liq Inj 19000IU Fraxiparin Forte (prefilled syringe) * 7 02240114 GSK AEF18+V Liq Fraxiparin Forte (prefilled syringe) 02240114 GSK W TINZAPARIN TINZAPARINE Liq Inj 10000IU/mL Innohep * 7 02167840 LEO AEF18+V Liq Innohep 02167840 LEO W Innohep (prefilled syringe) 02229755 LEO W Liq Inj 20000IU/mL Innohep * 7 02229515 LEO AEF18+V Liq Innohep 02229515 LEO W Innohep (prefilled syringe) 02231478 LEO W Innohep (prefilled syringe) * 7 02231478 LEO AEF18+V PLATELET AGGREGATION INHIBITORS EXCLUDING HEPARIN INHIBITEURS D AGRÉGATION PLAQUETTAIRE, À L EXCLUSION DE HÉPARINE CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL Tab Orl 75mg Plavix 02238682 SAV f W Apo-Clopidogrel 02252767 APX f W Teva-Clopidogrel 02293161 TEV f W Co-Clopidogrel 02303027 COB f W pms-clopidogrel 02348004 PMS f W Mylan-Clopidogrel 02351536 MYL f W Sandoz Clopidogrel 02359316 SDZ f W Ran-Clopidogrel 02379813 RAN f W Clopidogrel 02400553 SAS f W Mint-Clopidogrel 02408910 MNT f W TICLOPIDINE TICLOPIDINE Tab Orl 250mg Teva-Ticlopidine 02236848 TEV f AEFVW Apo-Ticlopidine 02237701 APX f AEFVW 7 For the treatment of DVT. Annual quantity limits applied. Pour le traitment initial de la thrombose veineuse profonde. Des limites quantitatives annuelles s appliquent. February 2014 / février 2014 Page 21

B01AC05 B01AC07 B01AX B02 B02A B01AX06 B02AA B02AA02 B02AA03 TICLOPIDINE TICLOPIDINE Tab Orl 250mg Mylan-Ticlopidine 02239744 MYL f AEFVW Ticlopidine 02343045 SAS f AEFVW DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE Tab Orl 25mg Apo-Dipyridamole FC/FE 00895644 APX f AEFGVW Tab Orl 50mg Apo-Dipyridamole FC/FE 00895652 APX f AEFGVW Tab Orl 75mg Apo-Dipyridamole FC/FE 00895660 APX f AEFGVW OTHER ANTITHROMBOTIC AGENTS AUTRES AGENTS ANTITHROMBOTIQUES RIVAROXABAN RIVAROXABAN Tab Orl 10mg Xarelto 8 02316986 BAY AEFVW ANTIHAEMORRHAGICS ANTIHÉMORRAGIQUES ANTIFIBRINOLYTICS ANTIFIBRINOLYTIQUES AMINO ACIDS ACIDES AMINÉS TRANEXAMIC ACID ACIDE TRANEXAMIQUE Tab Orl 500mg Cyklokapron 02064405 PFI f AEFGVW Tranexamic Acid 02401231 STR f AEFGVW AMINOMETHYLBENZOIC ACID ACIDE AMINOMETHYLBENZOIQUE Cap Orl 500mg Potaba 00611271 GLE AEFGVW Caps Pwr Orl 2000mg Potaba (Disc/non disp Jul 24/14) 00611298 GLE AEFGVW Pd. Tab Orl 500mg Potaba 00550175 GLE AEFGVW 8 For prophylaxis of VTE following total knee replacement surgery. A bi-annual quiantity limit has been establisted. Please refer to Appendix IV for the criteria. Pour la prévention des ETEV chez les patients qui ont subi une arthroplastic totale de la hauche ou du genou. Une quantité limite semestrielle a été établie. Veuillez consulter l annexe IV pour les critères. February 2014 / février 2014 Page 22

B03 B03A B03AA B03AA02 ANTIANAEMIC PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTIANÉMIQUES IRON PREPARATIONS PRÉPARATIONS DE FER IRON BIVALENT, ORAL PREPARATIONS FER BIVALENT, PRÉPARATIONS ORALES FERROUS FUMARATE FUMARATE FERREUX Cap Orl 18mg Iron 00808954 BIF AEFGVW Caps Cap Orl 300mg Neo-Fer 00482064 NEO AEFGVW Caps Palafer 01923420 MVL AEFGVW Sus Orl 60mg Palafer 01923439 MVL AEFGVW Susp. B03AA03 Tab Orl 300mg Ferrous Fumarate 00031089 JPC AEFGVW FERROUS GLUCONATE GLUCONATE FERREUX Tab Orl 37.5mg Chelated Iron 00633666 RHG AEFGVW Tab Orl 50mg Fer 00832677 NSE AEFGVW B03AA07 Tab Orl 300mg Ferrous Gluconate 00031097 JPC AEFGVW Apo-ferrous Gluconate 00545031 APX AEFGVW Ferrous Gluconate 00582727 VTH AEFGVW pms-ferrous Gluconate 00743976 PVR AEFGVW Novo-Ferrogluc 80000435 TEV AEFGVW FERROUS SULPHATE SULFATE FERREUX Cap Orl 45mg Mega SR Iron 00362727 KRI AEFGVW Caps Iron Formula 00647454 GNC AEFGVW Dps Orl 75mg pms-ferrous Sulfate 02222574 PMS AEFGVW Gttes ECT Orl 300mg Apo-Ferrous Sulfate-FC 01912518 APX AEFGVW Ent. Liq Orl 15mg Fer-In-Sol 00762954 MJO f AEFGVW Liq Ferodan 02237385 ODN f AEFGVW Jamp Ferrous Sulfate 80008309 JPC AEFGVW Liq Orl 30mg Jamp Ferrous Sulfate 80008295 JPC AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 23

B03AA07 B03AC B03B B03AC01 B03BA B03BA01 B03BB B03X B03BA01 B03XA B03XA01 FERROUS SULPHATE SULFATE FERREUX SRT Orl 160mg Slow-Fe 00623520 NNC G L.L Syr Orl 30mg Fer-In-Sol 00017884 MJO AEFGVW Sir. Ferodan 00758469 ODN AEFGVW pms-ferrous Sulfate 00792675 PMS AEFGVW Tab Orl 300mg Ferrous Sulfate 00031100 JPC AEFGVW Ferrous Sulfate 00346918 PMT AEFGVW pms-ferrous Sulfate 00586323 PMS AEFGVW IRON TRIVALENT, PARENTERAL PREPARATIONS FER TRIVALENT, PRÉPARATIONS PARENTÉRALES FERRIC OXIDE POLYMALTOSE COMPLEXES FERRIC OXIDE POLYMALTOSE COMPLEXES Liq Inj 50mg Dexiron * 02205963 MYL AEFGVW Liq Infufer * 02221780 SDZ AEFGVW VITAMIN B12 AND FOLIC ACID VITAMINE B12 ET ACIDE FOLIQUE VITAMIN B12 (CYANOCOBALAMIN AND DERIVATIVES) VITAMINE B12 (CYANOCOBALAMINE ET DÉRIVÉS) CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMINE Liq Inj 1000mcg Vitamin B12 * 00521515 SDZ f AEFGVW Liq Cyanocobalamin * 01987003 CYI f AEFGVW FOLIC ACID AND DERIVATIVES ACIDE FOLIQUE ET DÉRIVÉS FOLIC ACID ACIDE FOLIQUE Tab Orl 5mg Apo-Folic Acid 00426849 APX AEFGVW Euro-Folic 02285673 EUR AEFGVW Jamp-Folic 02366061 JPC AEFGVW OTHER ANTIANEMIC PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS ANTIANÉMIQUES OTHER ANTIANEMIC PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS ANTIANÉMIQUES ERYTHROPOIETIN ÉRYTHROPOIETINE Liq Inj 1000IU Eprex 02231583 JAN W Liq Liq Inj 2000IU Eprex 02231584 JAN W Liq Liq Inj 3000IU Eprex 02231585 JAN W Liq February 2014 / février 2014 Page 24

B03XA01 ERYTHROPOIETIN ÉRYTHROPOIETINE Liq Inj 4000IU Eprex 02231586 JAN W Liq Liq Inj 6000IU Eprex 02243401 JAN W Liq Liq Inj 8000IU Eprex 02243403 JAN W Liq Liq Inj 100000IU Eprex 02231587 JAN W Liq B03XA02 Liq Inj 40000IU Eprex 02240722 JAN W Liq DARBEPOETIN ALFA DARBÉPOÉTINE ALFA Liq Inj 10mcg/0.4mL Aranesp 02392313 AGA W Liq Liq Inj 20mcg/0.5mL Aranesp 02246355 AGA W Liq Liq Inj 30mcg Aranesp 02246357 AGA W Liq Liq Inj 40mcg Aranesp 02391740 AGA W Liq Liq Inj 50mcg Aranesp 02246357 AGA W Liq Liq Inj 60mcg Aranesp 02246358 AGA W Liq Liq Inj 80mcg Aranesp 02246358 AGA W Liq Liq Inj 100mcg Aranesp 02246358 AGA W Liq Liq Inj 130mcg Aranesp 02246358 AGA W Liq Liq Inj 150mcg Aranesp (Disc/non disp Nov. 04/15) 02391821 AGA W Liq February 2014 / février 2014 Page 25

B05 B05C B05CA BLOOD SUBSTITUTES AND PERFUSION SOLUTIONS PRODUITS DE REMPLACEMENT DU SANG ET SOLUTIONS POUR PERFUSION IRRIGATING SOLUTIONS SOLUTIONS POUR IRRIGATION ANTIINFECTIVES ANTI-INFECTIEUX B05CA10 COMBINATIONS COMBINAISONS POLYMYXIN B / NEOMYCIN POLYMYXINE B / NÉOMYCINE Liq Urh 200000IU/40mg Neosporin Irrigating Sol. 00666157 GSK AEFGVW Liq C01 C01A C01AA CARDIAC THERAPY CARDIOTHÉRAPIE CARDIAC GLYCOSIDES GLUCOSIDES CARDIOTONIQUES DIGITALIS GLYCOSIDES GLUCOSIDES DIGITALIQUE C01AA05 DIGOXIN DIGITOXINE Liq Orl 0.05mg Toloxin 02242320 PDP AEFGVW Liq Tab Orl 0.0625mg Toloxin 02335700 PDP AEFGVW Tab Orl 0.125mg Toloxin 02335719 PDP AEFGVW Tab Orl 0.25mg Toloxin 02335727 PDP AEFGVW C01B C01BA ANTIARRHYTHMICS, CLASS I AND III ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIES I ET III ANTIARRHYTHMICS, CLASS IA ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE IA C01BA02 PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE SRT Orl 250mg Procan SR 00638692 ERF AEFGVW L.L. SRT Orl 500mg Procan SR 00638676 ERF AEFGVW L.L. SRT Orl 750mg Procan SR 00638684 ERF AEFGVW L.L. February 2014 / février 2014 Page 26

C01BA03 C01BB C01BB02 C01BC C01BC03 DISOPYRAMIDE DISOPYRAMIDE Cap Orl 100mg Rythmodan 02224801 SAV AEFGVW Caps Cap Orl 150mg Rythmodan (Disc/non disp July 1/14) 02224828 SAV AEFGVW Caps ANTIARRHYTHMICS, CLASS IB ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE IB MEXILETINE MEXILÉTINE Cap Orl 100mg Novo-Mexiletine 02230359 TEV f AEFGVW Caps Cap Orl 200mg Novo-Mexiletine 02230360 TEV f AEFGVW Caps ANTIARRHYTHMICS, CLASS IC ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE IC PROPAFENONE PROPAFÉNONE Tab Orl 150mg Rythmol 00603708 ABB f AEFGVW Apo-Propafenone 02243324 APX f AEFGVW Mylan-Propafenone 02245372 MYL f AEFGVW pms-propafenone 02294559 PMS f AEFGVW Propafenone 02343053 SAS f AEFGVW Tab Orl 300mg Rythmol 00603716 ABB f AEFGVW Apo-Propafenone 02243325 APX f AEFGVW Mylan-Propafenone 02245373 MYL f AEFGVW pms-propafenone 02294575 PMS f AEFGVW Propafenone 02343061 SAS f AEFGVW C01BC04 C01BD C01BD01 FLECAINIDE FLÉCAÏNIDE Tab Orl 50mg Tambocor (Disc/non disp Sep 1/14) 01966197 VLN f AEFGVW Flecainide 02275538 AAP f AEFGVW Tab Orl 100mg Tambocor (Disc/non disp Nov 1/14) 01966200 VLN f AEFGVW Flecainide 02275546 AAP f AEFGVW ANTIARRHYTHMICS, CLASS III ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE III AMIODARONE AMIODARONE Tab Orl 100mg pms-amiodarone 02292173 PMS AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 27

C01C C01BD01 C01CA C01CA24 AMIODARONE AMIODARONE Tab Orl 200mg Cordarone 02036282 PFI f AEFGVW Teva-Amiodarone 02239835 TEV f AEFGVW ratio-amiodarone (Disc/non disp Jun 29/14) 02240071 RPH f AEFGVW Mylan-Amiodarone 02240604 MYL f AEFGVW pms-amiodarone 02242472 PMS f AEFGVW Sandoz Amiodarone 02243836 SDZ f AEFGVW Phl-Amiodarone 02245781 PHL f AEFGVW Apo-Amiodarone 02246194 APX f AEFGVW Amiodarone 02364336 SAS f AEFGVW CARDIAC STIMULANTS EXCLUDING CARDIAC GLYCOSIDES CARDIOTONIQUES À L EXCLUSION DES GLYCOSIDES CARDIOTONIQUES ADRENERGIC AND DOPAMINERGIC AGENTS AGENTS ADRÉNERGIQUES ET DOPAMINERGIQUES EPINEPHRINE (CARDIAC STIMULANTS) ÉPINEPHRINE (STIMULANTS CARDIAQUES) Liq Inj 0.15mg Twinject * 02268205 PAL AEFGVW Liq Allerject 02382059 SAV AEFGVW Liq Inj 0.3mg Twinject * 02247310 PAL AEFGVW Liq Allerject 02382067 SAV AEFGVW Liq Inj 0.5mg Epi Pen Jr * 00578657 KNG AEFGVW Liq C01D C01DA C01DA02 Liq Inj 1mg Epi Pen * 00509558 KNG AEFGVW Liq Liq Inj 1mg Adrenalin * 00155357 ERF AEFGVW Liq VASODILATORS USED IN CARDIAC DISEASES VASODILATATEURS UTILISÉS POUR LES MALADIES CARDIAQUES ORGANIC NITRATES NITRATES ORGANIQUES NITROGLYCERIN (GLYCERYL TRINITRATE) NITROGLYCERINE (TRINITRATE DE GLYCERYLE) Aem Slg 0.4mg Nitrolingual 02231441 SAV f AEFGVW Aém Rho-Nitro 02238998 SDZ f AEFGVW Mylan-Nitro SL 02243588 MYL f AEFGVW Apo-Nitroglycerin 02393433 APX f AEFGVW Ont Top 2% Nitrol 01926454 PAL AEFGVW Ont Pth Trd 0.2mg/hr Nitro-Dur 01911910 FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch 02407442 MYL f AEFVW Minitran 02162806 VLN AEFVW Trinipatch 02230732 PAL AEFV February 2014 / février 2014 Page 28

C01DA02 NITROGLYCERIN (GLYCERYL TRINITRATE) NITROGLYCERINE (TRINITRATE DE GLYCERYLE) Pth Trd 0.4mg/hr Nitro-Dur 01911902 FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch 02407450 MYL f AEFVW Minitran 02163527 VLN AEFVW Trinipatch 02230733 PAL AEFV Pth Trd 0.6mg/hr Nitro-Dur 01911929 FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch 02407469 MYL f AEFVW Minitran 02163535 VLN AEFVW Trinipatch 02230734 PAL AEFV Pth Trd 0.8mg/hr Nitro-Dur 02011271 FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch 02407477 MYL f AEFVW Slt Slg 0.3mg Nitrostat 00037613 PFI AEFGVW S.L. Slt Slg 0.6mg Nitrostat 00037621 PFI AEFGVW S.L. Srd Trd 0.2mg Transderm-Nitro 00584223 NVR AEFVW Srd Srd Trd 0.4mg Transderm-Nitro 00852384 NVR AEFVW Srd C01DA08 Srd Trd 0.6mg Transderm-Nitro 02046156 NVR AEFVW Srd ISOSORBIDE DINITRATE DINITRATE D ISOSORBIDE Slt Slg 5mg ISDN S/L 00670944 AAP f AEFGVW S.L. Tab Orl 10mg ISDN 00441686 AAP f AEFGVW C01DA14 Tab Orl 30mg ISDN 00441694 AAP f AEFGVW ISOSORBIDE MONONITRATE MONONITRATE D ISOSORBIDE SRT Orl 60mg Imdur 02126559 AZE f AEFGVW L.L. Apo-ISMN 02272830 APX f AEFGVW pms-ismn 02301288 PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 29

C02 C02A C02AB C02AB02 ANTIHYPERTENSIVES ANTIHYPERTENSEURS ANTIADRENERGIC AGENTS, CENTRALLY ACTING AGENTS ANTIADRÉNERGIQUES, AGISSANT CENTRALEMENT METHYLDOPA METHYLDOPA METHYLDOPA (RACEMIC) METHYLDOPA (RACEMIQUE) Tab Orl 125mg Methyldopa 00360252 AAP f AEFGVW Tab Orl 250mg Methyldopa 00360260 AAP f AEFGVW C02AC C02AC01 Tab Orl 500mg Methyldopa 00426830 AAP f AEFGVW IMIDAZOLINE RECEPTOR AGONISTS AGONISTES DU RÉCEPTEUR IMIDAZOLINE CLONIDINE CLONIDINE Tab Orl 0.025mg Dixarit 00519251 BOE f AEFGVW Novo-Clonidine 02304163 TEV f AEFGVW Tab Orl 0.1mg Catapres 00259527 BOE f AEFGVW Novo-Clonidine 02046121 TEV f AEFGVW C02C C02CA C02CA01 Tab Orl 0.2mg Catapres 00291889 BOE f AEFGVW Apo-Clonidine (Disc/non disp Mar 30/14) 00868957 APX f AEFGVW Novo-Clonidine 02046148 TEV f AEFGVW ANTIADRENERGIC AGENTS, PERIPHERALLY ACTING AGENTS ANTIADRÉNERGIQUES, AGISSANT EN PÉRIPHÉRIE ALPHA-ADRENOCEPTOR ANTAGONISTS ALPHABLOQUANT DE L ADRÉNOCEPTEUR PRAZOSIN PRAZOSIN Tab Orl 1mg Apo-Prazo 00882801 APX f AEFGVW Teva-Prazin 01934198 TEV f AEFGVW Tab Orl 2mg Apo-Prazo 00882828 APX f AEFGVW Teva-Prazin 01934201 TEV f AEFGVW C02CA04 Tab Orl 5mg Apo-Prazo 00882836 APX f AEFGVW Teva-Prazin 01934228 TEV f AEFGVW DOXAZOSIN DOXAZOSIN Tab Orl 1mg Cardura-1 01958100 PFI f AEF18+V Mylan-Doxazosin 02240498 MYL f AEF18+V Apo-Doxazosin 02240588 APX f AEF18+V February 2014 / février 2014 Page 30

C02CA04 DOXAZOSIN DOXAZOSIN Tab Orl 1mg Novo-Doxazosin 02242728 TEV f AEF18+V pms-doxazosin 02244527 PMS f AEF18+V Tab Orl 2mg Cardura-2 01958097 PFI f AEF18+V Mylan-Doxazosin 02240499 MYL f AEF18+V Apo-Doxazosin 02240589 APX f AEF18+V Novo-Doxazosin 02242729 TEV f AEF18+V pms-doxazosin 02244528 PMS f AEF18+V Tab Orl 4mg Cardura-4 01958119 PFI f AEF18+V Mylan-Doxazosin 02240500 MYL f AEF18+V Apo-Doxazosin 02240590 APX f AEF18+V Novo-Doxazosin 02242730 TEV f AEF18+V pms-doxazosin 02244529 PMS f AEF18+V C02D C02DB ARTERIOLAR SMOOTH MUSCLE, AGENTS ACTING ON MUSCLES LISSES ARTÉRIOLAIRES, AGENTS AGISSANT SUR LES HYDRAZINOPHTHALAZINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU HYDRAZINOPHTHALAZINE C02DB02 HYDRALAZINE HYDRALAZINE Tab Orl 10mg Hydralazine 00441619 AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Hydralazine 00441627 AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Hydralazine 00441635 AAP f AEFGVW C02DC PYRIMIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PYRIMIDINE C02DC01 MINOXIDIL MINOXIDIL Tab Orl 2.5mg Loniten 00514497 PFI AEFGVW Tab Orl 10mg Loniten 00514500 PFI AEFGVW C03 C03A C03AA DIURETICS DIURÉTIQUES LOW-CEILING DIURETICS, THIAZIDES DIURÉTIQUES DE PLAFOND BAS, THIAZIDES THIAZIDES, PLAIN THIAZIDES, ORDINAIRE C03AA03 HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 12.5mg pms-hydrochlorothiazide 02274086 PMS f AEFGVW Apo-Hydro 02327856 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 31

C03AA03 HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 25mg Teva-Hydrochlorothiazide 00021474 TEV f AEFGVW Apo-Hydro 00326844 APX f AEFGVW pms-hydrochlorothiazide 02247386 PMS f AEFGVW Tab Orl 50mg Teva-Hydrazide 00021482 TEV f AEFGVW Apo-Hydro 00312800 APX f AEFGVW pms-hydrochlorothiazide 02247387 PMS f AEFGVW Hydrochlorothiazide 02360608 SAS f AEFGVW C03B C03BA C03C C03BA04 C03BA08 C03BA11 C03CA C03CA01 Tab Orl 100mg Apo-Hydro 00644552 APX AEFGVW LOW-CEILING DIURETICS, EXCLUDING THIAZIDES DIURÉTIQUES DE PLAFOND BAS, À L EXCLUSION DES THIAZIDES SULFONAMIDES, PLAIN SULFONAMIDES, ORDINAIRES CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE Tab Orl 50mg Chlorthalidone 00360279 AAP f AEFGVW METOLAZONE MÉTOLAZONE Tab Orl 2.5mg Zaroxolyn 00888400 SAV AEFGVW INDAPAMIDE INDAPAMIDE Tab Orl 1.25mg Lozide 02179709 SEV f AEFGVW Mylan-Indapamide 02240067 MYL f AEFGVW Apo-Indapamide 02245246 APX f AEFGVW pms-indapamide 02239619 PMS f AEFGVW Jamp-Indapamide 02373904 JPC f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Lozide 00564966 SEV f AEFGVW Mylan-Indapamide 02153483 MYL f AEFGVW Apo-Indapamide 02223678 APX f AEFGVW Novo-Indapamide 02231184 TEV f AEFGVW pms-indapamide 02239620 PMS f AEFGVW Jamp-Indapamide 02373912 JPC f AEFGVW HIGH-CEILING DIURETICS DIURÉTIQUES À PLAFOND ÉLEVÉ SULFONAMIDES, PLAIN SULFONAMIDES, ORDINAIRES FUROSEMIDE FUROSEMIDE Liq Inj 10mg Furosemide 00527033 SDZ VW Liq Furosemide 02382539 SDZ f VW February 2014 / février 2014 Page 32

C03CA01 FUROSEMIDE FUROSEMIDE Liq Orl 10mg Lasix 02224720 SAV AEFGVW Liq Tab Orl 20mg Teva-Furosemide 00337730 TEV f AEFGVW Apo-Furosemide 00396788 APX f AEFGVW Lasix (Disc/non disp Jun 30/14) 02224690 SAV f AEFGVW pms-furosemide 02247493 PMS f AEFGVW Furosemide 02351420 SAS f AEFGVW Tab Orl 40mg Lasix (Disc/non disp Apr 1/14) 02224704 SAV f AEFGVW pms-furosemide 02247494 PMS f AEFGVW Furosemide 02351439 SAS f AEFGVW Tab Orl 80mg Apo-Furosemide 00707570 APX f AEFGVW Teva-Furosemide 00765953 TEV f AEFGVW Furosemide 02351447 SAS f AEFGVW C03CC C03CC01 Tab Orl 500mg Lasix Special 02224755 SAV AEFGVW ARYLOXYACETIC ACID DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L ACIDE ARYLOXYACÉTIQUE ETHACRYNIC ACID ACIDE ETHACRYNIQUE Tab Orl 25mg Edecrin 02258528 VLN AEFGVW C03D C03DA C03DA01 C03DB C03DB01 POTASSIUM-SPARING DRUGS MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM ALDOSTERONE ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE L ALDOSTÉRONE SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE Tab Orl 25mg Aldactone 00028606 PFI f AEFGVW Teva-Spiroton 00613215 TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg Aldactone 00285455 PFI f AEFGVW Teva-Spiroton 00613223 TEV f AEFGVW OTHER POTASSIUM-SPARING AGENTS AUTRES MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM AMILORIDE AMILORIDE Tab Orl 5mg Midamor 02249510 AAP f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 33

C03E C03EA C03EA01 DIURETICS AND POTASSIUM-SPARING AGENTS IN COMBINATION DIURÉTIQUES ET MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM EN COMBINAISON LOW-CEILING DIURETICS AND POTASSIUM-SPARING AGENTS DIURÉTIQUES DE PLAFOND BAS ET MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM EN COMBINAISON HYDROCHLOROTHIAZIDE AND POTASSIUM-SPARING DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE ET MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM HYDROCHLOROTHIAZIDE / AMILORIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE / AMILORIDE Tab Orl 50mg/5mg Apo-Amilzide 00784400 APX f AEFGVW Novamilor 01937219 TEV f AEFGVW Mylan-Amilazide (Disc/non disp Jun 5/14) 02257378 MYL f AEFGVW HYDROCHLOROTHIAZIDE / SPIRONOLACTONE HYDROCHLOROTHIAZIDE / SPIRONOLACTONE Tab Orl 25mg/25mg Aldactazide-25 00180408 PFI f AEFGVW Teva-Spirozine-25 00613231 TEV f AEFGVW Tab Orl 50mg/50mg Aldactazide-50 00594377 PFI f AEFGVW Teva-Spirozine-50 00657182 TEV f AEFGVW TRIAMTERENE / HYDROCHLOROTHIAZIDE TRIAMTERENE / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 50mg/25mg Apo-Triazide 00441775 APX f AEFGVW Teva-Triamterene/HCTZ 00532657 TEV f AEFGVW C04 C04A C04AA C05 C05A C04AA02 C05AA C05AA01 PERIPHERAL VASODILATORS VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES PERIPHERAL VASODILATORS VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES 2-AMINO-1-PHENYLETHANOL DERIVATIVES DÉRIVÉS DU 2-AMINO-1 PHÉNYLÉTHANOL BUPHENINE (HYLIDRIN) BUPHENINE (HYLIDRINE) Tab Orl 6mg Arlidin 01926713 ERF AEFGVW VASOPROTECTIVES VASOPROTECTEURS AGENTS FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDS & ANAL FISSURES FOR TOPICAL USE AGENTS POUR LE TRAITEMENT DES HÉMORROÏDES ET FISSURES ANALES / USAGE TOPIQUE CORTICOSTEROIDS CORTICOSTÉROÏDES HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE / ZINC HYDROCORTISONE / ZINC Ont Rt 0.5%/0.5% Anusol-HC 00505773 JNJ f AEFGVW Ont Anodan HC 02128446 ODN f AEFGVW Sandoz Anuzinc HC 02247691 SDZ f AEFGVW Ratio-Hemcort HC 00607789 RPH AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 34

C05AA01 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE / ZINC HYDROCORTISONE / ZINC Sup Rt 0.5%/0.5% Anusol-HC 00476285 JNJ f AEFGVW Supp. Anodan HC 02236399 ODN f AEFGVW Sab-Anuzinc HC 02242798 SDZ f AEFGVW Ratio-Hemcort HC 00607797 RPH AEFGVW Aer Rt 1%/1% Proctofoam HC 00363014 DUI AEFGVW Aér FRAMYCETIN / ESCULIN / DIBUCAINE / HYDROCORTISONE FRAMYCÉTINE / ESCULINE / DIBUCAINE / HYDROCORTISONE Ont Rt 10mg/10mg/5mg/5mg Proctosedyl 02223252 AXC f AEFGVW Ont. Sandoz Proctomyxin HC 02242527 SDZ f AEFGVW Proctol Ointment 02247322 ODN f AEFGVW Sup Rt 10mg/10mg/5mg/5mg Proctosedyl 02223260 AXC f AEFGVW Supp. Sandoz Proctomyxin HC Supp 02242528 SDZ f AEFGVW Proctol Suppositories 02247882 ODN f AEFGVW HYDROCORTISONE / PRAMOXINE / ZINC HYDROCORTISONE / PRAMOXINE / ZINC Ont Rt 0.5%/1%/0.5% Anugesic-HC 00505781 JNJ f AEFGVW Ont Proctodan-HC Suppositories 02234466 ODN f AEFGVW Sandoz-Anuzinc HC Plus (Disc/non disp Mar 21/14) 02247692 SDZ f AEFGVW C07 C07A C07AA C07AA03 Sup Rt 10mg/20mg/10mg Anugesic-HC 00476242 JNJ f AEFGVW Supp. Proctodan-HC Suppositories 02240851 ODN f AEFGVW Sab-Anuzinc HC Plus 02242797 SDZ f AEFGVW BETA BLOCKING AGENTS BETA-BLOQUANTS BETA BLOCKING AGENTS, PLAIN BETA-BLOQUANTS, ORDINAIRES BETA BLOCKING AGENTS, NON-SELECTIVE BETA-BLOQUANTS, NON SÉLECTIFS PINDOLOL PINDOLOL Tab Orl 5mg Visken 00417270 NVR f AEFGVW Apo-Pindol 00755877 APX f AEFGVW Teva-Pindol 00869007 TEV f AEFGVW pms-pindolol 02231536 PMS f AEFGVW Sandoz Pindolol 02261782 SDZ f AEFGVW Tab Orl 10mg Visken 00443174 NVR f AEFGVW Apo-Pindol 00755885 APX f AEFGVW Teva-Pindol 00869015 TEV f AEFGVW pms-pindolol 02231537 PMS f AEFGVW Sandoz Pindolol 02261790 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 35

C07AA03 C07AA05 PINDOLOL PINDOLOL Tab Orl 15mg Visken 00417289 NVR f AEFGVW Apo-Pindol 00755893 APX f AEFGVW Teva-Pindol 00869023 TEV f AEFGVW pms-pindolol 02231539 PMS f AEFGVW Sandoz Pindolol 02261804 SDZ f AEFGVW PROPRANOLOL PROPRANOLOL Tab Orl 10mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Apr 10/15) 00402788 APX f AEFGVW Novo-Pranol 00496480 TEV f AEFGVW Tab Orl 20mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Oct 22/15) 00663719 APX f AEFGVW Novo-Pranol 00740675 TEV f AEFGVW Tab Orl 40mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Apr 10/15) 00402753 APX f AEFGVW Novo-Pranol 00496499 TEV f AEFGVW Tab Orl 80mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Apr 10/15) 00402761 APX f AEFGVW Novo-Pranol 00496502 TEV f AEFGVW C07AA06 Tab Orl 120mg Apo-Propranolol 00504335 APX f AEFGVW TIMOLOL TIMOLOL Tab Orl 5mg Apo-Timol 00755842 APX f AEFGVW Teva-Timol 01947796 TEV f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Timol 00755850 APX f AEFGVW Teva-Timol 01947818 TEV f AEFGVW C07AA07 Tab Orl 20mg Apo-Timol 00755869 APX f AEFGVW Teva-Timol 01947826 TEV f AEFGVW SOTALOL SOTALOL Tab Orl 80mg Apo-Sotalol 02210428 APX f AEFGVW Mylan-Sotalol 02229778 MYL f AEFGVW Novo-Sotalol 02231181 TEV f AEFGVW pms-sotalol 02238326 PMS f AEFGVW Sandoz Sotalol 02257831 SDZ f AEFGVW Co-Sotalol (Disc/non disp Dec 12/14) 02270625 COB f AEFGVW Jamp-Sotalol 02368617 JPC f AEFGVW ratio-sotalol 02084228 TEV f AEFGVW Tab Orl 160mg ratio-sotalol 02084236 TEV f AEFGVW Apo-Sotalol 02167794 APX f AEFGVW Mylan-Sotalol 02229779 MYL f AEFGVW Novo-Sotalol 02231182 TEV f AEFGVW pms-sotalol 02238327 PMS f AEFGVW Sandoz Sotalol 02257858 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 36

C07AA07 C07AA12 SOTALOL SOTALOL Tab Orl 160mg Co-Sotalol (Disc/non disp Dec 12/14) 02270633 COB f AEFGVW Jamp-Sotalol 02368625 JPC f AEFGVW NADOLOL NADOLOL Tab Orl 40mg Apo-Nadol 00782505 APX f AEFGVW Teva-Nadolol (Disc/non disp Oct 25/14) 02126753 TEV f AEFGVW Tab Orl 80mg Apo-Nadol 00782467 APX f AEFGVW Teva- Nadolol (Disc/non disp Oct 25/14) 02126761 TEV f AEFGVW C07AB C07AB02 Tab Orl 160mg Apo-Nadol 00782475 APX f AEFGVW BETA BLOCKING AGENTS, SELECTIVE BETA-BLOQUANTS, SÉLECTIFS METOPROLOL MÉTOPROLOL SRT Orl 100mg Lopresor SR 00658855 NVR f AEFGVW L.L. Apo-Metoprolol SR 02285169 APX f AEFGVW Sandoz Metoprolol SR 02303396 SDZ f AEFGVW SRT Orl 200mg Lopresor SR 00534560 NVR f AEFGVW L.L. Apo-Metoprolol SR 02285177 APX f AEFGVW Sandoz Metoprolol SR 02303418 SDZ f AEFGVW Tab Orl 25mg Apo-Metoprolol 02246010 APX f AEFGVW pms-metoprolol-l 02248855 PMS f AEFGVW Mylan-Metoprolol (type L) 02302055 MYL f AEFGVW Jamp-Metoprolol-L 02356813 JPC f AEFGVW Tab Orl 50mg Lopresor (coated) 00397423 NVR f AEFGVW Apo-Metoprolol (uncoated) 00618632 APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (coated) 00648035 TEV f AEFGVW Apo-Metoprolol type L 00749354 APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (uncoated) 00842648 TEV f AEFGVW Mylan-Metoprolol (type L) 02174545 MYL f AEFGVW pms-metoprolol-l 02230803 PMS f AEFGVW Sandoz Metoprolol (type L) (Disc/non disp Feb 22/14) 02247875 SDZ f AEFGVW Metoprolol 02350394 SAS f AEFGVW Sandoz Metoprolol 02354187 SDZ f AEFGVW Jamp-Metoprolol-L 02356821 JPC f AEFGVW Tab Orl 100mg Lopresor (coated) 00397431 NVR f AEFGVW Apo-Metoprolol (uncoated) 00618640 APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (coated) 00648043 TEV f AEFGVW Apo-Metoprolol type L 00751170 APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (uncoated) 00842656 TEV f AEFGVW Mylan-Metoprolol (type L) 02174553 MYL f AEFGVW pms-metoprolol-l 02230804 PMS f AEFGVW Sandoz Metoprolol (type L) (Disc/non disp Feb 22/14) 02247876 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 37

C07AB02 C07AB03 METOPROLOL MÉTOPROLOL Tab Orl 100mg Metoprolol 02350408 SAS f AEFGVW Sandoz Metoprolol 02354195 SDZ f AEFGVW Jamp-Metoprolol-L 02356848 JPC f AEFGVW ATENOLOL ATÉNOLOL Tab Orl 25mg pms-atenolol 02246581 PMS f AEFGVW Atenolol 02247182 SIV f AEFGVW Teva-Atenolol 02266660 TEV f AEFGVW Mylan-Atenolol 02303647 MYL f AEFGVW Jamp-Atenolol 02367556 JPC f AEFGVW Mint-Atenolol 02368013 MNT f AEFGVW Mar-Atenolol 02371979 MAR f AEFGVW Ran-Atenolol 02373963 RAN f AEFGVW Tab Orl 50mg Apo-Atenol 00773689 APX f AEFGVW Tenormin 02039532 AZE f AEFGVW Mylan-Atenolol-50 02146894 MYL f AEFGVW ratio-atenolol 02171791 TEV f AEFGVW Sandoz Atenolol 02231731 SDZ f AEFGVW pms-atenolol 02237600 PMS f AEFGVW Atenolol 02238316 SIV f AEFGVW Co Atenolol 02255545 COB f AEFGVW Ran-Atenolol 02267985 RAN f AEFGVW Jamp-Atenolol 02367564 JPC f AEFGVW Mint-Atenolol 02368021 MNT f AEFGVW Septa-Atenolol 02368641 SPT f AEFGVW Mar-Atenolol 02371987 MAR f AEFGVW C07AB04 Tab Orl 100mg Apo-Atenol 00773697 APX f AEFGVW Teva-Atenolol 01912054 TEV f AEFGVW Tenormin 02039540 AZE f AEFGVW Mylan-Atenolol-100 02147432 MYL f AEFGVW ratio-atenolol 02171805 TEV f AEFGVW Sandoz Atenolol 02231733 SDZ f AEFGVW pms-atenolol 02237601 PMS f AEFGVW Atenolol 02238318 SIV f AEFGVW Co Atenolol 02255553 COB f AEFGVW Ran-Atenolol 02267993 RAN f AEFGVW Jamp-Atenolol 02367572 JPC f AEFGVW Mint-Atenolol 02368048 MNT f AEFGVW Septa-Atenolol 02368668 SPT f AEFGVW Mar-Atenolol 02371995 MAR f AEFGVW ACEBUTOLOL ACÉBUTOLOL Tab Orl 100mg Sectral (Disc/non disp Jun 30/14) 01926543 SAV f AEFGVW Apo-Acebutolol 02147602 APX f AEFGVW Teva-Acebutolol 02204517 TEV f AEFGVW Mylan-Acebutolol 02237721 MYL f AEFGVW Mylan-Acebutolol Type S 02237885 MYL f AEFGVW Acebutolol 02286246 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 38

C07AB04 ACEBUTOLOL ACÉBUTOLOL Tab Orl 200mg Sectral 01926551 SAV f AEFGVW Apo-Acebutolol 02147610 APX f AEFGVW Teva-Acebutolol 02204525 TEV f AEFGVW Mylan-Acebutolol 02237722 MYL f AEFGVW Mylan-Acebutolol Type S 02237886 MYL f AEFGVW Acebutolol 02286254 SAS f AEFGVW Tab Orl 400mg Sectral 01926578 SAV f AEFGVW Apo-Acebutolol 02147629 APX f AEFGVW Teva-Acebutolol 02204533 TEV f AEFGVW Mylan-Acebutolol 02237723 MYL f AEFGVW Mylan-Acebutolol Type S 02237887 MYL f AEFGVW Acebutolol 02286262 SAS f AEFGVW C07AB07 BISOPROLOL BISOPROLOL Tab Orl 5mg Sandoz Bisoprolol 02247439 SDZ f AEFVW Apo-Bisoprolol 02256134 APX f AEFVW Novo-Bisoprolol 02267470 TEV f AEFVW pms-bisoprolol 02302632 PMS f AEFVW Mylan-Bisoprolol 02384418 MYL f AEFVW Bisoprolol 02391589 SAS f AEFVW Tab Orl 10mg Sandoz Bisoprolol 02247440 SDZ f AEFVW Apo-Bisoprolol 02256177 APX f AEFVW Novo-Bisoprolol 02267489 TEV f AEFVW pms-bisoprolol 02302640 PMS f AEFVW Mylan-Bisoprolol 02384426 MYL f AEFVW Bisoprolol 02391597 SAS f AEFVW C07AG ALPHA AND BETA BLOCKING AGENTS ALPHA-BLOQUANTS ET BETA-BLOQUANTS C07AG01 LABETALOL LABÉTALOL Tab Orl 100mg Trandate 02106272 PAL f AEFGVW Tab Orl 200mg Trandate 02106280 PAL f AEFGVW C07AG01 CARVEDILOL CARVÉDILOL Tab Orl 3.125mg pms-carvedilol 9 02245914 PMS f AEFV Apo-Carvedilol 9 02247933 APX f AEFV Carvedilol 9 02248752 SIV f AEFV ratio-carvedilol 9 02252309 TEV f AEFV Ran-Carvedilol 9 02268027 RAN f AEFV Zym-Carvedilol 9 02338068 ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol 9 02347512 MYL f AEFV Carvidilol 9 02364913 SAS f AEFV Jamp-Carvedilol 9 02368897 JPC f AEFV February 2014 / février 2014 Page 39

C07AG01 CARVEDILOL CARVÉDILOL Tab Orl 6.25mg pms-carvedilol 9 02245915 PMS f AEFV Apo-Carvedilol 9 02247934 APX f AEFV Carvedilol 9 02248753 SIV f AEFV ratio-carvedilol 9 02252317 TEV f AEFV Ran-Carvedilol 9 02268035 RAN f AEFV Zym-Carvedilol 9 02338092 ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol 9 02347520 MYL f AEFV Carvidilol 9 02364921 SAS f AEFV Jamp-Carvedilol 9 02368900 JPC f AEFV Tab Orl 12.5mg pms-carvedilol 9 02245916 PMS f AEFV Apo-Carvedilol 9 02247935 APX f AEFV Carvedilol 9 02248754 SIV f AEFV ratio-carvedilol 9 02252325 TEV f AEFV Ran-Carvedilol 9 02268043 RAN f AEFV Zym-Carvedilol 9 02338106 ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol 9 02347555 MYL f AEFV Carvidilol 9 02364948 SAS f AEFV Jamp-Carvedilol 9 02368919 JPC f AEFV C07C C07CA C07CA03 Tab Orl 25mg pms-carvedilol 9 02245917 PMS f AEFV Apo-Carvedilol 9 02247936 APX f AEFV Carvedilol 9 02248755 SIV f AEFV ratio-carvedilol 9 02252333 TEV f AEFV Ran-Carvedilol 9 02268051 RAN f AEFV Zym-Carvedilol 9 02338114 ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol 9 02347571 MYL f AEFV Carvedilol 9 02364956 SAS f AEFV Jamp-Carvedilol 9 02368927 JPC f AEFV BETA BLOCKING AGENTS AND OTHER DIURETICS BETA-BLOQUANTS ET AUTRES DIURÉTIQUES BETA BLOCKING AGENTS, NON-SELECTIVE, OTHER DIURETICS BETA-BLOQUANTS, NON SÉLECTIFS, AUTRES DIURÉTIQUES PINDOLOL AND OTHER DIURETICS PINDOLOL ET AUTRE DIURÉTIQUES PINDOLOL / HYDROCHLOROTHIAZIDE PINDOLOL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/25mg Viskazide 00568627 NVR AEFGVW Tab Orl 10mg/50mg Viskazide 00568635 NVR AEFGVW 9 Requests for coverage of Carvedilol will be considered under special authorization. Please refer to Appendix IV. Prescriptions written by cardiologists or internists do not require special authorization. Subsequent refills by other practitioners will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Carvedilol seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l'annexe IV. Les ordonnances des cardiologistes ou des internistes ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres practiciens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 40

C07CB C08 C08C C07CB03 C08CA C08CA01 BETA BLOCKING AGENTS, SELECTIVE, AND OTHER DIURETICS BETA-BLOQUANTS, SÉLECTIFS, ET AUTRES DIURÉTIQUES ATENOLOL AND OTHER DIURETICS ATÉNOLOL ET AUTRE DIURÉTIQUES ATENOLOL / CHLORTHALIDONE ATÉNOLOL / CHLORTHALIDONE Tab Orl 50mg/25mg Tenoretic 02049961 AZE f AEFGVW Apo-Atenidone 02248763 APX f AEFGVW Teva-Atenolol/Chlorthalidone 02302918 TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg/25mg Tenoretic 02049988 AZE f AEFGVW Apo-Atenidone 02248764 APX f AEFGVW Teva-Atenolol/Chlorthalidone 02302926 TEV f AEFGVW CALCIUM CHANNEL BLOCKERS ANTAGONISTES DU CALCIUM SELECTIVE CALCIUM CHANNEL BLOCKERS WITH MAINLY VASCULAR EFFECTS ANTAGONISTES DU CALCIUM SÉLECTIFS AVEC PRINCIPALEMENT DES EFFETS VASCULAIRES DIHYDROPYRIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU DIHYDROPYRIDINE AMLODIPINE AMLODIPINE Tab Orl 2.5mg pms-amlodipine 02295148 PMS f AEFVW Co Amlodipine 02297477 COB f AEFVW Amlodipine 02326795 PDL f AEFVW Sandoz Amlodipine 02330474 SDZ f AEFVW Jamp-Amlodipine 02357186 JPC f AEFVW Mar-Amlodipine 02371707 MAR f AEFVW Septa-Amlodipine 02357704 SPT f AEFVW Ran-Amlodipine 02398877 RAN f AEFVW Tab Orl 5mg Norvasc 00878928 PFI f AEFVW Teva-Amlodipine 02250497 TEV f AEFVW ratio-amlodipine 02259605 RPH f AEFVW Mylan-Amlodipine 02272113 MYL f AEFVW Apo-Amlodipine 02273373 APX f AEFVW GD-Amlodipine 02280132 GMD f AEFVW pms-amlodipine 02284065 PMS f AEFVW Sandoz Amlodipine 02284383 SDZ f AEFVW Co Amlodipine 02297485 COB f AEFVW Ran-Amlodipine 02321858 RAN f AEFVW Phl-Amlodipine 02326779 PHL f AEFVW Amlodipine 02326809 PDL f AEFVW Jamp-Amlodipine 02331071 JPC f AEFVW Amlodipine 02331284 SAS f AEFVW Jamp-Amlodipine (new formulation) 02357194 JPC f AEFVW Septa-Amlodipine 02357712 SPT f AEFVW Mint-Amlodipine 02362651 MNT f AEFVW Mar-Amlodipine 02371715 MAR f AEFVW Amlodipine-Odan 02378760 ODN f AEFVW Auro-Amlodipine 02397072 ARO f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 41

C08CA01 C08CA02 AMLODIPINE AMLODIPINE Tab Orl 10mg Norvasc 00878936 PFI f AEFVW Teva-Amlodipine 02250500 TEV f AEFVW ratio-amlodipine 02259613 RPH f AEFVW Mylan-Amlodipine 02272121 MYL f AEFVW Apo-Amlodipine 02273381 APX f AEFVW GD-Amlodipine 02280140 GMD f AEFVW pms-amlodipine 02284073 PMS f AEFVW Sandoz Amlodipine 02284391 SDZ f AEFVW Co Amlodipine 02297493 COB f AEFVW Ran-Amlodipine 02321866 RAN f AEFVW Phl-Amlodipine 02326787 PHL f AEFVW Amlodipine 02326817 PDL f AEFVW Jamp-Amlodipine 02331098 JPC f AEFVW Amlodipine 02331292 SAS f AEFVW Jamp-Amlodipine (new formulation) 02357208 JPC f AEFVW Septa-Amlodipine 02357720 SPT f AEFVW Mar-Amlodipine 02371723 MAR f AEFVW Amlodipine-Odan 02378779 ODN f AEFVW Auro-Amlodipine 02397080 ARO f AEFVW Mint-Amlodipine 02362678 MNT f AEFVW FELODIPINE FÉLODIPINE SRT Orl 2.5mg Plendil 02057778 AZE f AEFVW L.L. Renedil (Disc/non disp Sep 18/15) 02221985 SAV f AEFVW SRT Orl 5mg Plendil 00851779 AZE f AEFVW L.L. Renedil (Disc/non disp Aug 6/15) 02221993 SAV f AEFVW Sandoz Felodipine 02280264 SDZ f AEFVW C08CA05 SRT Orl 10mg Plendil 00851787 AZE f AEFVW L.L. Renedil (Disc/non disp Apr 29/15) 02222000 SAV f AEFVW Sandoz Felodipine 02280272 SDZ f AEFVW NIFEDIPINE NIFÉDIPINE Cap Orl 5mg Nifedipine 00725110 AAP f AEFGVW Caps Cap Orl 10mg Nifedipine 00755907 AAP f AEFGVW Caps ERT Orl 20mg Adalat XL 02237618 BAY f AEFGVW L.P. ERT Orl 30mg Adalat XL 02155907 BAY f AEFGVW L.P. Mylan-Nifedipine Extended Release 02349167 MYL f AEFGVW ERT Orl 60mg Adalat XL 02155990 BAY f AEFGVW L.P. Mylan-Nifedipine Extended Release 02321149 MYL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 42

C08D C08DA C08DA01 SELECTIVE CALCIUM CHANNEL BLOCKERS WITH DIRECT CARDIAC EFFECTS ANTAGONISTES DU CALCIUM SÉLECTIFS AVEC EFFETS CARDIAQUES DIRECTS PHENYLALKYLAMINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PHÉNYLALKYLAMINE VERAPAMIL VÉRAPAMIL SRT Orl 180mg Isoptin SR 01934317 ABB f AEFGVW L.L. Mylan-Verapamil 02210355 MYL f AEFGVW Apo-Verap SR 02246894 APX f AEFGVW Covera-HS 02231676 PFI AEFVW SRT Orl 240mg Isoptin SR 00742554 ABB f AEFGVW L.L. Mylan-Verapamil 02210363 MYL f AEFGVW pms-verapamil SR 02237791 PMS f AEFGVW Apo-Verap SR 02246895 APX f AEFGVW Novo-Veramil SR 02211920 TEV AEFGVW Covera-HS 02231677 PFI AEFGV Tab Orl 80mg Apo-Verap 00782483 APX f AEFGVW Mylan-Verapamil 02237921 MYL f AEFGVW C08DB C08DB01 Tab Orl 120mg Apo-Verap 00782491 APX f AEFGVW Mylan-Verapamil 02237922 MYL f AEFGVW BENZOTHIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZOTHIAZÉPINE DILTIAZEM DILTIAZEM CD Orl 120mg Cardizem CD 02097249 VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD 02230997 APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp Jun 29/14) 02229781 RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD 02242538 TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD 02243338 SDZ f AEFGVW pms-diltiazem CD 02355752 PMS f AEFGVW Co Diltiazem CD 02370611 COB f AEFGVW Diltiazem CD 02400421 SAS f AEFGVW CD Orl 180mg Cardizem CD 02097257 VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD 02230998 APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp June 29/14) 02229782 RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD 02242539 TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD 02243339 SDZ f AEFGVW pms-diltiazem CD 02355760 PMS f AEFGVW Co Diltiazem CD 02370638 COB f AEFGVW Diltiazem CD 02400448 SAS f AEFGVW CD Orl 240mg Cardizem CD 02097265 VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD 02230999 APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp Jun 29/14) 02229783 RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD 02242540 TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD 02243340 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 43

C08DB01 DILTIAZEM DILTIAZEM CD Orl 240mg pms-diltiazem CD 02355779 PMS f AEFGVW Caps.L.C. Co Diltiazem CD 02370646 COB f AEFGVW Diltiazem CD 02400456 SAS f AEFGVW CD Orl 300mg Cardizem CD 02097273 VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD 02229526 APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp Jun 29/14) 02229784 RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD 02242541 TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD 02243341 SDZ f AEFGVW pms-diltiazem CD 02355787 PMS f AEFGVW Co Diltiazem CD 02370654 COB f AEFGVW Diltiazem CD 02400464 SAS f AEFGVW ERC Orl 120mg Tiazac 02231150 VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T 02245918 SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER 02271605 TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ 02291037 APX f AEFVW Co Diltiazem T 02370441 COB f AEFVW ERC Orl 180mg Tiazac 02231151 VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T 02245919 SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER 02271613 TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ 02291045 APX f AEFVW Co Diltiazem T 02370492 COB f AEFVW ERC Orl 240mg Tiazac 02231152 VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T 02245920 SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER 02271621 TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ 02291053 APX f AEFVW Co Diltiazem T 02370506 COB f AEFVW ERC Orl 300mg Tiazac 02231154 VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T 02245921 SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER 02271648 TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ 02291061 APX f AEFVW Co Diltiazem T 02370514 COB f AEFVW ERC Orl 360mg Tiazac 02231155 VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T 02245922 SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER 02271656 TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ 02291088 APX f AEFVW Co Diltiazem T 02370522 COB f AEFVW ERT Orl 120mg Tiazac XC 02256738 VLN AEFGVW L.P. ERT Orl 180mg Tiazac XC 02256746 VLN AEFGVW L.P. ERT Orl 240mg Tiazac XC 02256754 VLN AEFGVW L.P. February 2014 / février 2014 Page 44

C08DB01 DILTIAZEM DILTIAZEM ERT Orl 300mg Tiazac XC 02256762 VLN AEFGVW L.P. ERT Orl 360mg Tiazac XC 02256770 VLN AEFGVW L.P. Tab Orl 30mg Apo-Diltiaz 00771376 APX f AEFGVW Teva-Diltiazem 00862924 TEV f AEFGVW Tab Orl 60mg Apo-Diltiaz 00771384 APX f AEFGVW Teva-Diltiazem 00862932 TEV f AEFGVW C09 C09A C09AA C09AA01 AGENTS ACTING ON THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM AGENTS AGISSANT SUR LE SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE ACE INHIBITORS, PLAIN INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, ORDINAIRE ACE INHIBITORS, PLAIN INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, ORDINAIRE CAPTOPRIL CAPTOPRIL Tab Orl 12.5mg Apo-Capto 00893595 APX f AEFGVW Teva-Captoril 01942964 TEV f AEFGVW Mylan-Captopril 02163551 MYL f AEFGVW Tab Orl 25mg Apo-Capto 00893609 APX f AEFGVW Teva-Captoril 01942972 TEV f AEFGVW Mylan-Captopril 02163578 MYL f AEFGVW Tab Orl 50mg Apo-Capto 00893617 APX f AEFGVW Teva-Captoril 01942980 TEV f AEFGVW Mylan-Captopril 02163586 MYL f AEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Capto 00893625 APX f AEFGVW Teva-Captoril 01942999 TEV f AEFGVW Mylan-Captopril 02163594 MYL f AEFGVW C09AA02 ENALAPRIL ÉNALAPRIL Tab Orl 2.5mg Vasotec 10 00851795 FRS f AEFGVW Apo-Enalapril 10 02020025 APX f AEFGVW Co Enalapril 10 02291878 COB f AEFGVW Sandoz Enalapril 10 02299933 SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril 10 02300036 MYL f AEFGVW Teva-Enalapril 10 02300680 TEV f AEFGVW Ran-Enalapril 10 02352230 RAN f AEFGVW pms-enalapril 10 02300079 PMS f AEFGVW Enalapril 10 02400650 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 45

C09AA02 ENALAPRIL ÉNALAPRIL Tab Orl 5mg Vasotec 10 00708879 FRS f AEFGVW Apo-Enalapril 10 02019884 APX f AEFGVW Co Enalapril 10 02291886 COB f AEFGVW Sandoz Enalapril 10 02299941 SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril 10 02300044 MYL f AEFGVW Teva-Enalapril 10 02233005 TEV f AEFGVW Ran-Enalapril 10 02352249 RAN f AEFGVW pms-enalapril 10 02300087 PMS f AEFGVW Enalapril 10 02400669 SAS f AEFGVW Tab Orl 10mg Vasotec 10 00670901 FRS f AEFGVW Apo-Enalapril 10 02019892 APX f AEFGVW Co Enalapril 10 02291894 COB f AEFGVW Sandoz Enalapril 10 02299968 SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril 10 02300052 MYL f AEFGVW Teva-Enalapril 10 02233006 TEV f AEFGVW Ran-Enalapril 10 02352257 RAN f AEFGVW pms-enalapril 10 02300095 PMS f AEFGVW Enalapril 10 02400677 SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg Vasotec 10 00670928 FRS f AEFGVW Apo-Enalapril 10 02019906 APX f AEFGVW Co Enalapril 10 02291908 COB f AEFGVW Sandoz Enalapril 10 02299976 SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril 10 02300060 MYL f AEFGVW Teva-Enalapril 10 02233007 TEV f AEFGVW Ran-Enalapril 10 02352265 RAN f AEFGVW pms-enalapril 10 02300109 PMS f AEFGVW Enalapril 10 02400685 SAS f AEFGVW C09AA03 LISINOPRIL LISINOPRIL Tab Orl 5mg Prinivil 00839388 FRS f AEFGVW Zestril 02049333 AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril 02217481 APX f AEFGVW ratio-lisinopril P (Disc/non disp Jun 29/14) 02256797 RPH f AEFGVW Co Lisinopril 02271443 COB f AEFGVW Mylan-Lisinopril 02274833 MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril P 02285061 TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril Z 02285118 TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril 02289199 SDZ f AEFGVW pms-lisinopril 02292203 PMS f AEFGVW Ran-Lisinopril 02294230 RAN f AEFGVW ratio-lisinopril Z (Disc/non disp Jun 29/14) 02299879 RPH f AEFGVW Jamp-Lisinopril 02361531 JPC f AEFGVW Auro-Lisinopril 02394472 ARO f AEFGVW 10 Each tablet is made with 2.5mg, 5mg, 10mg or 20mg of enalapril maleate that appears as 2mg, 4mg, 8mg, 16mg of enalapril sodium, respectively, in the finished tablets. Chaque comprimé est compose de 2,5mg, 5mg, 10mg ou 20mg de maleate d énalapril contenant respectivement 2mg, 4mg, 8mg ou 16mg de sodium d énalapril, dans les comprimés en version finale. February 2014 / février 2014 Page 46

C09AA03 LISINOPRIL LISINOPRIL Tab Orl 10mg Prinivil 00839396 FRS f AEFGVW Zestril 02049376 AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril 02217503 APX f AEFGVW ratio-lisinopril P (Disc/non disp Jun 29/14) 02256800 RPH f AEFGVW Co Lisinopril 02271451 COB f AEFGVW Mylan-Lisinopril 02274841 MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril P 02285088 TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril Z 02285126 TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril 02289202 SDZ f AEFGVW pms-lisinopril 02292211 PMS f AEFGVW Ran-Lisinopril 02294249 RAN f AEFGVW ratio-lisinopril Z (Disc/non disp Jun 29/14) 02299887 RPH f AEFGVW Jamp-Lisinopril 02361558 JPC f AEFGVW Auro-Lisinopril 02394480 ARO f AEFGVW Tab Orl 20mg Prinivil 00839418 FRS f AEFGVW Zestril 02049384 AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril 02217511 APX f AEFGVW ratio-lisinopril P (Disc/non disp Jun 29/14) 02256819 RPH f AEFGVW Co Lisinopril 02271478 COB f AEFGVW Mylan-Lisinopril 02274868 MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril P 02285096 TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril Z 02285134 TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril 02289229 SDZ f AEFGVW pms-lisinopril 02292238 PMS f AEFGVW Ran-Lisinopril 02294257 RAN f AEFGVW ratio-lisinopril Z (Disc/non disp Jun 29/14) 02299895 RPH f AEFGVW Jamp-Lisinopril 02361566 JPC f AEFGVW Auro-Lisinopril 02394499 ARO f AEFGVW C09AA04 PERINDOPRIL PERINDOPRIL Tab Orl 2mg Coversyl 02123274 SEV AEFGVW Tab Orl 4mg Coversyl 02123282 SEV AEFGVW Tab Orl 8mg Coversyl 02246624 SEV f AEFGVW C09AA05 RAMIPRIL RAMIPRIL Cap Orl 1.25mg Altace 02221829 SAV f AEFGVW Caps Apo-Ramipril 02251515 APX f AEFGVW ratio-ramipril 02287692 RPH f AEFGVW pms-ramipril 02295369 PMS f AEFGVW Co Ramipril 02295482 COB f AEFGVW Mylan-Ramipril 02301148 MYL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 47

C09AA05 RAMIPRIL RAMIPRIL Cap Orl 1.25mg Ran-Ramipril 02310503 RAN f AEFGVW Caps Jamp-Ramipril 02331101 JPC f AEFGVW Auro-Ramipril 02387387 ARO f AEFGVW Cap Orl 2.5mg Altace 02221837 SAV f AEFGVW Caps pms-ramipril 02247917 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril 02247945 TEV f AEFGVW Apo-Ramipril 02251531 APX f AEFGVW ratio-ramipril 02287706 RPH f AEFGVW Co Ramipril 2295490 COB f AEFGVW Mylan-Ramipril 02301156 MYL f AEFGVW Ran-Ramipril 02310511 RAN f AEFGVW Jamp-Ramipril 02331128 JPC f AEFGVW Ramipril 02374846 SAS f AEFGVW Auro-Ramipril 02387395 ARO f AEFGVW Cap Orl 5mg Altace 02221845 SAV f AEFGVW Caps pms-ramipril 02247918 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril 02247946 TEV f AEFGVW Apo-Ramipril 02251574 APX f AEFGVW Co Ramipril 02295504 COB f AEFGVW Mylan-Ramipril 02301164 MYL f AEFGVW Ran-Ramipril 02310538 RAN f AEFGVW Jamp-Ramipril 02331136 JPC f AEFGVW Ramipril 02374854 SAS f AEFGVW Auro-Ramipril 02387409 ARO f AEFGVW Cap Orl 10mg Altace 02221853 SAV f AEFGVW Caps pms-ramipril 02247919 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril 02247947 TEV f AEFGVW Apo-Ramipril 02251582 APX f AEFGVW Co Ramipril 02295512 COB f AEFGVW Mylan-Ramipril 02301172 MYL f AEFGVW Ran-Ramipril 02310546 RAN f AEFGVW Jamp-Ramipril 02331144 JPC f AEFGVW Ramipril 02374862 SAS f AEFGVW Auro-Ramipril 02387417 ARO f AEFGVW Cap Orl 15mg Altace 02281112 SAV f AEFGVW Caps Apo-Ramipril 02325381 APX f AEFGVW Tab Orl 1.25mg Sandoz Ramipril 02291398 SDZ AEFGVW Tab Orl 2.5mg Sandoz Ramipril 02291401 SDZ AEFGVW Tab Orl 5mg Sandoz Ramipril 02291428 SDZ AEFGVW Tab Orl 10mg Sandoz Ramipril 02291436 SDZ AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 48

C09AA06 QUINAPRIL QUINAPRIL Tab Orl 5mg Accupril 01947664 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril 02248499 APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Accupril 01947672 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril 02248500 APX f AEFGVW C09AA07 Tab Orl 20mg Accupril 01947680 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril 02248501 APX f AEFGVW Tab Orl 40mg Accupril 01947699 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril 02248502 APX f AEFGVW BENAZEPRIL BÉNAZÉPRIL Tab Orl 5mg Lotensin 00885835 NVR f AEFGVW Benazapril 02290332 AAP f AEFGVW Tab Orl 10mg Lotensin (Disc/non disp Apr 3/14) 00885843 NVR f AEFGVW Benazapril 02290340 AAP f AEFGVW C09AA08 Tab Orl 20mg Lotensin 00885851 NVR f AEFGVW Benazapril 02273918 AAP f AEFGVW CILAZAPRIL CILAZAPRIL Tab Orl 1mg Novo-Cilazapril 02266350 TEV f AEFGVW pms-cilazapril 02280442 PMS f AEFGVW Mylan-Cilazapril 02283778 MYL f AEFGVW Apo-Cilazapril 02291134 APX f AEFGVW Cilazapril (Disc/non disp Jan 1/15) 02350963 SAS f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Inhibace 01911473 HLR f AEFGVW Novo-Cilazapril 02266369 TEV f AEFGVW pms-cilazapril 02280450 PMS f AEFGVW Mylan-Cilazapril 02283786 MYL f AEFGVW Co-Cilazapril 02285215 COB f AEFGVW Apo-Cilazapril 02291142 APX f AEFGVW Cilazapril 02350971 SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Inhibace 01911481 HLR f AEFGVW Novo-Cilazapril 02266377 TEV f AEFGVW pms-cilazapril 02280469 PMS f AEFGVW Mylan-Cilazapril 02283794 MYL f AEFGVW Co-Cilazapril 02285223 COB f AEFGVW Apo-Cilazapril 02291150 APX f AEFGVW Cilazapril 02350998 SAS f AEFGVW C09AA09 FOSINOPRIL FOSINOPRIL Tab Orl 10mg Monopril (Disc/non disp Jun 17/15) 01907107 BRI f AEFGVW Teva-Fosinopril 02247802 TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 49

C09AA09 C09AA09 FOSINOPRIL FOSINOPRIL Tab Orl 10mg Mylan-Fosinopril 02262401 MYL f AEFGVW Apo-Fosinopril 02266008 APX f AEFGVW Ran-Fosinopril 02294524 RAN f AEFGVW Jamp-Fosinopril 02331004 JPC f AEFGVW Tab Orl 20mg Monopril (Disc/non disp Jun 17/15) 01907115 BRI f AEFGVW Teva-Fosinopril 02247803 TEV f AEFGVW Mylan-Fosinopril 02262428 MYL f AEFGVW Apo-Fosinopril 02266016 APX f AEFGVW Ran-Fosinopril 02294532 RAN f AEFGVW Jamp-Fosinopril 02331012 JPC f AEFGVW TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL Cap Orl 1mg Mavik 02231459 ABB AEFGVW Caps Cap Orl 2mg Mavik 02231460 ABB AEFGVW Caps C09B C09BA C09BA02 Cap Orl 4mg Mavik 02239267 ABB AEFGVW Caps ACE-INHIBITORS, COMBINATIONS INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, COMBINAISONS ACE-INHIBITORS AND DIURETICS INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, ET DIURÉTIQUES ENALAPRIL AND DIURETICS ÉNALAPRIL ET DIURÉTIQUES ENALAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE ÉNALAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 5mg/12.5mg Novo-Enalapril/HCT 11 02300222 TEV f AEFGVW Apo-Enalapril/HCTZ 11 02352923 APX f AEFGVW Tab Orl 10mg/25mg Vaseretic 11 00657298 FRS f AEFGVW Novo-Enalapril/HCT 11 02300230 TEV f AEFGVW Apo-Enalapril/HCTZ 11 02352931 APX f AEFGVW C09BA03 LISINOPRIL AND DIURETICS LISINOPRIL ET DIURÉTIQUES LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Zestoretic 02103729 AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril/HCTZ 02261979 APX f AEFGVW Mylan-Lisinopril HCTZ 02297736 MYL f AEFGVW 11 Each tablet is made with 5mg or 10mg of enalapril maleate that appears as 4mg or 8mg of enalapril sodium, respectively, in the finished tablets. Chaque comprimé est compose de 5mg ou 10mg de maleate d énalapril contenant respectivement 4mg ou 8mg de sodium d énalapril, dans les comprimés en version finale. February 2014 / février 2014 Page 50

C09BA03 LISINOPRIL AND DIURETICS LISINOPRIL ET DIURÉTIQUES LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Teva-Lisinopril HCTZ (Type Z) 02301768 TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type P) 02302136 TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril HCT 02302365 SDZ f AEFGVW Lisinopril HCTZ (Type Z) 02362945 SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg/12.5mg Zestoretic 02045737 AZE f AEFGVW Prinzide 00884413 FRS f AEFGVW Apo-Lisinopril/HCTZ 02261987 APX f AEFGVW Mylan-Lisinopril HCTZ 02297744 MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type Z) 02301776 TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type P) 02302144 TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril HCT 02302373 SDZ f AEFGVW Lisinopril HCTZ (Type Z) 02362953 SAS f AEFGVW C09BA04 C09BA05 Tab Orl 20mg/25mg Zestoretic 02045729 AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril/HCTZ 02261995 APX f AEFGVW Mylan-Lisinopril HCTZ 02297752 MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type Z) 02301784 TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type P) 02302152 TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril HCT 02302381 SDZ f AEFGVW Lisinopril HCTZ (Type Z) 02362961 SAS f AEFGVW PERINDOPRIL AND DIURETICS PERINDOPRIL ET DIURÉTIQUES PERINDOPRIL / INDAPAMIDE PERINDOPRIL / INDAPAMIDE Tab Orl 4mg/1.25mg Coversyl Plus 02246569 SEV AEFGVW Tab Orl 8mg/2.5mg Coversyl Plus HD 02321653 SEV AEFGVW RAMIPRIL AND DIURETICS RAMIPRIL ET DIURÉTIQUES RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 2.5mg/12.5mg Altace HCT 02283131 SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ 02342138 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ 02388332 TEV f AEFGVW Tab Orl 5mg/12.5mg Altace HCT 02283158 SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ 02342146 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ 02388340 TEV f AEFGVW Tab Orl 5mg/25mg Altace HCT 02283174 SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ 02342162 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ 02388367 TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 51

C09BA05 RAMIPRIL AND DIURETICS RAMIPRIL ET DIURÉTIQUES RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Altace HCT 02283166 SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ 02342154 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ 02388359 TEV f AEFGVW C09BA06 Tab Orl 10mg/25mg Altace HCT 02283182 SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ 02342170 PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ 02388375 TEV f AEFGVW QUINAPRIL AND DIURETICS QUINAPRIL ET DIURÉTIQUES QUINAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE QUINAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Accuretic 02237367 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril/HCTZ 02408767 APX f AEFGVW Tab Orl 20mg/12.5mg Accuretic 02237368 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril/HCTZ 02408775 APX f AEFGVW C09C C09BA08 C09CA C09CA01 Tab Orl 20mg/25mg Accuretic 02237369 PFI f AEFGVW Apo-Quinapril/HCTZ 02408783 APX f AEFGVW CILAZAPRIL AND DIURETICS CILAZAPRIL ET DIURÉTIQUES CILAZAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE CILAZAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 5mg/12.5mg Inhibace Plus 02181479 HLR f AEFGVW Apo-Cilazapril/HCTZ 02284987 APX f AEFGVW Novo-Cilazapril/HCTZ 02313731 TEV f AEFGVW ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, PLAIN ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II, ORDINAIRE ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, PLAIN ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II, ORDINAIRE LOSARTAN LOSARTAN Tab Orl 25mg Cozaar 02182815 FRS f AEFGVW pms-losartan 02309750 PMS f AEFGVW Sandoz Losartan 02313332 SDZ f AEFGVW Co Losartan 02354829 COB f AEFGVW Mylan-Losartan 02368277 MYL f AEFGVW Apo-Losartan 02379058 APX f AEFGVW Teva-Losartan 02380838 TEV f AEFGVW Losartan 02388863 SAS f AEFGVW Jamp-Losartan 02398834 JPC f AEFGVW Auro-Losartan 02403323 ARO f AEFGVW Ran-Losartan 02404451 RAN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 52

C09CA01 C09CA02 C09CA03 LOSARTAN LOSARTAN Tab Orl 50mg Cozaar 02182874 FRS f AEFGVW pms-losartan 02309769 PMS f AEFGVW Sandoz Losartan 02313340 SDZ f AEFGVW Co Losartan 02354837 COB f AEFGVW Mylan-Losartan 02368285 MYL f AEFGVW Apo-Losartan 02353504 APX f AEFGVW Teva-Losartan 02357968 TEV f AEFGVW Losartan 02388871 SAS f AEFGVW Jamp-Losartan 02398842 JPC f AEFGVW Auro-Losartan 02403331 ARO f AEFGVW Ran-Losartan 02404478 RAN f AEFGVW Tab Orl 100mg Cozaar 02182882 FRS f AEFGVW pms-losartan 02309777 PMS f AEFGVW Sandoz Losartan 02313359 SDZ f AEFGVW Co Losartan 02354845 COB f AEFGVW Mylan-Losartan 02368293 MYL f AEFGVW Apo-Losartan 02353512 APX f AEFGVW Teva-Losartan 02357976 TEV f AEFGVW Losartan 02388898 SAS f AEFGVW Jamp-Losartan 02398850 JPC f AEFGVW Auro-Losartan 02403358 ARO f AEFGVW Ran-Losartan 02404486 RAN f AEFGVW EPROSARTAN ÉPROSARTAN Tab Orl 400mg Teveten 02240432 ABB AEFGVW Tab Orl 600mg Teveten 02243942 ABB AEFGVW VALSARTAN VALSARTAN Tab Orl 40mg Diovan 02270528 NVR f AEFGVW pms-valsartan 02312999 PMS f AEFGVW Co Valsartan 02337487 COB f AEFGVW Teva-Valsartan 02356643 TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan 02356740 SDZ f AEFGVW Ran-Valsartan 02363062 RAN f AEFGVW Mylan- Valsartan 02383527 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan 02371510 APX f AEFGVW Valsartan 02366940 SAS f AEFGVW Tab Orl 80mg Diovan 02244781 NVR f AEFGVW pms-valsartan 02313006 PMS f AEFGVW Co Valsartan 02337495 COB f AEFGVW Teva-Valsartan 02356651 TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan 02356759 SDZ f AEFGVW Ran-Valsartan 02363100 RAN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 53

C09CA03 VALSARTAN VALSARTAN Tab Orl 80mg Mylan- Valsartan 02383535 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan 02371529 APX f AEFGVW Valsartan 02366959 SAS f AEFGVW Tab Orl 160mg Diovan 02244782 NVR f AEFGVW pms-valsartan 02313014 PMS f AEFGVW Co Valsartan 02337509 COB f AEFGVW Teva-Valsartan 02356678 TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan 02356767 SDZ f AEFGVW Ran-Valsartan 02363119 RAN f AEFGVW Mylan- Valsartan 02383543 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan 02371537 APX f AEFGVW Valsartan 02366967 SAS f AEFGVW C09CA04 Tab Orl 320mg Diovan 02289504 NVR f AEFGVW pms-valsartan 02344564 PMS f AEFGVW Co Valsartan 02337517 COB f AEFGVW Teva-Valsartan 02356686 TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan 02356775 SDZ f AEFGVW Mylan- Valsartan 02383551 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan 02371545 APX f AEFGVW Valsartan 02366975 SAS f AEFGVW IRBESARTAN IRBESARTAN Tab Orl 75mg Avapro 02237923 SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan 02315971 TEV f AEFGVW ratio-irbesartan 02316390 TEV f AEFGVW pms-irbesartan 02317060 PMS f AEFGVW Co Irbesartan 02328070 COB f AEFGVW Sandoz Irbesartan 02328461 SDZ f AEFGVW Mylan-Irbesartan 02347296 MYL f AEFGVW Irbesartan 02372347 SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan 02386968 APX f AEFGVW Auro-Irbesartan 02406098 ARO f AEFGVW Ran-Irbesartan 02406810 RAN f AEFGVW Tab Orl 150mg Avapro 02237924 SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan 02315998 TEV f AEFGVW ratio-irbesartan 02316404 TEV f AEFGVW pms-irbesartan 02317079 PMS f AEFGVW Co Irbesartan 02328089 COB f AEFGVW Sandoz Irbesartan 02328488 SDZ f AEFGVW Mylan-Irbesartan 02347318 MYL f AEFGVW Irbesartan 02372371 SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan 02386976 APX f AEFGVW Auro-Irbesartan 02406101 ARO f AEFGVW Ran-Irbesartan 02406829 RAN f AEFGVW Tab Orl 300mg Avapro 02237925 SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan 02316005 TEV f AEFGVW ratio-irbesartan 02316412 TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 54

C09CA04 C09CA06 IRBESARTAN IRBESARTAN Tab Orl 300mg pms-irbesartan 02317087 PMS f AEFGVW Co Irbesartan 02328100 COB f AEFGVW Sandoz Irbesartan 02328496 SDZ f AEFGVW Mylan-Irbesartan 02347326 MYL f AEFGVW Irbesartan 02372398 SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan 02386984 APX f AEFGVW Auro-Irbesartan 02406128 ARO f AEFGVW Ran-Irbesartan 02406837 RAN f AEFGVW CANDESARTAN CANDÉSARTAN Tab Orl 4mg Atacand 02239090 AZE f AEFGVW Sandoz Candesartan 02326957 SDZ f AEFGVW Apo-Candesartan 02365340 APX f AEFGVW Co Candesartan 02376520 COB f AEFGVW Mylan-Candesartan 02379120 MYL f AEFGVW pms-candesartan 02391171 PMS f AEFGVW Jamp-Candesartan 02386496 JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil 02379260 AHI f AEFGVW Candesartan 02388901 SAS f AEFGVW Ran-Candesartan 02380684 RAN f AEFGVW Tab Orl 8mg Atacand 02239091 AZE f AEFGVW Sandoz Candesartan 02326965 SDZ f AEFGVW Apo-Candesartan 02365359 APX f AEFGVW Teva-Candesartan 02366312 TEV f AEFGVW Co Candesartan 02376539 COB f AEFGVW Mylan-Candesartan 02379139 MYL f AEFGVW pms-candesartan 02391198 PMS f AEFGVW Candesartan 02388928 SAS f AEFGVW Jamp-Candesartan 02386518 JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil 02379279 AHI f AEFGVW Ran-Candesartan 02380692 RAN f AEFGVW Tab Orl 16mg Atacand 02239092 AZE f AEFGVW Sandoz Candesartan 02326973 SDZ f AEFGVW Apo-Candesartan 02365367 APX f AEFGVW Teva-Candesartan 02366320 TEV f AEFGVW Co Candesartan 02376547 COB f AEFGVW Mylan-Candesartan 02379147 MYL f AEFGVW pms-candesartan 02391201 PMS f AEFGVW Candesartan 02388936 SAS f AEFGVW Jamp-Candesartan 02386526 JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil 02379287 AHI f AEFGVW Ran-Candesartan 02380706 RAN f AEFGVW Tab Orl 32mg Atacand 02311658 AZE f AEFGVW Teva-Candesartan 02366339 TEV f AEFGVW Co Candesartan 02376555 COB f AEFGVW Mylan-Candesartan 02379155 MYL f AEFGVW pms-candesartan 02391228 PMS f AEFGVW Sandoz Candesartan 02392267 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 55

C09D C09CA06 C09CA07 C09CA08 C09DA C09DA01 CANDESARTAN CANDÉSARTAN Tab Orl 32mg Jamp-Candesartan 02386534 JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil 02379295 AHI f AEFGVW Apo-Candesartan 02399105 APX f AEFGVW Ran-Candesartan 02380714 RAN f AEFGVW TELMISARTAN TELMISARTAN Tab Orl 40mg Micardis 02240769 BOE f AEFGVW Teva-Telmisartan 02320177 TEV f AEFGVW Sandoz Telmisartan 02375958 SDZ f AEFGVW Mylan-Telmisartan 02376717 MYL f AEFGVW pms-telmisartan 02391236 PMS f AEFGVW Telmisartan 02388944 SAS f AEFGVW Co-Telmisartan 02393247 COB f AEFGVW Tab Orl 80mg Micardis 02240770 BOE f AEFGVW Teva-Telmisartan 02320185 TEV f AEFGVW Sandoz Telmisartan 02375966 SDZ f AEFGVW Mylan-Telmisartan 02376725 MYL f AEFGVW pms-telmisartan 02391244 PMS f AEFGVW Telmisartan 02388952 SAS f AEFGVW Co-Telmisartan 02393255 COB f AEFGVW OLMESARTAN MEDOXOMIL OLMÉSARTAN MÉDOXOMIL Tab Orl 20mg Olmetec 02318660 FRS AEFGVW Tab Orl 40mg Olmetec 02318679 FRS AEFGVW ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, COMBINATIONS ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II, EN COMBINAISON ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS AND DIURETICS ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II ET DIURÉTIQUES LOSARTAN AND DIURETICS LOSARTAN ET DIURÉTIQUES LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 50mg/12.5mg Hyzaar 02230047 FRS f AEFGVW Sandoz Losartan HCT 02313375 SDZ f AEFGVW Teva-Losartan HCTZ 02358263 TEV f AEFGVW Apo-Losartan HCTZ 02371235 APX f AEFGVW Mylan-Losartan HCTZ 02378078 MYL f AEFGVW pms-losartan-hctz 02392224 PMS f AEFGVW Co-Losartan/HCT 02388251 COB f AEFGVW Mint-Losartan/HCTZ 02389657 MNT f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 56

C09DA01 LOSARTAN AND DIURETICS LOSARTAN ET DIURÉTIQUES LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 100mg/12.5mg Hyzaar 02297841 FRS f AEFGVW Sandoz Losartan HCT 02362449 SDZ f AEFGVW Teva-Losartan HCTZ 02377144 TEV f AEFGVW Apo-Losartan HCTZ 02371243 APX f AEFGVW Mylan-Losartan HCTZ 02378086 MYL f AEFGVW pms-losartan-hctz 02392232 PMS f AEFGVW Co-Losartan/HCT 02388278 COB f AEFGVW Mint-Losartan/HCTZ 02389665 MNT f AEFGVW Tab Orl 100mg/25mg Hyzaar DS 02241007 FRS f AEFGVW Sandoz Losartan HCT 02313383 SDZ f AEFGVW Teva-Losartan HCTZ 02377152 TEV f AEFGVW Apo-Losartan HCTZ 02371251 APX f AEFGVW Mylan-Losartan HCTZ 02378094 MYL f AEFGVW pms-losartan-hctz 02392240 PMS f AEFGVW Co-Losartan/HCT 02388286 COB f AEFGVW Mint-Losartan/HCTZ DS 02389673 MNT f AEFGVW C09DA02 EPROSARTAN AND DIURETICS ÉPROSARTAN ET DIURÉTIQUES EPROSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE ÉPROSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE C09DA03 Tab Orl 600mg/12.5mg Teveten Plus 02253631 ABB AEFGVW VALSARTAN AND DIURETICS VALSARTAN ET DIURÉTIQUES VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 80mg/12.5mg Diovan HCT 02241900 NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT 02356694 SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ 02356996 TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ 02373734 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ 02382547 APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ 02367009 SAS f AEFGVW Tab Orl 160mg/12.5mg Diovan HCT 02241901 NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT 02356708 SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ 02357003 TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ 02373742 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ 02382555 APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ 02367017 SAS f AEFGVW Diovan HCT 02246955 NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT 02356716 SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ 02357011 TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ 02373750 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ 02382563 APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ 02367025 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 57

C09DA03 C09DA04 VALSARTAN AND DIURETICS VALSARTAN ET DIURÉTIQUES VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 320mg/12.5mg Diovan HCT 02308908 NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT 02356724 SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ 02357038 TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ 02373769 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ 02382571 APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ 02367033 SAS f AEFGVW Tab Orl 320mg/25mg Diovan HCT 02308916 NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT 02356732 SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ 02357046 TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ 02373777 MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ 02382598 APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ 02367041 SAS f AEFGVW IRBESARTAN AND DIURETICS IRBESARTAN ET DIURÉTIQUES IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 150mg/12.5mg Avalide 02241818 SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan HCTZ 02316013 TEV f AEFGVW pms-irbesartan HCTZ 02328518 PMS f AEFGVW ratio-irbesartan HCTZ 02330512 TEV f AEFGVW Sandoz Irbesartan HCT 02337428 SDZ f AEFGVW Co Irbesartan HCT 02357399 COB f AEFGVW Ran-Irbesartan HCTZ 02363208 RAN f AEFGVW Irbesartan/HCTZ 02372886 SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan/HCTZ 02387646 APX f AEFGVW Mint-Irbesartan/HCTZ 02392992 MNT f AEFGVW Tab Orl 300mg/12.5mg Avalide 02241819 SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan HCTZ 02316021 TEV f AEFGVW pms-irbesartan HCTZ 02328526 PMS f AEFGVW ratio-irbesartan HCTZ 02330520 TEV f AEFGVW Sandoz Irbesartan HCT 02337436 SDZ f AEFGVW Co Irbesartan HCT 02357402 COB f AEFGVW Ran-Irbesartan HCTZ 02363216 RAN f AEFGVW Irbesartan/HCTZ 02372894 SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan/HCTZ 02387654 APX f AEFGVW Mint-Irbesartan/HCTZ 02393018 MNT f AEFGVW Tab Orl 300mg/25mg Teva-Irbesartan HCTZ 02316048 TEV f AEFGVW pms-irbesartan HCTZ 02328534 PMS f AEFGVW ratio-irbesartan HCTZ 02330539 TEV f AEFGVW Sandoz Irbesartan HCT 02337444 SDZ f AEFGVW Co Irbesartan HCT 02357410 COB f AEFGVW Ran-Irbesartan HCTZ 02363224 RAN f AEFGVW Irbesartan/HCTZ 02372908 SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan/HCTZ 02387662 APX f AEFGVW Mint-Irbesartan/HCTZ 02393026 MNT f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 58

C09DA06 CANDESARTAN AND DIURETICS CANDÉSARTAN ET DIURÉTIQUES CANDESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE CANDÉSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 16mg/12.5mg Atacand Plus 02244021 AZE f AEFGVW Apo-Candesartan/HCTZ 02367866 APX f AEFGVW Co-Candesartan/HCT 02388650 COB f AEFGVW Mylan-Candesartan HCTZ 02374897 MYL f AEFGVW pms-candesartan-hctz 02391295 PMS f AEFGVW Sandoz Candesartan Plus 02327902 SDZ f AEFGVW Candesartan/HCTZ 02394804 SAS f AEFGVW Teva-Candesartan/HCTZ 02395541 TEV f AEFGVW Tab Orl 32mg/12.5mg Atacand Plus 02332922 AZE f AEFGVW Apo-Candesartan/HCTZ 02395126 APX f AEFGVW Teva-Candesartan/HCTZ 02395568 TEV f AEFGVW C09DA07 Tab Orl 32mg/25mg Atacand Plus 02332957 AZE f AEFGVW Apo-Candesartan/HCTZ 02395134 APX f AEFGVW TELMISARTAN AND DIURETICS TELMISARTAN ET DIURÉTIQUES TELMISARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE TELMISARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 80mg/12.5mg Micardis Plus 02244344 BOE f AEFGVW Teva-telmisartan HCTZ 02330288 TEV f AEFGVW Mylan-telmisartan HCTZ 02373564 MYL f AEFGVW Sandoz Telmisartan HCT 02393557 SDZ f AEFGVW Telmisartan/HCTZ 02395355 SAS f AEFGVW Co-Telmisartan/HCT 02393263 COB f AEFGVW pms-telmisartan/hctz 02401665 PMS f AEFGVW Tab Orl 80mg/25mg Micardis Plus 02318709 BOE f AEFGVW Teva-telmisartan HCTZ 02379252 TEV f AEFGVW Mylan-telmisartan HCTZ 02373572 MYL f AEFGVW Sandoz Telmisartan HCT 02393565 SDZ f AEFGVW Telmisartan/HCTZ 02395363 SAS f AEFGVW Co-Telmisartan/HCT 02393271 COB f AEFGVW pms-telmisartan/hctz 02401673 PMS f AEFGVW C09DA08 OLMESARTAN AND DIURETICS OLMÉSARTAN ET DIURÉTIQUES OLMESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE OLMÉSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 20mg/12.5mg Olmetec Plus 02319616 FRS f AEFGVW Tab Orl 40mg/12.5mg Olmetec Plus 02319624 FRS f AEFGVW Tab Orl 40mg/25mg Olmetec Plus 02319632 FRS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 59

C09DB C09DB04 ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS AND CALCIUM CHANNEL BLOCKERS ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II ET ANTAGONISTES DU CALCIUM TELMISARTAN AND AMLODIPINE TELMISARTAN ET AMLODIPINE Tab Orl 40mg/5mg Twynsta 02371022 BOE AEFGVW Tab Orl 40mg/10mg Twynsta 02371030 BOE AEFGVW C10 C10A C10AA C10AA01 Tab Orl 80mg/5mg Twynsta 02371049 BOE AEFGVW Tab Orl 80mg/10mg Twynsta 02371057 BOE AEFGVW LIPID MODIFYING AGENTS AGENTS RÉDUISANT LES LIPIDES SÉRIQUES LIPID MODIFYING AGENTS, PLAIN AGENTS RÉDUISANT LES LIPIDES SÉRIQUES, ORDINAIRES HMG COA REDUCTASE INHIBITORS INHIBITEURS DU HMG COA-REDUCTASE SIMVASTATIN SIMVASTATINE Tab Orl 5mg Zocor 00884324 FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin 02246582 MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin 02247011 APX f AEFGVW Co Simvastatin 02248103 COB f AEFGVW Teva-Simvastatin 02250144 TEV f AEFGVW pms-simvastatin 02269252 PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin 02281546 PHL f AEFGVW Simvastatin 02284723 SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin 02329131 RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) 02331020 JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin 02372932 MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin 02375036 MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin 02375591 JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan 02378884 ODN f AEFGVW Tab Orl 10mg Zocor 00884332 FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin 02246583 MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin 02247012 APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin 02247828 SDZ f AEFGVW Co Simvastatin 02248104 COB f AEFGVW Teva-Simvastatin 02250152 TEV f AEFGVW pms-simvastatin 02269260 PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin 02281554 PHL f AEFGVW Simvastatin 02284731 SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin 02329158 RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) 02331039 JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin 02372940 MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin 02375044 MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 60

C10AA01 SIMVASTATIN SIMVASTATINE Tab Orl 10mg Jamp-Simvastatin 02375605 JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan 02378892 ODN f AEFGVW Tab Orl 20mg Zocor 00884340 FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin 02246737 MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin 02247013 APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin 02247830 SDZ f AEFGVW Co Simvastatin 02248105 COB f AEFGVW Teva-Simvastatin 02250160 TEV f AEFGVW pms-simvastatin 02269279 PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin 02281562 PHL f AEFGVW Simvastatin 02284758 SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin 02329166 RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) 02331047 JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin 02372959 MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin 02375052 MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin 02375613 JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan 02378906 ODN f AEFGVW Tab Orl 40mg Zocor 00884359 FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin 02246584 MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin 02247014 APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin 02247831 SDZ f AEFGVW Co Simvastatin 02248106 COB f AEFGVW Teva-Simvastatin 02250179 TEV f AEFGVW pms-simvastatin 02269287 PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin 02281570 PHL f AEFGVW Simvastatin 02284766 SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin 02329174 RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) 02331055 JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin 02372967 MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin 02375060 MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin 02375621 JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan 02378914 ODN f AEFGVW Tab Orl 80mg Zocor 02240332 FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin 02246585 MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin 02247015 APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin 02247833 SDZ f AEFGVW Co Simvastatin 02248107 COB f AEFGVW Teva-Simvastatin 02250187 TEV f AEFGVW pms-simvastatin 02269295 PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin 02281589 PHL f AEFGVW Simvastatin 02284774 SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin 02329182 RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) 02331063 JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin 02372975 MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin 02375079 MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin 02375648 JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan 02378922 ODN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 61

C10AA02 LOVASTATIN LOVASTATINE Tab Orl 20mg Mevacor 00795860 FRS f AEFGVW Apo-Lovastatin 02220172 APX f AEFGVW Mylan-Lovastatin 02243127 MYL f AEFGVW ratio-lovastatin (Disc/non disp Jun 29/14) 02245822 RPH f AEFGVW pms-lovastatin 02246013 PMS f AEFGVW Teva-Lovastatin 02246542 TEV f AEFGVW Sandoz Lovastatin (Disc/non disp Nov 15/15) 02247056 SDZ f AEFGVW Co Lovastatin 02248572 COB f AEFGVW Lovastatin 02353229 SAS f AEFGVW Tab Orl 40mg Mevacor 00795852 FRS f AEFGVW Apo-Lovastatin 02220180 APX f AEFGVW Mylan-Lovastatin 02243129 MYL f AEFGVW ratio-lovastatin (Disc/non disp Jun 29/14) 02245823 RPH f AEFGVW pms-lovastatin 02246014 PMS f AEFGVW Teva-Lovastatin 02246543 TEV f AEFGVW Sandoz Lovastatin (Disc/non disp Nov 15/15) 02247057 SDZ f AEFGVW Co Lovastatin 02248573 COB f AEFGVW Lovastatin 02353237 SAS f AEFGVW C10AA03 PRAVASTATIN PRAVASTATINE Tab Orl 10mg Pravachol (Disc/non disp Sep 14/14) 00893749 BRI f AEFGVW Apo-Pravastatin 02243506 APX f AEFGVW Teva-Pravastatin 02247008 TEV f AEFGVW pms-pravastatin 02247655 PMS f AEFGVW Sandoz Pravastatin 02247856 SDZ f AEFGVW Co Pravastatin 02248182 COB f AEFGVW Mylan-Pravastatin 02257092 MYL f AEFGVW Ran-Pravastatin 02284421 RAN f AEFGVW Mint-Pravastatin 02317451 MNT f AEFGVW Jamp-Pravastatin 02330954 JPC f AEFGVW Pravastatin 02356546 SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg Pravachol 00893757 BRI f AEFGVW Apo-Pravastatin 02243507 APX f AEFGVW Teva-Pravastatin 02247009 TEV f AEFGVW pms-pravastatin 02247656 PMS f AEFGVW Sandoz Pravastatin 02247857 SDZ f AEFGVW Co Pravastatin 02248183 COB f AEFGVW Mylan-Pravastatin 02257106 MYL f AEFGVW Ran-Pravastatin 02284448 RAN f AEFGVW Mint-Pravastatin 02317478 MNT f AEFGVW Jamp-Pravastatin 02330962 JPC f AEFGVW Pravastatin 02356554 SAS f AEFGVW Tab Orl 40mg Pravachol 02222051 BRI f AEFGVW Apo-Pravastatin 02243508 APX f AEFGVW Teva-Pravastatin 02247010 TEV f AEFGVW pms-pravastatin 02247657 PMS f AEFGVW Sandoz Pravastatin 02247858 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 62

C10AA03 C10AA04 PRAVASTATIN PRAVASTATINE Tab Orl 40mg Co Pravastatin 02248184 COB f AEFGVW Mylan-Pravastatin 02257114 MYL f AEFGVW Ran-Pravastatin 02284456 RAN f AEFGVW Mint-Pravastatin 02317486 MNT f AEFGVW Jamp-Pravastatin 02330970 JPC f AEFGVW Pravastatin 02356562 SAS f AEFGVW FLUVASTATIN FLUVASTATINE Cap Orl 20mg Lescol 02061562 NVR f AEFGVW Caps Teva-Fluvastatin 02299224 TEV f AEFGVW Sandoz Fluvastatin 02400235 SDZ f AEFGVW Cap Orl 40mg Lescol 02061570 NVR f AEFGVW Caps Teva-Fluvastatin 02299232 TEV f AEFGVW Sandoz Fluvastatin 02400243 SDZ f AEFGVW C10AA05 SRT Orl 80mg Lescol XL 02250527 NVR AEFGVW L.L ATORVASTATIN ATORVASTATINE Tab Orl 10mg Lipitor 02230711 PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin 02288346 GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin 02295261 APX f AEFGVW Novo-Atorvastatin 02302675 TEV f AEFGVW Co Atorvastatin 02310899 COB f AEFGVW pms-atorvastatin 02313448 PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin 02313707 RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin 02324946 SDZ f AEFGVW Atorvastatin 02348705 SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin 02350297 TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin 02373203 MYL f AEFGVW pms-atorvastatin 02399377 PMS f AEFGVW Tab Orl 20mg Lipitor 02230713 PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin 02288354 GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin 02295288 APX f AEFGVW Novo-Atorvastatin 02302683 TEV f AEFGVW Co Atorvastatin 02310902 COB f AEFGVW pms-atorvastatin 02313456 PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin 02313715 RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin 02324954 SDZ f AEFGVW Atorvastatin 02348713 SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin 02350319 TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin 02373211 MYL f AEFGVW pms-atorvastatin 02399385 PMS f AEFGVW Tab Orl 40mg Lipitor 02230714 PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin 02288362 GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin 02295296 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 63

C10AA05 C10AA07 ATORVASTATIN ATORVASTATINE Tab Orl 40mg Novo-Atorvastatin 02302691 TEV f AEFGVW Co Atorvastatin 02310910 COB f AEFGVW pms-atorvastatin 02313464 PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin 02313723 RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin 02324962 SDZ f AEFGVW Atorvastatin 02348721 SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin 02350327 TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin 02373238 MYL f AEFGVW pms-atorvastatin 02399393 PMS f AEFGVW Tab Orl 80mg Lipitor 02243097 PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin 02288370 GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin 02295318 APX f AEFGVW Novo-Atorvastatin 02302713 TEV f AEFGVW Co Atorvastatin 02310929 COB f AEFGVW pms-atorvastatin 02313472 PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin 02313758 RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin 02324970 SDZ f AEFGVW Atorvastatin 02348748 SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin 02350335 TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin 02373246 MYL f AEFGVW pms-atorvastatin 02399407 PMS f AEFGVW ROSUVASTATIN ROSUVASTATINE Tab Orl 5mg Crestor 02265540 AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin 02337975 APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin 02338726 SDZ f AEFGVW Co Rosuvastatin 02339765 COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin 02354608 TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin 02378523 PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin 02381265 MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin 02382644 RAN f AEFGVW Rosuvastatin 02405628 SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin 02397781 MNT f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin 02391252 JPC f AEFGVW Tab Orl 10mg Crestor 02247162 AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin 02337983 APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin 02338734 SDZ f AEFGVW Co Rosuvastatin 02339773 COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin 02354616 TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin 02378531 PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin 02381273 MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin 02382652 RAN f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin 02391260 JPC f AEFGVW Rosuvastatin 02405636 SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin 02397803 MNT f AEFGVW Tab Orl 20mg Crestor 02247163 AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin 02337991 APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin 02338742 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 64

C10AA07 C10AB C10AB04 C10AB05 ROSUVASTATIN ROSUVASTATINE Tab Orl 20mg Co Rosuvastatin 02339781 COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin 02354624 TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin 02378558 PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin 02381281 MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin 02382660 RAN f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin 02391279 JPC f AEFGVW Rosuvastatin 02405644 SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin 02397811 MNT f AEFGVW Tab Orl 40mg Crestor 02247164 AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin 02338009 APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin 02338750 SDZ f AEFGVW Co Rosuvastatin 02339803 COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin 02354632 TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin 02378566 PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin 02381303 MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin 02382679 RAN f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin 02391287 JPC f AEFGVW Rosuvastatin 02405652 SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin 02397838 MNT f AEFGVW FIBRATES FIBRATES GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL Tab Orl 300mg Apo-Gemfibrozil 01979574 APX f AEFGVW Mylan-Gemfibrozil 02185407 MYL f AEFGVW pms-gemfibrozil 02239951 PMS f AEFGVW Novo-Gemfibrozil 02241704 TEV f AEFGVW Tab Orl 600mg Apo-Gemfibrozil 01979582 APX f AEFGVW Mylan-Gemfibrozil 02230476 MYL f AEFGVW pms-gemfibrozil (Disc/non disp Jan 31/16) 02230183 PMS f AEFGVW Novo-Gemfibrozil 02142074 TEV f AEFGVW FENOFIBRATE FÉNOFIBRATE Cap Orl 100mg Apo-Fenofibrate 02225980 APX f AEFGVW Caps Cap Orl 200mg Lipidil Micro 02146959 ABB f AEFGVW Caps Apo-Feno-Micro 02239864 APX f AEFGVW Mylan-Fenofibrate Micro 02240210 MYL f AEFGVW Novo-Fenofibrate Micro 02243552 TEV f AEFGVW ratio-fenofibrate MC 02250039 TEV f AEFGVW pms-fenofibrate Micro (Disc/non disp Apr 1/16) 02273551 PMS f AEFGVW Fenofibrate Micro 02286092 SAS f AEFGVW Tab Orl 100mg Lipidil Supra 02241601 ABB f AEFGVW Apo-Feno-Super 02246859 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 65

C10AB05 C10AC C10AC01 C10AC02 FENOFIBRATE FÉNOFIBRATE Tab Orl 100mg Sandoz Fenofibrate S 02288044 SDZ f AEFGVW Teva-Fenofibrate-S 02289083 TEV f AEFGVW Fenofibrate S 02356570 SAS f AEFGVW Tab Orl 160mg Lipidil Supra 02241602 ABB f AEFGVW Apo-Feno-Super 02246860 APX f AEFGVW Sandoz Fenofibrate S 02288052 SDZ f AEFGVW Teva-Fenofibrate-S 02289091 TEV f AEFGVW Fenofibrate S 02356589 SAS f AEFGVW BILE ACID SEQUESTRANTS SEQUESTRANTS DE L ACIDE BILIAIRE COLESTYRAMINE COLESTYRAMINE Pws Orl 4g Packets/sachets Olestyr 00890960 PDP f AEFGVW Pds. Pws Orl 4g Packets/sachets Olestyr 02210320 PDP f AEFGVW Pds. COLESTIPOL COLESTIPOL Tab Orl 1g Colestid 02132680 PFI AEFGVW Pws Orl 5g Colestid 00642975 PFI AEFGVW Pds. C10B C10BA C10BA01 C10BX C10BX03 Pws Orl 7.5g Colestid (Orange) 02132699 PFI AEFGVW Pds. LIPID MODIFYING AGENTS, COMBINATIONS AGENTS RÉDUISANT LES LIPIDES SÉRIQUES, EN COMBINAISON HMG COA REDUCTASE INHIBITORS IN COMBINATION WITH OTHER LIPID MODIFYING AGENTS INHIBITEURS DE LA HMG COA RÉDUCTASE EN COMBINAISON AVEC D AUTRES AGENTS DE MODIFICATION DES LIPIDES LOVASTATIN AND NICOTINIC ACID LOVASTATINE ET ACIDE NICOTINIQUE SRT Orl 20mg/500mg Advicor (Disc/non disp Jun 27/14) 02270439 SNV AEFGVW L.L. SRT Orl 20mg/1000mg Advicor (Disc/non disp Jun 27/14) 02270447 SNV AEFGVW L.L. HMG COA REDUCTASE INHIBITORS, OTHER COMBINATIONS INHIBITEURS DE LA HMG COA RÉDUCTASE, AUTRES COMBINAISONS ATORVASTATIN AND AMLODIPINE ATORVASTATINE ET AMLODIPINE Tab Orl 5mg/10mg Caduet 12 02273233 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362759 GMD f AEFV February 2014 / février 2014 Page 66

C10BX03 ATORVASTATIN AND AMLODIPINE ATORVASTATINE ET AMLODIPINE Tab Orl 5mg/10mg pms-amlodipine/atorvastatin 12 02404222 PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411253 APX f AEFV Tab Orl 5mg/20mg Caduet 12 02273241 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362767 GMD f AEFV pms-amlodipine/atorvastatin 12 02404230 PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411261 APX f AEFV Tab Orl 5mg/40mg Caduet 12 02273268 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362775 GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411288 APX f AEFV Tab Orl 5mg/80mg Caduet 12 02273276 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362783 GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411296 APX f AEFV Tab Orl 10mg/10mg Caduet 12 02273284 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362791 GMD f AEFV pms-amlodipine/atorvastatin 12 02404249 PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411318 APX f AEFV Tab Orl 10mg/20mg Caduet 12 02273292 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362805 GMD f AEFV pms-amlodipine/atorvastatin 12 02404257 PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411326 APX f AEFV Tab Orl 10mg/40mg Caduet 12 02273306 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362813 GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411334 APX f AEFV D01 D01A D01AA D01AA01 Tab Orl 10mg/80mg Caduet 12 02273314 PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin 12 02362821 GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin 12 02411342 APX f AEFV ANTIFUNGALS FOR DERMATOLOGICAL USE ANTIFONGIQUES À USAGE DERMATOLOGIQUE ANTIFUNGALS FOR TOPICAL USE ANTIFONGIQUES POUR USAGE TOPIQUE ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES NYSTATIN NYSTATINE Crm Top 100000IU Nyaderm 00716871 TAR AEFGVW Cr. Ratio-Nystatin 02194236 RPH AEFGVW Ont Top 100000IU Ratio-Nystatin 02194228 RPH AEFGVW Ont 12 If the beneficiary has had a claim for both amlodipine and atorvastatin reimbursed by NBPDP in the previous 6 months, the claim for Caduet will automatically be reimbursed without requiring special authorization. Si le bénéficiaire a fait une demande de remboursement au PMONB pour l amlodipine et l atorvastatine au cours des six derniers mois, la demande pour Caduet sera automatiquement remboursée sans autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 67

D01AC D01AC01 D01AC02 D01AC08 D01AC20 IMIDAZOLE AND TRIAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE ET TRIAZOLE CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE Crm Top 1% Canesten 02150867 YNO f AEFGVW Cr. Clotrimaderm 00812382 TAR AEFGVW MICONAZOLE MICONAZOLE Crm Top 2% Micatin 02085852 WLS AEFGVW Cr. Monistat Derm 02126567 JNJ AEFGVW KETOCONAZOLE KÉTOCONAZOLE Crm Top 2% Ketoderm 02245662 TPH f AEFGVW Cr. COMBINATION, TOPICAL ANTIFUNGALS (IMIDAZOLE DERVATIVES) COMBINAISON, ANTIFONGIQUES TOPIQUES (DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE) CLOTRIMAZOLE / BETAMETHASONE CLOTRIMAZOLE / BETAMETHASONE Crm Top 1%/0.05% Lotriderm 00611174 FRS AEFGVW Cr. D01AE D05 D05A D01AE14 D01AE15 D05AA D05AA99 OTHER ANTIFUNGALS FOR TOPICAL USE AUTRES ANTIFONGIQUES POUR USAGE TOPIQUE CICLOPIROX CICLOPIROX Crm Top 1% Loprox 02221802 VLN AEFGVW Cr. Lot Top 1% Loprox 02221810 VLN AEFGVW Lot TERBINAFINE TERBINAFINE Crm Top 1% Lamisil 02031094 NVR AEFGVW Cr. ANTIPSORIATICS TRAITEMENT DU PSORIASIS ANTIPSORIATICS FOR TOPICAL USE TRAITEMENT DU PSORIASIS, POUR USAGE TOPIQUE TARS GOUDRONS TARS GOUDRONS Liq Top 20% Odans LCD 00358495 ODN AEFGV Liq February 2014 / février 2014 Page 68

D05AX D05AX02 OTHER ANTISPORIATICS FOR TOPICAL USE AUTRES TRAITEMENTS DU PSORIASIS POUR USAGE TOPIQUE CALCIPOTRIOL CALCIPOTRIOL Crm Top 50mcg Dovonex 02150956 LEO AEFV Cr. Ont Top 50mcg Dovonex 01976133 LEO AEFV Ont D05B D05BA D05BA02 D05BB D05BB02 Liq Top 50mcg Dovonex Scalp Solution 02194341 LEO AEFV Liq ANTIPSORIATICS FOR SYSTEMIC USE TRAITEMENT DU PSORIASIS, POUR USAGE SYSTÉMIQUE PSORALENS FOR SYSTEMIC USE PSORALENES, POUR USAGE SYSTÉMIQUE METHOXSALEN MÉTHOXSALENE Cap Orl 10mg Oxsoralen 01946374 VLN AEFGVW Caps RETINOIDS FOR TREATMENT OF PSORIASIS RÉTINOÏDES POUR LE TRAITEMENT DU PSORIASIS ACITRETIN ACITRÉTINE Cap Orl 10mg Soriatane 02070847 TRB AEFGVW Caps Cap Orl 25mg Soriatane 02070863 TRB AEFGVW Caps D06 D06A D05AX D06AX01 D06AX07 ANTIBIOTICS AND CHEMOTHERAPEUTICS FOR DERMATOLOGICAL USE ANTIBIOTIQUES ET AGENTS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES ET DERMATOLOGIQUES ANTIBIOTICS FOR TOPICAL USE ANTIBIOTIQUES POUR USAGE TOPIQUE OTHER ANTIBIOTICS FOR TOPICAL USE AUTRES ANTIBIOTIQUES POUR USAGE TOPIQUE FUSIDIC ACID ACIDE FUSIDIQUE Ont Top 2% Fucidin 00586676 LEO AEFGVW Ont Crm Top 2% Fucidin 00586668 LEO AEFGVW Cr. GENTAMICIN GENTAMICINE Crm Top 0.1% ratio-gentamicin Sulfate 00805386 RPH AEFGVW Cr. February 2014 / février 2014 Page 69

D06B D06AX07 D06AX09 D06BA D06BA01 D06BB D06BB01 D06BB03 D06BB04 D06BX D06BX01 GENTAMICIN GENTAMICINE Ont Top 0.1% ratio-gentamicin Sulfate 00805025 RPH AEFGVW Ont MUPROCIN MUPROCINE Ont Top 2% Bactroban 01916947 GCH f AEFGVW Ont Taro-Mupirocin 02279983 TAR f AEFGVW CHEMOTHERAPEUTICS FOR TOPICAL USE AGENTS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES POUR USAGE TOPIQUE SULFONAMIDES SULFONAMIDES SILVER SULFADIAZINE SULFADIAZINE D ARGENT Crm Top 1% Flamazine 00323098 SNE AEFGVW Cr. ANTIVIRALS ANTIVIRAUX IDOXURIDINE IDOXURIDINE Liq Top 0.1% Sandoz Idoxuridine(Disc/non disp Mar 21/14) 02237187 SDZ f AEFGVW Liq ACYCLOVIR ACYCLOVIR Ont Top 5% Zovirax 00569771 VLN AEFGVW Ont PODOPHYLLOTOXIN PODOPHYLLOTOXINE Liq Top 250mg Podofilm 00598208 PAL AEFGV Liq OTHER CHEMOTHERAPEUTICS AUTRES AGENTS DE CHIMOTHÉRAPIE METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Crm Top 0.75% Metrocream 02226839 GAC AEFV Cr. Crm Top 1% Noritate 02156091 VLN AEFV Cr. Rosasol cream 02242919 GSK AEFV Gel Top 1% Metrogel 02297809 GAC AEFGVW Gel Lot Top 0.75% Metrolotion 02248206 GAC AEFGVW Lot February 2014 / février 2014 Page 70

D07 CORTICOSTEROIDS, DERMATOLOGICAL PREPARATIONS CORTICOSTÉROÏDES, PRÉPARATIONS DERMATOLOGIQUES D07A CORTICOSTEROIDS, PLAIN CORTICOSTÉROÏDES, ORDINAIRES D07AA CORTICOSTEROIDS, WEAK (GROUP I) CORTICOSTÉROÏDES, FAIBLES (GROUPE I) D07AA02 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Crm Top 0.5% Hydrosone 00564281 ROG AEFGVW Cr. Cortate 80021088 SCO AEFGVW Hyderm 00716820 TAR AEFGVW Crm Top 1% Emo-Cort 00192597 GSK AEFGVW Cr. Prevex HC 00804533 GSK AEFGVW Hyderm 00716839 TAR AEFGVW Crm Top 2.5% Emo-Cort 00595799 GSK AEFGVW Cr. Lot Top 1% Emo-Cort 00192600 GSK AEFGVW Lot Sarna HC 00578541 GSK AEFGVW Lot Top 2.5% Emo-Cort 00595802 GSK AEFGVW Lot Sarna HC 00856711 GSK AEFGVW Ont Top 1% Cortoderm 00716693 TAR AEFGVW Ont Crm Top 0.2% Hydroval 02242984 TPH f AEFGVW Cr. Ont Top 0.2% Hydroval 02242985 TPH f AEFGVW Ont D07AB CORTICOSTEROIDS, MODERATELY POTENT (GROUP II) CORTICOSTÉROÏDES, MOYENNEMENT PUISSANT (GROUPE II) D07AB01 CLOBETASONE CLOBÉTASONE D07AB08 Crm Top 0.05% Spectro Eczemacare 02214415 GCH AEFGVW Cr. DESONIDE DÉSONIDE Crm Top 0.05% pms-desonide 02229315 PMS f AEFGVW Cr. Ont Top 0.05% pms-desonide 02229323 PMS f AEFGVW Ont Desocort (Disc/non disp Apr 30/14) 02115522 GAC AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 71

D07AB09 TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE Crm Top 0.1% Aristocort R 02194058 VAL AEFGVW Cr. Crm Top 0.5% Aristocort C 02194066 VAL AEFGVW Cr. Ont Top 0.1% Aristocort R 02194031 VAL AEFGVW Ont D07AC CORTICOSTEROIDS, POTENT (GROUP III) CORTICOSTÉROÏDES, PUISSANT (GROUPE III) D07AC01 BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Crm Top 0.05% ratio-ectosone Mild 00535427 RPH AEFGVW Cr. Betaderm 00716618 TAR f AEFGVW Celestoderm V/2 02357860 VAL f AEFGVW Crm Top 0.1% ratio-ectosone 00535435 RPH AEFGVW Cr. Betaderm 00716626 TAR f AEFGVW Celestoderm V 02357844 VAL f AEFGVW Lot Top 0.05% ratio-ectosone Mild 00653209 RPH AEFGVW Lot Lot Top 0.1% Valisone 00027944 VAL AEFGVW Lot ratio-ectosone Scalp 00653217 RPH AEFGVW Betaderm 00716634 TAR AEFGVW ratio-ectosone 00750050 RPH AEFGVW Ont Top 0.05% Betaderm 00716642 TAR f AEFGVW Ont Celestoderm V/2 02357879 VAL f AEFGVW Ont Top 0.1% Betaderm 00716650 TAR f AEFGVW Ont Celestoderm V 02357852 VAL f AEFGVW Crm Top 0.05% Diprosone 00323071 FRS AEFGVW Cr. Diprolene Glycol 00688622 FRS AEFGVW ratio-topisone 00804991 RPH AEFGVW ratio-topilene 00849650 RPH AEFGVW Lot Top 0.05% Diprosone 00417246 FRS AEFGVW Lot Diprolene Glycol 00862975 FRS AEFGVW ratio-topisone 00809187 RPH AEFGVW ratio-topilene Glycol 01927914 RPH AEFGVW Ont Top 0.05% Diprosone 00344923 FRS AEFGVW Ont Diprolene Glycol 00629367 FRS f AEFGVW ratio-topilene Glycol 00849669 RPH f AEFGVW ratio-topisone 00805009 RPH AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 72

D07AC03 DESOXIMETASONE DÉSOXIMÉTASONE Crm Top 0.05% Topicort Mild 02221918 VLN f AEFGVW Cr. Crm Top 0.25% Topicort 02221896 VLN f AEFGVW Cr. Gel Top 0.05% Topicort 02221926 VLN f AEFGVW Gel D07AC06 DIFLUCORTOLONE DIFLUCORTOLONE Crm Top 0.1% Nerisone Oily 00587818 GSK AEFGVW Cr. Nerisone 00587826 GSK AEFGVW Ont Top 0.1% Nerisone (Disc/non disp Mar 15/14) 00587834 GSK AEFGVW Ont D07AC08 FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE Crm Top 0.05% Lyderm 00716863 TPH AEFGVW Cr. Lidemol 02163152 VAL AEFGVW Gel Top 0.05% Lidex Gel 02161974 VAL f AEFGVW Gel Lyderm 02236997 TPH f AEFGVW Ont Top 0.05% Lidex 02161966 VAL f AEFGVW Ont Lyderm 02236996 TPH f AEFGVW D07AC11 AMCINONIDE AMCINONIDE Crm Top 0.1% Cyclocort 02192284 GSK f AEFGVW Cr. Taro-Amcinonide 02246714 TAR f AEFGVW ratio-amcinonide 02247098 TEV f AEFGVW Lot Top 0.1% Cyclocort 02192276 GSK f AEFGVW Lot ratio-amcinonide 02247097 TEV f AEFGVW Ont Top 0.1% Cyclocort 02192268 GSK f AEFGVW Ont ratio-amcinonide 02247096 TEV f AEFGVW D07AC13 MOMETASONE MOMÉTASONE Crm Top 0.1% Elocom 00851744 FRS f ABEFGVW Cr. Taro-Mometasone 02367157 TAR f ABEFGVW Lot Top 0.1% Elocom 00871095 FRS f ABEFGVW Lot Taro-Mometasone 02266385 TAR f ABEFGVW Ont Top 0.1% Elocom 00851736 FRS f ABEFGVW Ont ratio-mometasone 02248130 TEV f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 73

D07AD CORTICOSTEROIDS, VERY POTENT (GROUP IV) CORTICOSTÉROÏDES, TRÈS PUISSANT (GROUPE IV) D07AD01 CLOBETASOL CLOBÉTASOL Crm Top 0.05% ratio-clobetasol 01910272 TEV f AEFGVW Cr. Dermovate 02213265 TPH f AEFGVW Taro-Clobetasol Cream 02245523 TAR f AEFGVW Mylan-Clobetasol 02024187 MYL AEFGVW Novo-Clobetasol 02093162 TEV AEFGVW Lot Top 0.05% ratio-clobetasol 01910299 TEV f AEFGVW Lot Dermovate 02213281 TPH f AEFGVW Taro-Clobetasol Topical Sol n 02245522 TAR f AEFGVW Mylan-Clobetasol Propionate 02216213 MYL AEFGVW Ont Top 0.05% ratio-clobetasol 01910280 TEV f AEFGVW Ont Dermovate 02213273 TPH f AEFGVW Taro-Clobetasol Ointment 02245524 TAR f AEFGVW Mylan-Clobetasol 02026767 MYL AEFGVW Novo-Clobetasol 02126192 TEV AEFGVW D07C D07CA CORTICOSTEROIDS, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES CORTICOSTEROIDS, WEAK, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, FAIBLES, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES D07CA02 HYDROCORTISONE AND ANTIBIOTICS HYDROCORTISONE ET ANTIBIOTIQUES IODOCHLORHYDROXYQUINE / HYDROCORTISONE IODOCHLORHYDROXYQUINE / HYDROCORTISONE Crm Top 3%/1% Vioform HC 00074500 PAL AEFGVW Cr. POLYMYXIN B SULFATE / BACITRACIN ZINC / HYDROCORTISONE / NEOMYCIN POLYMYXINE B (SULFATE DE) / BACITRACINE / HYDROCORTISONE / NÉOMYCINE Ont Top 5000IU/400IU/10mg/5mg Cortisporin 00666246 GSK AEFGVW Ont FUSIDIC ACID / HYDROCORTISONE ACIDE FUSIDIQUE / HYDROCORTISONE Crm Top 2%/1% Fucidin H 02238578 LEO AEFGVW Cr. D07CB CORTICOSTEROIDS, MODERATELY POTENT, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, MOYENNEMENT PUISSANTS, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES D07CB01 TRIAMCINOLONE AND ANTIBIOTICS TRIAMCINOLONE ET ANTIBIOTIQUES TRIAMCINOLONE / NEOMYCIN / NYSTATIN / GRAMICIDIN TRIAMCINOLONE / NÉOMYCINE / NYSTATINE / GRAMICIDINE Crm Top 100000IU/2.5mg/1mg/0.25mg Viaderm K-C 00717002 TAR AEFGVW Cr. February 2014 / février 2014 Page 74

D07CB01 D07CB05 D07CC D07X D07CC01 D07XA D07XA01 TRIAMCINOLONE AND ANTIBIOTICS TRIAMCINOLONE ET ANTIBIOTIQUES TRIAMCINOLONE / NEOMYCIN / NYSTATIN / GRAMICIDIN TRIAMCINOLONE / NÉOMYCINE / NYSTATINE / GRAMICIDINE Ont Top 100000IU/2.5mg/1mg/0.25mg Viaderm K-C 00717029 TAR AEFGVW Ont FLUMETASONE AND ANTIBIOTICS FLUMETASONE ET ANTIBIOTIQUES CLIOQUINO/FLUMETHASONE CLIOQUINO/FLUMÉTHASONE Crm Top 3%/0.02% Locacorten-Vioform 00074462 PAL AEFGVW Cr. CORTICOSTEROIDS, POTENT, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, PUISSANT, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES BETAMETHASONE AND ANTIBIOTICS BÉTAMETHASONE ET ANTIBIOTIQUES BETAMETHASONE / GENTAMICIN BÉTAMETHASONE / GENTAMICINE Ont Top 0.1%/0/1% Valisone G 00232351 VAL AEFGVW Ont Crm Top 0.1%/0.1% Valisone G 00177016 VAL AEFGVW Cr. CORTICOSTEROIDS, OTHER COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES, AUTRES COMBINAISONS CORTICOSTEROIDS, WEAK, OTHER COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES, FAIBLES, AUTRES COMBINAISONS HYDROCORTISONE, OTHER COMBINATIONS HYDROCORTISONE, AUTRES COMBINAISONS HYDROCORTISONE / PRAMOXINE HYDROCORTISONE / PRAMOXINE Crm Top 1%/1% Pramox HC 00770957 DPT AEFGVW Cr. HYDROCORTISONE / UREA HYDROCORTISONE / URÉA Crm Top 10%/1% Uremol HC 00503134 GSK AEFGVW Cr. Lot Top 10%/1% Uremol HC 00560022 GSK AEFGVW Lot February 2014 / février 2014 Page 75

D07XC D08 D08A D08AJ D07XC01 D07XC04 D08AJ58 CORTICOSTEROIDS, POTENT, OTHER COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES, PUISSANTS, AUTRES COMBINAISONS BETAMETHASONE, OTHER COMBINATIONS BETAMETHASONE, AUTRES COMBINAISONS BETAMETHASONE / SALICYLIC ACID BETAMETHASONE / ACIDE SALICYLIQUE Lot Top 20mg/0.5mg Diprosalic 00578428 FRS f AEFGVW Lot ratio-topisalic 02245688 TEV f AEFGVW Ont Top 30mg/0.5mg Diprosalic 00578436 FRS AEFGVW Ont DIFLUCORTOLONE, OTHER COMBINATIONS DIFLUCORTOLONE, AUTRES COMBINAISONS DIFLUCORTOLONE / SALICYLIC ACID DIFLUCORTOLONE / ACIDE SALICYLIQUE Crm Top 3%/0.02% Nerisalic Oily (Disc/non disp Feb 21/14) 02028719 GSK f AEFGV Cr. ANTISEPTICS AND DISINFECTANTS ANTISEPTIQUES ET AGENTS STÉRILISANTS ANTISEPTICS AND DISINFECTANTS ANTISEPTIQUES ET AGENTS STÉRILISANTS QUATERNARY AMMONIUM COMPOUNDS COMPOSÉS D AMMONIUM QUATERNAIRE BENZETHONIUM CHLORIDE, COMBINATIONS COMBINATION DE BENZETHONIUM CHLORIDE ALUMINUM ACETATE / BENZETHONIUM CHLORIDE ACÉTATE D ALUMINIUM / CHLORURE DE BENZÉTHONIUM Pwr Top 0.35% Buro Sol 00579947 TCD AEFGVW Pds. D09 MEDICATED DRESSINGS PANSEMENTS MÉDICAMENTEUX D09A MEDICATED DRESSINGS PANSEMENTS MÉDICAMENTEUX D09AA MEDICATED DRESSINGS WITH ANTIINFECTIVES PANSEMENTS MÉDICAMENTEUX ET ANTI-INFECTIEUX D09AA01 FRAMYCETIN FRAMYCÉTINE Dre Top 1% Sofra-Tulle (10cm x 30cm) 01987682 ERF AEFGVW Dre Sofra-Tulle (10cm x 10cm) 01988840 ERF AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 76

D10 D10A D10AA D10AA02 D10AB D10AB02 D10AD D10AD01 ANTI-ACNE PREPARATIONS PRÉPARATIONS CONTRE L ACNÉ ANTI-ACNE PREPARATIONS FOR TOPICAL USE PRÉPARATIONS TOPIQUES CONTRE L ACNÉ CORTICOSTEROIDS, COMBINATIONS FOR TREATMENT OF ACNE CORTICOSTÉROÏDES, COMBINAISON CONTRE L ACNÉ METHYLPREDNISONE, COMBINATION METHYLPREDNISONE, COMBINAISON ALUMINUM CHLORHYDROXIDE / SULPHUR / METHYLPREDNISOLONE / NEOMYCIN ALUMINUM (CHLORHYDROXIDE D ) / SOUFRE / MÉTHYLPREDNISOLONE / NÉOMYCINE Lot Top 100mg/50mg/2.5mg/2.5mg Neo-Medrol Acne 00195057 PFI EFGW Lot PREPARATIONS CONTAINING SULPHUR PRÉPARATIONS CONTENANT DU SOUFRE SULPHUR SOUFRE SULFACETAMIDE SODIUM/SULPHUR SULFACÉTAMIDE SODIQUE/SOUFRE Lot Top 10%/5% Sulfacet R 02220407 VLN AEFGVW Lot RETINOIDS FOR TOPICAL USE IN ACNE RÉTINOÏDES POUR USAGE TOPIQUE CONTRE L ACNÉ TRETINOIN TRÉTINOINE Crm Top 0.01% Stieva-A 00657204 GSK EFG Cr. Crm Top 0.025% Stieva-A 00578576 GSK EFG Cr. Crm Top 0.05% Retin-A 00443794 VLN EFG Cr. Stieva-A 00518182 GSK EFG Crm Top 0.1% Retin-A (Disc/non disp Jun 1/14) 00870021 VLN EFG Cr. Stieva-A Forte 00662348 GSK EFG Gel Top 0.01% Vitamin A Acid 01926462 VLN EFG Gel Gel Top 0.025% Stieva-A (Disc/non Disp Jul 3/14) 00587966 GSK EFG Gel Vitamin A Acid 01926470 VLN EFG Gel Top 0.05% Vitamin A Acid 01926489 VLN EFG Gel February 2014 / février 2014 Page 77

D10AE D10AE01 D10AF D10AF01 D10AF52 D10AX D10B D10AX03 D10BA D10BA01 PEROXIDES PEROXIDES BENZOYL PEROXIDE PEROXYDE DE BENZOYLE BENZOYL PEROXIDE / POLYOXYETHYLENE LAURYL ETHER PEROXYDE DE BENZOYLE / LAURYL ETHER DE POLYOXYÉTHYLÈNE Gel Top 10%/6% Panoxyl 00263699 GSK AEFGVW Gel Gel Top 20%/6% Panoxyl 00373036 GSK AEFGVW Gel ANTIINFECTIVES FOR TREATMENT OF ACNE ANTI-INFECTIEUX POUR LE TRAITEMENT DE L ACNEÉ CLINDAMYCIN CLINDAMYCINE Liq Top 1% Dalacin T 00582301 PFI f AEFGV Liq Taro-Clindamycin 02266938 TAR f AEFGV ERYTHROMYCIN COMBINATIONS ÉRYTHROMYCINE, EN COMBINAISON ERYTHROMYCIN BASE / TRETINOIN ÉRYTHROMYCINE BASE / TRÉTINOÏNE Gel Top 4%/0.025% Stievamycin 01905112 GSK EFG Gel OTHER ANTI ACNE PREPARATIONS FOR TOPICAL USE AUTRES PRÉPARATIONS CONTRE L ACNÉ POUR USAGE TOPIQUE AZELAIC ACID ACIDE AZÉLAIQUE Gel Top 15% Finacea 02270811 BAY AEFGVW Gel ANTI ACNE PREPARATIONS FOR SYSTEMIC USE PRÉPARATIONS CONTRE L ACNÉ POUR USAGE SYSTÉMIQUE RETINOIDS FOR TREATMENT OF ACNE RÉTINOÏDES POUR LE TRAITEMENT DE L ACNÉ ISOTRETINOIN ISOTRÉTINOINE Cap Orl 10mg Accutane Roche 00582344 HLR f EFG Cap Clarus 02257955 MYL f EFG Cap Orl 40mg Accutane Roche 00582352 HLR f EFG Cap Clarus 02257963 MYL f EFG February 2014 / février 2014 Page 78

G01 G01A G01AA G01AA01 G01AA51 G01AC G01AC01 G01AF G01AF01 G01AF02 GYNECOLOGICAL ANTIINFECTIVES AND ANTISEPTICS ANTI-INFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES ANTIINFECTIVES AND ANTISEPTICS, EXCLUDING COMBINATIONS WITH CORTICOSTEROIDS ANTI-INFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES, SAUF LES ASSOCIATIONS AVEC DES CORTICOSTÉROÏDES ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES NYSTATIN NYSTATINE Crm Vag 25000IU Nyaderm 00716901 TAR AEFGVW Cr. Crm Vag 100000IU Ratio-Nystatin 02194163 RPH AEFGVW Cr. NYSTATIN, COMBINATIONS COMBINATION NYSTATINE NYSTATIN / METRONIDAZOLE NYSTATINE / METRONIDAZOLE Sup Vag 100000IU/500mg Flagystatin 01926829 SAV AEFGVW Supp. QUINOLINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE LA QUINOLEINE DIIODOHYDROXYQUINOLINE QUINOLEINE DIIODOHYDROXYLE Tab Orl 650mg Diodoquin 01997750 GLE AEFGVW IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Crm Vag 10% Flagyl 01926861 AVE AEFGVW Cr. CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE Crm Vag 1% Canesten 02150891 YNO AEFGVW Cr. Crm Vag 2% Canesten 3 02150905 YNO AEFGVW Cr. G01AF04 Crm Vag 500mg/1% Canesten 3 Comfortab Combi-Pak 02264099 YNO AEFGVW Cr. Canesten 1 Comfortab 02264102 YNO AEFGVW MICONAZOLE MICONAZOLE Crm Vag 2% Monistat 7 02084309 JNJ f AEFGVW Cr. Micozole Vaginal 2% 02231106 TAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 79

G01AF04 MICONAZOLE MICONAZOLE Sup Vag 400mg Monistat-3 02126605 JNJ AEFGVW Supp. Crm Vag 1200mg/2% Monistat 3 Dual Pak 02126249 JNJ AEFGVW Cr. G01AG TRIAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU TRIAZOLE G01AG02 TERCONAZOLE TERCONAZOLE Crm Vag 0.4% Terazol 7 00894729 JAN f AEFGVW Cr. Taro-Terconazole 02247651 TAR f AEFGVW G02 G02B G02BA OTHER GYNECOLOGICALS AUTRES AGENTS GYNÉCOLOGIQUES CONTRACEPTIVES FOR TOPICAL USE CONTRACEPTIFS TOPIQUES INTRAUTERINE CONTRACEPTIVES CONTRACEPTIFS INTRA-UTÉRINS G02BA03 PLASTIC IUD WITH PROGESTERONE AND LEVONORGESTREL DIU EN PLASTIQUE AVEC LA PROGESTÉRONE ET DE LÉVONORGESTREL Ins Vag 52mg Mirena 02243005 BAY EFG Ins G02C G02CB OTHER GYNECOLOGICALS AUTRES AGENTS GYNÉCOLOGIQUES PROLACTINE INHIBITORS INHIBITEURS DE LA PROLACTINE G02CB01 BROMOCRIPTINE BROMOCRIPTINE Tab Orl 2.5mg Bromocriptine 02087324 AAP f AEFGVW pms-bromocriptine (Disc/non disp Feb 16/14) 02231702 PMS f AEFGVW G03 G03A G03AA Cap Orl 5mg Bromocriptine 02230454 AAP f AEFGVW Cap pms-bromocriptine (Disc/non disp Feb 16/14) 02236949 PMS f AEFGVW SEX HORMONES AND MODULATORS OF THE GENITAL SYSTEM HORMONES SEXUELLES ET MODULATEURS DE L APPAREIL GÉNITAL HORMONAL CONTRACEPTIVES FOR SYSTEMIC USE CONTRACEPTIFS HORMONAUX, SYSTÉMIQUES PROGESTOGENS AND ESTROGENS, FIXED COMBINATIONS PROGESTOGÈNES ET OESTROGÈNES, COMBINAISONS FIXES G03AA01 ETYNODIOL AND ETHINYLESTRADIOL ETYNODIOL ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 320mcg/2mg Demulen 30 (21) * 00469327 PFI EFGV Demulen 30 (28) * 00471526 PFI EFGV February 2014 / février 2014 Page 80

G03AA05 NORETHISTERONE AND ETHINYLESTRADIOL NORÉTHISTERONE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 20mcg/1mg Minestrin 1/20 (21) * 00315966 WNC EFGV Minestrin 1/20 (28) * 00343838 WNC EFGV Tab Orl 1.5mg/0.03mg Loestrin 1.5/30 (21) * 00297143 WNC EFGV Loestrin 1.5/30 (28) * 00353027 WNC EFGV Tab Orl 0.5mg/0.035mg Ortho 0.5/35 (21) * 00317047 JAN EFGV Ortho 0.5/35 (28) * 00340731 JAN EFGV Brevicon (21) * 02187086 PFI EFGV Brevicon (28) * 02187094 PFI EFGV G03AA07 Tab Orl 1mg/0.035mg Ortho 1/35 (21) * 00372846 JAN EFGV Ortho 1/35 (28) * 00372838 JAN EFGV Brevicon 1/35 (21) * 02189054 PFI EFGV Brevicon 1/35 (28) * 02189062 PFI EFGV Select 1/35 (21) * 02197502 PFI EFGV Select 1/35 (28) * 02199297 PFI EFGV LEVONORGESTREL AND ETHINYLESTRADIOL LÉVONORGESTREL ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 0.15mg/0.03mg Min-Ovral (21) * 02042320 PFI f EFGV Min-Ovral (28) * 02042339 PFI f EFGV Portia 21 * 02295946 TEV f EFGV Portia 28 * 02295954 TEV f EFGV Ovima 21 * 02387085 APX f EFGV Ovima 28 * 02387093 APX f EFGV Tab Orl 0.1mg/0.02mg Alesse (21) * 02236974 PFI f EFGV Alesse (28) * 02236975 PFI f EFGV Aviane 21 * 02298538 TEV f EFGV Aviane 28 * 02298546 TEV f EFGV Esme (21) * 02388138 MYL f EFGV Esme (28) * 02388146 MYL f EFGV Alysena 21 * 02387875 APX f EFGV Alysena 28 * 02387883 APX f EFGV Lutera 21 * 02401185 COB f EFGV Lutera 28 * 02401207 COB f EFGV G03AA09 DESORGESTREL AND ETHINYLESTRADIOL DÉSORGESTREL ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 0.15mg/0.03mg Marvelon (21) * 02042487 FRS f EFGV Marvelon (28) * 02042479 FRS f EFGV Apri 21 * 02317192 TEV f EFGV Apri 28 * 02317206 TEV f EFGV Freya 21 * 02396491 TEV f EFGV Freya 28 * 02396610 TEV f EFGV Linessa 21 * 02272903 FRS EFGV Linessa 28 * 02257238 FRS EFGV February 2014 / février 2014 Page 81

G03AA12 DROSPIRENONE AND ETHINYLESTRADIOL DROSPIRÉNONE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 3mg/0.03mg Yasmin 21 * 02261723 BAY f EFGV Zarah 21 * 02385058 COB f EFGV Yasmin 28 * 02261731 BAY f EFGV Zarah 28 * 02385066 COB f EFGV G03AB PROGESTOGENS AND ESTROGENS, SEQUENTIAL PREPARATIONS PROGESTOGÈNES ET OESTROGÈNES, PRÉPARATION SÉQUENTIELLE G03AB03 LEVONORGESTREL AND ETHINYLESTRADIOL LÉVONORGESTREL ET ÉTHINYLOESTRADIOL G03AB04 Tab Orl 50mcg/75mcg/125mcg/30mcg/40mcg/30mcg Triquilar (21) * 00707600 BAY EFGV Triquilar (28) * 00707503 BAY EFGV NORETHISTERONE AND ETHINYLESTRADIOL NORÉTHISTERONE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 1mg/0.5mg/0.035mg Synphasic (21) * 02187108 PFI EFGV Synphasic (28) * 02187116 PFI EFGV Tab Orl 1mg/0.75mg/0.5mg/0.035mg Ortho 7/7/7 (21) * 00602957 JAN EFGV Ortho 7/7/7 (28) * 00602965 JAN EFGV G03AB11 NORGESTIMATE AND ETHINYLESTRADIOL NORGÉSTIMATE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 0.215mg/0.18mg/0.025mg/0.025mg Tri-Cyclen lo (21) * 02258560 JAN EFGV Tri-Cyclen lo (28) * 02258587 JAN EFGV Tab Orl 0.25mg/0.215mg/0.18mg/0.035mg Tri-Cyclen (21) * 02028700 JAN EFGV Tri-Cyclen (28) * 02029421 JAN EFGV G03AC PROGESTOGENS PROGESTOGÈNES G03AC01 NORGESTIMATE NORGÉSTIMATE Tab Orl 0.35mg Micronor (28) * 00037605 JAN EFGV G03AC06 MEDROXYPROGESTERONE MÉDROXYPROGESTÉRONE Sus Inj 50mg Depo-Provera 00030848 PFI W Susp. Sus Inj 150mg/mL Depo-Provera * 00585092 PFI f EFGV Susp. Medroxyprogesterone Acetate * 02322250 SDZ f EFGV February 2014 / février 2014 Page 82

G03AD G03B G03AD01 G03BA G03C G03BA03 G03CA G03CA03 EMERGENCY CONTRACEPTIVES CONTRACEPTIFS D URGENCE LEVONORGESTREL (EMERGENCY CONTRACEPTIVE) LÉVONORGESTREL (CONTRACEPTIF D URGENCE) Tab Orl 0.75mg Plan B * 02241674 PAL f EFG Next Choice * 02364905 COB f EFG ANDROGENS ANDROGÈNES 3-OXOANDROSTEN (4) DERIVATIVES DÉRIVÉS DU 3-OXOANDROSTENE (4) TESTOSTERONE TESTOSTÉRONE Liq Inj 100mg Depo-Testosterone 00030783 PFI W Liq Liq Inj 200mg Delatestryl 00029246 VLN W Liq ESTROGENS OESTROGÈNES NATURAL AND SEMISYNTHETIC ESTROGENS, PLAIN OESTROGÈNES NATURELS ET SEMI-SYNTHÉTIQUES, ORDINAIRES ESTRADIOL ESTRADIOL Tab Vag 10mcg Vagifem 10 02325462 NNO AEFGVW Gel Trd 0.06% Estrogel 02238704 FRS AEFV Gel Ins Vag 2mg Estring 02168898 PAL AEFV Ins Pth Trd 25mcg Climara 25 02247499 BAY AEFVW Pth Pth Trd 50mcg Climara 50 02231509 BAY AEFV Pth Pth Trd 75mcg Climara 75 02247500 BAY AEFVW Pth Pth Trd 100mcg Climara 100 02231510 BAY AEFV Pth Srd Trd 25mcg Estraderm-25 (Disc/non disp Nov 7/14) 00756849 NVR AEFGVW Srd Srd Trd 100mcg Estraderm-100(Disc/non disp Jan 8/15) 00756792 NVR AEFGVW Srd February 2014 / février 2014 Page 83

G03CA03 G03CA57 ESTRADIOL ESTRADIOL Tab Orl 0.5mg Estrace 02225190 SHI AEFGVW Tab Orl 1mg Estrace 02148587 SHI AEFGVW Tab Orl 2mg Estrace 02148595 SHI AEFGVW CONJUGATED ESTROGENS OESTROGÈNES CONJUGUÉS Crm Vag 0.625mg Premarin 02043440 PFI AEFGVW Cr. Tab Orl 0.3g Premarin 02043394 PFI AEFGVW Tab Orl 0.625g Premarin 02043408 PFI AEFGVW CES (Disc/non disp Jan 4/15) 00265470 VLN AEFGVW G03D G03DA G03DA02 Tab Orl 1.25mg Premarin 02043424 PFI AEFGVW PROGESTOGENS PROGESTOGÈNES PREGNEN (4) DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PREGNEN (4) MEDROXYPROGESTERONE MÉDROXYPROGESTÉRONE Tab Orl 2.5mg Provera 00708917 PFI f AEFGVW Teva-Medrone 02221284 TEV f AEFGVW Apo-Medroxy 02244726 APX f AEFGVW Tab Orl 5mg Provera 00030937 PFI f AEFGVW Teva-Medrone 02221292 TEV f AEFGVW Apo-Medroxy 02244727 APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Provera 00729973 PFI f AEFGVW Teva-Medrone 02221306 TEV f AEFGVW Apo-Medroxy 02277298 APX f AEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Medroxy 02267640 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 84

G03H G03HA G03X G03HA01 G03XA G04 G04B G03XA01 G04BD G04BD04 ANTIANDROGENS ANTIANDROGÈNES ANTIANDROGENS, PLAIN ANTIANDROGÈNES, ORDINAIRES CYPROTERONE CYPROTÉRONE Tab Orl 50mg Androcur 00704431 PMS f AEFVW Cyproterone 02245898 AAP f AEFVW Med-Cyproterone 02390760 GMP f AEFVW OTHER SEX HORMONES AND MODULATORS OF THE GENITAL SYSTEM AUTRES HORMONES SEXUELLES ET MODULATEURS DE L APPAREIL GÉNITAL ANTIGONADOTROPHINS AND SIMILAR AGENTS ANTIGONADOTROPHINES ET AGENTS SIMILAIRES DANAZOL DANAZOL Cap Orl 100mg Cyclomen 02018152 SAV AEFVW Caps Cap Orl 200mg Cyclomen 02018160 SAV AEFVW Caps UROLOGICALS MÉDICAMENTS UROLOGIQUES UROLOGICALS MÉDICAMENTS UROLOGIQUES DRUGS FOR URINARY FREQUENCY AND INCONTINENCE MÉDICAMENTS POUR LA FRÉQUENCE URINAIRE ET INCONTINENCE OXYBUTYNIN OXYBUTYNINE Syr Orl 1mg pms-oxybutynin 02223376 PMS f AEFGVW Sir. Tab Orl 2.5mg pms-oxybutynin 02240549 PMS AEFGVW G04BD07 Tab Orl 5mg Apo-Oxybutynin 02163543 APX f AEFGVW Novo-Oxybutynin 02230394 TEV f AEFGVW Mylan-Oxybutynin 02230800 MYL f AEFGVW pms-oxybutynin 02240550 PMS f AEFGVW Oxybutynin 02350238 SAS f AEFGVW TOLTERODINE TOLTÉRODINE Tab Orl 1mg Detrol 13 02239064 PFI AEFGV Detrol 02239064 PFI W Tab Orl 2mg Detrol 13 02239065 PFI AEFGV Detrol 02239065 PFI W February 2014 / février 2014 Page 85

G04BD07 G04BD09 G04BD10 G04BD11 G04BX SOLIFENACIN SOLIFÉNACINE Tab Orl 5mg Vesicare 13 02277263 ASL AEFGV Vesicare 02277263 ASL W Tab Orl 10mg Vesicare 13 02277271 ASL AEFGV Vesicare 02277271 ASL W TROSPIUM TROSPIUM Tab Orl 20mg Trosec 13 02275066 SNV AEFGV Trosec 02275066 SNV W DARIFENACIN DARIFÉNACINE ERT Orl 7.5mg Enablex 13 02273217 MRS AEFGV L.P Enablex 02273217 MRS W ERT Orl 15mg Enablex 13 02273225 MRS AEFGV L.P Enablex 02273225 MRS W FESOTERODINE FÉSOTÉRODINE ERT Orl 4mg Toviaz 13 02380021 PFI AEFGV L.P ERT Orl 8mg Toviaz 13 02380048 PFI AEFGV L.P OTHER UROLOGICAL AUTRES MÉDICAMENTS UROLOGIQUES G04BX13 DIMETHYL SULFOXIDE SULFOXYDE DE DIMÉTHYLE Liq Itv 500mg Rimso-50 * 00493392 BCH f AEFGVW Liq Dimethyl Sulfoxide Irr. * 02243231 SDZ f AEFGVW 13 Requests for coverage of regular Tolterodine (1mg and 2mg), Darifenacin, Solifenacin, Trospium or Fesoterodine will be considered under special authorization, see Appendix IV. If the beneficiary has had a claim for oxybutynin in the previous 24 months the adjudication system will recognize this information and the claim for regular Tolterodine (1mg and 2mg), Darifenacin, Solifenacin, Trospium or Fesoterodine will be automatically reimbursed without the need for a written special authorization request. Written special authorization will continue to be available as an option for beneficiaries who may not have the relevant first line agent on history due to changes in drug coverage or other factors. Les demandes de protection pour du Toltérodine régulier (1mg and 2mg), Darifnacine, Solifénacinr, Trospium ou Fesoterodine seront examinees sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Si le bénéficiare a fait une demande de réglement pour de l oxybutynine dans le précédents 24 mois, le systeme pour la soumission en ligne des a fait une demandes de réglement reconnaîtra cette information et la demande pour du Toltérodine régulier (1mg and 2mg), Darifnacine, Solifénacinr, Trospium ou Fesoterodine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisation spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiares qui n ont peut-être pas utilize d agent de premiére ligne en raison des changements à l assurance-médicaments our d autres facteurs. February 2014 / février 2014 Page 86

G04C G04CA G04CA02 DRUGS USED IN BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY MÉDICAMENTS UTILISÉS POUR LE TRAITEMENT DE L HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE ALPHA-ADRENORECEPTOR ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE L ALPHA-ADRÉNORÉCEPTEUR TAMSULOSIN TAMSULOSINE ERT Orl 0.4mg Flomax CR 02270102 BOE f AEFVW L.P Sandoz Tamsulosin CR 02340208 SDZ f AEFVW Apo-Tamsulosin CR 02362406 APX f AEFVW Teva-Tamsulosin CR 02368242 TEV f AEFVW SRC Orl 0.4mg Teva-Tamsulosin 02281392 TEV f AEFVW Caps.L.L. ratio-tamsulosin 02294265 TEV f AEFVW Ran-Tamsulosin (Disc/non disp Jun 13/14) 02294885 RAN f AEFVW Sandoz Tamsulosin 02295121 SDZ f AEFVW Mylan-Tamsulosin 02298570 MYL f AEFVW Jamp-Tamsulosin (Disc/non disp Jul 5/14) 02352419 JPC f AEFVW G04CA03 TERAZOSIN TÉRAZOSINE Tab Orl 1mg Hytrin 00818658 ABB f AEF18+VW ratio-terazosin 02218941 RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin 02230805 TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin 02234502 APX f AEF18+VW pms-terazosin 02243518 PMS f AEF18+VW Terazosin 02350475 SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin 02396289 MYL f AEF18+VW Tab Orl 2mg Hytrin 00818682 ABB f AEF18+VW ratio-terazosin 02218968 RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin 02230806 TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin 02234503 APX f AEF18+VW pms-terazosin 02243519 PMS f AEF18+VW Terazosin 02350483 SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin 02396297 MYL f AEF18+VW Tab Orl 5mg Hytrin 00818666 ABB f AEF18+VW ratio-terazosin 02218976 RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin 02230807 TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin 02234504 APX f AEF18+VW pms-terazosin 02243520 PMS f AEF18+VW Terazosin 02350491 SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin 02396300 MYL f AEF18+VW Tab Orl 10mg Hytrin 00818674 ABB f AEF18+VW ratio-terazosin 02218984 RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin 02230808 TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin 02234505 APX f AEF18+VW pms-terazosin 02243521 PMS f AEF18+VW Terazosin 02350505 SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin 02396319 MYL f AEF18+VW February 2014 / février 2014 Page 87

H01 H01A H01AC H01AC01 PITUITARY AND HYPOTHALAMIC HORMONES AND ANALOGUES HORMONES HYPOPHYSAIRES ET HYPOTHALAMIQUES ANTERIOR PITUITARY LOBE HORMONES AND ANALOGUES HORMONES DU LOBE ANTEHYPOPHYSAIRE SOMATROPIN AND SOMATROPIN AGONISTS SOMATROPINE ET AGONISTES DE LA SOMATROPINE SOMATROPIN SOMATROPINE Ctg Inj 6mg Humatrope 02243077 LIL T Cart Ctg Inj 12mg Humatrope 02243078 LIL T Cart Ctg Inj 24mg Humatrope 02243079 LIL T Cart Liq Inj 3.33mg Omnitrope 02325063 SDZ T Liq Liq Inj 6.70mg Omnitrope 02325071 SDZ T Liq Liq Inj 5mg/mL Nutropin AQ (Disc/non disp Apr 16/15) 02229722 HLR T Liq Liq Inj 5mg/mL Nutropin AQ NuSpin 02376393 HLR T Liq Liq Inj 10mg/2mL Nutropin AQ Pen 02249002 HLR T Liq Liq Inj 6mg Saizen 02350122 EMD T Liq Liq Inj 12mg Saizen 02350130 EMD T Liq Liq Inj 20mg Saizen 02350149 EMD T Liq Pws Inj 1mg Humatrope 00745626 LIL T Pds. Nutropin (Disc/non disp Dec 02/15) 02216191 HLR T Pws Inj 3.33mg Saizen 02215136 EMD T Pds. Pws Inj 5mg Saizen 02237971 EMD T Pds. Pws Inj 8.8mg Saizen 02272083 EMD T Pds. February 2014 / février 2014 Page 88

H01B H01BA POSTERIOR PITUITARY LOBE HORMONES HORMONES DU LOBE POSTHYPOPHYSAIRE VASOPRESSIN AND ANALOGUES VASOPRESSINE ET ANALOGUES H01BA02 DESMOPRESSIN DESMOPRESSINE Liq Inj 4mg DDAVP* 00873993 FEI AEFGVW Liq Liq Nas 0.1mg DDAVP 00402516 FEI AEFGVW Liq ODT Slg 60mg DDAVP Melt 02284995 FEI EFG-18 D.O. ODT Slg 120mg DDAVP Melt 02285002 FEI EFG-18 D.O. ODT Slg 240mg DDAVP Melt 02285010 FEI EFG-18 D.O. Tab Orl 0.1mg DDAVP 00824305 FEI f EF-18G Apo-Desmopressin 02284030 APX f EF-18G Novo-Desmopressin 02287730 TEV f EF-18G pms-desmopressin 02304368 PMS f EF-18G Tab Orl 0.2mg DDAVP 00824143 FEI f EF-18G Apo-Desmopressin 02284049 APX f EF-18G Novo-Desmopressin 02287749 TEV f EF-18G pms-desmopressin 02304376 PMS f EF-18G H01C H01CB HYPOTHALAMIC HORMONES HORMONES HYPOTHALAMIQUES SOMATOSTATIN AND ANALOGUES SOMATOSTATINE ET ANALOGUES H01CB02 OCTREOTIDE OCTRÉOTIDE Liq Inj 0.05mg/mL Sandostatin 00839191 NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega 02248639 OMG f W Liq Inj 0.1mg/mL Sandostatin 00839205 NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega 02248640 OMG f W Liq Inj 0.2mg/mL Sandostatin (vial) 02049392 NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega 02248642 OMG f W Liq Inj 0.5mg/mL Sandostatin 00839213 NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega 02248641 OMG f W Pws Inj 10mg Sandostatin LAR 02239323 NVR W Pds. February 2014 / février 2014 Page 89

H02 H02A H01CB02 H02AA H02AA02 H02AB H02AB01 H02AB02 OCTREOTIDE OCTRÉOTIDE Pws Inj 20mg Sandostatin LAR 02239324 NVR W Pds. Pws Inj 30mg Sandostatin LAR 02239325 NVR W Pds. CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE, PLAIN CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES, ORDINAIRES MINERALOCORTICOIDS MINÉRALOCORTICOÏDES FLUDROCORTISONE FLUDROCORTISONE Tab Orl 0.1mg Florinef 02086026 PAL AEFGVW GLUCOCORTICOIDS GLUCOCORTICOÏDES BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Sus Ia 3mg/3mg Celestone Soluspan 00028096 FRS AEFGVW Susp. Tab Orl 0.5mg Betnesol 02063190 SHI AEFGVW DEXAMETHASONE DEXAMÉTHASONE Tab Orl 0.5mg pms-dexamethasone 01964976 PMS f AEFGVW ratio-dexamethasone 02240684 RPH f AEFGVW Apo-Dexamethasone 02261081 APX f AEFGVW Tab Orl 2mg pms-dexamethasone 02279363 PMS AEFGVW Tab Orl 4mg pms-dexamethasone 01964070 PMS f AEFGVW ratio-dexamethasone 02240687 RPH f AEFGVW Apo-Dexamethasone 02250055 APX f AEFGVW Dexasone 00489158 VLN AEFGVW H02AB04 Liq Inj 4mg Dexamethasone sodium phosphate 00664227 SDZ f AEFGVW Liq Dexamethasone sodium phosphate 01977547 CYI f AEFGVW Dexamethasone-Omega 02204266 OMG AEFGVW METHYLPREDNISOLONE MÉTHYLPREDNISOLONE Tab Orl 4mg Medrol 00030988 PFI AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 90

H02AB04 METHYLPREDNISOLONE MÉTHYLPREDNISOLONE Tab Orl 16mg Medrol 00036129 PFI AEFGVW Sus Ia 20mg Depo-Medrol * 01934325 PFI AEFGVW Susp. Sus Ia 80mg Depo-Medrol * 00030767 PFI AEFGVW Susp. Depo-Medrol * 01934341 PFI AEFGVW Sus Ibu 40mg Depo-Medrol * 00030759 PFI AEFGVW Susp. Depo-Medrol * 01934333 PFI AEFGVW Pws Inj 125mg Solu-Medrol 02367955 PFI W Pds. Pws Inj 500mg Solu-Medrol 02367963 PFI W Pds. Pws Inj 1g Solu-Medrol (Disc/non disp Jun 7/14) 02063697 PFI W Pds. H02AB06 PREDNISOLONE PREDNISOLONE Liq Orl 1mg Pediapred 02230619 SAV f AEFGVW Liq pms-prednisolone 02245532 PMS f AEFGVW Tab Orl 1mg Winpred 00271373 AAP AEFGVW Apo-Prednisone (Disc/non disp Jan 9/16) 00598194 APX AEFGVW Tab Orl 5mg Novo-Prednisone 00021695 TEV f ABEFGVW Apo-Prednisone 00312770 APX f ABEFGVW H02AB09 H02AB10 Tab Orl 50mg Novo-Prednisone 00232378 TEV f AEFGVW Apo-Prednisone 00550957 APX f AEFGVW HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Tab Orl 10mg Cortef 00030910 PFI AEFGVW Tab Orl 20mg Cortef 00030929 PFI AEFGVW Pws Inj 100mg Solu-Cortef 00030600 PFI W Pds. CORTISONE CORTISONE Tab Orl 25mg Cortisone 00280437 VLN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 91

H02B H02BX H03 H03A H02BX01 H03AA H03AA01 CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE, COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES, EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE, COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES SYSTEMIQUES, EN COMBINAISON METHYLPREDNISOLONE, COMBINATIONS MÉTHYLPREDNISOLONE, EN COMBINAISON METHYLPREDNISOLONE / LIDOCAINE MÉTHYLPREDNISOLONE / LIDOCAINE Sus Ia 40mg/10mg Depo-Medrol (Disc/non disp Jun 8/14) * 00260428 PFI AEFGVW Susp. THYROID THERAPY TRAITEMENT DE LA THYROÏDE THYROID PREPARATIONS PRÉPARATIONS POUR LA THYROÏDE THYROID HORMONES HORMONES POUR LA THYROÏDE LEVOTHYROXINE SODIUM LÉVOTHYROXINE SODIQUE Tab Orl 0.025mg Synthroid 02172062 ABB AEFGVW Tab Orl 0.05mg Synthroid 02172070 ABB AEFGVW Eltroxin 02213192 TRI AEFGVW Tab Orl 0.075mg Synthroid 02172089 ABB AEFGVW Tab Orl 0.088mg Synthroid 02172097 ABB AEFGVW Tab Orl 0.1mg Synthroid 02172100 ABB AEFGVW Eltroxin 02213206 TRI AEFGVW Tab Orl 0.112mg Synthroid 02171228 ABB AEFGVW Tab Orl 0.125mg Synthroid 02172119 ABB AEFGVW Tab Orl 0.137mg Synthroid 02233852 ABB AEFGVW Tab Orl 0.15mg Synthroid 02172127 ABB AEFGVW Eltroxin 02213214 TRI AEFGVW Tab Orl 0.175mg Synthroid 02172135 ABB AEFGVW Tab Orl 0.2mg Synthroid 02172143 ABB AEFGVW Eltroxin 02213222 TRI AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 92

H03AA02 LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SODIQUE Tab Orl 0.3mg Synthroid 02172151 ABB AEFGVW Eltroxin 02213230 TRI AEFGVW Tab Orl 5mcg Cytomel 01919458 PFI AEFGVW Tab Orl 25mcg Cytomel 01919466 PFI AEFGVW H03AA05 THYROID GLAND PREPARATIONS PRÉPARATIONS POUR LA GLANDE THYROÏDE DESICCATED THYROID EXTRAIT THYROÏDIEN LYOPHILISÉ Tab Orl 30mg Thyroid 00023949 ERF AEFGVW Tab Orl 60mg Thyroid 00023957 ERF AEFGVW H03B H03BA H03BA02 H03BB H03BB02 Tab Orl 125mg Thyroid 00023965 ERF AEFGVW ANTITHYROID PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-THYROÏDIENNES THIOURACILS THIOURACILES PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACILE Tab Orl 50mg Propyl-Thyracil 00010200 PAL AEFGVW Tab Orl 100mg Propyl-Thyracil 00010219 PAL AEFGVW SULPHUR-CONTAINING IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE CONTENANT DU SOUFRE THIAMAZOLE THIAMAZOLE Tab Orl 5mg Tapazole 00015741 PAL AEFGVW Tab Orl 10mg Tapazole 02296039 PAL AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 93

H04 H04A H04AA PANCREATIC HORMONES HORMONES PANCRÉATIQUES GLYCOGENOLYTIC HORMONES HORMONES GLYCOGÉNOLYTIQUES GLYCOGENOLYTIC HORMONES HORMONES GLYCOGENOLYTIQUES H04AA01 GLUCAGON GLUCAGON Pws Inj 1mg Glucagon * 02243297 LIL AEFGVW Pds. Glucagen 02333619 NNO AEFGVW Glucagen Hypokit 02333627 NNO AEFGVW H05 H05B H05BA CALCIUM HOMEOSTASIS HOMÉOSTASIE DU CALCIUM ANTI-PARATHYROID AGENTS AGENTS ANTI-PARATHYROÏDES CALCITONIN PREPARATIONS PRÉPARATIONS DU CALCITONINE H05BA01 CALCITONIN (SALMON SYNTHETIC) CALCITONINE (SAUMON, SYNTHETIQUE) Liq Inj 100IU Caltine * 02007134 FEI AEFGVW Liq Liq Inj 200IU Calcimar * 01926691 SAV f AEFGVW Liq J01 J01A J01AA ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE ANTIBACTÉRIENS POUR USAGE SYSTÉMIQUE TETRACYCLINES TÉTRACYCLINES TETRACYCLINES TÉTRACYCLINES J01AA02 DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE Cap Orl 100mg Vibramycin 00024368 PFI f ABEFGVW Caps Novo-Doxylin 00725250 TEV f ABEFGVW Apo-Doxy 00740713 APX f ABEFGVW Doxycycline 02351234 SAS f ABEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Doxy 00874256 APX f ABEFGVW Novo-Doxylin 02158574 TEV f ABEFGVW Doxycycline 02351242 SAS f ABEFGVW J01AA07 TETRACYCLINE TÉTRACYCLINE Cap Orl 250mg Tetra 00580929 AAP f AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 94

J01C J01AA08 MINOCYCLINE MINOCYCLINE Cap Orl 50mg Apo-Minocycline 02084090 APX f ABEFGVW Caps Novo-Minocycline 02108143 TEV f ABEFGVW Mylan-Minocycline 02230735 MYL f ABEFGVW Sandoz Minocycline 02237313 SDZ f ABEFGVW Minocycline 02287226 SAS f ABEFGVW pms-minocycline 02294419 PMS f ABEFGVW J01CA J01CA01 Cap Orl 100mg Apo-Minocycline 02084104 APX f ABEFGVW Caps Novo-Minocycline 02108151 TEV f ABEFGVW Mylan-Minocycline 02230736 MYL f ABEFGVW Sandoz Minocycline 02237314 SDZ f ABEFGVW Minocycline 02239982 IVX f ABEFGVW Minocycline 02287234 SAS f ABEFGVW pms-minocycline 02294427 PMS f ABEFGVW BETA LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS ANTIBACTÉRIEN BETA-LACTAME, PÉNICILLINES PENICILLIN WITH EXTENDED SPECTRUMS PÉNICILLINE AVEC SPECTRUMS ÉTENDUS AMPICILLIN AMPICILLINE Cap Orl 250mg Teva-Ampicillin 00020877 TEV f AEFGVW Caps Cap Orl 500mg Teva-Ampicillin 00020885 TEV f AEFGVW Caps Pws Inj 500mg Teva-Ampicillin 00872652 TEV W Pds. Pws Inj 1g Teva-Ampicillin 01933345 TEV W Pds. J01CA04 Pws Inj 2g Ampicillin Sodium 01933353 TEV W Pds. AMOXICILLIN AMOXICILLINE Cap Orl 250mg Novamoxin 00406724 TEV f ABEFGVW Caps Apo-Amoxi 00628115 APX f ABEFGVW pms-amoxicillin 02230243 PMS f ABEFGVW Mylan-Amoxicillin 02238171 MYL f ABEFGVW Amoxicillin 02241826 NUM f ABEFGVW Amoxicillin 02352710 SAS f ABEFGVW Auro-Amoxicillin 02388073 ARO f ABEFGVW Cap Orl 500mg Novamoxin 00406716 TEV f ABEFGVW Caps Apo-Amoxi 00628123 APX f ABEFGVW pms-amoxicillin 02230244 PMS f ABEFGVW Mylan-Amoxicillin 02238172 MYL f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 95

J01CA04 AMOXICILLIN AMOXICILLINE Cap Orl 500mg Amoxicillin 02241827 NUM f ABEFGVW Caps Amoxicillin 02352729 SAS f ABEFGVW Auro-Amoxicillin 02388081 ARO f ABEFGVW Pws Orl 25mg Novamoxin 00452149 TEV f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi 00628131 APX f ABEFGVW Novamoxin 125 (sugar-reduced) 01934171 TEV f ABEFGVW pms-amoxicillin 02230245 PMS f ABEFGVW Amoxicillin 02352745 SAS f ABEFGVW Amoxicillin (sugar-reduced) 02352761 SAS f ABEFGVW Pws Orl 50mg Novamoxin 00452130 TEV f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi 00628158 APX f ABEFGVW Novamoxin 125 (sugar-reduced) 01934163 TEV f ABEFGVW pms-amoxicillin 02230246 PMS f ABEFGVW Amoxicillin 02352753 SAS f ABEFGVW Amoxicillin (sugar-reduced) 02352788 SAS f ABEFGVW TabC Orl 125mg Novamoxin chew 02036347 TEV f ABEFGVW C J01CE J01CA12 TabC Orl 250mg Novamoxin chew 02036355 TEV f ABEFGVW C PIPERACILLIN PIPÉRACILLINE Pws Inj 3g Piperacillin 02246641 HOS f W Pds. BETA-LACTAMASE SENSITIVE PENICILLINS PÉNICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES J01CE01 BENZYLPENICILLIN (PENICILLIN G) BENZYLPÉNICILLINE (PÉNICILLINE G) Liq Inj 1000000IU Penicillin G Sodium 01930672 TEV W Liq Liq Inj 5000000IU Penicillin G Sodium 00883751 TEV W Liq Liq Inj 10000000IU Penicillin G Sodium 01930680 TEV W Liq Pws Inj 1000000IU Crystapen 02060086 BCH W Pds. Pws Inj 10000000IU Crystapen 02060108 BCH W Pds. February 2014 / février 2014 Page 96

J01CE02 PHENOXYMETHYLPENICILLIN (PENICILLIN V) PHENOXYMETHYLPÉNICILLINE (PÉNICILLINE V) Pws Orl 25mg Apo-Pen VK 00642223 APX AEFGVW Pds. Pws Orl 60mg Novo-Pen-VK (Disc/non disp Feb 26/15) 00391603 TEV AEFGVW Pds. Apo-Pen VK 00642231 APX AEFGVW Tab Orl 300mg Novo-Pen-VK (Disc/non disp Feb 26/15) 00021202 TEV f AEFGVW Apo-Pen VK 00642215 APX f AEFGVW J01CE08 BENZATHINE BENZYLPENICILLIN (PENICILLIN G BENZATHINE) BENZATHINE BENZYLPÉNICILLINE (PÉNICILLINE G BENZATHINE) Sus Inj 6000000IU Bicillin L-A 02291924 KNG AEFGVW Susp. J01CF BETA-LACTAMASE RESISTANT PENICILLINS PÉNICILLINES RÉSISTANT AUX BETA-LACTAMASE J01CF02 CLOXACILLIN CLOXACILLINE Cap Orl 250mg Novo-Cloxin 00337765 TEV f ABEFGVW Caps Cap Orl 500mg Novo-Cloxin 00337773 TEV f ABEFGVW Caps Pws Inj 500mg Cloxacillin Sodium * 01912429 TEV BEFGW Pds. Pws Inj 1g Cloxacillin Sodium 01975447 TEV BEFGW Pds. Pws Inj 2g Cloxacillin Sodium 01912410 TEV BEFGW Pds. Pws Orl 25mg Novo-Cloxin 00337757 TEV f ABEFGVW Pds. J01CR COMBINATIONS PENICILLINS INCLUDING BETA LACTAMASE INHIBITORS COMBINAISON DE PÉNICILLINES, Y COMPRIS LES INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASE J01CR02 AMOXICILLIN AND ENZYME INHIBITOR AMOXICILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE Pws Orl 25mg/6.25mg Clavulin 01916882 GSK f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi clav 02243986 APX f ABEFGVW Ratio-Aclavulanate 125 F 02244646 TEV f ABEFGVW Pws Orl 50mg/12.5mg Clavulin-250 F 01916874 GSK f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi clav 02243987 APX f ABEFGVW Ratio-Aclavulanate 250 F 02244647 TEV f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 97

J01CR02 AMOXICILLIN AND ENZYME INHIBITOR AMOXICILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE Pws Orl 200mg/28.5mg/5mL Clavulin 200 02238831 GSK ABEFGVW Pds. Pws Orl 400mg/57mg/5mL Clavulin 400 02238830 GSK f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi Clav 02288559 APX f ABEFGVW Tab Orl 250mg/125mg Apo-Amoxi Clav 02243350 APX f ABEFGVW Tab Orl 500mg/125mg Clavulin-500 F 01916858 GSK f ABEFGVW Apo-Amoxi Clav 02243351 APX f ABEFGVW ratio-aclavulanate 02243771 TEV ABEFGVW Tab Orl 875mg/125mg Clavulin 02238829 GSK f ABEFGVW Apo-Amoxi Clav 02245623 APX f ABEFGVW ratio-aclavulanate 02247021 TEV f ABEFGVW Novo-Clavamoxin 02248138 TEV f ABEFGVW J01CR03 TICARICILLIN AND ENZYME INHIBITOR TICARICILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES TICARICILLIN / POTASSIUM CLAVULANATE TICARICILLINE / CLAVULANATE DE POTASSIUM Pws Inj 3g Timentin 01916939 GSK W Pds. J01CR05 PIPERACILLIN AND ENZYME INHIBITOR PIPÉRACILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES PIPERACILLIN / TAZOBACTAM PIPÉRACILLINE / TAZOBACTAM Pws Inj 2g/0.25g Tazocin 02170817 PFI f W Pds. Piperacillin & Tazobactam 02308444 APX f W Piperacillin & Tazobactam 02299623 SDZ W Pws Inj 3g/0.375g Tazocin 02170795 PFI f W Pds. Piperacillin & Tazobactam 02308452 APX f W Piperacillin & Tazobactam 02299631 SDZ W Piperacillin/Tazobactam 02370166 TEV f W Pws Inj 4g/0.5g Tazocin 02170809 PFI f W Pds. Piperacillin & Tazobactam 02308460 APX f W Piperacillin & Tazobactam 02299658 SDZ W AJ-Pip/Taz 02391546 AJP f W Piperacillin/Tazobactam 02370174 TEV f W February 2014 / février 2014 Page 98

J01D J01DB J01DB01 OTHER BETA LACTAM ANTIBACTERIALS AUTRES ANTIBACTERIEN BETA-LACTAM FIRST GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE PREMIÈRE GÉNÉRATION CEPHALEXIN CÉPHALEXINE Cap Orl 250mg Novo-Lexin 00342084 TEV ABEFGVW Caps Cap Orl 500mg Novo-Lexin 00342114 TEV ABEFGVW Caps Pws Orl 25mg Novo-Lexin 00342106 TEV f ABEFGVW Pds. Pws Orl 50mg Novo-Lexin 00342092 TEV f ABEFGVW Pds. Tab Orl 250mg Novo-Lexin 00583413 TEV f ABEFGVW Apo-Cephalex 00768723 APX f ABEFGVW J01DB04 J01DB05 Tab Orl 500mg Novo-Lexin 00583421 TEV f ABEFGVW Apo-Cephalex 00768715 APX f ABEFGVW CEFAZOLIN CÉFAZOLINE Pws Inj 500mg Cefazolin Sodium 02108119 TEV f BEFGW Pds. Cefazolin Sodium 02308932 SDZ f BEFGW Pws Inj 1g Cefazolin Sodium 02108127 TEV f BEFGW Pds. Cefazolin 02297205 HOS f BEFGW Cefazolin Sodium 02308959 SDZ f BEFGW CEFADROXIL CÉFADROXIL Cap Orl 500mg Teva-Cefadroxil 02235134 TEV f AEFGVW Caps Apo-Cefadroxil 02240774 APX f AEFGVW J01DC J01DC01 SECOND GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE DEUXIÈME GÉNÉRATION CEFOXITIN CÉFOXITINE Pws Inj 1g Cefoxitin Sodium 02128187 TEV f W Pds. Cefoxitin for Injection 02291711 APX f W Pws Inj 2g Cefoxitin Sodium 02128195 TEV f W Pds. Cefoxitin for Injection 02291738 APX f W Pws Inj 10g Novo-Cefoxitin 02240773 TEV W Pds. February 2014 / février 2014 Page 99

J01DC02 CEFUROXIME CÉFUROXIME Liq Orl 25mg Ceftin 02212307 GSK ABEFGVW Liq Tab Orl 250mg Ceftin 02212277 GSK f ABEFGVW ratio-cefuroxime 02242656 TEV f ABEFGVW Apo-Cefuroxime 02244393 APX f ABEFGVW Auro-Cefuroxime 02344823 ARO f ABEFGVW Tab Orl 500mg Ceftin 02212285 GSK f ABEFGVW ratio-cefuroxime 02242657 TEV f ABEFGVW Apo-Cefuroxime 02244394 APX f ABEFGVW Auro-Cefuroxime 02344831 ARO f ABEFGVW Pws. Inj 750mg Cefuroxime * 02241638 PPC f BEFGW Pds. J01DC04 Pws. Inj 1.5g Cefuroxime * 02241639 PPC f BEFGW Pds. CEFACLOR CÉFACLOR Cap Orl 250mg Ceclor 00465186 PDP f ABEFGVW Caps Cap Orl 500mg Ceclor 00465194 PDP f ABEFGVW Caps Pws. Orl 25mg Ceclor 00465208 PDP f ABEFGVW Pds. Pws. Orl 50mg Ceclor 00465216 PDP f ABEFGVW Pds. J01DC10 Pws. Orl 75mg Ceclor B.I.D. 00832804 PDP f ABEFGVW Pds. CEFPROZIL CEFPROZIL Tab Orl 250mg Cefzil 02163659 BRI f AEFGVW Apo-Cefprozil 02292998 APX f AEFGVW Ran-Cefprozil 02293528 RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil 02302179 SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil 02347245 ARO f AEFGVW Tab Orl 500mg Cefzil 02163667 BRI f AEFGVW Apo-Cefprozil 02293005 APX f AEFGVW Ran-Cefprozil 02293536 RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil 02302187 SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil 02347253 ARO f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 100

J01DD J01DC10 J01DD01 CEFPROZIL CEFPROZIL Pws. Orl 25mg Cefzil 02163675 BRI f AEFGVW Pds. Apo-Cefprozil 02293943 APX f AEFGVW Ran-Cefprozil 02329204 RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil 02303426 SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil 02347261 ARO f AEFGVW Pws. Orl 50mg Cefzil 02163683 BRI f AEFGVW Pds. Apo-Cefprozil 02293951 APX f AEFGVW Ran-Cefprozil 02293579 RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil 02303434 SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil 02347288 ARO f AEFGVW THIRD GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE TROISIÈME GÉNÉRATION CEFOTAXIME CÉFOTAXIME Pws Inj 500mg Claforan (Disc/non disp Apr 1/14) 02225085 SAV W Pds. Pws Inj 1g Claforan 02225093 SAV W Pds. J01DD02 Pws Inj 2g Claforan 02225107 SAV W Pds. CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME Pws Inj 500mg Fortaz 02212196 GSK BEFGW Pds. Pws Inj 1g Ceftazidime 00886971 PPC BEFGW Pds. Fortaz 02212218 GSK BEFGW J01DD04 Pws Inj 2g Ceftazidime 00886955 PPC BEFGW Pds. Fortaz 02212226 GSK BEFGW CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE Pws Inj 250mg Rocephin (Disc/non disp Jun 20/14) 00657387 HLR f BEFGVW Pds. Ceftriaxone 02292866 APX f BEFGVW Ceftriaxone Sodium 02325594 STR f BEFGVW Pws Inj 1g Ceftriaxone 02292270 SDZ f BEFGVW Pds. Ceftriaxone 02292874 APX f BEFGVW Ceftriaxone Sodium 02325616 STR f BEFGVW Ceftriaxone Sodium 2287633 TEV f BEFGVW February 2014 / février 2014 Page 101

J01DE J01DH J01DD04 J01DD08 J01DE01 J01DH02 J01DH03 J01DH51 CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE Pws Inj 2g Ceftriaxone 02292289 SDZ f BEFGVW Pds. Ceftriaxone 02292882 APX f BEFGVW Ceftriaxone Sodium 02325624 STR f BEFGVW CEFIXIME CÉFIXIME Pws Orl 20mg Suprax 00868965 SAV ABEFGVW Pds. Tab Orl 400mg Suprax 00868981 SAV ABEFGVW FOURTH GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE QUATRIÈME GÉNÉRATION CEFEPIME CÉFEPIME Pws Inj 1g Maxipime 02163632 BRI W Pds. Pws Inj 2g Maxipime 02163640 BRI f W Pds. Cefepime 02319039 APX f W CARBAPENEMS CARBAPENEMS MEROPENEM MÉROPÉNEM Pws Inj 500mg Merrem 02218488 AZE W Pds. Pws Inj 1g Merrem 02218496 AZE W Pds. ERTAPENEM ERTAPÉNEM Pws Inj 1g Invanz 02247437 FRS W Pds. IMIPENEM AND ENZYME INHIBITOR IMIPENEM ET INHIBITEURS D ENZYMES IMIPENEM / CILASTATIN IMIPÉNEM / CILASTATINE Pws Inj 250mg Primaxin(Disc/non disp Oct 1/14) 00717274 FRS W Pds. Ran-Imipenem-Cilastatin 02351692 OMG W Pws Inj 500mg Primaxin 00717282 FRS W Pds. Ran-Imipenem-Cilastatin 02351706 OMG W February 2014 / février 2014 Page 102

J01E J01EA SULFONAMIDES AND TRIMETHOPRIM SULFONAMIDES ET TRIMÉTHOPRIME TRIMETHOPRIM AND DERIVATIVES TRIMÉTHOPRIME ET DÉRIVÉS J01EA01 TRIMETHOPRIM TRIMÉTHOPRIME Tab Orl 100mg Trimethoprim 02243116 AAP f AEFGVW Tab Orl 200mg Trimethoprim 02243117 AAP f AEFGVW J01EE COMBINATIONS OF SULFONAMIDES AND TRIMETHOPRIM, INCLUDING DERIVATIVES COMBINAISON DE SULFONAMIDES ET DE TRIMÉTHOPRIME, INCLUANT LES DÉRIVÉS J01EE01 SULFAMETHOXASOLE AND TRIMETHOPRIM SULFAMÉTHOXASOLE ET TRIMÉTHOPRIME Sus Orl 8mg/40mg Novo-Trimel 00726540 TEV f ABEFGVW Susp. Tab Orl 20mg/100mg Apo-Sulfatrim 00445266 APX ABEFGVW Tab Orl 80mg/400mg Apo-Sulfatrim 00445274 APX f ABEFGVW Novo-Trimel 00510637 TEV f ABEFGVW Tab Orl 160mg/800mg Apo-Sulfatrim DS 00445282 APX f ABEFGVW Novo-Trimel DS 00510645 TEV f ABEFGVW J01F J01FA MACROLIDES, LINCOSAMIDES AND STREPTOGRAMINS MACROLIDES, LINCOSAMIDES ET STREPTOGRAMINES MACROLIDES MACROLIDES J01FA01 ERYTHROMYCIN ÉRYTHROMYCINE ECC Orl 250mg Eryc 00607142 PFI f ABEFGVW Caps.Ent. Erythro E-C 00726672 AAP f ABEFGVW ECC Orl 333mg Eryc 00873454 PFI f ABEFGVW Caps.Ent. Erythro E-C 01925938 AAP f ABEFGVW Tab Orl 250mg Erythro 00682020 AAP f ABEFGVW Liq Orl 50mg Novo-Rythro Estolate 00262595 TEV f ABEFGVW Liq Pws Orl 40mg Novo-Rythro 00605859 TEV f ABEFGVW Pds. Pws Orl 80mg Novo-Rythro 00652318 TEV f ABEFGVW Pds. February 2014 / février 2014 Page 103

J01FA01 ERYTHROMYCIN ÉRYTHROMYCINE Tab Orl 600mg Erythro-ES 00637416 AAP f ABEFGVW Tab Orl 250mg Erythro-S 00545678 AAP f ABEFGVW Tab Orl 500mg Erythro-S 00688568 AAP ABEFGVW J01FA02 SPIRAMYCIN SPIRAMYCINE Cap Orl 750000IU Rovamycine 250 01927825 ODN AEFGVW Caps J01FA09 Cap Orl 1500000IU Rovamycine 500 01927817 ODN AEFGVW Caps CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCINE ERT Orl 500mg Biaxin XL 02244756 ABB ABEFGVW L.P. Pws Orl 25mg Biaxin 02146908 ABB f ABEFGVW Pds. Accel-Clarithromycin 02390442 ACC f ABEFGVW Clarithromycin 02408988 SAS f ABEFGVW Pws Orl 50mg Biaxin 02244641 ABB f ABEFGVW Pds. Accel-Clarithromycin 02390450 ACC f ABEFGVW Clarithromycin 02408996 SAS f ABEFGVW Tab Orl 250mg Biaxin BID 01984853 ABB f ABEFGVW pms-clarithromycin 02247573 PMS f ABEFGVW ratio-clarithromycin(disc/non disp Apr 12/15) 02247818 RPH f ABEFGVW Mylan-Clarithromycin 02248856 MYL f ABEFGVW Sandoz Clarithromycin 02266539 SDZ f ABEFGVW Apo-Clarithromycin 02274744 APX f ABEFGVW Ran-Clarithromycin 02361426 RAN f ABEFGVW Teva-Clarithromycin 02248804 TEV f ABEFGVW Tab Orl 500mg Biaxin BID 02126710 ABB f ABEFGVW pms-clarithromycin 02247574 PMS f ABEFGVW Mylan-Clarithromycin 02248857 MYL f ABEFGVW ratio-clarithromycin (Disc/non disp Apr 12/15) 02247819 RPH f ABEFGVW Sandoz Clarithromycin 02266547 SDZ f ABEFGVW Apo-Clarithromycin 02274752 APX f ABEFGVW Ran-Clarithromycin 02361434 RAN f ABEFGVW Teva-Clarithromycin 02248805 TEV f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 104

J01FA10 AZITHROMYCIN AZITHROMYCINE Pws Inj 500mg Zithromax 02239952 PFI W Pds. Pws Orl 20mg Zithromax 02223716 PFI f ABEFGVW Pds. Pms-Azithromycin 02274388 PMS f ABEFGVW Novo-Azithromycin pediatric 02315157 TEV f ABEFGVW Sandoz Azithromycin 02332388 SDZ f ABEFGVW Phl-Azithromycin 02282380 PHL ABEFGVW GD-Azithromycin 02274566 GMD f ABEFGVW Pws Orl 40mg Zithromax 02223724 PFI f ABEFGVW Pds. Pms-Azithromycin 02274396 PMS f ABEFGVW Novo-Azithromycin pediatric 02315165 TEV f ABEFGVW Sandoz Azithromycin 02332396 SDZ f ABEFGVW Phl-Azithromycin 02282410 PHL ABEFGVW GD-Azithromycin 02274574 GMD f ABEFGVW Tab Orl 250mg Zithromax 02212021 PFI f ABEFGVW Apo-Azithromycin 02247423 APX f ABEFGVW Co Azithromycin 02255340 COB f ABEFGVW pms-azithromycin 02261634 PMS f ABEFGVW Sandoz-Azithromycin 02265826 SDZ f ABEFGVW Novo-Azithromycin 02267845 TEV f ABEFGVW GD-Azithromycin 02274531 GMD f ABEFGVW ratio-azithromycin 02275287 RPH f ABEFGVW Mylan-Azithromycin 02278359 MYL f ABEFGVW Azithromycin 02330881 SAS f ABEFGVW Tab Orl 600mg Zithromax 02231143 PFI f W Co Azithromycin 02256088 COB f W pms-azithromycin 02261642 PMS f W Azithromycin 02330911 SAS f W J01FF LINCOSAMIDES LINCOSAMIDES J01FF01 CLINDAMYCIN CLINDAMYCINE Cap Orl 150mg Dalacin C 00030570 PFI f ABEFGVW Caps Teva-Clindamycin 02241709 TEV f ABEFGVW Apo-Clindamycin 02245232 APX f ABEFGVW Mylan-Clindamycin 02258331 MYL f ABEFGVW Cap Orl 300mg Dalacin C 02182866 PFI f ABEFGVW Caps Teva-Clindamycin 02241710 TEV f ABEFGVW Apo-Clindamycin 02245233 APX f ABEFGVW Mylan-Clindamycin 02258358 MYL f ABEFGVW Liq Inj 150mg Dalacin C Phosphate 00260436 PFI f W Liq Clindamycin (bulk vials) 02230535 SDZ f W Clindamycin (2ml, 4ml, 6ml vials) 02230540 SDZ f W February 2014 / février 2014 Page 105

J01G J01FF01 J01GB J01M J01GB01 J01GB03 J01GB06 J01MA J01MA01 CLINDAMYCIN CLINDAMYCINE Pws Orl 15mg Dalacin C 00225851 PFI AEFGVW Pds. AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS ANTIBACTÉRIENS AMINOGLYCOSIDES OTHER AMINOGLYCOSIDES AUTRES AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCINE Liq Inj 40mg Tobramycin * 02241210 SDZ f BEFGVW Liq Tobramycin * 02382814 AJP f BEFGVW GENTAMICIN GENTAMICINE Liq Inj 40mg Gentamicin 02242652 SDZ f BEFGVW Liq AMIKACIN AMIKACINE Liq Inj 250mg Amikacin 02242971 SDZ W Liq QUINOLONE ANTIBACTERIALS ANTIBACTÉRIENS QUINOLONES FLOUROQUINOLONES FLOUROQUINOLONES OFLOXACIN OFLOXACINE Tab Orl 200mg Ofloxacin 14 02231529 AAP f EF18+ Tab Orl 300mg Ofloxacin 14 02231531 AAP f EF18+ Tab Orl 400mg Ofloxacin 14 02231532 AAP f EF18+ J01MA02 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE ERT Orl 1000mg Cipro XL 15 02251787 BAY ABEFGV L.P. 14 The use of Quinolones in children < 18 years of age is generally contraindicated. Les quinolones sont habituellement contre-indiquées pour les enfants. 15 Prescriptions written by New Brunswick urologists, infectious disease specialists and medical microbiologists do not require special authorization. Les ordonnances provenant d urologues, spécialistes en maladies infectieuses, ou microbiologists du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pa une autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 106

J01MA02 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Liq Inj 2mg Ciprofloxacin I.V. 02267462 TEV f W Liq Liq Inj 10mg Ciprofloxacin 02204398 PDL W Liq Liq Orl 100mg Cipro Oral Suspension 16 02237514 BAY ABEFGV Liq Tab Orl 250mg Cipro 02155958 BAY f BW Cipro 16 02155958 BAY f AEFGV Novo-Ciprofloxacin 02161737 TEV f BW Novo-Ciprofloxacin 16 02161737 TEV f AEFGV Apo-Ciproflox 02229521 APX f BW Apo-Ciproflox 16 02229521 APX f AEFGV Mylan-Ciprofloxacin 02245647 MYL f BW Mylan-Ciprofloxacin 16 02245647 MYL f AEFGV ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Nov.29/15) 02246825 TEV f BW ratio-ciprofloxacin 16 (Disc/non disp Nov.29/15) 02246825 TEV f AEFGV Co Ciprofloxacin 02247339 COB f BW Co Ciprofloxacin 16 02247339 COB f AEFGV pms-ciprofloxacin 02248437 PMS f BW pms-ciprofloxacin 16 02248437 PMS f AEFGV Sandoz Ciprofloxacin 02248756 SDZ f BW Sandoz Ciprofloxacin 16 02248756 SDZ f AEFGV Ran-Ciproflox 02303728 RAN f BW Ran-Ciproflox 16 02303728 RAN f AEFGV Mint-Ciprofloxacin 02317427 MNT f BW Mint-Ciprofloxacin 16 02317427 MNT f AEFGV Ciprofloxacin 02353318 SAS f BW Ciprofloxacin 16 02353318 SAS f AEFGV Septa-Ciprofloxacin 02379627 SPT f BW Septa-Ciprofloxacin 16 02379627 SPT f AEFGV Jamp-Ciprofloxacin 02380358 JPC f BW Jamp-Ciprofloxacin 16 02380358 JPC f AEFGV Mar-Ciprofloxacin 02379686 MAR f BW Mar-Ciprofloxacin 16 02379686 MAR f AEFGV Auro-Ciprofloxacin 02381907 ARO f BW Auro-Ciprofloxacin 16 02381907 ARO f AEFGV Tab Orl 500mg Cipro 02155966 BAY f BW Cipro 16 02155966 BAY f AEFGV Novo-Ciprofloxacin 02161745 TEV f BW Novo-Ciprofloxacin 16 02161745 TEV f AEFGV Apo-Ciproflox 02229522 APX f BW Apo-Ciproflox 16 02229522 APX f AEFGV Mylan-Ciprofloxacin 02245648 MYL f BW Mylan-Ciprofloxacin 16 02245648 MYL f AEFGV ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Jul 24/15) 02246826 TEV f BW ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Jul 24/15) 16 02246826 TEV f AEFGV Co Ciprofloxacin 02247340 COB f BW Co Ciprofloxacin 16 02247340 COB f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 107

J01MA02 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Tab Orl 500mg pms-ciprofloxacin 02248438 PMS f BW pms-ciprofloxacin 16 02248438 PMS f AEFGV Sandoz Ciprofloxacin 02248757 SDZ f BW Sandoz Ciprofloxacin 16 02248757 SDZ f AEFGV Ran-Ciproflox 02303736 RAN f BW Ran-Ciproflox 16 02303736 RAN f AEFGV Mint-Ciprofloxacin 02317435 MNT f BW Mint-Ciprofloxacin 16 02317435 MNT f AEFGV Ciprofloxacin 02353326 SAS f BW Ciprofloxacin 16 02353326 SAS f AEFGV Septa-Ciprofloxacin 02379635 SPT f BW Septa-Ciprofloxacin 16 02379635 SPT f AEFGV Jamp-Ciprofloxacin 02380366 JPC f BW Jamp-Ciprofloxacin 16 02380366 JPC f AEFGV Mar-Ciprofloxacin 02379694 MAR f BW Mar-Ciprofloxacin 16 02379694 MAR f AEFGV Auro-Ciprofloxacin 02381923 ARO f BW Auro-Ciprofloxacin 16 02381923 ARO f AEFGV Tab Orl 750mg Cipro 02155974 BAY f BW Cipro 16 02155974 BAY f AEFGV Novo-Ciprofloxacin 02161753 TEV f BW Novo-Ciprofloxacin 16 02161753 TEV f AEFGV Apo-Ciproflox 02229523 APX f BW Apo-Ciproflox 16 02229523 APX f AEFGV Mylan-Ciprofloxacin 02245649 MYL f BW Mylan-Ciprofloxacin 16 02245649 MYL f AEFGV ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Nov.29/15) 02246827 TEV f BW ratio-ciprofloxacin 16 (Disc/non disp Nov.29/15) 02246827 TEV f AEFGV Co Ciprofloxacin 02247341 COB f BW Co Ciprofloxacin 16 02247341 COB f AEFGV pms-ciprofloxacin 02248439 PMS f BW pms-ciprofloxacin 16 02248439 PMS f AEFGV Sandoz Ciprofloxacin 02248758 SDZ f BW Sandoz Ciprofloxacin 16 02248758 SDZ f AEFGV Ran-Ciproflox 02303744 RAN f BW Ran-Ciproflox 16 02303744 RAN f AEFGV Mint-Ciprofloxacin 02317443 MNT f BW Mint-Ciprofloxacin 16 02317443 MNT f AEFGV Ciprofloxacin 02353334 SAS f BW Ciprofloxacin 16 02353334 SAS f AEFGV Septa-Ciprofloxacin 02379643 SPT f BW Septa-Ciprofloxacin 16 02379643 SPT f AEFGV Jamp-Ciprofloxacin 02380374 JPC f BW Jamp-Ciprofloxacin 16 02380374 JPC f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 108

J01MA02 J01MA06 J01MA12 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Tab Orl 750mg Mar-Ciprofloxacin 02379708 MAR f BW Mar-Ciprofloxacin 16 02379708 MAR f AEFGV Auro-Ciprofloxacin 02381931 ARO f BW Auro-Ciprofloxacin 16 02381931 ARO f AEFGV NORFLOXACIN NORFLOXACINE Tab Orl 400mg Apo-Norflox 02229524 APX f AEFVW Novo-Norfloxacin 02237682 TEV f AEFVW pms-norfloxacin (Disc/non disp Oct 29/15) 02246596 PMS f AEFVW Co Norfloxacin 02269627 COB f AEFVW LEVOFLOXACIN LÉVOFLOXACINE Liq Inj 5mg Levaquin 02236839 JAN W Liq Tab Orl 250mg Levaquin 02236841 JAN f VW Levaquin 17 02236841 JAN f ABEFG Novo-Levofloxacin 02248262 TEV f VW Novo-Levofloxacin 17 02248262 TEV f ABEFG pms-levofloxacin 02284677 PMS f VW pms-levofloxacin 17 02284677 PMS f ABEFG Apo-Levofloxacin 02284707 APX f VW Apo-Levofloxacin 17 02284707 APX f ABEFG Sandoz Levofloxacin 02298635 SDZ f VW Sandoz Levofloxacin 17 02298635 SDZ f ABEFG Mylan-Levofloxacin 02313979 MYL f VW Mylan-Levofloxacin 17 02313979 MYL f ABEFG Co Levofloxacin 02315424 COB f VW Co Levofloxacin 17 02315424 COB f ABEFG Tab Orl 500mg Levaquin 02236842 JAN f VW Levaquin 17 02236842 JAN f ABEFG Novo-Levofloxacin 02248263 TEV f VW Novo-Levofloxacin 17 02248263 TEV f ABEFG pms-levofloxacin 02284685 PMS f VW pms-levofloxacin 17 02284685 PMS f ABEFG Apo-Levofloxacin 02284715 APX f VW Apo-Levofloxacin 17 02284715 APX f ABEFG Sandoz Levofloxacin 02298643 SDZ f VW Sandoz Levofloxacin 17 02298643 SDZ f ABEFG Mylan-Levofloxacin 02313987 MYL f VW Mylan-Levofloxacin 17 02313987 MYL f ABEFG Co Levofloxacin 02315432 COB f VW Co Levofloxacin 17 02315432 COB f ABEFG 16 Requests for coverage of Cipro (Ciprofloxacin) will be considered under special authorization (see Appendix IV). Prescriptions written by New Brunswick urologists, infectious disease specialists, medical oncologists, hematologists, respiratory medicine specialists or medical microbiologists do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Cipro (Ciprofloxacin) seront examinees sur autorisation special. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par leurologues, spécialistes en maladies infectieuses, oncologues, hématologues, inhalothérapeutes ou microbiologists du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pa une autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 109

J01MA12 LEVOFLOXACIN LÉVOFLOXACINE Tab Orl 750mg Levaquin 02246804 JAN f W Novo-Levofloxacin 02285649 TEV f W Sandoz Levofloxacin 02298651 SDZ f W pms-levofloxacin 02305585 PMS f W Co Levofloxacin 02315440 COB f W Apo-Levofloxacin 02325942 APX f W J01MA14 MOXIFLOXACIN MOXIFLOXACINE Liq Inj 400mg Avelox I.V. 02246414 BAY W Liq Tab Orl 400mg Avelox 02242965 BAY VW Avelox 17 02242965 BAY ABEFG J01X J01XA OTHER ANTIBACTERIALS AUTRES ANTIBACTÉRIENS GLYCOPEPTIDE ANTIBACTERIALS ANTIBACTÉRIENS GLYCOPEPTIDES J01XA01 VANCOMYCIN VANCOMYCINE Cap Orl 125mg Vancocin 00800430 MRS f AEFGVW Caps Vancomycin Hydrochloride 02377470 PPC f AEFGVW Cap Orl 250mg Vancocin 00788716 MRS f AEFGVW Caps Vancomycin Hydrochloride 02377489 PPC f AEFGVW Pws Inj 1g pms-vancomycin 02241821 PMS f ABEFGW Pds. Vancomycin HCL 02139383 PPC ABEFGW Val-Vancomycin 02342863 VAL ABEFGW Pws Inj 500mg pms-vancomycin 02241820 PMS f ABEFGW Pds. Sterile Vancomycin HCL 02139375 PPC ABEFGW Val-Vancomycin 02342855 VAL ABEFGW Sterile Vancomycin 02230191 HOS ABEFGW J01XD IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE J01XD01 METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Liq Inj 0.50% Metronidazole 00649074 HOS W Liq Metronidazole 00870420 BAX W Tab Orl 250mg Metronidazole 00545066 AAP f AEFGVW 17 Prescriptions written by New Brunswick infectious disease specialists, medical microbiologists, medical oncologists, respirologists and internal medicine specialists do not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistesmédicaux, oncologues, les spécialistes de medicine interne ou le pneumologues du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pa une autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 110

J01XE J01XE01 NITROFURAN DERIVATIVES DÉRIVÉS DU NITROFURANE NITROFURANTOIN NITROFURANTOÏNE Cap Orl 50mg Teva-Furantoin 02231015 TEV f AEFGVW Caps Cap Orl 100mg Macrobid 02063662 WNC AEFGVW Caps J01XX J02 J02A J02AA J02AB J02AC J01XX05 J02AA01 J02AB02 J02AC01 Tab Orl 50mg Nitrofurantoin 00319511 AAP AEFGVW Tab Orl 100mg Nitrofurantoin 00312738 AAP AEFGVW OTHER ANTIBACTERIALS AUTRES ANTIBACTÉRIENS METHENAMINE MÉTHÉNAMINE Tab Orl 500mg Mandelamine 00499013 ERF AEFGVW ANTIMYCOTICS FOR SYSTEMIC USE ANTIMYCOTIQUES POUR USAGE SYSTÉMIQUE ANTIMYCOTICS FOR SYSTEMIC USE ANTIMYCOTIQUES POUR USAGE SYSTÉMIQUE ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES AMPHOTERICIN B AMPHOTÉRICINE B Pws Inj 50mg Fungizone IV 00029149 BRI W Pds. IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE KETOCONAZOLE KÉTOCONAZOLE Tab Orl 200mg Novo-Ketoconazole 02231061 TEV f AEFGVW Apo-Ketoconazole 02237235 APX f AEFGVW TRIAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE TRIAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE Cap Orl 150mg Apo-Fluconazole 02241895 APX f AEFGVW Caps pms-fluconazole 02282348 PMS f AEFGVW Liq Inj 2mg Diflucan 00891835 PFI f W Liq Fluconazole (Disc/non disp Jun 4/15) 02247922 TEV f W February 2014 / février 2014 Page 111

J02AX J04 J04A J04AB J04B J02AC01 J02AX04 J04BA J04AB02 J04BA02 FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE Tab Orl 50mg Novo-Fluconazole 02236978 TEV f AEFGVW Apo-Fluconazole 02237370 APX f AEFGVW Mylan-Fluconazole 02245292 MYL f AEFGVW pms-fluconazole 02245643 PMS f AEFGVW Co Fluconazole 02281260 COB f AEFGVW Tab Orl 100mg Novo-Fluconazole 02236979 TEV f AEFGVW Apo-Fluconazole 02237371 APX f AEFGVW Mylan-Fluconazole 02245293 MYL f AEFGVW pms-fluconazole 02245644 PMS f AEFGVW Co Fluconazole 02281279 COB f AEFGVW ANTIMYCOTICS FOR SYSTEMIC USE ANTIMYCOTIQUES POUR USAGE SYSTÉMIQUE CASPOFUNGIN CASPOFUNGIN Pwd Inj 50mg Cancidas IV 02244265 FRS W Pws. ANTIMYCOBACTERIALS ANTIFONGIQUES BACTÉRIENS DRUGS FOR TREATMENT OF TUBERCULOSIS MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES RIFAMPICIN RIFAMPICINE Cap Orl 150mg Rofact 00393444 VLN ABEFGVW Caps Rifadin 02091887 SAV ABEFGVW Cap Orl 300mg Rofact 00343617 VLN ABEFGVW Caps Rifadin 02092808 SAV ABEFGVW DRUGS FOR TREATMENT OF LEPRA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA LÈPRE DRUGS FOR TREATMENT OF LEPRA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA LEPRE DAPSONE DAPSONE Tab Orl 100mg Dapsone 02041510 JCB AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 112

J05 J05A J05AB J05AB01 ANTIVIRALS FOR SYSTEMIC USE ANTIVIRAUX SYSTÉMIQUES DIRECT ACTING ANTIVIRALS AGENTS AGISSANT DIRECTEMENT SUR LE VIRUS NUCLEOSIDES AND NUCLEOTIDES EXCLUDING REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES, À L EXCLUSION DES INHIBITEURS LA TRANSCRIPTASE INVERSÉE ACYCLOVIR ACYCLOVIR Tab Orl 200mg Zovirax 00634506 GSK f AEFGVW ratio-acyclovir 02078627 TEV f AEFGVW Apo-Acyclovir 02207621 APX f AEFGVW Mylan-Acyclovir 02242784 MYL f AEFGVW Teva-Acyclovir 02285959 TEV f AEFGVW Acyclovir 02286556 SAS f AEFGVW Tab Orl 400mg Zovirax 01911627 GSK f AEFGVW ratio-acyclovir (Disc/non disp Nov.29/15) 02078635 TEV f AEFGVW Apo-Acyclovir 02207648 APX f AEFGVW Mylan-Acyclovir 02242463 MYL f AEFGVW Teva-Acyclovir 02285967 TEV f AEFGVW Acyclovir 02286564 SAS f AEFGVW Tab Orl 800mg ratio-acyclovir (Disc/non disp Jul 24/15) 02078651 TEV f AEFGVW Apo-Acyclovir 02207656 APX f AEFGVW Mylan-Acyclovir 02242464 MYL f AEFGVW Teva-Acyclovir 02285975 TEV f AEFGVW Acyclovir 02286572 SAS f AEFGVW Liq Inj 25mg Acyclovir Sodium 02236916 HOS W Liq J05AB06 J05AB09 Liq Inj 50mg Acyclovir Sodium 02236926 PPC W Liq GANCICLOVIR GANCICLOVIR Pws Inj 500mg Cytovene 02162695 HLR W Pds. FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR Tab Orl 125mg Famvir 02229110 NVR f AEFGVW pms-famciclovir 02278081 PMS f AEFGVW Sandoz Famciclovir 02278634 SDZ f AEFGVW Apo-Famciclovir 02292025 APX f AEFGVW Co Famciclovir 02305682 COB f AEFGVW Tab Orl 250mg Famvir 02229129 NVR f AEFGVW pms-famciclovir 02278103 PMS f AEFGVW Sandoz Famciclovir 02278642 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 113

J05AE J05AB09 J05AB11 J05AE01 J05AE02 J05AE03 J05AE04 FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR Tab Orl 250mg Apo-Famciclovir 02292041 APX f AEFGVW Co Famciclovir 02305690 COB f AEFGVW Tab Orl 500mg Famvir 02177102 NVR f AEFGVW pms-famciclovir 02278111 PMS f AEFGVW Sandoz Famciclovir 02278650 SDZ f AEFGVW Apo-Famciclovir 02292068 APX f AEFGVW Co Famciclovir 02305704 COB f AEFGVW VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR Tab Orl 500mg Valtrex 02219492 GSK f AEFGVW Apo-Valacyclovir 02295822 APX f AEFGVW pms-valacyclovir 02298457 PMS f AEFGVW Co Valacyclovir 02331748 COB f AEFGVW Mylan-Valacyclovir 02351579 MYL f AEFGVW Auro-Valacyclovir 02405040 ARO f AEFGVW PROTEASE INHIBITORS INHIBITEURS DE PROTÉASE SAQUINAVIR SAQUINAVIR Cap Orl 200mg Invirase 02216965 HLR U Caps Tab Orl 300mg Invirase 02279320 HLR U INDINAVIR INDINAVIR Cap Orl 200mg Crixivan 02229161 FRS U Caps Cap Orl 400mg Crixivan 02229196 FRS U Caps RITONAVIR RITONAVIR Tab Orl 100mg Norvir 02357593 ABV U NELFINAVIR NELFINAVIR Tab Orl 250mg Viracept 02238617 VIV U Tab Orl 625mg Viracept 02248761 VIV U February 2014 / février 2014 Page 114

J05AE07 J05AE08 J05AE30 FOSAMPRENAVIR FOSAMPRÉNAVIR Sus Orl 50mg Telzir 02261553 VIV U Susp. Tab Orl 700mg Telzir 02261545 VIV U ATAZANAVIR ATAZANAVIR Cap Orl 150mg Reyataz 02248610 BRI U Caps Cap Orl 200mg Reyataz 02248611 BRI U Caps Cap Orl 300mg Reyataz 02294176 BRI U Caps COMBINATIONS OF PROTEASE INHIBITORS COMBINAISONS D INHIBITEURS DE PROTÉASE LOPINAVIR / RITONAVIR LOPINAVIR / RITONAVIR Liq Orl 80mg Kaletra Oral Solution 02243644 ABV U Liq Tab Orl 100mg/25mg Kaletra 02312301 ABV U J05AF J05AF01 Tab Orl 200mg/50mg Kaletra Tab 02285533 ABB U NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS INHIBITEURS NUCLÉOSIDIQUES ET NUCLÉOTIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE Cap Orl 100mg Retrovir 01902660 VIV f U Caps Apo-Zidovudine 01946323 APX f U Liq Inj 100mg Retrovir 01902644 VIV U Liq J05AF02 Syr Orl 10mg Retrovir 01902652 VIV U Sir. DIDANOSINE DIDANOSINE ECC Orl 125mg Videx EC 02244596 BRI U Caps.Ent. ECC Orl 200mg Videx EC 02244597 BRI U Caps.Ent. February 2014 / février 2014 Page 115

J05AF02 J05AF04 DIDANOSINE DIDANOSINE ECC Orl 250mg Videx EC 02244598 BRI U Caps.Ent. ECC Orl 400mg Videx EC 02244599 BRI U Caps.Ent. STAVUDINE STAVUDINE Cap Orl 15mg Zerit 02216086 BRI U Caps Cap Orl 20mg Zerit 02216094 BRI U Caps Cap Orl 30mg Zerit 02216108 BRI U Caps J05AF05 Cap Orl 40mg Zerit 02216116 BRI U Caps LAMIVUDINE LAMIVUDINE Liq Orl 5mg Heptovir 18 02239194 GSK AEFV Liq Liq Orl 10mg 3TC 02192691 VIV U Liq Tab Orl 100mg Heptovir 02239193 GSK f AEFGVW Apo-Lamivudine HBV 02393239 APX f AEFGVW Tab Orl 150mg 3TC 02192683 VIV f U Apo-Lamivudine 02369052 APX f U J05AF06 Tab Orl 300mg 3TC 02247825 VIV f U Apo-Lamivudine 02369060 APX f U ABACAVIR ABACAVIR Liq Orl 20mg Ziagen 02240358 VIV U Liq Tab Orl 300mg Ziagen 02240357 VIV U 18 Prescriptions written by certified New Brunswick internal medicine specialists do not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les spécialistes en medicine interne du Nouveau-Brunswick ne requiérent pas d autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 116

J05AG J05AG01 J05AG03 NON-NUCLEOSIDES REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS INHIBITEURS NON NUCLÉOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSÉE NEVIRAPINE NÉVIRAPINE ERT Orl 400mg Viramune XR 02367289 BOE U L.P. Tab Orl 200mg Viramune 02238748 BOE f U Auro-Nevirapine 02318601 ARO f U Teva-Nevirapine 02352893 TEV f U Mylan-Nevirapine 02387727 MYL f U pms-nevirapine 02405776 PMS f U EFAVIRENZ ÉFAVIRENZ Cap Orl 20mg Sustiva 02239886 BRI U Caps Cap Orl 200mg Sustiva 02239888 BRI U Caps J05AR J05AG05 J05AR02 J05AR02 J05AR03 J05AR04 Tab Orl 600mg Sustiva 02246045 BRI f U Mylan-Efavirenz 02381524 MYL f U Teva-Efavirenz 02389762 TEV f U RILPIVIRINE RILPIVIRINE Tab Orl 25mg Edurant 02370603 JAN U ANTIVIRALS FOR TREATMENT OF HIV INFECTIONS, COMBINATIONS ANTIVIRAUX POUR LE TRAITEMENT DES INFECTIONS AU VIH, COMBINAISONS LAMIVUDINE AND ZIDOVUDINE LAMIVUDINE ET ZIDOVUDINE Tab Orl 300mg/150mg Combivir 02239213 VIV f U Apo-Lamivudine/Zidovudine 02375540 APX f U Teva-Lamivudine/Zidovudine 02387247 TEV f U LAMIVUDINE AND ABACAVIR LAMIVUDINE ET ABACAVIR Tab Orl 600mg/300mg Kivexa 02269341 VIV U TENOFOVIR DISOPROXIL AND EMTRICITABINE TENOFOVIR DISOPROXIL ET EMTRICITABINE Tab Orl 300mg/200mg Truvada 02274906 GIL U ZIDOVUDINE, LAMIVUDINE AND ABACAVIR ZIDOVUDINE, LAMIVUDINE ET ABACAVIR Tab Orl 300mg Trizivir 02244757 VIV U February 2014 / février 2014 Page 117

J05AX L01 L01A J05AR06 J05AR08 J05AX08 L01AA L01AA01 L01AA02 L01AA03 L01AB L01AB01 EMTRICITABINE, TENOFOVIR DISOPROXIL AND EFAVIRENZ EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL ET ÉFAVIRENZ Tab Orl 600mg/300mg/200mg Atripla 02300699 GIL U EMTRICITABINE, TENOFOVIR DISOPROXIL AND RILPIVIRINE EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL ET RILPIVIRINE Tab Orl 25mg/200mg/300mg Complera 02374129 GIL U OTHER ANTIVIRALS AUTRES ANTIVIRAUX RALTEGRAVIR RALTÉGRAVIR Tab Orl 400mg Isentress 02301881 FRS U ANTINEOPLASTIC AGENTS AGENTS ANTINÉOPLASIQUES ALKYLATING AGENTS AGENTS ALKYLANTS NITROGEN MUSTARD ANALOGUES ANALOGUES, MOUTARDE AZOTÉE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE Tab Orl 25mg Procytox 02241795 BAX AEFGVW Tab Orl 50mg Procytox 02241796 BAX AEFGVW CHLORAMBUCIL CHLORAMBUCIL Tab Orl 2mg Leukeran 00004626 TRI AEFGVW MELPHALAN MELPHALAN Tab Orl 2mg Alkeran 00004715 TRI AEFGVW ALKYL SULPHONATES SULFONATES D ALKYLE BUSULFAN BUSULFAN Tab Orl 2mg Myleran 00004618 TRI AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 118

L01B L01BA L01BA01 ANTIMETABOLITES ANTIMÉTABOLITES FOLIC ACID ANALOGUES ANALOGUES DE L ACIDE FOLIQUE METHOTREXATE MÉTHOTREXATE Liq Inj 10mg Methotrexate Inj USP * 02182947 HOS AEFGVW Liq Liq Inj 25mg Methotrexate Inj USP * 02099705 TEV AEFGVW Liq Methotrexate Inj USP * 02182777 HOS AEFGVW Methotrexate Inj USP * 02182955 HOS AEFGVW Tab Orl 2.5mg Methotrexate 02170698 PFI f AEFGVW Ratio-methotrexate 02244798 TEV f AEFGVW Methotrexate 02182963 APX AEFGVW L01BB L01BB02 L01BB03 L01BC L01C L01BC02 L01CB L01CB01 Tab Orl 10mg Methotrexate 02182750 HOS AEFGVW PURINE ANALOGUES ANALOGUES PURINE MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE Tab Orl 50mg Purinethol 00004723 TEV AEFGVW TIOGUANINE TIOGUANINE Tab Orl 40mg Lanvis 00282081 TRI AEFGVW PYRIMIDINE ANALOGUES ANALOGUES PYRIMIDIQUES FLUOROURACIL FLUOROURACILE Crm Top 5% Efudex 00330582 VLN AEFGVW Cr. PLANT ALKALOIDS AND OTHER NATURAL PRODUCTS ALCALOIDES DE PLANTES ET AUTRES PRODUITS NATURELS PODOPHYLLOTOXIN DERIVATIVES DÉRIVÉS DE LA PODOPHYLLOTOXINE ETOPOSIDE ÉTOPOSIDE Cap Orl 50mg Vepesid 00616192 BRI AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 119

L01X L01XB L01XX L02 L02A L01XB01 L01XX05 L01XX11 L02AB L02AE L02AB01 L02AE01 OTHER ANTINEOPLASTIC AGENTS AUTRES AGENTS ANTINÉOPLASIQUES METHYLHYDRAZINES MÉTHYLHYDRAZINES PROCARBAZINE PROCARBAZINE Cap Orl 50mg Matulane 00012750 QGT AEFGVW Caps OTHER ANTINEOPLASTIC AGENTS AUTRES AGENTS ANTINÉOPLASIQUES HYDROXYCARBAMIDE (HYDROXYUREA) HYDROXYCARBAMIDE (HYDROXYURÉE) Cap Orl 500mg Hydrea 00465283 BRI f AEFGVW Caps Mylan-Hydroxyurea 02242920 MYL f AEFGVW Hydroxyurea 02343096 SAS f AEFGVW ESTRAMUSTINE ESTRAMUSTINE Cap Orl 140mg Emcyt 02063794 PFI AEFGVW Caps ENDOCRINE THERAPY TRAITEMENT ENDOCRINIEN HORMONES AND RELATED AGENTS HORMONES ET AGENTS APPARENTÉS PROGESTOGENS PROGESTOGÉNES MEGESTROL MÉGESTROL Tab Orl 40mg Megestrol 02195917 AAP f AEFGVW Tab Orl 160mg Megestrol 02195925 AAP f AEFGVW GONADOTROPHIN RELEASING HORMONE ANALOGUES ANALOGUES DE L HORMONE LIBÉRANT DE LA GONADOTROPHINE BUSERELIN BUSÉRÉLINE Asp Nas 1mg Suprefact 02225158 SAV AVW Asp Imp Inj 6.3mg Suprefact Depot 02228955 SAV AEF18+VW Imp Imp Inj 9.45mg Suprefact Depot 02240749 SAV AEF18+VW Imp February 2014 / février 2014 Page 120

L02AE02 LEUPRORELIN LEUPRORÉLINE Liq Inj 5mg Lupron * 00727695 ABV AVW Liq Pws Inj 7.5mg Lupron Depot * 00836273 ABB AVW Pds. Pws Inj 22.5mg Lupron Depot * 02230248 ABB AEF18+VW Pds. Pws Inj 30mg Lupron Depot * 02239833 ABB AEF18+VW Pds. Sus Inj 22.5mg Eligard * 02248240 SAV AEFVW Susp. L02B L02AE02 L02AE04 L02BA L02BA01 Sus Inj 45mg Eligard * 02268892 SAV AEFVW Susp. GOSERELIN GOSÉRÉLINE Imp Inj 3.6mg Zoladex 02049325 AZE AVW Imp Imp Inj 10.8mg Zoladex LA 02225905 AZE AEF18+VW Imp TRIPTORELIN TRIPTORÉLINE Pws Inj 3.75mg Trelstar * 02240000 PAL AEFVW Pds. Pws Inj 11.25mg Trelstar * 02243856 PAL AEFVW Pds. HORMONE ANTAGONISTS AND RELATED AGENTS ANTAGONISTES D HORMONES ET AGENTS CONNEXES ANTI-ESTROGENS ANTI-OESTROGÈNES TAMOXIFEN TAMOXIFÉNE Tab Orl 10mg Apo-Tamox 00812404 APX f AEFGVW Teva-Tamoxifen 00851965 TEV f AEFGVW Mylan-Tamoxifen 02088428 MYL f AEFGVW Tab Orl 20mg Apo-Tamox 00812390 APX f AEFGVW Teva-Tamoxifen 00851973 TEV f AEFGVW Mylan-Tamoxifen 02089858 MYL f AEFGVW Nolvadex-d 02048485 AZE f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 121

L02BB L02BB01 L02BB02 L02BB03 L02BG L02BG03 L02BG04 ANTI-ANDROGENS ANTI-ANDROGÉNES FLUTAMIDE FLUTAMIDE Tab Orl 250mg Euflex 00637726 FRS f AEFVW Teva-Flutamide 02230089 TEV f AEFVW pms-flutamide 02230104 PMS f AEFVW Apo-Flutamide 02238560 APX f AEFVW NILUTAMIDE NILUTAMIDE Tab Orl 50mg Anandron 02221861 SAV AEFVW BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE Tab Orl 50mg Casodex 02184478 AZE f AEFVW Novo-Bicalutamide 02270226 TEV f AEFVW Co Bicalutamide 02274337 COB f AEFVW pms-bicalutamide 02275589 PMS f AEFVW Sandoz Bicalutamide 02276089 SDZ f AEFVW ratio-bicalutamide (Disc/non disp Feb 22/15) 02277700 RPH f AEFVW Apo-Bicalutamide 02296063 APX f AEFVW Mylan-Bicalutamide 02302403 MYL f AEFVW Bicalutamide 02325985 AHI f AEFVW Jamp-Bicalutamide 02357216 JPC f AEFVW Ran-Bicalutamide 02371324 RAN f AEFVW AROMATASE INHIBITORS INHIBITEURS AROMATASES ANASTROZOLE ANASTROZOLE Tab Orl 1mg Arimidex 02224135 AZE f AEFVW Sandoz Anastrozole 02338467 SDZ f AEFVW Apo-Anastrozole 02374420 APX f AEFVW Co-Anastrozole 02394898 COB f AEFVW Jamp-Anastrozole 02339080 JPC f AEFVW Mar-Anastrozole 02379562 MAR f AEFVW Med-Anastrozole 02379104 GMP f AEFVW Anastrozole 02351218 AHI f AEFVW Mylan-Anastrozole 02361418 MYL f AEFVW pms-anastrozole 02320738 PMS f AEFVW Ran-Anastrozole 02328690 RAN f AEFVW Taro-Anastrozole 02365650 TAR f AEFVW Teva-Anastrozole 02313049 TEV f AEFVW Mint-Anastrozole 02393573 MNT f AEFVW LETROZOLE LÉTROZOLE Tab Orl 2.5mg Femara 02231384 NVR f AEFVW pms-letrozole 02309114 PMS f AEFVW Med-Letrozole 02322315 GMP f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 122

L02BX L03 L03A L02BG04 L02BG06 L02BX02 L03AA L03AA02 L03AB L03AB05 LETROZOLE LÉTROZOLE Tab Orl 2.5mg Letrozole tablets usp 02338459 AHI f AEFVW Sandoz Letrozole 02344815 SDZ f AEFVW Letrozole (Disc/non disp Jul 24/15) 02347997 TEV f AEFVW Letrozole 02348969 COB f AEFVW Apo-Letrozole 02358514 APX f AEFVW Myl-Letrozole 02372169 MYL f AEFVW Ran-Letrozole 02372282 RAN f AEFVW Jamp-Letrozole 02373009 JPC f AEFVW Mar-Letrozole 02373424 MAR f AEFVW Teva-Letrozole 02343657 TEV f AEFVW EXEMESTANE EXÉMESTANE Tab Orl 25mg Aromasin 02242705 PFI f AEFVW Co-Exemestane 02390183 COB f AEFVW OTHER HORMONE ANTAGONISTS AND RELATED AGENTS AUTRES ANTAGONISTES D HORMONES ET AGENTS CONNEXES DEGARELIX DEGARELIX Pws Inj 80mg/vial Firmagon 02337029 FEI AEF+18VW Pds. Pws Inj 120mg/vial Firmagon 02337037 FEI AEF+18VW Pds. IMMUNOSTIMULANTS IMMUNOSTIMULANTS IMMUNOSTIMULANTS IMMUNOSTIMULANTS COLONY STIMULATING FACTORS FACTEURS DE CROISSANCE DES GLOBULES BLANCS FILGRASTIM FILGRASTIM Liq Inj 0.3mg Neupogen (1.6 ml size only) 00999001 AGA W Liq Neupogen 01968017 AGA W INTERFERONS INTERFÉRONS INTERFERON ALFA-2B INTERFÉRON ALFA-2B Liq Inj 6000000IU Intron A * 02238674 SCH AEFGVW Liq Liq Inj 10000000IU Intron A * 02223406 SCH AEFGVW Liq Intron A * 02238675 SCH AEFGVW Liq Inj 15000000IU Intron A * 02240693 SCH AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 123

L03AB05 L03AB07 INTERFERON ALFA-2B INTERFÉRON ALFA-2B Liq Inj 25000000IU Intron A * 02240694 FRS AEFGVW Liq Liq Inj 50000000IU Intron A * 02240695 SCH AEFGVW Liq INTERFERON BETA-1A INTERFÉRON BÊTA-1A Liq Inj 22mcg Rebif 02237319 EMD H Liq Rebif Initiation Pack (Disc/non disp May 1/14) 02281708 EMD H Rebif Cartridge 02318253 EMD H Liq Inj 44mcg Rebif 02237320 EMD H Liq Rebif Cartridge 02318261 EMD H L03AX L04 L04A L03AB08 L03AX13 L04AA L04AA06 Liq Inj 30mcg Avonex PS 02269201 BIG H Liq INTERFERON BETA-1B INTERFÉRON BÊTA-1B Liq Inj 0.3mg Betaseron 02169649 BAY H Liq Extavia 02337819 NVR H OTHER IMMUNOSTIMULANTS AUTRES IMMUNOSTIMULANTS GLATIRAMER ACETATE GLATIRAMÉRE ACETATE Liq Inj 20mg Copaxone 02245619 SAV H Liq IMMUNOSUPPRESSANTS AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS IMMUNOSUPPRESSANTS AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS SELECTIVE IMMUNOSUPPRESSANTS IMMUNOSUPPRESSEURS SÉLECTIFS MYCOPHENOLIC ACID ACIDE MYCOPHÉNOLIQUE Cap Orl 250mg Cellcept 02192748 HLR f R Caps Sandoz Mycophenolate 02320630 SDZ f R Apo-Mycophenolate 02352559 APX f R Novo-Mycophenolate 02364883 TEV f R Mylan-Mycophenolate 02371154 MYL f R Mycophenolate Mofetil 02383780 AHI f R Jamp-Mycophenolate 02386399 JPC f R Tab Orl 500mg Cellcept 02237484 HLR f R Sandoz Mycophenolate 02313855 SDZ f R Apo-Mycophenolate 02348675 APX f R February 2014 / février 2014 Page 124

L04AA06 MYCOPHENOLIC ACID ACIDE MYCOPHÉNOLIQUE Tab Orl 500mg Novo-Mycophenolate 02352567 TEV f R Mylan-Mycophenolate 02370549 MYL f R Co Mycophenolate 02379996 COB f R Jamp-Mycophenolate 02380382 JPC f R Mycophenolate Mofetil 02378574 AHI f R ECT Orl 180mg Myfortic 02264560 NVR R Ent. L04AA10 L04AB L04AB01 L04AD L04AD01 ECT Orl 360mg Myfortic 02264579 NVR R Ent. SIROLIMUS SIROLIMUS Liq Orl 1mg Rapamune 02243237 PFI R Liq Tab Orl 1mg Rapamune 02247111 PFI R TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA (TNF-A) INHIBITORS INHIBITEURS DU FACTEUR DE NÉCROSE TUMORALE ALPHA (TNF-A) ETANERCEPT ÉTANERCEPT Pws Inj 25mg Enbrel 02242903 AGA W Pds. CALCINEURIN INHIBITORS INHIBITEURS DE LA CALCINEURINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE Cap Orl 10mg Neoral 02237671 NVR R Caps Cap Orl 25mg Neoral 02150689 NVR f R Caps Sandoz Cyclosporine 02247073 SDZ f R Cap Orl 50mg Neoral 02150662 NVR f R Caps Sandoz Cyclosporine 02247074 SDZ f R Cap Orl 100mg Neoral 02150670 NVR f R Caps Sandoz Cyclosporine 02242821 SDZ f R L04AD02 Liq Orl 100mg Neoral 02150697 NVR f R Liq Apo-Cyclosporine 02244324 APX f R TACROLIMUS TACROLIMUS Cap Orl 0.5mg Prograf 02243144 ASL R Caps February 2014 / février 2014 Page 125

L04AD02 TACROLIMUS TACROLIMUS Cap Orl 1mg Prograf 02175991 ASL f R Caps Sandoz Tacrolimus 02416824 SDZ f R Cap Orl 5mg Prograf 02175983 ASL f R Caps Sandoz Tacrolimus 02416832 SDZ f R ERC Orl 0.5mg Advagraf 02296462 ASL R Caps.L.P. ERC Orl 1mg Advagraf 02296470 ASL R Caps.L.P. ERC Orl 3mg Advagraf 02331667 ASL R Caps.L.P. L04AX M01 M01A L04AX01 M01AB M01AB01 ERC Orl 5mg Advagraf 02296489 ASL R Caps.L.P. OTHER IMMUNOSUPPRESSANTS AUTRES AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE Tab Orl 50mg Imuran 00004596 TRI f AEFGVW Mylan-Azathioprine 02231491 MYL f AEFGVW Teva-Azathioprine 02236819 TEV f AEFGVW Apo-Azathioprine 02242907 APX f AEFGVW Azathioprine 02343002 SAS f AEFGVW ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC PRODUCTS ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC PRODUCTS, NON-STEROIDS ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX, NON STÉROIDÏENS ACETIC ACID DERIVATIVES AND RELATED SUBSTANCES ACIDE ACÉTIQUE ET SUBSTANCES APPARENTÉES INDOMETHACIN INDOMÉTHACINE Cap Orl 25mg Novo-Methacin 00337420 TEV f AEFGVW Caps Apo-Indomethacin (Disc/non disp Mar 30/14) 00611158 APX f AEFGVW Cap Orl 50mg Novo-Methacin 00337439 TEV f AEFGVW Caps Apo-Indomethacin (Disc/non disp Mar 30/14) 00611166 APX f AEFGVW Sup Rt 50mg Sab-Indomethacin 02231799 SDZ f AEFGVW Supp. Sup Rt 100mg Sab-Indomethacin 02231800 SDZ f AEFGVW Supp. Ratio-Indomethacin 01934139 TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 126

M01AB02 M01AB05 SULINDAC SULINDAC Tab Orl 150mg Teva-Sundac 00745588 TEV f AEFGVW Apo-Sulin 00778354 APX f AEFGVW Tab Orl 200mg Teva-Sundac 00745596 TEV f AEFGVW Apo-Sulin 00778362 APX f AEFGVW DICLOFENAC DICLOFÉNAC ECT Orl 25mg Teva-Difenac 00808539 TEV f AEFGVW Ent. Apo-Diclo 00839175 APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac 02261952 SDZ f AEFGVW pms-diclofenac 02302616 PMS f AEFGVW ECT Orl 50mg Voltaren 00514012 NVR f AEFGVW Ent. Teva-Difenac 00808547 TEV f AEFGVW Apo-Diclo 00839183 APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac 02261960 SDZ f AEFGVW pms-diclofenac 02302624 PMS f AEFGVW Diclofenac EC 02352397 SAS f AEFGVW SRT Orl 75mg Voltaren SR 00782459 NVR f AEFGVW L.L. Teva-Difenac SR 02158582 TEV f AEFGVW Apo-Diclo SR 02162814 APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac SR 02261901 SDZ f AEFGVW pms-diclofenac SR 02231504 PMS f AEFGVW Diclofenac SR 02352400 SAS f AEFGVW SRT Orl 100mg Voltaren SR 00590827 NVR f AEFGVW L.L. Teva-Difenac SR 02048698 TEV f AEFGVW Apo-Diclo SR 02091194 APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac SR 02261944 SDZ f AEFGVW pms-diclofenac SR 02231505 PMS f AEFGVW Sup Rt 50mg Voltaren 00632724 NVR f AEFGVW Supp. Pms-Difenac 02231506 PMS f AEFGVW Sandoz Diclofenac 02261928 SDZ f AEFGVW M01AB15 Sup Rt 100mg Voltaren 00632732 NVR f AEFGVW Supp. Pms-Difenac 02231508 PMS f AEFGVW Sandoz Diclofenac 02261936 SDZ f AEFGVW KETOROLAC KÉTOROLAC Liq Inj 10mg Toradol 02162644 HLR W Liq Tab Orl 10mg Toradol 02162660 HLR f W Ketorolac 02229080 AAP f W Novo-Ketorolac (Disc/non disp Feb 26/15) 02230201 TEV f W February 2014 / février 2014 Page 127

M01AB55 M01AC M01AC01 M01AC06 M01AE M01AE01 DICLOFENAC COMBINATIONS DICLOFENAC, EN COMBINAISON DICLOFENAC / MISOPROSTOL DICLOFÉNAC / MISOPROSTOL Tab Orl 50mg/200mcg Arthrotec 01917056 PFI AEFGVW Tab Orl 75mg/200mcg Arthrotec 02229837 PFI AEFGVW OXICAMS OXICAMS PIROXICAM PIROXICAM Cap Orl 10mg Apo-Piroxicam 00642886 APX f AEFGVW Caps Novo-Pirocam 00695718 TEV f AEFGVW Cap Orl 20mg Apo-Piroxicam 00642894 APX f AEFGVW Caps Novo-Pirocam 00695696 TEV f AEFGVW Sup Rt 20mg pms-piroxicam 02154463 PMS f AEFGVW Supp. MELOXICAM MELOXICAM Tab Orl 7.5mg Mobicox 02242785 BOE f AEFGVW pms-meloxicam 02248267 PMS f AEFGVW Phl-Meloxicam 02248607 PHL f AEFGVW Apo-Meloxicam 02248973 APX f AEFGVW Co Meloxicam 02250012 COB f AEFGVW Mylan-Meloxicam 02255987 MYL f AEFGVW Teva-Meloxicam 02258315 TEV f AEFGVW Meloxicam 02353148 SAS f AEFGVW Auro-Meloxicam 02390884 ARO f AEFGVW Tab Orl 15mg Mobicox 02242786 BOE f AEFGVW pms-meloxicam 02248268 PMS f AEFGVW Phl-Meloxicam 02248608 PHL f AEFGVW Apo-Meloxicam 02248974 APX f AEFGVW Co Meloxicam 02250020 COB f AEFGVW Mylan-Meloxicam 02255995 MYL f AEFGVW Teva-Meloxicam 02258323 TEV f AEFGVW Meloxicam 02353156 SAS f AEFGVW Auro-Meloxicam 02390892 ARO f AEFGVW PROPIONIC ACID DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L ACIDE PROPIONIQUE IBUPROFEN IBUPROFÉNE Tab Orl 300mg Apo-Ibuprofen 00441651 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 128

M01AE01 M01AE02 IBUPROFEN IBUPROFÉNE Tab Orl 400mg Apo-Ibuprofen 00506052 APX f AEFGVW Novo-Profen 00629340 TEV f AEFGVW pms-ibuprofen 00836133 PMS f AEFGVW Motrin IB 02242658 JNJ f AEFGVW Tab Orl 600mg Apo-Ibuprofen 00585114 APX f AEFGVW Novo-Profen 00629359 TEV f AEFGVW NAPROXEN NAPROXÉNE Sup Rt 500mg pms-naproxen 02017237 PMS f AEFGVW Supp. Sus Orl 25mg Naprosyn 02162431 HLR AEFGVW Susp. Tab Orl 125mg Apo-Naproxen 00522678 APX f AEFGVW Tab Orl 250mg Apo-Naproxen 00522651 APX f AEFGVW Teva-Naproxen 00565350 TEV f AEFGVW Naproxen 02350750 SAS f AEFGVW Tab Orl 375mg Apo-Naproxen 00600806 APX f AEFGVW Teva-Naproxen 00627097 TEV f AEFGVW Naproxen 02350769 SAS f AEFGVW Tab Orl 500mg Apo-Naproxen 00589861 APX f AEFGVW Teva-Naproxen 00592277 TEV f AEFGVW Naproxen 02350777 SAS f AEFGVW ECT Orl 250mg Naprosyn E 02162792 HLR f AEFGVW Ent. Apo-Naproxen EC 02246699 APX f AEFGVW Naproxen EC 02350785 SAS f AEFGVW Teva-Naprox EC 02243312 TEV f AEFGVW ECT Orl 375mg Naprosyn E 02162415 HLR f AEFGVW Ent. Apo-Naproxen EC 02246700 APX f AEFGVW Naproxen EC 02350793 SAS f AEFGVW Teva-Naprox EC 02243313 TEV f AEFGVW Mylan-Naproxen EC 02243432 MYL f AEFGVW pms-naproxen EC 02294702 PMS f AEFGVW ECT Orl 500mg Naprosyn E 02162423 HLR f AEFGVW Ent. Apo-Naproxen EC 02246701 APX f AEFGVW Naproxen EC 02350807 SAS f AEFGVW Teva-Naprox EC 02243314 TEV f AEFGVW Mylan-Naproxen EC 02241024 MYL f AEFGVW pms-naproxen EC 02294710 PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 129

M01AE02 M01AE03 NAPROXEN NAPROXÉNE Tab Orl 275mg Anaprox 02162725 HLR f AEFGVW Apo-Napro-Na 00784354 APX f AEFGVW Naproxen Sodium 02351013 SAS f AEFGVW Teva-Naproxen Sodium 00778389 TEV f AEFGVW Tab Orl 550mg Anaprox DS 02162717 HLR f AEFGVW Apo-Napro-Na DS 01940309 APX f AEFGVW Naproxen Sodium DS 02351021 SAS f AEFGVW Teva-Naproxen Sodium DS 02026600 TEV f AEFGVW KETOPROFEN KÉTOPROFÉNE Cap Orl 50mg Keto 00790427 AAP f AEFGVW Caps ECT Orl 50mg Keto-E 00790435 AAP f AEFGVW Ent. M01AE09 M01AE11 M01AG ECT Orl 100mg Keto-E 00842664 AAP f AEFGVW Ent. SRT Orl 100mg Keto SR 02172577 AAP f AEFGVW L.L. Sup Rt 100mg pms-ketoprofen 02015951 PMS AEFGW Supp. FLURBIPROFEN FLURBIPROFÉNE Tab Orl 50mg Apo-Flurbiprofen 01912046 APX f AEFGVW Novo-Flurprofen 02100509 TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Flurbiprofen 01912038 APX f AEFGVW Novo-Flurprofen 02100517 TEV f AEFGVW TIAPROFENIC ACID ACIDE TIAPROFÉNIQUE Tab Orl 200mg Apo-Tiaprofenic (Disc/non disp Apr 10/14) 02136112 APX f AEFGVW Teva-Tiaprofenic 02179679 TEV f AEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Tiaprofenic (Disc/non disp Apr 10/14) 02136120 APX f AEFGVW Teva-Tiaprofenic 02179687 TEV f AEFGVW FENEMATES FENEMATES M01AG01 MEFENAMIC ACID ACIDE MÉFÉNAMIQUE Cap Orl 250mg Mefenamic 02229452 AAP f AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 130

M01AH M01C M01AH01 M01CB M01CB01 COXIBS COXIBS CELECOXIB CÉLÉCOXIB Cap Orl 100mg Celebrex 19 02239941 PFI AEFVW Caps Cap Orl 200mg Celebrex 19 02239942 PFI AEFVW Caps SPECIFIC ANTIRHEUMATIC AGENTS AGENTS ANTIRHUMATISMAUX SPÉCIFIQUES GOLD PREPARATIONS PRÉPARATIONS D OR SODIUM AUROTHIOMALATE AUROTHIOMALATE SODIQUE Liq Inj 10mg Myochrysine * 01927620 SAV f AEFGVW Liq Sodium Aurothiomalate * 02245456 SDZ f AEFGVW Liq Inj 25mg Myochrysine * 01927612 SAV f AEFGVW Liq Sodium Aurothiomalate * 02245457 SDZ f AEFGVW M01CB03 M01CC M03 M03B Liq Inj 50mg Myochrysine * 01927604 SAV f AEFGVW Liq Sodium Aurothiomalate * 02245458 SDZ f AEFGVW AURANOFIN AURANOFINE Cap Orl 3mg Riduara* 01916823 XPI AEFGVW Caps PENICILLAMINE AND SIMILAR AGENTS PÉNICILLAMINE ET AGENTS SEMBLABLES M01CC01 PENICILLAMINE PÉNICILLAMINE M03BA M03BA03 Cap Orl 250mg Cuprimine 00016055 VLN AEFGVW Caps MUSCLE RELAXANTS MYORELAXANTS MUSCLE RELAXANTS, CENTRALLY ACTING AGENTS MYORELAXANTS, AGENTS AGISSANT CENTRALEMENT CARBAMIC ACID ESTERS ESTERS DE L ACIDE CARBAMIQUE METHOCARBAMOL MÉTHOCARBAMOL Tab Orl 500mg Robaxin 01930990 WCH AEFGVW 19 Celecoxib is a regular benefit for beneficiaries age 65 and over. Please refer to Appendix IV. Les Celecoxib est le service assure habituel pour le bénéficiares de 65 ans et plus. Veuillez consulter l annexe IV. February 2014 / février 2014 Page 131

M03BA03 M03BA53 M03BC M03BC01 M03BX M03BX01 M03BX08 METHOCARBAMOL MÉTHOCARBAMOL Tab Orl 750mg Robaxin 01932187 WCH AEFGVW METHOCARBAMOL, COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS MÉTHOCARBAMOL, EN COMBINAISON, A L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES METHOCARBAMOL / ACETYLSALICYLIC ACID / CODEINE PHOSPHATE MÉTHOCARBAMOL / ACIDE ACETYLSALICYLIC / PHOSPHATE DE CODÉINE Tab Orl 400mg/325mg/16.2mg Robaxisal C-1/4 01934783 WCH W Tab Orl 400mg/325mg/32.4mg Robaxisal C-1/2 01934791 WCH W ETHERS, CHEMICALLY CLOSE TO ANTIHISTAMINES ÉTHERS, CHIMIQUEMENT PRÈS DES ANTIHISTAMINES ORPHENADRINE ORPHÉNADRINE SRT Orl 100mg Norflex (Disc/non disp Sep 1/14) 01966154 MDS f AEFGVW L.L. Sandoz Orphenadrine Citrate 02243559 SDZ f AEFGVW OTHER CENTRALLY ACTING AGENTS AUTRES AGENTS AGISSANT CENTRALEMENT BACLOFEN BACLOFÉNE Tab Orl 10mg Lioresal 00455881 NVR f AEFGVW pms-baclofen 02063735 PMS f AEFGVW Mylan-Baclofen 02088398 MYL f AEFGVW Apo-Baclofen 02139332 APX f AEFGVW ratio-baclofen 02236507 TEV f AEFGVW Phl-Baclofen 02236963 PHL f AEFGVW Baclofen 02287021 SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg Lioresal D.S. 00636576 NVR f AEFGVW pms-baclofen 02063743 PMS f AEFGVW Mylan-Baclofen 02088401 MYL f AEFGVW Apo-Baclofen 02139391 APX f AEFGVW ratio-baclofen 02236508 TEV f AEFGVW Phl-Baclofen 02236964 PHL f AEFGVW Baclofen 02287048 SAS f AEFGVW CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE Tab Orl 10mg Novo-Cycloprine 02080052 TEV f AEFGVW Apo-Cycloprine 02177145 APX f AEFGVW pms-cyclobenzaprine 02212048 PMS f AEFGVW Mylan-Cyclobenzaprine 02231353 MYL f AEFGVW Cyclobenzaprine 02287064 SAS f AEFGVW Auro-Cyclobenzaprine 02348853 ARO f AEFGVW Jamp-Cyclobenzaprine 02357127 JPC f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 132

M03C M03CA M04 M04A M03CA01 M04AA M04AA01 MUSCLE RELAXANTS, DIRECTLY ACTING AGENTS MYORELAXANTS, AGENTS AGISSANT DIRECTEMENT DANTROLENE AND DERIVATIVES DANTROLENE ET DÉRIVÉS DANTROLENE DANTROLÉNE Cap Orl 25mg Dantrium 01997602 MTP AEFGVW Caps Cap Orl 100mg Dantrium 01997653 MTP AEFGVW Caps ANTIGOUT PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-GOUTTE ANTIGOUT PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-GOUTTE PREPARATIONS INHIBITING URIC ACID PRODUCTION PRÉPARATIONS INHIBANT LA PRODUCTION D ACIDE URIQUE ALLOPURINOL ALLOPURINOL Tab Orl 100mg Zyloprim 00402818 AAP f AEFGVW Mar-Allopurinol 02396327 MAR f AEFGVW Apo-Allopurinol 02402769 APX f AEFGVW Tab Orl 200mg Zyloprim 00479799 AAP f AEFGVW Mar-Allopurinol 02396335 MAR f AEFGVW Apo-Allopurinol 02402777 APX f AEFGVW M04AB M04AB01 M04AB02 M04AC M04AC01 Tab Orl 300mg Zyloprim 00402796 AAP f AEFGVW Mar-Allopurinol 02396343 MAR f AEFGVW Apo-Allopurinol 02402785 APX f AEFGVW PREPARATIONS INCREASING URIC ACID EXCRETION PRÉPARATIONS AUGMENTANT L EXCRÉTION D ACIDE URIQUE PROBENECID PROBÉNÉCIDE Tab Orl 500mg Benuryl (Disc/non disp Nov 29/14) 00294926 VLN AEFGVW SULFINPYRAZONE SULFINPYRAZONE Tab Orl 200mg Sulfinpyrazone 00441767 AAP f AEFGVW PREPARATION WITH NO EFFECT ON URIC ACID METABOLISM PRÉPARATION SANS EFFET SUR LE MÉTABOLISME DE L ACIDE URIQUE COLCHICINE COLCHICINE Tab Orl 0.6mg Colchicine 00287873 EUR AEFGVW Colchicine 00572349 ODN AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 133

M05 M05B M04AC01 M05BA M05BA02 M05BA04 M05BB M05BB03 COLCHICINE COLCHICINE Tab Orl 1mg Colchicine (Disc/non disp Mar 6/15) 00621374 ODN AEFGVW DRUGS FOR TREATMENT OF BONE DISEASES MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DES MALADIES OSSEUSES DRUGS AFFECTING BONE STRUCTURE AND MINERALIZATION MÉDICAMENTS AGISSANT SUR LA STRUCTURE OSSEUSE ET LA MINÉRALISATION BIPHOSPHONATES BIPHOSPHONATES CLODRONIC ACID ACIDE CLODRONIQUE Cap Orl 400mg Bonefos 01984845 BAY AEFGVW Caps ALENDRONIC ACID ACIDE ALENDRONIQUE Tab Orl 10mg Teva-Alendronate 02247373 TEV f W Apo-Alendronate 02248728 APX f W Mylan-Alendronate 02270129 MYL f W Sandoz Alendronate 02288087 SDZ f W Alendronate Sodium 02381486 AHI f W Ran-Alendronate 02384701 RAN f W Mint-Alendronate 02394863 MNT f W Auro-Alendronate 02388545 ARO f W Tab Orl 40mg Fosamax (Disc/non disp Jun 1/15) 02201038 FRS f W Co Alendronate 02258102 COB f W Tab Orl 70mg Fosamax 02245329 FRS f W Apo-Alendronate 02248730 APX f W Co Alendronate 02258110 COB f W Teva-Alendronate 02261715 TEV f W pms-alendronate FC 02284006 PMS f W Mylan-Alendronate 02286335 MYL f W Sandoz Alendronate 02288109 SDZ f W Alendronate FC 02299712 SIV f W Alendronate 02352966 SAS f W Alendronate Sodium 02381494 AHI f W Ran-Alendronate 02384728 RAN f W Jamp-Alendronate 02385031 JPC f W Mint-Alendronate 02394871 MNT f W Auro-Alendronate 02388553 ARO f W BIPHOSPHONATES, COMBINATIONS BIPHOSPHONATES EN COMBINAISON ALENDRONIC ACID AND COLECALCIFEROL ACIDE ALENDRONIQUE ET COLÉCALCIFÉROL Tab Orl 70mg/5600mg Fosavance 02314940 FRS f W Teva-Alendronate/Cholecalciferol 02403641 TEV f W February 2014 / février 2014 Page 134

N01 N01B N01BX N02 N02A N01BX04 N02AA N02AA01 ANAESTHETICS ANESTHÉSIQUES LOCAL ANAESTHETICS ANESTHÉSIQUES LOCAUX OTHER LOCAL ANAESTHETICS AUTRES ANESTHÉSIQUES LOCAUX CAPSAICIN CAPSAÏCINE Crm Top 0.025% Zostrix 00740306 MDS AEFGVW Cr. Capsaicin 02157101 VAL AEFGVW Crm Top 0.075% Zostrix H.P. 02004240 MDS AEFGVW Cr. Capsaicin Crm 02157128 VAL AEFGVW ANALGESICS ANALGÉSIQUES OPIOIDS OPIOÏDES NATURAL OPIUM ALKALOIDS ALKALOÏDES D OPIUM NATUREL MORPHINE MORPHINE SRT Orl 30mg M.O.S.SR 00776181 VLN AEFGVW L.L. SRT Orl 60mg M.O.S.SR 00776203 VLN AEFGVW L.L. Syr Orl 1mg ratio-morphine 00607762 RPH AEFGVW Sir. Syr Orl 5mg ratio-morphine 00607770 RPH AEFGVW Sir. Syr Orl 10mg ratio-morphine 00690783 RPH AEFGVW Sir. Syr Orl 20mg ratio-morphine 00690791 RPH AEFGVW Sir. Dps Orl 20mg Statex 00621935 PAL AEFGVW Gtts Dps Orl 50mg Statex 00705799 PAL AEFGVW Gtts Liq Inj 10mg Morphine Sulfate* 00392588 SDZ AEFGVW Liq Liq Inj 15mg Morphine Sulfate* 00392561 SDZ AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 135

N02AA01 MORPHINE MORPHINE Liq Inj 25mg Morphine HP 25* 00676411 SDZ AEFGVW Liq Liq Inj 50mg Morphine HP 50* 00617288 SDZ AEFGVW Liq SRC Orl 10mg M-Eslon 02019930 SAV AEFGVW Caps.L.L. Kadian 02242163 ABB AEFGVW SRC Orl 15mg M-Eslon 15 02177749 SAV AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 20mg Kadian 02184435 ABB AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 30mg M-Eslon 02019949 SAV AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 50mg Kadian 02184443 ABB AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 60mg M-Eslon 02019957 SAV AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 100mg M-Eslon 02019965 SAV AEFGVW Caps.L.L. Kadian 02184451 ABB AEFGVW SRC Orl 200mg Kadian 02177757 ABB AEFGVW Caps.L.L. SRT Orl 15mg MS Contin 02015439 PFR f AEFGVW L.L. Sandoz Morphine SR 02244790 SDZ f AEFGVW Teva-Morphine SR 02302764 TEV f AEFGVW Morphine SR 02350815 SAS f AEFGVW SRT Orl 30mg MS Contin 02014297 PFR f AEFGVW L.L. Sandoz Morphine SR 02244791 SDZ f AEFGVW Teva-Morphine SR 02302772 TEV f AEFGVW Morphine SR 02350890 SAS f AEFGVW SRT Orl 60mg MS Contin 02014300 PFR f AEFGVW L.L. Sandoz Morphine SR 02244792 SDZ f AEFGVW Teva-Morphine SR 02302780 TEV f AEFGVW Morphine SR 02350912 SAS f AEFGVW SRT Orl 100mg MS Contin 02014319 PFR f AEFGVW L.L. Teva-Morphine SR 02302799 TEV f AEFGVW Morphine SR (Disc/non disp Apr 22/15) 02350920 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 136

N02AA01 MORPHINE MORPHINE SRT Orl 200mg MS Contin 02014327 PFR f AEFGVW L.L. pms-morphine sulfate (Disc/non disp Apr 1/14) 02245288 PMS f AEFGVW Teva-Morphine SR 02302802 TEV f AEFGVW Morphine SR (Disc/non disp Apr 22/15) 02350947 SAS f AEFGVW Sup Rt 5mg Statex 00632228 PAL AEFGVW Supp. Sup Rt 10mg Statex 00632201 PAL AEFGVW Supp. Sup Rt 20mg Statex 00596965 PAL AEFGVW Supp. Sup Rt 30mg Statex 00639389 PAL AEFGVW Supp. Syr Orl 1mg Statex 00591467 PAL AEFGVW Sir. Syr Orl 5mg Statex 00591475 PAL AEFGVW Sir. Tab Orl 5mg Statex 00594652 PAL AEFGVW MS IR 02014203 PFR AEFGVW Tab Orl 10mg Statex 00594644 PAL AEFGVW MS IR 02014211 PFR AEFGVW Tab Orl 20mg MS IR 02014238 PFR AEFGVW Tab Orl 25mg Statex 00594636 PAL AEFGVW Tab Orl 30mg MS IR 02014254 PFR AEFGVW Tab Orl 50mg Statex 00675962 PAL AEFGVW N02AA03 HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE Liq Inj 2mg Dilaudid * 00627100 PFR f AEFGVW Liq Hydromorphone hcl * 02145901 SDZ f AEFGVW Liq Inj 10mg Dilaudid HP * 00622133 PFR f AEFGVW Liq Hydromorphone HP * 02145928 SDZ f AEFGVW Liq Inj 20mg Hydromorphone HP * 02145936 SDZ f AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 137

N02AA03 HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE Liq Inj 50mg Hydromorphone HP * 02146126 SDZ f AEFGVW Liq Cap Orl 4.5mg Hydromorph Contin 02359502 PFR AEFGVW Caps. Cap Orl 9mg Hydromorph Contin 02359510 PFR AEFGVW Caps. SRC Orl 3mg Hydromorph Contin SR 02125323 PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 6mg Hydromorph Contin SR 02125331 PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 12mg Hydromorph Contin SR 02125366 PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 18mg Hydromorph Contin SR 02243562 PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 24mg Hydromorph Contin SR 02125382 PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 30mg Hydromorph Contin SR 02125390 PFR AEFGVW Caps.L.L. Syr Orl 1mg Dilaudid 00786535 PFR f AEFGVW Sir. Pms-Hydromorphone 01916386 PMS f AEFGVW Tab Orl 1mg Dilaudid 00705438 PFR f AEFGVW pms-hydromorphone 00885444 PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone 02319403 TEV f AEFGVW Tab Orl 2mg Dilaudid 00125083 PFR f AEFGVW pms-hydromorphone 00885436 PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone 02319411 TEV f AEFGVW Tab Orl 4mg Dilaudid 00125121 PFR f AEFGVW pms-hydromorphone 00885401 PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone 02319438 TEV f AEFGVW Tab Orl 8mg Dilaudid 00786543 PFR f AEFGVW pms-hydromorphone 00885428 PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone 02319446 TEV f AEFGVW N02AA05 OXYCODONE OXYCODONE ERT Orl 10mg Oxyneo 02372525 PFR W L.P. February 2014 / février 2014 Page 138

N02AA05 OXYCODONE OXYCODONE ERT Orl 15mg Oxyneo 02372533 PFR W L.P. ERT Orl 20mg Oxyneo 02372797 PFR W L.P. ERT Orl 30mg Oxyneo 02372541 PFR W L.P. ERT Orl 40mg Oxyneo 02372568 PFR W L.P. ERT Orl 60mg Oxyneo 02372576 PFR W L.P. ERT Orl 80mg Oxyneo 02372584 PFR W L.P. Sup Rt 10mg Supeudol 00392480 SDZ AEFGVW Supp. Tab Orl 5mg Oxy-IR 02231934 PFR f W pms-oxycodone IR 02319977 PMS f W Tab Orl 10mg Supeudol 00443948 SDZ f W Oxy-IR 02240131 PFR f W pms-oxycodone IR 02319985 PMS f W Tab Orl 20mg Supeudol 02262983 SDZ f W Oxy-IR 02240132 PFR f W pms-oxycodone IR 02319993 PMS f W N02AA59 CODEINE, COMBINATIONS, EXCLUDING PSYCHOLEPTICS CODÉINE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETAMINOPHEN / CAFFEINE / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 300mg/30mg/15mg ratio-lenoltec #3 00653276 RPH AEFGVW Tylenol No.3 02163926 JAN AEFGVW Tab Orl 300mg/30mg/30mg Atasol-30 00293512 CHU AEFGVW ACETAMINOPHEN / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CODÉINE Tab Orl 300mg/30mg ratio-emtec-30 00608882 RPH AEFGVW Tab Orl 300mg/60mg ratio-lenoltec #4 00621463 RPH AEFGVW Tylenol No.4 02163918 JAN AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 139

N02AA59 N02AB N02AB02 N02AB03 CODEINE, COMBINATIONS, EXCLUDING PSYCHOLEPTICS CODÉINE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETYLSALICYTIC ACID / CAFFEINE / CODEINE ACETYLSALICYTIC ACIDE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 375mg/30mg/30mg 292 02238645 PDP AEFGVW PHENYLPIPERIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PHENYLPIPERDINE PETHIDINE (MEPERIDINE) PÉTHIDINE (MÉPÉRIDINE) Tab Orl 50mg Demerol 02138018 SAV W FENTANYL FENTANYL Pth Trd 12mcg Teva-Fentanyl 02311925 TEV f W Pth Sandoz Fentanyl patch 02327112 SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix 02330105 RAN f W Duragesic Mat 02334186 JAN f W pms-fentanyl MTX 02341379 PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix 02396696 MYL f W Co-Fentanyl 02386844 COB f W Pth Trd 25mcg Duragesic Mat 02275813 JAN f W Pth Teva-Fentanyl 02282941 TEV f W Apo-Fentanyl 02314630 APX f W Sandoz Fentanyl 02327120 SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix 02330113 RAN f W pms-fentanyl MTX 02341387 PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix 02396718 MYL f W Co-Fentanyl 02386852 COB f W Pth Trd 37mcg Sandoz Fentanyl 02327139 SDZ W Pth Pth Trd 50mcg Duragesic Mat 02275821 JAN f W Pth Teva-Fentanyl 02282968 TEV f W Apo-Fentanyl 02314649 APX f W Sandoz Fentanyl 02327147 SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix 02330121 RAN f W pms-fentanyl MTX 02341395 PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix 02396726 MYL f W Co-Fentanyl 02386879 COB f W Pth Trd 75mcg Duragesic Mat 02275848 JAN f W Pth Teva-Fentanyl 02282976 TEV f W Apo-Fentanyl 02314657 APX f W Sandoz Fentanyl 02327155 SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix 02330148 RAN f W pms-fentanyl MTX 02341409 PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix 02396734 MYL f W Co-Fentanyl 02386887 COB f W February 2014 / février 2014 Page 140

N02AB03 N02AD N02B N02AD01 N02BA N02BA01 FENTANYL FENTANYL Pth Trd 100mcg Duragesic Mat 02275856 JAN f W Pth Teva-Fentanyl 02282984 TEV f W Apo-Fentanyl 02314665 APX f W Sandoz Fentanyl 02327163 SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix 02330156 RAN f W pms-fentanyl MTX 02341417 PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix 02396742 MYL f W Co-Fentanyl 02386895 COB f W BENZOMORPHAN DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZOMORPHANE PENTAZOCINE PENTAZOCINE Tab Orl 50mg Talwin 02137984 SNS W OTHER ANALGESICS AND ANTIPYRETICS AUTRES ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES SALICYLIC ACID AND DERIVATIVES ACIDE SALICYLIQUE ET DÉRIVÉS ACETYLSALICYLIC ACID ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE ECT Orl 81mg ASA daily low dose (Disc/non disp Jun 5/14) 02243101 PMS V Ent. Equate daily low-dose EC 02243801 PMS V Rexall Coated low dose ASA 02243802 PMS V Exact Coated daily low dose ASA 02243896 PMS V ASA ECT (Disc/non disp Jun 5/14) 02244993 PMS V Praxis ASA 02283700 PDP V ECT Orl 325mg Entrophen 00010332 PDP AEFGVW Ent. Novasen 00216666 TEV AEFGVW Enteric Coated ASA 02010526 VTH AEFGVW EC ASA 02245443 JPC AEFGVW pms-asa EC 02284529 PMS AEFGVW ASATAB EC 02352427 ODN AEFGVW N02BA11 ECT Orl 650mg Entrophen 00010340 PDP AEFGVW Ent. Novasen 00229296 TEV AEFGVW Jamp-ASA EC 00794244 JPC AEFGVW DIFLUNISAL DIFLUNISAL Tab Orl 250mg Apo-Diflunisal 02039486 APX f AEFGVW Novo-Diflunisal 02048493 TEV f AEFGVW Tab Orl 500mg Apo-Diflunisal 02039494 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 141

N02BA51 N02BA71 ACETYLSALICYLIC ACID, COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETYLSALICYLIC ACID / OXYCODONE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE / OXYCODONE Tab Orl 325mg/5mg ratio-oxycodan 00608157 RPH AEFGVW ACETYLSALICYLIC ACID COMBNATIONS WITH PSYCHOLEPTICS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES BUTALBITAL / ACETYLSALICYLIC ACID / CAFFEINE BUTALBITAL / ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE / CAFÉINE Cap Orl 50mg/330mg/40mg Fiorinal 00226327 NVR f W Caps ratio-tecnal 00608238 RPH f W Tab Orl 50mg/330mg/40mg ratio-tecnal 00608211 RPH W BUTALBITAL / ACETYLSALICYLIC ACID / CAFFEINE / CODEINE BUTALBITAL / ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE / CAFÉINE/ CODÉINE Cap Orl 50mg/330mg/40mg/15mg Fiorinal C ¼ 00176192 NVR f W Caps ratio-tecnal C ¼ 00608203 RPH f W N02BE N02BE01 Cap Orl 50mg/330mg/40mg/30mg Fiorinal C ½ 00176206 NVR f W Caps ratio-tecnal C ½ 00608181 RPH f W ANILIDES ANILIDES PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN) PARACETAMOL (ACÉTAMINOPHÉNE) Sup Rt 120mg Abenol 01919385 PDP f G Supp. Acet 120 02230434 PDP f G Sup Rt 325mg Abenol 01919393 PDP G Supp. Tab Orl 325mg Novo-Gesic 00389218 TEV G Apo-Acetaminophen 00544981 APX G Acetaminophen 01938088 JPC G Tab Orl 500mg Novo-Gesic 00482323 TEV G Apo-Acetaminophen 00545007 APX G Acetaminophen 01939122 JPC G N02BE51 PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN), COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS PARACETAMOL (ACÉTAMINOPHÉNE), EN COMBINAISONS, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETAMINOPHEN / CAFFEINE / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 300mg/30mg/15mg Atasol-15 00293504 CHU AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 142

N02BE51 N02BG N02C N02BG04 N02CA N02CA01 PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN), COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS PARACETAMOL (ACÉTAMINOPHÉNE), EN COMBINAISONS, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETAMINOPHEN / CAFFEINE / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 300mg/15mg/15mg ratio-lenoltec #2 00653241 RPH AEFGVW Tylenol No.2 02163934 JAN AEFGVW ACETAMINOPHEN / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CODÉINE Elx Orl 32mg/1.6mg Tylenol w Codeine (Disc/non 02163942 JAN AEFGVW Elx disp Jul 2/15) ACETAMINOPHEN / OXYCODONE ACÉTAMINOPHÈNE / OXYCODONE Tab Orl 325mg/2.5mg Percocet Demi 01916491 BRI AEFGVW Tab Orl 325mg/5mg ratio-oxycocet 00608165 RPH f AEFGVW Percocet 01916475 BRI f AEFGVW Endocet 01916548 BRI f AEFGVW Sandoz Oxycodone/Acetaminophen 02307898 SDZ f AEFGVW Apo-Oxycodone/Acet 02324628 APX f AEFGVW Oxycodone/Acet 02361361 SAS f AEFGVW OTHER ANALGESICS AND ANTIPYRETICS AUTRE ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES FLOCTAFENINE FLOCTAFÉNINE Tab Orl 200mg Floctafenine 02244680 AAP f AEFGVW Tab Orl 400mg Floctafenine 02244681 AAP f AEFGVW ANTIMIGRAINE PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-MIGRAINES ERGOT ALKALOIDS ALKALOÏDES DE L ERGOT DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE Liq Inj 1mg Dihydroergotamine * 02241163 SDZ f AEFGVW Liq Dihydroergotamine * 00027243 STR f AEFGVW Liq Nas 4mg Migranal 02228947 STR AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 143

N02CA52 ERGOTAMINE, COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS ERGOTAMINE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ERGOTAMINE / CAFFEINE ERGOTAMINE / CAFÉINE Tab Orl 1mg/100mg Cafergot 00176095 NVR AEFGVW ERGOTAMINE / CAFFEINE / DIMENHYDRINATE ERGOTAMINE / CAFÉINE / DIMENHYDRINATE Cap Orl 1mg/100mg/25mg Ergodryl (Disc/non disp 00156086 ERF AEFGVW Caps Jul 9/15) N02CX OTHER ANTIMIGRAINE PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS ANTI-MIGRAINE N02CX01 PIZOTIFEN PIZOTIFÉNE Tab Orl 0.5mg Sandomigran 00329320 PAL AEFGVW Tab Orl 1mg Sandomigran DS 00511552 PAL AEFGVW N03 N03A N03AA ANTIEPILEPTICS ANTIÉPILEPTIQUES ANTIEPILEPTICS ANTIÉPILEPTIQUES BARBITURATES AND DERIVATIVES BARBITURIQUES ET DÉRIVÉS N03AA02 PHENOBARBITAL PHÉNOBARBITOL Elx Orl 5mg Phenobarbital 00645575 PMS AEFGVW Elx Tab Orl 15mg Phenobarbital 00178799 PDP AEFGVW Tab Orl 30mg Phenobarbital 00178802 PDP AEFGVW Tab Orl 60mg Phenobarbital 00178810 PDP AEFGVW Tab Orl 100mg Phenobarbital 00178829 PDP AEFGVW N03AA03 PRIMIDONE PRIMIDONE Tab Orl 125mg Primidone 00399310 AAP AEFGVW Tab Orl 150mg Primidone 00396761 AAP AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 144

N03AB N03AB02 HYDANTOIN DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L HYDANTOÏNE PHENYTOIN PHÉNYTOINE Sus Orl 6mg Dilantin 30 00023442 PFI AEFGVW Susp. Sus Orl 25mg Dilantin 125 00023450 PFI f AEFGVW Susp. Taro-Phenytoin 02250896 TAR f AEFGVW Tab Orl 50mg Dilantin infatabs 00023698 PFI AEFGVW Cap Orl 30mg Dilantin 00022772 PFI AEFGVW Caps Cap Orl 100mg Dilantin 00022780 PFI AEFGVW Caps N03AD N03AD01 Liq Orl 50mg Phenytoin Sodium 00780626 SDZ V Liq SUCCINIMIDE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU SUCCINIMIDE ETHOSUXIMIDE ÉTHOSUXIMIDE Cap Orl 250mg Zarontin 00022799 ERF AEFGVW Caps Syr Orl 50mg Zarontin 00023485 ERF AEFGVW Sir. N03AD03 N03AE N03AE01 MESUXIMIDE MÉSUXIMIDE Cap Orl 300mg Celontin 00022802 ERF AEFGVW Caps BENZODIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZODIAZÉPINES CLONAZEPAM CLONAZÉPAM Tab Orl 0.5mg Rivotril 00382825 HLR f AEFGVW Apo-Clonazepam 02177889 APX f AEFGVW pms-clonazepam R 02207818 PMS f AEFGVW Mylan-Clonazepam 02230950 MYL f AEFGVW Sandoz Clonazepam 02233960 SDZ f AEFGVW Phl-Clonazepam 02236948 PHL f AEFGVW Teva-Clonazepam 02239024 TEV f AEFGVW Co Clonazepam 02270641 COB f AEFGVW Zym-Clonazepam 02345676 ZYM f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 145

N03AE01 N03AF N03AF01 CLONAZEPAM CLONAZÉPAM Tab Orl 1mg pms-clonazepam 02048728 PMS f AEFGVW Sandoz Clonazepam 02233982 SDZ f AEFGVW Phl-Clonazepam 02145235 PHL f AEFGVW Co Clonazepam (Disc/non disp Jan 11/15) 02270668 COB f AEFGVW Zym-Clonazepam 02303329 ZYM f AEFGVW Tab Orl 2mg Rivotril 00382841 HLR f AEFGVW Apo-Clonazepam 02177897 APX f AEFGVW pms-clonazepam 02048736 PMS f AEFGVW Mylan-Clonazepam 02230951 MYL f AEFGVW Sandoz Clonazepam 02233985 SDZ f AEFGVW Phl-Clonazepam 02145243 PHL f AEFGVW Teva-Clonazepam 02239025 TEV f AEFGVW Co Clonazepam 02270676 COB f AEFGVW Zym-Clonazepam 02303337 ZYM f AEFGVW CARBOXAMIDE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU CARBOXAMIDE CARBAMAZEPINE CARBAMAZÉPINE SRT Orl 200mg Tegretol CR 00773611 NVR f AEFGVW L.L. pms-carbamazepine 02231543 PMS f AEFGVW Taro-Carbamazepine CR 02237907 TAR f AEFGVW Mylan-Carbamazepine 02241882 MYL f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine CR 02261839 SDZ f AEFGVW SRT Orl 400mg Tegretol CR 00755583 NVR f AEFGVW L.L. pms-carbamazepine 02231544 PMS f AEFGVW Taro-Carbamazepine CR 02237908 TAR f AEFGVW Mylan-Carbamazepine 02241883 MYL f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine CR 02261847 SDZ f AEFGVW Sus Orl 20mg Tegretol 02194333 NVR f AEFGVW Susp. Taro-Carbamazepine 02367394 TAR f AEFGVW Tab Orl 200mg Tegretol 00010405 NVR f AEFGVW Apo-Carbamazepine (Disc/non disp Apr 30/14) 00402699 APX f AEFGVW Teva-Carbamazepine 00782718 TEV f AEFGVW TabC Orl 100mg Tegretol Chew 00369810 NVR f AEFGVW C.. pms-carbamazepine 02231542 PMS f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine Chewtabs 02261855 SDZ f AEFGVW TabC Orl 200mg Tegretol Chew 00665088 NVR f AEFGVW C.. pms-carbamazepine 02231540 PMS f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine Chewtabs 02261863 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 146

N03AG N03AG01 FATTY ACID DERIVATIVES DÉRIVÉS DES ACIDES GRAS VALPROIC ACID ACIDE VALPROIQUE ECT Orl 125mg Epival 00596418 ABB f AEFGVW Ent. Apo-Divalproex 02239698 APX f AEFGVW Novo-Divalproex 02239701 TEV f AEFGVW Divalproex 02400499 SAS f AEFGVW ECT Orl 250mg Epival 00596426 ABB f AEFGVW Ent. Apo-Divalproex 02239699 APX f AEFGVW Novo-Divalproex 02239702 TEV f AEFGVW Divalproex 02400502 SAS f AEFGVW ECT Orl 500mg Epival 00596434 ABB f AEFGVW Ent. Apo-Divalproex 02239700 APX f AEFGVW Novo-Divalproex 02239703 TEV f AEFGVW Divalproex 02400510 SAS f AEFGVW Cap Orl 250mg Depakene 00443840 ABB f AEFGVW Caps Novo-Valproic 02100630 TEV f AEFGVW Mylan-Valproic(Disc/non disp Jul 4/15) 02184648 MYL f AEFGVW pms-valproic Acid 02230768 PMS f AEFGVW Apo-Valproic 02238048 APX f AEFGVW Sandoz Valproic (Disc/non disp Nov 15/15) 02239714 SDZ f AEFGVW ECC Orl 500mg pms-valproic Acid 02229628 PMS f AEFGVW Caps.Ent.. N03AX N03AX09 Syr Orl 50mg Depakene 00443832 ABB f AEFGVW Sir. Ratio-Valproic (Disc/non disp Feb 22/15) 02140063 RPH f AEFGVW pms-valproic 02236807 PMS f AEFGVW Apo-Valproic Acid 02238370 APX f AEFGVW OTHER ANTIEPILEPTICS AUTRE ANTIÉPILEPTIQUES LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE Tab Orl 25mg Lamictal 02142082 GSK f AEFGVW ratio-lamotrigine (Disc/non disp Feb 22/15) 02243352 TEV f AEFGVW Apo-Lamotrigine 02245208 APX f AEFGVW pms-lamotrigine 02246897 PMS f AEFGVW Teva-Lamotrigine 02248232 TEV f AEFGVW Mylan-Lamotrigine 02265494 MYL f AEFGVW Lamotrigine 02343010 SAS f AEFGVW Auro-Lamotrigine 02381354 ARO f AEFGVW Tab Orl 100mg Lamictal 02142104 GSK f AEFGVW ratio-lamotrigine (Disc/non disp Feb 22/15) 02243353 TEV f AEFGVW Apo-Lamotrigine 02245209 APX f AEFGVW pms-lamotrigine 02246898 PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 147

N03AX09 LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE Tab Orl 100mg Teva-Lamotrigine 02248233 TEV f AEFGVW Mylan-Lamotrigine 02265508 MYL f AEFGVW Lamotrigine 02343029 SAS f AEFGVW Auro-Lamotrigine 02381362 ARO f AEFGVW Tab Orl 150mg Lamictal 02142112 GSK f AEFGVW ratio-lamotrigine (Disc/non disp Feb 22/15) 02246963 TEV f AEFGVW Apo-Lamotrigine 02245210 APX f AEFGVW pms-lamotrigine 02246899 PMS f AEFGVW Teva-Lamotrigine 02248234 TEV f AEFGVW Mylan-Lamotrigine 02265516 MYL f AEFGVW Lamotrigine 02343037 SAS f AEFGVW Auro-Lamotrigine 02381370 ARO f AEFGVW TabC Orl 2mg Lamictal Chewtabs 02243803 GSK AEFGVW C N03AX12 TabC Orl 5mg Lamictal Chewtabs 02240115 GSK AEFGVW C GABAPENTIN GABAPENTINE Cap Orl 100mg Neurontin 02084260 PFI f AEFGVW Caps pms-gabapentin 02243446 PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin 02244304 APX f AEFGVW Teva-Gabapentin 02244513 TEV f AEFGVW Gabapentin 02246314 SIV f AEFGVW Mylan-Gabapentin 02248259 MYL f AEFGVW Co-Gabapentin 02256142 COB f AEFGVW GD-Gabapentin 02285819 GMD f AEFGVW Ran-Gabapentin 02319055 RAN f AEFGVW Auro-Gabapentin 02321203 ARO f AEFGVW Gabapentin 02353245 SAS f AEFGVW Jamp-Gabapentin 02361469 JPC f AEFGVW Mar-Gabapentin 02391473 MAR f AEFGVW Cap Orl 300mg Neurontin 02084279 PFI f AEFGVW Caps pms-gabapentin 02243447 PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin 02244305 APX f AEFGVW Teva-Gabapentin 02244514 TEV f AEFGVW Gabapentin 02246315 SIV f AEFGVW Mylan-Gabapentin 02248260 MYL f AEFGVW Co-Gabapentin 02256150 COB f AEFGVW GD-Gabapentin 02285827 GMD f AEFGVW Ran-Gabapentin 02319063 RAN f AEFGVW Auro-Gabapentin 02321211 ARO f AEFGVW Gabapentin 02353253 SAS f AEFGVW Jamp-Gabapentin 02361485 JPC f AEFGVW Mar-Gabapentin 02391481 MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 148

N03AX12 GABAPENTIN GABAPENTINE Cap Orl 400mg Neurontin 02084287 PFI f AEFGVW Caps pms-gabapentin 02243448 PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin 02244306 APX f AEFGVW Teva-Gabapentin 02244515 TEV f AEFGVW Gabapentin 02246316 SIV f AEFGVW Mylan-Gabapentin 02248261 MYL f AEFGVW Co-Gabapentin 02256169 COB f AEFGVW ratio-gabapentin 02260905 RPH f AEFGVW GD-Gabapentin 02285835 GMD f AEFGVW Ran-Gabapentin 02319071 RAN f AEFGVW Auro-Gabapentin 02321238 ARO f AEFGVW Gabapentin 02353261 SAS f AEFGVW Jamp-Gabapentin 02361493 JPC f AEFGVW Mar-Gabapentin 02391503 MAR f AEFGVW Tab Orl 600mg Neurontin 02239717 PFI f AEFGVW pms-gabapentin 02255898 PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin 02293358 APX f AEFGVW Teva-Gabapentin 02248457 TEV f AEFGVW GD-Gabapentin 02285843 GMD f AEFGVW Gabapentin 02392526 AHI f AEFGVW Mylan-Gabapentin 02397471 MYL f AEFGVW Jamp-Gabapentin 02402289 JPC F AEFGVW Tab Orl 800mg Neurontin 02239718 PFI f AEFGVW pms-gabapentin 02255901 PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin 02293366 APX f AEFGVW Teva-Gabapentin 02247346 TEV f AEFGVW GD-Gabapentin 02285851 GMD f AEFGVW Gabapentin 02392534 AHI f AEFGVW Mylan-Gabapentin 02397498 MYL f AEFGVW Jamp-Gabapentin 02402297 JPC f AEFGVW N03AX16 PREGABALIN PREGABALIN Cap Orl 25mg Lyrica 02268418 PFI f W Caps Co-Pregabalin 02402912 COB f W pms-pregabalin 02359596 PMS f W Ran-Pregabalin 02392801 RAN f W Sandoz Pregabalin 02390817 SDZ f W Teva-Pregabalin 02361159 TEV f W Apo-Pregabalin 02394235 APX f W GD-Pregabalin 02360136 GMD f W Pregabalin 02405539 SAS f W Cap Orl 50mg Lyrica 02268426 PFI f W Caps Co-Pregabalin 02402920 COB f W pms-pregabalin 02359618 PMS f W Ran-Pregabalin 02392828 RAN f W Sandoz Pregabalin 02390825 SDZ f W Teva-Pregabalin 02361175 TEV f W Apo-Pregabalin 02394243 APX f W GD-Pregabalin 02360144 GMD f W Pregabalin 02405547 SAS f W February 2014 / février 2014 Page 149

N03AX16 PREGABALIN PREGABALIN Cap Orl 75mg Lyrica 02268434 PFI f W Caps Co-Pregabalin 02402939 COB f W pms-pregabalin 02359626 PMS f W Ran-Pregabalin 02392836 RAN f W Sandoz Pregabalin 02390833 SDZ f W Teva-Pregabalin 02361183 TEV f W Apo-Pregabalin 02394251 APX f W GD-Pregabalin 02360152 GMD f W Pregabalin 02405555 SAS f W Cap Orl 150mg Lyrica 02268450 PFI f W Caps Co-Pregabalin 02402955 COB f W pms-pregabalin 02359634 PMS f W Ran-Pregabalin 02392844 RAN f W Sandoz Pregabalin 02390841 SDZ f W Teva-Pregabalin 02361205 TEV f W Apo-Pregabalin 02394278 APX f W GD-Pregabalin 02360179 GMD f W Pregabalin 02405563 SAS f W Cap Orl 225mg Lyrica 02268477 PFI f W Caps Co-Pregabalin 02402971 COB f W Teva-Pregabalin 02361221 TEV f W pms-pregabalin 02398079 PMS f W Ran-Pregabalin 02392852 RAN f W Apo-Pregabalin 02394286 APX f W GD-Pregabalin 02360195 GMD f W Cap Orl 300mg Lyrica 02268485 PFI f W Caps Co-Pregabalin 02402998 COB f W pms-pregabalin 02359642 PMS f W Sandoz Pregabalin 02390868 SDZ f W Ran-Pregabalin 02392860 RAN f W Teva-Pregabalin 02361248 TEV f W Apo-Pregabalin 02394294 APX f W GD-Pregabalin 02360209 GMD f W Pregabalin 02405598 SAS f W N04 ANTI-PARKINSON DRUGS MÉDICAMENTS ANTI-PARKINSON N04A ANTI-CHOLINERGIC AGENTS AGENTS ANTI-CHOLINERGIQUES N04AA TERTIARY AMINES AMINES TERTIAIRES N04AA01 TRIHEXYPHENIDYL TRIHEXYPHÉNIDYLE Tab Orl 2mg Trihex 00545058 AAP f AEFGVW Tab Orl 5mg Trihex 00545074 AAP f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 150

N04AA04 N04AA05 N04AC N04AC01 PROCYCLIDINE PROCYCLIDINE Elx Orl 0.5mg pms-procyclidine 00587362 PMS AEFGVW Elx. Tab Orl 2.5mg pms-procyclidine 00649392 PMS AEFGVW Tab Orl 5mg pms-procyclidine 00587354 PMS AEFGVW PROFENAMINE (ETHOPROPAZINE) PROFÉNAMINE (ÉTHOPROPAZINE) Tab Orl 50mg Parsitan 01927744 ERF AEFGVW ETHERS OF TROPINE OR TROPINE DERIVATIVES ÉTHERS DE TROPINE OU DÉRIVÉS DU TROPINE BENZYTROPINE BENZYTROPINE Liq Inj 1mg Benztropine Omega 02238903 OMG VW Liq Tab Orl 1mg pms-benztropine 00706531 PMS AEFGVW N04B N04BA N04BA02 Tab Orl 2mg Benztropine 00426857 PMS f AEFGVW pms-benztropine (Disc/non disp Sep 24/14) 00587265 PMS AEFGVW DOPAMINERGIC AGENTS AGENTS DOPAMINERGIQUES DOPA AND DOPA DERIVATIVES DOPA ET DÉRIVÉS DU DOPA LEVODOPA AND DECARBOXYLASE INHIBITOR LÉVODOPA ET INHIBITEUR DU DÉCARBOXYLASE LEVODOPA / BENSERAZIDE LÉVODOPA / BÉNSERAZIDE Cap Orl 50mg/12.5mg Prolopa 00522597 HLR AEFGVW Caps Cap Orl 100mg/25mg Prolopa 00386464 HLR AEFGVW Caps Cap Orl 200mg/50mg Prolopa 00386472 HLR AEFGVW Caps LEVODOPA / CARBIDOPA LÉVODOPA / CARBIDOPA SRT Orl 100mg/25mg Sinemet CR 02028786 FRS f AEFVW L.L. Levocarb CR 02272873 AAP f AEFVW SRT Orl 200mg/50mg Sinemet CR 00870935 FRS f AEFVW L.L. Levocarb CR 02245211 AAP f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 151

N04BA02 LEVODOPA AND DECARBOXYLASE INHIBITOR LÉVODOPA ET INHIBITEUR DU DÉCARBOXYLASE LEVODOPA / CARBIDOPA LÉVODOPA / CARBIDOPA Tab Orl 100mg/10mg Sinemet 00355658 FRS f AEFGVW Apo-Levocarb 02195933 APX f AEFGVW Teva-Levocarbidopa 02244494 TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg/25mg Sinemet 00513997 FRS f AEFGVW Apo-Levocarb 02195941 APX f AEFGVW Teva-Levocarbidopa 02244495 TEV f AEFGVW N04BB N04BB01 Tab Orl 250mg/25mg Sinemet 00328219 FRS f AEFGVW Apo-Levocarb 02195968 APX f AEFGVW Teva-Levocarbidopa 02244496 TEV f AEFGVW ADAMANTINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L ADAMANTINE AMANTADINE AMANTADINE Cap Orl 100mg pms-amantadine Hydrochloride 01990403 PMS f AEFGVW Caps Mylan-Amantadine (Disc/non disp Jul 4/15) 02139200 MYL f AEFGVW N04BC N04BC04 Syr Orl 10mg pms-amantadine 02022826 PMS f AEFGVW Sir. DOPAMINE AGONISTS AGONISTES DE LA DOPAMINE ROPINIROLE ROPINIROLE Tab Orl 0.25mg Requip 02232565 GSK f AEFVW Ran-Ropinirole 02314037 RAN f AEFVW Co Ropinirole 02316846 COB f AEFVW pms-ropinirole 02326590 PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole 02352338 JPC f AEFVW Ropinirole 02353040 SAS f AEFVW Tab Orl 1mg Requip 02232567 GSK f AEFVW Ran-Ropinirole 02314053 RAN f AEFVW Co Ropinirole 02316854 COB f AEFVW pms-ropinirole 02326612 PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole 02352346 JPC f AEFVW Ropinirole 02353059 SAS f AEFVW Tab Orl 2mg Requip 02232568 GSK f AEFVW Ran-Ropinirole 02314061 RAN f AEFVW Co Ropinirole 02316862 COB f AEFVW pms-ropinirole 02326620 PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole 02352354 JPC f AEFVW Ropinirole 02353067 SAS f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 152

N04BC04 N04BC05 ROPINIROLE ROPINIROLE Tab Orl 5mg Requip 02232569 GSK f AEFVW Ran-Ropinirole 02314088 RAN f AEFVW Co Ropinirole 02316870 COB f AEFVW pms-ropinirole 02326639 PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole 02352362 JPC f AEFVW Ropinirole 02353075 SAS f AEFVW PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE Tab Orl 0.25mg Mirapex 02237145 BOE f AEFVW Teva-Pramipexole 02269309 TEV f AEFVW pms-pramipexole 02290111 PMS f AEFVW Apo-Pramipexole 02292378 APX f AEFVW Co Pramipexole 02297302 COB f AEFVW Sandoz Pramipexole 02315262 SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole 02376350 MYL f AEFVW Tab Orl 0.5mg Mirapex 02241594 BOE f AEFVW Teva-Pramipexole 02269317 TEV f AEFVW pms-pramipexole 02290138 PMS f AEFVW Apo-Pramipexole 02292386 APX f AEFVW Co Pramipexole 02297310 COB f AEFVW Sandoz Pramipexole 02315270 SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole 02376369 MYL f AEFVW Tab Orl 1mg Mirapex 02237146 BOE f AEFVW Teva-Pramipexole 02269325 TEV f AEFVW pms-pramipexole 02290146 PMS f AEFVW Apo-Pramipexole 02292394 APX f AEFVW Co Pramipexole 02297329 COB f AEFVW Sandoz Pramipexole 02315289 SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole 02376377 MYL f AEFVW N04BD N04BD01 Tab Orl 1.5mg Mirapex 02237147 BOE f AEFVW Teva-Pramipexole 02269333 TEV f AEFVW pms-pramipexole 02290154 PMS f AEFVW Apo-Pramipexole 02292408 APX f AEFVW Co Pramipexole 02297337 COB f AEFVW Sandoz Pramipexole 02315297 SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole 02376385 MYL f AEFVW MONOAMINE OXIDASE TYPE B INHIBITORS OXIDASE DE MONOAMINE, INHIBITEURS DE TYPE B SELEGILINE SÉLÉGILINE Tab Orl 5mg Novo-Selegiline 02068087 TEV f AEFVW Apo-Selegiline 02230641 APX f AEFVW Mylan-Selegiline 02231036 MYL f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 153

N05 N05A N05AA N05AA01 PSYCHOLEPTICS PSYCHOLEPTIQUES ANTIPSYCHOTICS ANTIPSYCHOTIQUES PHENOTHIAZINE WITH ALIPHATIC SIDE CHAIN PHÉNOTHIAZINE AVEC CHAÎNE LATÉRALE ALIPHATIQUE CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE Tab Orl 25mg Teva-Chlorpromazine 00232823 TEV AEFGVW Tab Orl 50mg Teva-Chlorpromazine 00232807 TEV AEFGVW N05AA02 Tab Orl 100mg Teva-Chlorpromazine 00232831 TEV AEFGVW LEVOMEPROMAZINE (METHOTRIMEPRAZINE) LÉVOMÉPROMAZINE (MÉTHOTRIMÉPRAZINE) Liq Inj 25mg Nozinan 01927698 SAV AEFVW Liq Tab Orl 2mg Methoprazine 02238403 AAP f AEFGVW Tab Orl 5mg Methoprazine 02238404 AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Methoprazine 02238405 AAP f AEFGVW N05AB N05AB02 Tab Orl 50mg Methoprazine 02238406 AAP f AEFGVW PHENOTHIAZINE WITH PIPERAZINE STRUCTURE PHÉNOTHIAZINE À STRUCTURE DE PIPÉRAZINE FLUPHENAZINE FLUPHÉNAZINE Liq Inj 25mg Fluphenazine (Disc/non disp Nov 20/14) * 02239636 OMG AEFGVW Liq Liq Inj 100mg Modecate conc * 00755575 BRI f AEFGVW Liq Fluphenazine (Disc/non disp Nov 20/14) * 02242570 OMG AEFGVW Tab Orl 1mg Fluphenazine 00405345 AAP AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 154

N05AB02 FLUPHENAZINE FLUPHÉNAZINE Tab Orl 2mg Fluphenazine 00410632 AAP AEFGVW Tab Orl 5mg Fluphenazine 00405361 AAP AEFGVW N05AB03 PERPHENAZINE PERPHÉNAZINE Tab Orl 2mg Perphenazine 00335134 AAP f AEFGVW Tab Orl 4mg Perphenazine 00335126 AAP f AEFGVW Tab Orl 8mg Perphenazine 00335118 AAP f AEFGVW N05AB04 Tab Orl 16mg Perphenazine 00335096 AAP f AEFGVW PROCHLORPERAZINE PROCHLORPÉRAZINE Sup Rt 10mg pms-prochlorperazine 00753688 PMS AEFGVW Supp Tab Orl 5mg Prochlorazine 00886440 AAP AEFGVW pms-prochlorperazine (Disc/non disp Feb 7/14) 00753661 PMS AEFGVW Tab Orl 10mg Prochlorazine 00886432 AAP AEFGVW pms-prochlorperazine (Disc/non disp Feb 7/14) 00753637 PMS AEFGVW N05AB06 TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPÉRAZINE Tab Orl 1mg Trifluoperazine 00345539 AAP f AEFGVW Tab Orl 2mg Trifluoperazine 00312754 AAP f AEFGVW Tab Orl 5mg Trifluoperazine 00312746 AAP f AEFGVW Tab Orl 10mg Trifluoperazine 00326836 AAP f AEFGVW N05AC PHENOTHIAZINE WITH PIPERIDINE STRUCTURE PHÉNOTHIAZINES À STRUCTURE DE PIPÉRIDINE N05AC01 PERICYAZINE PÉRICYAZINE Cap Orl 5mg Neuleptil 01926780 ERF AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 155

N05AC01 PERICYAZINE PÉRICYAZINE Cap Orl 10mg Neuleptil 01926772 ERF AEFGVW Caps Cap Orl 20mg Neuleptil 01926764 ERF AEFGVW Caps Dps Orl 10mg Neuleptil 01926756 ERF AEFGVW Gttes N05AC04 N05AD N05AD01 PIPOTIAZINE PIPOTIAZINE Liq Inj 25mg Piportil L4 * 01926667 SAV AEFGVW Liq Liq Inj 50mg Piportil L4 * 01926675 SAV AEFGVW Liq BUTYROPHENONE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BUTYROPHÉNONE HALOPERIDOL HALOPÉRIDOL Liq Inj 5mg Haloperidol * 00808652 SDZ AEFGVW Liq Tab Orl 0.5mg Novo-Peridol 00363685 TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol (Disc/non disp Dec 09/15) 00396796 APX f AEFGVW Tab Orl 1mg Novo-Peridol 00363677 TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol 00396818 APX f AEFGVW Tab Orl 2mg Novo-Peridol 00363669 TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol (Disc/non disp Apr 10/15) 00396826 APX f AEFGVW Tab Orl 5mg Novo-Peridol 00363650 TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol (Disc/non disp Apr 10/15) 00396834 APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Novo-Peridol 00713449 TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol 00463698 APX f AEFGVW Liq Inj 50mg Haloperidol LA * 02130297 SDZ f AEFGVW Liq Haloperidol (Disc/non disp Nov 20/14)* 02239639 OMG AEFGVW Liq Inj 100mg Haloperidol LA * 02130300 SDZ f AEFGVW Liq Haloperidol (Disc/non disp Nov 20/14) * 02239640 OMG AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 156

N05AE N05AE04 INDOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L INDOLE ZIPRASIDONE ZIPRASIDONE Cap Orl 20mg Zeldox 02298597 PFI AEFGVW Caps Cap Orl 40mg Zeldox 02298600 PFI AEFGVW Caps N05AF N05AF01 Cap Orl 60mg Zeldox 02298619 PFI AEFGVW Caps Cap Orl 80mg Zeldox 02298627 PFI AEFGVW Caps THIOXANTHENE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU THIOXANTHÉNE FLUPENTHIXOL FLUPENTHIXOL Tab Orl 0.5mg Fluanxol 02156008 VLH AEFGVW Tab Orl 3mg Fluanxol 02156016 VLH AEFGVW Liq Inj 20mg Fluanxol Depot* 02156032 VLH AEFGVW Liq Liq Inj 100mg Fluanxol Depot* 02156040 VLH f AEFGVW Liq N05AF04 THIOTHIXENE THIOTHIXÉNE Cap Orl 2mg Navane 00024430 ERF AEFGVW Caps Cap Orl 5mg Navane 00024449 ERF AEFGVW Caps N05AG N05AG02 Cap Orl 10mg Navane 00024457 ERF AEFGVW Caps DIPHENYLBUTYLPIPERIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE LA DIPHÉNYLBUTYLPIPÉRIDINE PIMOZIDE PIMOZIDE Tab Orl 2mg Orap 00313815 PDP f AEFGVW Apo-Pimozide 02245432 APX f AEFGVW Tab Orl 4mg Orap 00313823 PDP f AEFGVW Apo-Pimozide 02245433 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 157

N05AH N05AH01 DIAZEPINES, OXAZEPINES, THIAZEPINES AND OXEPINES DIAZÉPINES, OXAZÉPINES, THIAZÉPINES ET OXÉPINNES LOXAPINE LOXAPINE Tab Orl 2.5mg Xylac 02242868 PDP AEFGVW Tab Orl 5mg Xylac 02230837 PDP f AEFGVW Tab Orl 10mg Xylac 02230838 PDP f AEFGVW Tab Orl 25mg Xylac 02230839 PDP f AEFGVW N05AH02 Tab Orl 50mg Xylac 02230840 PDP f AEFGVW CLOZAPINE CLOZAPINE Tab Orl 25mg Clozaril 20 00894737 NVR f AEFGV Gen-Clozapine 20 02247243 MYL f AEFGV Apo-Clozapine 20 02248034 APX f AEFGV Tab Orl 100mg Clozaril 20 00894745 NVR f AEFGV Gen-Clozapine 20 02247244 MYL f AEFGV Apo-Clozapine 20 02248035 APX f AEFGV N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE ODT Orl 5mg Zyprexa Zydis 21 02243086 LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis 02243086 LIL f W pms-olanzapine ODT 21 02303191 PMS f AEFGV pms-olanzapine ODT 02303191 PMS f W Teva-Olanzapine ODT 21 02321343 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT 02321343 TEV f W Co Olanzapine ODT 21 02327562 COB f AEFGV Co Olanzapine ODT 02327562 COB f W Sandoz Olanzapine ODT 21 02327775 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT 02327775 SDZ f W Olanzapine ODT 21 02352974 SAS f AEFGV Olanzapine ODT 02352974 SAS f W Apo-Olanzapine ODT 21 02360616 APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT 02360616 APX f W Mylan-Olanzapine ODT 21 02382709 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine ODT 02382709 MYL f W 20 Requests for coverage of Clozaril (Clozapine) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by Psychiatrists do not require special authorization. Subsequent refills may be ordered by other practitioners. Les demandes de protection pour le Clozaril (Clozapine) seront examinees sur atorisation special. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des psychiatres ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Une autorisation special ne sera pas nécessaire pour les renovellements subséquents prescripts pas les autres pratciens. February 2014 / février 2014 Page 158

N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE ODT Orl 5mg Mar-Olanzapine ODT 21 02389088 MAR f AEFGV D.O. Mar-Olanzapine ODT 02389088 MAR f W ODT Orl 10mg Zyprexa Zydis 21 02243087 LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis 02243087 LIL f W pms-olanzapine ODT 21 02303205 PMS f AEFGV pms-olanzapine ODT 02303205 PMS f W Teva-Olanzapine ODT 21 02321351 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT 02321351 TEV f W Co Olanzapine ODT 21 02327570 COB f AEFGV Co Olanzapine ODT 02327570 COB f W Sandoz Olanzapine ODT 21 02327783 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT 02327783 SDZ f W Olanzapine ODT 21 02352982 SAS f AEFGV Olanzapine ODT 02352982 SAS f W Apo-Olanzapine ODT 21 02360624 APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT 02360624 APX f W Mylan-Olanzapine ODT 21 02382717 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine ODT 02382717 MYL f W Mar-Olanzapine ODT 21 02389096 MAR f AEFGV Mar-Olanzapine ODT 02389096 MAR f W ODT Orl 15mg Zyprexa Zydis 21 02243088 LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis 02243088 LIL f W pms-olanzapine ODT 21 02303213 PMS f AEFGV pms-olanzapine ODT 02303213 PMS f W Teva-Olanzapine ODT 21 02321378 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT 02321378 TEV f W Co Olanzapine ODT 21 02327589 COB f AEFGV Co Olanzapine ODT 02327589 COB f W Sandoz Olanzapine ODT 21 02327791 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT 02327791 SDZ f W Olanzapine ODT 21 02352990 SAS f AEFGV Olanzapine ODT 02352990 SAS f W Apo-Olanzapine ODT 21 02360632 APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT 02360632 APX f W Mylan-Olanzapine ODT 21 02382725 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine ODT 02382725 MYL f W Mar-Olanzapine ODT 21 02389118 MAR f AEFGV Mar-Olanzapine ODT 02389118 MAR f W ODT Orl 20mg Zyprexa Zydis 21 02243089 LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis 02243089 LIL f W Teva-Olanzapine ODT 21 02321386 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT 02321386 TEV f W Co Olanzapine ODT 21 02327597 COB f AEFGV Co Olanzapine ODT 02327597 COB f W Sandoz Olanzapine ODT 21 02327805 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT 02327805 SDZ f W Apo-Olanzapine ODT 21 02360640 APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT 02360640 APX f W Mylan-Olanzapine ODT 21 02382733 MYL f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 159

N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE ODT Orl 20mg Mylan-Olanzapine ODT 02382733 MYL f W D.O. Mar-Olanzapine ODT 21 02389126 MAR f AEFGV Mar-Olanzapine ODT 02389126 MAR f W Tab Orl 2.5mg Zyprexa 21 02229250 LIL f AEFGV Zyprexa 02229250 LIL f W Teva-Olanzapine 21 02276712 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine 02276712 TEV f W Apo-Olanzapine 21 02281791 APX f AEFGV Apo-Olanzapine 02281791 APX f W pms-olanzapine 21 02303116 PMS f AEFGV pms-olanzapine 02303116 PMS f W Sandoz Olanzapine 21 02310341 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine 02310341 SDZ f W Co Olanzapine 21 02325659 COB f AEFGV Co Olanzapine 02325659 COB f W Mylan-Olanzapine 21 02337878 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine 02337878 MYL f W Olanzapine 21 02372819 SAS f AEFGV Olanzapine 02372819 SAS f W Ran-Olanzapine 21 02403064 RAN f AEFGV Ran-Olanzapine 02403064 RAN f W Tab Orl 5mg Zyprexa 21 02229269 LIL f AEFGV Zyprexa 02229269 LIL f W Teva-Olanzapine 21 02276720 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine 02276720 TEV f W Apo-Olanzapine 21 02281805 APX f AEFGV Apo-Olanzapine 02281805 APX f W pms-olanzapine 21 02303159 PMS f AEFGV pms-olanzapine 02303159 PMS f W Sandoz Olanzapine 21 02310368 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine 02310368 SDZ f W Co Olanzapine 21 02325667 COB f AEFGV Co Olanzapine 02325667 COB f W Mylan-Olanzapine 21 02337886 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine 02337886 MYL f W Olanzapine 21 02372827 SAS f AEFGV Olanzapine 02372827 SAS f W Ran-Olanzapine 21 02403072 RAN f AEFGV Ran-Olanzapine 02403072 RAN f W Tab Orl 7.5mg Zyprexa 21 02229277 LIL f AEFGV Zyprexa 02229277 LIL f W Teva-Olanzapine 21 02276739 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine 02276739 TEV f W Apo-Olanzapine 21 02281813 APX f AEFGV Apo-Olanzapine 02281813 APX f W pms-olanzapine 21 02303167 PMS f AEFGV pms-olanzapine 02303167 PMS f W Sandoz Olanzapine 21 02310376 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine 02310376 SDZ f W February 2014 / février 2014 Page 160

N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE Tab Orl 7.5mg Co Olanzapine 21 02325675 COB f AEFGV Co Olanzapine 02325675 COB f W Mylan-Olanzapine 21 02337894 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine 02337894 MYL f W Olanzapine 21 02372835 SAS f AEFGV Olanzapine 02372835 SAS f W Ran-Olanzapine 21 02403080 RAN f AEFGV Ran-Olanzapine 02403080 RAN f W Tab Orl 10mg Zyprexa 21 02229285 LIL f AEFGV Zyprexa 02229285 LIL f W Teva-Olanzapine 21 02276747 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine 02276747 TEV f W Apo-Olanzapine 21 02281821 APX f AEFGV Apo-Olanzapine 02281821 APX f W pms-olanzapine 21 02303175 PMS f AEFGV pms-olanzapine 02303175 PMS f W Sandoz Olanzapine 21 02310384 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine 02310384 SDZ f W Co Olanzapine 21 02325683 COB f AEFGV Co Olanzapine 02325683 COB f W Mylan-Olanzapine 21 02337908 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine 02337908 MYL f W Olanzapine 21 02372843 SAS f AEFGV Olanzapine 02372843 SAS f W Ran-Olanzapine 21 02403099 RAN f AEFGV Ran-Olanzapine 02403099 RAN f W Tab Orl 15mg Zyprexa 21 02238850 LIL f AEFGV Zyprexa 02238850 LIL f W Teva-Olanzapine 21 02276755 TEV f AEFGV Teva-Olanzapine 02276755 TEV f W Apo-Olanzapine 21 02281848 APX f AEFGV Apo-Olanzapine 02281848 APX f W pms-olanzapine 21 02303183 PMS f AEFGV pms-olanzapine 02303183 PMS f W Sandoz Olanzapine 21 02310392 SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine 02310392 SDZ f W Co Olanzapine 21 02325691 COB f AEFGV Co Olanzapine 02325691 COB f W Mylan-Olanzapine 21 02337916 MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine 02337916 MYL f W Ran-Olanzapine 21 02403102 RAN f AEFGV Ran-Olanzapine 02403102 RAN f W February 2014 / février 2014 Page 161

N05AH03 N05AH04 OLANZAPINE OLANZAPINE Tab Orl 15mg Olanzapine 21 02372851 SAS f AEFGV Olanzapine 02372851 SAS f W QUETIAPINE QUÉTIAPINE ERT Orl 50mg Seroquel XR 02300184 AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR 02395444 TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR 02407671 SDZ f AEFGVW ERT Orl 150mg Seroquel XR 02321513 AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR 02395452 TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR 02407698 SDZ f AEFGVW ERT Orl 200mg Seroquel XR 02300192 AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR 02395460 TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR 02407701 SDZ f AEFGVW ERT Orl 300mg Seroquel XR 02300206 AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR 02395479 TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR 02407728 SDZ f AEFGVW ERT Orl 400mg Seroquel XR 02300214 AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR 02395487 TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR 02407736 SDZ f AEFGVW Tab Orl 25mg Seroquel 02236951 AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine 02284235 TEV f AEFGVW pms-quetiapine 02296551 PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine 02299054 PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine 02307804 MYL f AEFGVW Apo-Quetiapine 02313901 APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine 02313995 SDZ f AEFGVW Co Quetiapine 02316080 COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine 02330415 JPC f AEFGVW Quetiapine 02353164 SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine 02390205 ARO f AEFGVW Quetiapine 02387794 AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine 02397099 RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine 02399822 MAR f AEFGVW Tab Orl 100mg Seroquel 02236952 AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine 02284243 TEV f AEFGVW pms-quetiapine 02296578 PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine 02299062 PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine 02307812 MYL f AEFGVW 21 Requests for coverage of Zyprexa (Olanzapine) and Zyprexa Zydis (Olanzapine ODT) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by New Brunswick psychiatrists do not require special authorization. Subsequent refills ordered by other practitioners will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Zyprexa (Olanzapine) et le Zyprexa Zydis (Olanzapine ODT) seront examineées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requiérent pa d autorisation spéciale. Les renouvellements precrits par d autre praticiens ne nécessiteront pa d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 162

N05AH04 QUETIAPINE QUÉTIAPINE Tab Orl 100mg Apo-Quetiapine 02313928 APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine 02314002 SDZ f AEFGVW Co Quetiapine 02316099 COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine 02330423 JPC f AEFGVW Quetiapine 02353172 SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine 02390213 ARO f AEFGVW Quetiapine 02387808 AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine 02397102 RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine 02399830 MAR f AEFGVW Tab Orl 150mg Teva-Quetiapine 02284251 TEV f AEFGVW N05AN N05AN01 Tab Orl 200mg Seroquel 02236953 AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine 02284278 TEV f AEFGVW pms-quetiapine 02296594 PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine 02299089 PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine 02307839 MYL f AEFGVW Apo-Quetiapine 02313936 APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine 02314010 SDZ f AEFGVW Co Quetiapine 02316110 COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine 02330458 JPC f AEFGVW Quetiapine 02353199 SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine 02390248 ARO f AEFGVW Quetiapine 02387824 AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine 02397110 RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine 02399849 MAR f AEFGVW Tab Orl 300mg Seroquel 02244107 AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine 02284286 TEV f AEFGVW pms-quetiapine 02296608 PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine 02299097 PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine 02307847 MYL f AEFGVW Apo-Quetiapine 02313944 APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine 02314029 SDZ f AEFGVW Co Quetiapine 02316129 COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine 02330466 JPC f AEFGVW Quetiapine 02353202 SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine 02390256 ARO f AEFGVW Quetiapine 02387832 AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine 02397129 RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine 02399857 MAR f AEFGVW LITHIUM LITHIUM LITHIUM LITHIUM Cap Orl 150mg Lithane 02013231 ERF f AEFGVW Caps Apo-Lithium Carbonate 02242837 APX f AEFGVW Carbolith 00461733 VLN f AEFGVW pms-lithium Carbonate 02216132 PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 163

N05AN01 LITHIUM LITHIUM Cap Orl 300mg Lithane 00406775 ERF f AEFGVW Caps Apo-Lithium Carbonate 02242838 APX f AEFGVW Carbolith 00236683 VLN f AEFGVW pms-lithium Carbonate 02216140 PMS f AEFGVW Cap Orl 600mg Carbolith 02011239 VLN AEFGVW Caps SRT Orl 300mg Lithmax SR 02266695 AAP f AEFGVW L.L. N05AX N05AX08 Liq Orl 8mmol/5mL pms-lithium Citrate 02074834 PMS AEFGVW Liq OTHER ANTIPSYCHOTICS AUTRES ANTIPSYCHOTIQUES RISPERIDONE RISPÉRIDONE Liq Orl 1mg Risperdal 02236950 JAN f AEFGVW Liq pms-risperidone 02279266 PMS f AEFGVW Apo-Risperidone 02280396 APX f AEFGVW ODT Orl 0.5mg Risperdal M 02247704 JAN W D.O. Risperdal M 22 02247704 JAN AEFGV ODT Orl 1mg Risperdal M 02247705 JAN f W D.O. Risperdal M 22 02247705 JAN f AEFGV pms-risperidone ODT 02291789 PMS f W pms-risperidone ODT 22 02291789 PMS f AEFGV ODT Orl 2mg Risperdal M 02247706 JAN f W D.O. Risperdal M 22 02247706 JAN f AEFGV pms-risperidone ODT 02291797 PMS f W pms-risperidone ODT 22 02291797 PMS f AEFGV ODT Orl 3mg Risperdal M 02268086 JAN f W D.O. Risperdal M 22 02268086 JAN f AEFGV pms-risperidone ODT 02370697 PMS f W pms-risperidone ODT 22 02370697 PMS f AEFGV ODT Orl 4mg Risperdal M 02268094 JAN f W D.O. Risperdal M 22 02268094 JAN f AEFGV pms-risperidone ODT 02370700 PMS f W pms-risperidone ODT 22 02370700 PMS f AEFGV 22 Requests for coverage of Risperdal M (Risperidone ODT) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by New Brunswick psychiatrists do not require special authorization. Subsequent refills ordered by other practitioners will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Risperdal M (Risperidone ODT) seront examineées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requiérent pa d autorisation spéciale. Les renouvellements precrits par d autre praticiens ne nécessiteront pa d autorisation spéciale February 2014 / février 2014 Page 164

N05AX08 RISPERIDONE RISPÉRIDONE Tab Orl 0.25mg Risperdal 02240551 JAN f AEFGVW pms-risperidone 02252007 PMS f AEFGVW Phl-Risperidone 02258439 PHL f AEFGVW ratio-risperidone(disc/non disp Jul 2/15) 02264757 RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) 02280906 RAN f AEFGVW Apo-Risperidone 02282119 APX f AEFGVW Mylan-Risperidone 02282240 MYL f AEFGVW Co Risperidone 02282585 COB f AEFGVW Teva-Risperidone 02282690 TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone 02303655 SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone 02328305 RAN f AEFGVW Risperidone 02356880 SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone 02359529 JPC f AEFGVW Mint-Risperidone 02359790 MNT f AEFGVW Mar-Risperidone 02371766 MAR f AEFGVW Tab Orl 0.5mg Risperdal 02240552 JAN f AEFGVW pms-risperidone 02252015 PMS f AEFGVW Phl-Risperidone 02258447 PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) 02264765 RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) 02280914 RAN f AEFGVW Apo-Risperidone 02282127 APX f AEFGVW Mylan-Risperidone 02282259 MYL f AEFGVW Co Risperidone 02282593 COB f AEFGVW Teva-Risperidone 02264188 TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone 02303663 SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone 02328313 RAN f AEFGVW Risperidone 02356899 SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone 02359537 JPC f AEFGVW Mint-Risperidone 02359804 MNT f AEFGVW Mar-Risperidone 02371774 MAR f AEFGVW Tab Orl 1mg Risperdal 02025280 JAN f AEFGVW pms-risperidone 02252023 PMS f AEFGVW Phl-Risperidone 02258455 PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) 02264773 RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) 02280922 RAN f AEFGVW Apo-Risperidone 02282135 APX f AEFGVW Mylan-Risperidone 02282267 MYL f AEFGVW Co Risperidone 02282607 COB f AEFGVW Teva-Risperidone 02264196 TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone 02279800 SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone 02328321 RAN f AEFGVW Risperidone 02356902 SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone 02359545 JPC f AEFGVW Mint-Risperidone 02359812 MNT f AEFGVW Mar-Risperidone 02371782 MAR f AEFGVW Tab Orl 2mg Risperdal 02025299 JAN f AEFGVW pms-risperidone 02252031 PMS f AEFGVW Phl-Risperidone 02258463 PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) 02264781 RPH f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 165

N05B N05AX08 N05BA N05BA01 RISPERIDONE RISPÉRIDONE Tab Orl 2mg Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) 02280930 RAN f AEFGVW Apo-Risperidone 02282143 APX f AEFGVW Mylan-Risperidone 02282275 MYL f AEFGVW Co Risperidone 02282615 COB f AEFGVW Teva-Risperidone 02264218 TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone 02279819 SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone 02328348 RAN f AEFGVW Risperidone 02356910 SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone 02359553 JPC f AEFGVW Mint-Risperidone 02359820 MNT f AEFGVW Mar-Risperidone 02371790 MAR f AEFGVW Tab Orl 3mg Risperdal 02025302 JAN f AEFGVW pms-risperidone 02252058 PMS f AEFGVW Phl-Risperidone 02258471 PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) 02264803 RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) 02280949 RAN f AEFGVW Apo-Risperidone 02282151 APX f AEFGVW Mylan-Risperidone 02282283 MYL f AEFGVW Co Risperidone 02282623 COB f AEFGVW Teva-Risperidone 02264226 TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone 02279827 SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone 02328364 RAN f AEFGVW Tab Orl 3mg Risperidone 02356929 SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone 02359561 MPC f AEFGVW Mint-Risperidone 02359839 MNT f AEFGVW Mar-Risperidone 02371804 MAR f AEFGVW Tab Orl 4mg Risperdal 02025310 JAN f AEFGVW pms-risperidone 02252066 PMS f AEFGVW Phl-Risperidone 02258498 PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) 02264811 RPH f AEFGVW Apo-Risperidone 02282178 APX f AEFGVW Mylan-Risperidone 02282291 MYL f AEFGVW Co Risperidone 02282631 COB f AEFGVW Teva-Risperidone 02264234 TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone 02279835 SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone 02328372 RAN f AEFGVW Risperidone 02356937 SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone 02359588 MPC f AEFGVW Mint-Risperidone 02359847 MNT f AEFGVW Mar-Risperidone 02371812 MAR f AEFGVW ANXIOLYTICS ANXIOLYTIQUES BENZODIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZODIAZEPINE DIAZEPAM DIAZÉPAM Liq Inj 5mg Diazepam 00399728 SDZ VW Liq February 2014 / février 2014 Page 166

N05BA01 N05BA02 DIAZEPAM DIAZÉPAM Tab Orl 2mg Apo-Diazepam 00405329 APX f AEFGVW pms-diazepam 02247490 PMS f AEFGVW Tab Orl 5mg Valium 00013285 HLR f AEFGVW Apo-Diazepam 00362158 APX f AEFGVW pms-diazepam 02247491 PMS f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Diazepam 00405337 APX f AEFGVW pms-diazepam 02247492 PMS f AEFGVW CHLORDIAZEPOXIDE CHLORDIAZÉPOXIDE Cap Orl 5mg Chlordiazepoxide 00522724 AAP f AEFGVW Cap Cap Orl 10mg Chlordiazepoxide 00522988 AAP f AEFGVW Cap N05BA04 Cap Orl 25mg Chlordiazepoxide 00522996 AAP f AEFGVW Cap OXAZEPAM OXAZÉPAM Tab Orl 10mg Apo-Oxazepam 00402680 APX f AEFGVW Tab Orl 15mg Apo-Oxazepam 00402745 APX f AEFGVW N05BA05 Tab Orl 30mg Apo-Oxazepam 00402737 APX f AEFGVW CLORAZEPATE DIPOTASSIUM CLORAZÉPATE DIPOTASSIQUE Cap Orl 3.75mg Clorazepate 00860689 AAP f AEFGVW Cap Cap Orl 7.5mg Clorazepate 00860700 AAP f AEFGVW Cap N05BA06 Cap Orl 15mg Clorazepate 00860697 AAP f AEFGVW Cap LORAZEPAM LORAZÉPAM Liq Inj 4mg Lorazepam 02243278 SDZ AEFVW Liq Slt Orl 0.5mg Ativan SL 02041456 PFI AEFGVW S.L. February 2014 / février 2014 Page 167

N05BA06 LORAZEPAM LORAZÉPAM Slt Orl 1mg Ativan SL 02041464 PFI AEFGVW S.L. Slt Orl 2mg Ativan SL 02041472 PFI AEFGVW S.L. Tab Orl 0.5mg Ativan 02041413 PFI f AEFGVW Novo-Lorazepam 00711101 TEV f AEFGVW pms-lorazepam 00728187 PMS f AEFGVW Apo-Lorazepam 00655740 APX f AEFGVW Lorazepam 02351072 SAS f AEFGVW Tab Orl 1mg Ativan 02041421 PFI f AEFGVW Novo-Lorazepam 00637742 TEV f AEFGVW pms-lorazepam 00728195 PMS f AEFGVW Apo-Lorazepam 00655759 APX f AEFGVW Lorazepam 02351080 SAS f AEFGVW N05BA08 N05BA09 N05BA12 Tab Orl 2mg Ativan 02041448 PFI f AEFGVW Novo-Lorazepam 00637750 TEV f AEFGVW pms-lorazepam 00728209 PMS f AEFGVW Apo-Lorazepam 00655767 APX f AEFGVW Lorazepam 02351099 SAS f AEFGVW BROMAZEPAM BROMAZÉPAM Tab Orl 1.5mg Apo-Bromazepam 02177153 APX f AEFGVW Tab Orl 3mg Lectopam 00518123 HLR f AEFGVW Apo-Bromazepam 02177161 APX f AEFGVW Novo-Bromazepam 02230584 TEV f AEFGVW Tab Orl 6mg Lectopam 00518131 HLR f AEFGVW Apo-Bromazepam 02177188 APX f AEFGVW Novo-Bromazepam 02230585 TEV f AEFGVW CLOBAZAM CLOBAZAM Tab Orl 10mg Frisium 02221799 LBK f AEFGV Novo-Clobazam 02238334 TEV f AEFGV pms-clobazam 02244474 PMS f AEFGV Apo-Clobazam 02244638 APX f AEFGV ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM Tab Orl 0.25mg Xanax 00548359 PFI f AEFGVW Apo-Alpraz 00865397 APX f AEFGVW Teva-Alprazolam 01913484 TEV f AEFGVW Mylan-Alprazolam 02137534 MYL f AEFGVW Alprazolam 02349191 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 168

N05BA12 N05BB N05BB01 ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM Tab Orl 0.5mg Xanax 00548367 PFI f AEFGVW Apo-Alpraz 00865400 APX f AEFGVW Teva-Alprazolam 01913492 TEV f AEFGVW Mylan-Alprazolam 02137542 MYL f AEFGVW Alprazolam 02349205 SAS f AEFGVW DIPHENYLMETHANE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU DIPHENYLMETHANE HYDROXYZINE HYDROXYZINE Cap Orl 10mg Apo-Hydroxyzine 00646059 APX f AEFGVW Cap Novo-Hydroxyzine 00738824 TEV f AEFGVW Cap Orl 25mg Apo-Hydroxyzine 00646024 APX f AEFGVW Cap Novo-Hydroxyzine 00738832 TEV f AEFGVW Cap Orl 50mg Apo-Hydroxyzine 00646016 APX f AEFGVW Cap Novo-Hydroxyzine 00738840 TEV f AEFGVW N05BE N05C N05BE01 N05CC N05CC01 N05CD N05CD01 Syr Orl 2mg Atarax 00024694 ERF AEFGVW Sir. pms-hydroxyzine 00741817 PMS AEFGVW AZASPIRODECANEDIONE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L'AZASPIRODECANEDIONE BUSPIRONE BUSPIRONE Tab Orl 10mg Apo-Buspirone 02211076 APX f AEFGVW pms-buspirone 02230942 PMS f AEFGVW Novo-Buspirone 02231492 TEV f AEFGVW HYPNOTICS AND SEDATIVES HYPNOTIQUES ET SEDATIFS ALDEHYDES AND DERIVATIVES ALDEHYDES ET DÉRIVÉS CHLORAL HYDRATE CHLORAL (HYDRATE DE) Syr Orl 100mg pms-chloral Hydrate 00792659 PMS AEFGVW Sir. Chloral Hydrate Syrup Odan 02247621 ODN AEFGVW BENZODIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZODIAZEPINE FLURAZEPAM FLURAZÉPAM Cap Orl 15mg Apo-Flurazepam 00521698 APX f AEFGVW Cap Cap Orl 30mg Apo-Flurazepam 00521701 APX f AEFGVW Cap February 2014 / février 2014 Page 169

N05CD02 N05CD05 NITRAZEPAM NITRAZÉPAM Tab Orl 5mg Mogadon 00511528 AAP f AEFGVW Nitrazadon 02229654 VLN f AEFGVW Sandoz Nitrazepam 02234003 SDZ f AEFGVW Apo-Nitrazepam 02245230 APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Mogadon 00511536 AAP f AEFGVW Nitrazadon 02229655 VLN f AEFGVW Sandoz Nitrazepam 02234007 SDZ f AEFGVW Apo-Nitrazepam 02245231 APX f AEFGVW TRIAZOLAM TRIAZOLAM Tab Orl 0.125mg Triazolam 00808563 AAP f AEFGVW Tab Orl 0.25mg Triazolam 00808571 AAP f AEFGVW N05CD07 TEMAZEPAM TÉMAZÉPAM Cap Orl 15mg Restoril 00604453 SNV f AEFGVW Cap Apo-Temazepam 02225964 APX f AEFGVW Novo-Temazapam 02230095 TEV f AEFGVW Co-Temazepam 02244814 COB f AEFGVW Cap Orl 30mg Restoril 00604461 SNV f AEFGVW Cap Apo-Temazepam 02225972 APX f AEFGVW Novo-Temazapam 02230102 TEV f AEFGVW Co-Temazepam 02244815 COB f AEFGVW N05CD08 MIDAZOLAM MIDAZOLAM Liq Inj 1mg Midazolam 02240285 SDZ AEFVW Liq Liq Inj 5mg Midazolam 02240286 SDZ AEFVW Liq N05CF BENZODIAZEPINE RELATED DRUGS MÉDICAMENTS LIÉS AU BENZODIAZÉPINE N05CF01 ZOPICLONE ZOPICLONE Tab Orl 5mg Imovane 02216167 SAV f AEFVW pms-zopiclone 02243426 PMS f AEFVW Apo-Zopiclone 02245077 APX f AEFVW ratio-zopiclone 02246534 TEV f AEFVW Novo-Zopiclone 02251450 TEV f AEFVW Sandoz Zopiclone 02257572 SDZ f AEFVW Ran-Zopiclone 02267918 RAN f AEFVW Co Zopiclone 02271931 COB f AEFVW Phl-Zopiclone 02294052 PHL f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 170

N05CF01 ZOPICLONE ZOPICLONE Tab Orl 5mg Mylan-Zopiclone 02296616 MYL f AEFVW Zopiclone 02344122 SAS f AEFVW Mar-Zopiclone 02386771 MAR f AEFVW Mint-Zopiclone 02391716 MNT f AEFVW Septa-Zopiclone 02386909 SPT f AEFVW Tab Orl 7.5mg Imovane 01926799 SAV f AEFVW Rhovane 02008203 SAV f AEFVW pms-zopiclone 02240606 PMS f AEFVW Apo-Zopiclone 02218313 APX f AEFVW ratio-zopiclone 02242481 TEV f AEFVW Novo-Zopiclone 02251469 TEV f AEFVW Sandoz Zopiclone 02257580 SDZ f AEFVW Ran-Zopiclone 02267926 RAN f AEFVW Co Zopiclone 02271958 COB f AEFVW Phl-Zopiclone 02294060 PHL f AEFVW Mylan-Zopiclone 02238596 MYL f AEFVW Zopiclone 02282445 SAS f AEFVW Jamp-Zopiclone 02356805 JPC f AEFVW Mar-Zopiclone 02386798 MAR f AEFVW Mint-Zopiclone 02391724 MNT f AEFVW Septa-Zopiclone 02386917 SPT f AEFVW N06 N06A N06AA PSYCHOANALEPTICS PSYCHOANALEPTIQUES ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSIFS NON-SELECTIVE MONOAMINE REUPTAKE INHIBITORS INHIBITEURS DE LA MONOAMINE NON SÉLECTIFS DU RECAPTAGE N06AA01 DESIPRAMINE DÉSIPRAMINE Tab Orl 10mg Desipramine 02216248 AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Desipramine 02216256 AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Desipramine 02216264 AAP f AEFGVW Tab Orl 75mg Desipramine 02216272 AAP f AEFGVW Tab Orl 100mg Desipramine 02216280 AAP f AEFGVW N06AA02 IMIPRAMINE IMIPRAMINE Tab Orl 10mg Imipramine 00360201 AAP f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 171

N06AA02 N06AA04 IMIPRAMINE IMIPRAMINE Tab Orl 25mg Imipramine 00312797 AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Imipramine 00326852 AAP f AEFGVW Tab Orl 75mg Imipramine 00644579 AAP f AEFGVW CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE Tab Orl 10mg Anafranil 00330566 SNV f AEFGVW Apo-Clomipramine 02040786 APX f AEFGVW Tab Orl 25mg Anafranil 00324019 SNV f AEFGVW Apo-Clomipramine 02040778 APX f AEFGVW Co-Clomipramine 02244817 COB f AEFGVW N06AA06 Tab Orl 50mg Anafranil 00402591 SNV f AEFGVW Apo-Clomipramine 02040751 APX f AEFGVW Co-Clomipramine 02244818 COB f AEFGVW TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE Tab Orl 12.5mg Trimipramine 00740799 AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Trimipramine 00740802 AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Trimipramine 00740810 AAP f AEFGVW Cap Orl 75mg Trimipramine 02070987 AAP f AEFGVW Cap N06AA09 Tab Orl 100mg Trimipramine 00740829 AAP f AEFGVW AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE Tab Orl 10mg Elavil 00335053 AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline 02403137 APX f AEFGVW Amitriptyline 00370991 PDL AEFGVW Tab Orl 25mg Elavil 00335061 AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline 02403145 APX f AEFGVW Amitriptyline 00371009 PDL AEFGVW Tab Orl 50mg Elavil 00335088 AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline 02403153 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 172

N06AA09 AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE Tab Orl 75mg Elavil 00754129 AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline 02403161 APX f AEFGVW N06AA10 NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE Cap Orl 10mg Aventyl 00015229 PDP f AEFGVW Cap pms-nortriptyline 02177692 PMS f AEFGVW Apo-Nortriptyline 02223511 APX f AEFGVW Teva-Nortriptyline 02231781 TEV f AEFGVW Cap Orl 25mg Aventyl 00015237 PDP f AEFGVW Cap pms-nortriptyline 02177706 PMS f AEFGVW Apo-Nortriptyline 02223538 APX f AEFGVW Teva-Nortriptyline 02231782 TEV f AEFGVW N06AA12 DOXEPIN DOXÉPINE Cap Orl 10mg Sinequan 00024325 ERF f AEFGVW Cap Doxepin 02049996 AAP f AEFGVW Cap Orl 25mg Sinequan 00024333 ERF f AEFGVW Cap Doxepin 02050005 AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) 01913425 TEV f AEFGVW Cap Orl 50mg Sinequan 00024341 ERF f AEFGVW Cap Doxepin 02050013 AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) 01913433 TEV f AEFGVW Cap Orl 75mg Sinequan 00400750 ERF f AEFGVW Cap Doxepin 02050021 AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) 01913441 TEV f AEFGVW Cap Orl 100mg Sinequan 00326925 ERF f AEFGVW Cap Doxepin 02050048 AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) 01913468 TEV f AEFGVW Cap Orl 150mg Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) 01913476 TEV f AEFGVW Cap N06AA21 MAPROTILINE MAPROTILINE Tab Orl 25mg Teva-Maprotiline 02158612 TEV f AEFGVW Tab Orl 50mg Teva-Maprotiline 02158620 TEV f AEFGVW Tab Orl 75mg Teva-Maprotiline 02158639 TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 173

N06AB N06AB03 N06AB04 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRI'S) INHIBITEURS SPECIFIQUES DU RECAPTAGE DE LA SEROTONINE FLUOXETINE FLUOXÉTINE Cap Orl 10mg Prozac 02018985 LIL f AEFGVW Cap pms-fluoxetine 02177579 PMS f AEFGVW Apo-Fluoxetine 02216353 APX f AEFGVW Teva-Fluoxetine 02216582 TEV f AEFGVW Phl-Fluoxetine 02223481 PHL f AEFGVW Mylan-Fluoxetine 02237813 MYL f AEFGVW ratio-fluoxetine (Disc/non disp Feb 22/15) 02241371 RPH f AEFGVW Co Fluoxetine 02242177 COB f AEFGVW Sandoz Fluoxetine 02243486 SDZ f AEFGVW Fluoxetine 02286068 SAS f AEFGVW Zym-Fluoxetine 02302659 ZYM f AEFGVW Mint-Fluoxetine 02380560 MNT f AEFGVW Auro-Fluoxetine 02385627 ARO f AEFGVW Fluoxetine 02393441 AHI f AEFGVW Mar-Fluoxetine 02392909 MAR f AEFGVW Jamp-Fluoxetine 02401894 JPC f AEFGVW Ran-Fluoxetine 02405695 RAN f AEFGVW Cap Orl 20mg Prozac 00636622 LIL f AEFGVW Cap pms-fluoxetine 02177587 PMS f AEFGVW Apo-Fluoxetine 02216361 APX f AEFGVW Teva-Fluoxetine 02216590 TEV f AEFGVW Phl-Fluoxetine 02223503 PHL f AEFGVW Mylan-Fluoxetine 02237814 MYL f AEFGVW ratio-fluoxetine (Disc/non disp Feb 22/15) 02241374 RPH f AEFGVW Co Fluoxetine 02242178 COB f AEFGVW Sandoz Fluoxetine 02243487 SDZ f AEFGVW Fluoxetine 02286076 SAS f AEFGVW Zym-Fluoxetine 02302667 ZYM f AEFGVW Mint-Fluoxetine 02380579 MNT f AEFGVW Fluoxetine 02383241 AHI f AEFGVW Jamp-Fluoxetine 02386402 JPC f AEFGVW Auro-Fluoxetine 02385635 ARO f AEFGVW Mar-Fluoxetine 02392917 MAR f AEFGVW Ran-Fluoxetine 02405709 RAN f AEFGVW CITALOPRAM CITALOPRAM Tab Orl 10mg pms-citalopram 02270609 PMS f AEFGVW Phl-Citalopram 02273543 PHL f AEFGVW Teva-Citalopram 02312336 TEV f AEFGVW Mint-Citalopram 02370077 MNT f AEFGVW Jamp-Citalopram 02370085 JPC f AEFGVW Mar-Citalopram 02371871 MAR f AEFGVW Tab Orl 20mg Celexa 02239607 VLH f AEFGVW Apo-Citalopram 02246056 APX f AEFGVW Mylan-Citalopram 02246594 MYL f AEFGVW pms-citalopram 02248010 PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 174

N06AB04 N06AB05 CITALOPRAM CITALOPRAM Tab Orl 20mg Co Citalopram 02248050 COB f AEFGVW Sandoz Citalopram 02248170 SDZ f AEFGVW Phl-Citalopram 02248944 PHL f AEFGVW ratio-citalopram (Disc/non disp Dec 21/14) 02252112 TEV f AEFGVW Ran-Citalo 02285622 RAN f AEFGVW Teva-Citalopram 02293218 TEV f AEFGVW Mint-Citalopram 02304686 MNT f AEFGVW Citalopram-odan 02306239 ODN f AEFGVW Jamp-Citalopram 02313405 JPC f AEFGVW Citalopram 02353660 SAS f AEFGVW Septa-Citalopram 02355272 SPT f AEFGVW Mar-Citalopram 02371898 MAR f AEFGVW Auro-Citalopram 02275562 ARO f AEFGVW Tab Orl 30mg CTP 30 02296152 SNV AEFGVW Tab Orl 40mg Celexa 02239608 VLH f AEFGVW Apo-Citalopram 02246057 APX f AEFGVW Mylan-Citalopram 02246595 MYL f AEFGVW pms-citalopram 02248011 PMS f AEFGVW Co Citalopram 02248051 COB f AEFGVW Sandoz Citalopram 02248171 SDZ f AEFGVW Phl-Citalopram 02248945 PHL f AEFGVW ratio-citalopram (Disc/non disp Dec 21/14) 02252120 TEV f AEFGVW Ran-Citalo 02285630 RAN f AEFGVW Teva-Citalopram 02293226 TEV f AEFGVW Mint-Citalopram 02304694 MNT f AEFGVW Citalopram-odan 02306247 ODN f AEFGVW Auro-Citalopram 02275570 ARO f AEFGVW Jamp-Citalopram 02313413 JPC f AEFGVW Citalopram 02353679 SAS f AEFGVW Septa-Citalopram 02355280 SPT f AEFGVW Mar-Citalopram 02371901 MAR f AEFGVW PAROXETINE PAROXÉTINE Tab Orl 20mg Paxil 01940481 GSK f AEFGVW Apo-Paroxetine 02240908 APX f AEFGVW pms-paroxetine 02247751 PMS f AEFGVW ratio-paroxetine (Disc/non disp Feb 22/15) 02247811 RPH f AEFGVW Mylan-Paroxetine 02248013 MYL f AEFGVW Teva-Paroxetine 02248557 TEV f AEFGVW Co Paroxetine 02262754 COB f AEFGVW Sandoz Paroxetine 02269430 SDZ f AEFGVW Paroxetine 02282852 SAS f AEFGVW Jamp-Paroxetine 02368870 JPC f AEFGVW Auro-Paroxetine 02383284 ARO f AEFGVW Tab Orl 30mg Paxil 01940473 GSK f AEFGVW Apo-Paroxetine 02240909 APX f AEFGVW pms-paroxetine 02247752 PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 175

N06AB05 N06AB06 PAROXETINE PAROXÉTINE Tab Orl 30mg ratio-paroxetine (Disc/non disp Feb 22/15) 02247812 RPH f AEFGVW Mylan-Paroxetine 02248014 MYL f AEFGVW Teva-Paroxetine 02248558 TEV f AEFGVW Co Paroxetine 02262762 COB f AEFGVW Sandoz Paroxetine 02269449 SDZ f AEFGVW Paroxetine 02282860 SAS f AEFGVW Jamp-Paroxetine 02368889 JPC f AEFGVW Auro-Paroxetine 02383292 ARO f AEFGVW Tab Orl 40mg pms-paroxetine 02293749 PMS AEFGVW SERTRALINE SERTRALINE Cap Orl 25mg Zoloft 02132702 PFI f AEFGVW Caps Apo-Sertraline 02238280 APX f AEFGVW Teva-Sertraline 02240485 TEV f AEFGVW Mylan-Sertraline 02242519 MYL f AEFGVW pms-sertraline 02244838 PMS f AEFGVW Sandoz Sertraline 02245159 SDZ f AEFGVW Phl-Sertraline 02245824 PHL f AEFGVW GD-Sertraline 02273683 GMD f AEFGVW Co Sertraline 02287390 COB f AEFGVW Sertraline 02353520 SAS f AEFGVW Jamp-Sertraline 02357143 JPC f AEFGVW Ran-Sertraline 02374552 RAN f AEFGVW Auro-Sertraline 02390906 ARO f AEFGVW Mar-Sertraline 02399415 MAR f AEFGVW Mint-Sertraline 02402378 MNT f AEFGVW Cap Orl 50mg Zoloft 01962817 PFI f AEFGVW Caps Apo-Sertraline 02238281 APX f AEFGVW Teva-Sertraline 02240484 TEV f AEFGVW Mylan-Sertraline 02242520 MYL f AEFGVW pms-sertraline 02244839 PMS f AEFGVW Sandoz Sertraline 02245160 SDZ f AEFGVW Phl-Sertraline 02245825 PHL f AEFGVW GD-Sertraline 02273691 GMD f AEFGVW Co Sertraline 02287404 COB f AEFGVW Sertraline 02353539 SAS f AEFGVW Jamp-Sertraline 02357151 JPC f AEFGVW Ran-Sertraline 02374560 RAN f AEFGVW Auro-Sertraline 02390914 ARO f AEFGVW Mar-Sertraline 02399423 MAR f AEFGVW Mint-Sertraline 02402394 MNT f AEFGVW Cap Orl 100mg Zoloft 01962779 PFI f AEFGVW Caps Apo-Sertraline 02238282 APX f AEFGVW Teva-Sertraline 02240481 TEV f AEFGVW Mylan-Sertraline 02242521 MYL f AEFGVW pms-sertraline 02244840 PMS f AEFGVW Sandoz Sertraline 02245161 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 176

N06AB06 N06AB06 N06AF N06AF03 N06AF04 N06AG N06AG02 SERTRALINE SERTRALINE Cap Orl 100mg Phl-Sertraline 02245826 PHL f AEFGVW Caps GD-Sertraline 02273705 GMD f AEFGVW Co Sertraline 02287412 COB f AEFGVW Sertraline 02353547 SAS f AEFGVW Jamp-Sertraline 02357178 JPC f AEFGVW Ran-Sertraline 02374579 RAN f AEFGVW Auro-Sertraline 02390922 ARO f AEFGVW Mar-Sertraline 02399431 MAR f AEFGVW Mint-Sertraline 02402408 MNT f AEFGVW FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE Tab Orl 50mg Luvox 01919342 ABB f AEFGVW Ratio-Fluvoxamine 02218453 TEV f AEFGVW Apo-Fluvoxamine 02231329 APX f AEFGVW Novo-Fluvoxamine 02239953 TEV f AEFGVW pms-fluvoxamine (Disc/non disp Sep 13/15) 02240682 PMS f AEFGVW Co Fluvoxamine 02255529 COB f AEFGVW Tab Orl 100mg Luvox 01919369 ABB f AEFGVW Ratio-Fluvoxamine 02218461 TEV f AEFGVW Apo-Fluvoxamine 02231330 APX f AEFGVW Novo-Fluvoxamine 02239954 TEV f AEFGVW pms-fluvoxamine (Disp/non disp Sep 13/15) 02240683 PMS f AEFGVW Co Fluvoxamine 02255537 COB f AEFGVW MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS, NON-SELECTIVE INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE, NON SELECTIFS PHENELZINE PHÉNELZINE Tab Orl 15mg Nardil 00476552 ERF AEFGVW TRANYLCYPROMINE TRANYLCYPROMINE Tab Orl 10mg Parnate 01919598 GSK AEFGVW MONOAMINE OXIDASE TYPE A INHIBITORS INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE DE TYPE A MOCLOBEMIDE MOCLOBÉMIDE Tab Orl 100mg Apo-Moclobemide 02232148 APX f AEFGVW Teva-Moclobemide 02239746 TEV f AEFGVW Tab Orl 150mg Manerix 00899356 MVL f AEFGVW Apo-Moclobemide 02232150 APX f AEFGVW Teva-Moclobemide 02239747 TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 177

N06AG02 N06AX N06AX05 MOCLOBEMIDE MOCLOBÉMIDE Tab Orl 300mg Manerix 02166747 MVL f AEFGVW Apo-Moclobemide 02240456 TEV f AEFGVW Teva-Moclobemide 02239748 APX f AEFGVW OTHER ANTIDEPRESSANTS AUTRES ANTIDEPRESSIFS TRAZODONE TRAZODONE Tab Orl 50mg pms-trazodone 01937227 PMS f AEFGVW Teva-Trazodone 02144263 TEV f AEFGVW Apo-Trazodone 02147637 APX f AEFGVW Mylan-Trazodone 02231683 MYL f AEFGVW Phl-Trazodone 02236941 PHL f AEFGVW Trazodone 02348772 SAS f AEFGVW Tab Orl 100mg pms-trazodone 01937235 PMS f AEFGVW Teva-Trazodone 02144271 TEV f AEFGVW Apo-Trazodone 02147645 APX f AEFGVW Mylan-Trazodone 02231684 MYL f AEFGVW Phl-Trazodone 02236942 PHL f AEFGVW Trazodone 02348780 SAS f AEFGVW N06AX11 Tab Orl 150mg Teva-Trazodone 02144298 TEV f AEFGVW Apo-Trazodone 02147653 APX f AEFGVW Trazodone 02348799 SAS f AEFGVW MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE ODT Orl 15mg Remeron RD 02248542 FRS f AEFGVW D.O. Novo-Mirtazapine OD 02279894 TEV f AEFGVW Auro-Mirtazapine OD 02299801 ARO f AEFGVW GD-Mirtazapine OD (Disc/non disp Nov 30/15) 02352826 GMD f AEFGVW ODT Orl 30mg Remeron RD 02248543 FRS f AEFGVW D.O. Novo-Mirtazapine OD 02279908 TEV f AEFGVW Auro-Mirtazapine OD 02299828 ARO f AEFGVW GD-Mirtazapine OD (Disc/non disp Nov 30/15) 02352834 GMD f AEFGVW ODT Orl 45mg Remeron RD 02248544 FRS f AEFGVW D.O. Novo-Mirtazapine OD 02279916 TEV f AEFGVW Auro-Mirtazapine OD 02299836 ARO f AEFGVW GD-Mirtazapine OD (Disc/non disp Nov 30/15) 02352842 GMD f AEFGVW Tab Orl 15mg Sandoz Mirtazapine 02250594 SDZ f AEFGVW pms-mirtazapine 02273942 PMS f AEFGVW Mirtazapine 02281732 MEL f AEFGVW Apo-Mirtazapine 02286610 APX f AEFGVW Zym-Mirtazapine 02325179 ZYM f AEFGVW Mylan-Mirtazapine 02256096 MYL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 178

N06AX11 N06AX12 MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE Tab Orl 30mg Remeron 02243910 FRS f AEFGVW pms-mirtazapine 02248762 PMS f AEFGVW Sandoz Mirtazapine 02250608 SDZ f AEFGVW Mirtazapine 02252279 MEL f AEFGVW Mylan-Mirtazapine 02256118 MYL f AEFGVW Novo-Mirtazapine 02259354 TEV f AEFGVW Apo-Mirtazapine 02286629 APX f AEFGVW Zym-Mirtazapine 02325187 ZYM f AEFGVW Mirtazapine 02370689 SAS f AEFGVW BUPROPION BUPROPION SRT Orl 100mg Sandoz Bupropion SR 02275074 SDZ f AEFGVW L.L. ratio-bupropion SR 02285657 TEV f AEFGVW pms-bupropion 02325373 PMS f AEFGVW Bupropion SR 02391562 SAS f AEFGVW SRT Orl 150mg Wellbutrin SR 02237825 VLN f AEFGVW L.L. Sandoz Bupropion SR 02275082 SDZ f AEFGVW ratio-bupropion SR 02285665 TEV f AEFGVW pms-bupropion 02313421 PMS f AEFGVW Bupropion SR 02391570 SAS f AEFGVW SRT Orl 150mg Wellbutrin XL 02275090 VLN f AEFGVW L.L. Mylan-Bupropion XL 02382075 MYL f AEFGVW N06AX16 SRT Orl 300mg Wellbutrin XL 02275104 VLN f AEFGVW L.L. Mylan-Bupropion XL 02382083 MYL f AEFGVW VENLAFAXINE VENLAFAXINE SRC Orl 37.5mg Effexor XR 02237279 PFI f AEFGVW Caps.L.L. Venlafaxine XR (Disc/non disp May 6/14) 02273969 TEV f AEFGVW Teva-Venlafaxine XR 02275023 TEV f AEFGVW pms-venlafaxine XR 02278545 PMS f AEFGVW Co Venlafaxine XR 02304317 COB f AEFGVW Mylan-Venlafaxine XR 02310279 MYL f AEFGVW Sandoz Venlafaxine XR 02310317 SDZ f AEFGVW Venlafaxine XR 02354713 SAS f AEFGVW GD-Venlafaxine XR 02360020 GMD f AEFGVW Ran-Venlafaxine XR 02380072 RAN f AEFGVW Apo-Venlafaxine XR 02331683 APX f AEFGVW SRC Orl 75mg Effexor XR 02237280 PFI f AEFGVW Caps.L.L. Venlafaxine XR (Disc/non disp May 6/14) 02273977 TEV f AEFGVW Teva-Venlafaxine XR 02275031 TEV f AEFGVW pms-venlafaxine XR 02278553 PMS f AEFGVW Co Venlafaxine XR 02304325 COB f AEFGVW Mylan-Venlafaxine XR 02310287 MYL f AEFGVW Sandoz Venlafaxine XR 02310325 SDZ f AEFGVW Venlafaxine XR 02354721 SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 179

N06B N06AX16 N06BA N06BA02 VENLAFAXINE VENLAFAXINE SRC Orl 75mg GD-Venlafaxine XR 02360039 GMD f AEFGVW Caps.L.L. Ran-Venlafaxine XR 02380080 RAN f AEFGVW Apo-Venlafaxine XR 02331691 APX f AEFGVW SRC Orl 150mg Effexor XR 02237282 PFI f AEFGVW Caps.L.L. Venlafaxine XR (Disc/non disp May 6/14) 02273985 TEV f AEFGVW Teva-Venlafaxine XR 02275058 TEV f AEFGVW pms-venlafaxine XR 02278561 PMS f AEFGVW Co Venlafaxine XR 02304333 COB f AEFGVW Mylan-Venlafaxine XR 02310295 MYL f AEFGVW Sandoz Venlafaxine XR 02310333 SDZ f AEFGVW Venlafaxine XR 02354748 SAS f AEFGVW GD-Venlafaxine XR 02360047 GMD f AEFGVW Ran-Venlafaxine XR 02380099 RAN f AEFGVW Apo-Venlafaxine XR 02331705 APX f AEFGVW PSYCHOSTIMULANTS, AGENTS USED FOR ADHD AND NOOTROPICS PSYCHOSTIMULANTS, AGENTS UTILISÉS POUR ADHD ET NOOTROPIQUES CENTRALLY ACTING SYMPATHOMIMETICS ADRENERGIQUES AGISSANT CENTRALEMENT DEXAMPHETAMINE DEXAMPHÉTAMINE Tab Orl 5mg Dexedrine 01924516 PAL EF-18G SRC Orl 10mg Dexedrine 01924559 PAL EF-18G Caps.L.L. N06BA04 SRC Orl 15mg Dexedrine 01924567 PAL EF-18G Caps.L.L. METHYLPHENIDATE MÉTHYLPHÉNIDATE SRT Orl 20mg Ritalin SR 00632775 NVR f AEFGVW L.L. Apo-Methylphenidate SR 02266687 APX f AEFGVW Sandoz Methylphenidate SR 02320312 SDZ f AEFGVW Tab Orl 5mg Apo-Methylphenidate 02273950 APX f AEFGVW pms-methylphenidate 02234749 PMS AEFGVW Tab Orl 10mg Ritalin 00005606 NVR f AEFGVW pms-methylphenidate 00584991 PMS f AEFGVW Apo-Methylphenidate 02249324 APX f AEFGVW Tab Orl 20mg Ritalin 00005614 NVR f AEFGVW pms-methylphenidate 00585009 PMS f AEFGVW Apo-Methylphenidate 02249332 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 180

N07 N07A N07AA OTHER NERVOUS SYSTEM DRUGS AUTRES MÉDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX PARASYMPATHOMIMETICS PARAADRENERGIQUES ANTICHOLINESTERASES ANTICHOLINESTERASES N07AA02 PYRIDOSTIGMINE PYRIDOSTIGMINE SRT Orl 180mg Mestinon SR 00869953 VLN AEFGVW L.L. Tab Orl 60mg Mestinon 00869961 VLN AEFGVW N07AB CHOLINE ESTERS ESTERS DE CHOLINE N07AB02 BETHANECHOL BÉTHANÉCHOL Tab Orl 10mg Duvoid 01947958 PAL AEFGVW Tab Orl 25mg Duvoid 01947931 PAL AEFGVW Tab Orl 50mg Duvoid 01947923 PAL AEFGVW N07C N07CA ANTIVERTIGO PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTIVERTIGINEUX ANTIVERTIGO PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTIVERTIGINEUX N07CA03 FLUNARIZINE FLUNARIZINE Cap Orl 5mg Flunarizine 02246082 AAP f EF Caps N07X N07XX OTHER NERVOUS SYSTEM DRUGS AUTRES MÉDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX OTHER NERVOUS SYSTEM DRUGS AUTRES MÉDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX N07XX06 TETRABENAZINE TÉTRABENAZINE Tab Orl 25mg Nitoman 02199270 VLN f AEFGVW Co pms-tetrabenazine 02402424 PMS f AEFGVW Apo-Tetrabenazine 02407590 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 181

P01 P01B P01BA P01BA01 P01BA02 P01BC P01BC01 ANTIPROTOZOALS ANTIPROTOZOAIRES ANTIMALARIALS ANTIPALUDIQUES AMINOQUINOLINES AMINOQUINOLINES CHLOROQUINE CHLOROQUINE Tab Orl 250mg Teva-Chloroquine 00021261 TEV f AEFGVW HYDROXYCHLOROQUINE HYDROXYCHLOROQUINE Tab Orl 200mg Plaquenil 02017709 SAV f AEFGVW Apo-Hydroxyquine 02246691 APX f AEFGVW Mylan-Hydroxychloroquine 02252600 MYL f AEFGVW METHANOLQUINOLINES METHANOLQUINOLINES QUININE QUININE Cap Orl 200mg Apo-Quinine 02254514 APX f AEFGV Caps Novo-Quinine 00021008 TEV AEFGVW Quinine Sulfate 00695440 ODN AEFGV Cap Orl 300mg Apo-Quinine 02254522 APX f AEFGV Caps Novo-Quinine 00021016 TEV AEFGVW Quinine Sulfate 00695459 ODN AEFGV P01BD P02 P02C P01BD01 P02CA P02CA01 Tab Orl 300mg Quinine Sulfate 00695432 ODN AEFGVW DIAMINOPYRIMIDINES DIAMINOPYRIMIDINES PYRIMETHAMINE PYRIMÉTHAMINE Tab Orl 25mg Daraprim (Disc/non disp Jun 1/15) 00004774 TRB AEFGVW ANTHELMINTICS ANTHELMINTIQUES ANTINEMATODAL AGENTS AGENTS ANTINEMATODAUX BENZIMIDAZOLE AGENTS AGENTS DU BENZIMIDAZOLE MEBENDAZOLE MÉBENDAZOLE Tab Orl 100mg Vermox 00556734 JAN AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 182

P02CC P03 P03A P02CC01 P03AB P03AB02 P03AC P03AC04 TETRAHYDROPIRIMIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU TETRAHYDROPIRIMIDINE PYRANTEL PYRANTEL Tab Orl 125mg Combantrin 01944363 JNJ EF-18G ECTOPARASITICIDES, INCLUDING SCABICIDES, INSECTICIDES & REPELLANTS ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES, LES INSECTICIDES ET REPULSIFS ECTOPARASITICIDES, INCLUDING SCABICIDES ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES CHLORINE CONTAINING PRODUCTS PRODUITS CONTENANT DU CHLORE LINDANE LINDANE Lot Top 1% pms-lindane (Disc/non disp Jun 1/14) 00703591 PDP EFGV Lot Shp Top 1% Hexit (Disc/non disp Dec 31/14) 00430617 ODN EFGV Shp pms-lindane (Disc/non disp Jun 1/14) 00703605 PDP EFGV PYRETHRINES, INCLUDING SYNTHETIC COMPOUNDS PYRETHRINES, Y COMPRIS LES COMPOSÉS SYNTHÉTIQUES PERMETHRIN PERMÉTHRINE Crm Top 1% Nix Creme 00771368 INP EFGV Cr. Kwellada-P Creme Rinse 1% 02231480 MDI EFGV Crm Top 5% Nix Dermal 02219905 GCH EFGV Cr. Lot Top 5% Kwellada-P 02231348 MDI EFGV Lot P03AC51 PYRETHRUM, COMBINATIONS PYRETHRUM, EN COMBINAISON PYRETHRINS / PIPERONYL BUTOXIDE PYRETHRINS / BUTOXIDE DE PIPÉRONYL Shp Top 3% R & C Shampoo and Conditioner 02125447 MDI EFGV Shp P03AX OTHER ECTOPARACITICIDES, INCLUDING SCABICIDES AUTRES ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES CROTAMITON CROTAMITON Crm Top 10% Eurax 00623377 CLC EF-18G Cr. February 2014 / février 2014 Page 183

R01 R01A R01AC R01AC01 R01AD R01AD01 R01AD04 R01AD05 ISOPROPYL MYRISTATE MYRISTATE D'ISOPROPYLE Liq Top 50% Resultz 02279592 MDF EFGV Liq NASAL PREPARATIONS PRÉPARATIONS NASALES DECONGESTANTS AND OTHER NASAL PREPARATIONS FOR TOPICAL USE DÉCONGESTIONNANTS ET AUTRES PRÉPARATIONS NASALES, UTILISATION TOP ANTIALLERGIC AGENTS, EXCLUDING CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTI-ALLERGIQUES, A L'EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES CROMOGLICIC ACID ACIDE CROMOGLICIQUE Aem Nas 2% Rhinaris-CS Anti-Allergic Nsl 01950541 PDP AEFGVW Aém CORTICOSTEROIDS CORTICOSTÉROÏDES BECLOMETHASONE BÉCLOMÉTHASONE Aem Nas 50mcg Mylan-Beclo AQ 02172712 MYL f ABEFGVW Aém Apo-Beclomethasone AQ 02238796 APX f ABEFGVW FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE Asp Nas 0.025% Apo-Flunisolide (Disc/non disp Sep 4/14) 02239288 APX f AEFGVW Asp BUDESONIDE BUDÉSONIDE Aem Inh 100mcg Rhinocort 02035324 AZE AEFVW Aém Aem Nas 64mcg Rhinocort Aqua 02231923 AZE f AEFVW Aém Mylan-Budesonide 02241003 MYL f AEFVW Aem Nas 100mcg Mylan-Budesonide 02230648 MYL f AEFGVW Aém R01AD08 R01AD09 FLUTICASONE FLUTICASONE Aem Nas 50mcg Flonase AQ 02213672 GSK f ABEFGVW Aém Apo-Fluticasone 02294745 APX f ABEFGVW ratio-fluticasone 02296071 TEV f ABEFGVW MOMETASONE MOMÉTASONE Asp Nas 0.1% Nasonex Aqueous 02238465 FRS f EFG-12 Asp Apo-Mometasone 02403587 APX f EFG-12 February 2014 / février 2014 Page 184

R01AX R01B R01AX03 R01BA R03 R03A R01BA52 R03AC R03AC02 OTHER NASAL PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS NASALES IPRATROPIUM BROMIDE BROMURE D'IPRATROPIUM Spr Nas 0.03% Atrovent Nasal 02163705 BOE f AEFGVW Spr pms-ipratropium 02239627 PMS f AEFGVW NASAL DECONGESTANTS FOR SYSTEMIC USE DÉCONGESTIONNANT NASAL POUR USAGE SYSTEMIQUE SYMPATHOMIMETICS ADRENERGIQUES PSEUDOEPHEDRINE, COMBINATIONS PSEUDOEPHEDRINE, EN COMBINAISON PSEUDOEPHEDRINE /DEXTROMETHORPHAN PSEUDOÉPHÉDRINE /DEXTROMÉTHORPHANE Syr Orl 6mg/3mg Benylin DM-D (Disc/non disp Nov 16/14) 01944711 JNJ G Sir. DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES ADRENERGICS, INHALANTS ADRENERGIQUES, INHALANTS SELECTIVE BETA 2-ADRENOCEPTOR AGONISTS AGONISTES DES RECEPTEURS ADRENERGIQUES BETA 2 SELECTIFS SALBUTAMOL SALBUTAMOL Aem Inh 100mcg Airomir 02232570 VLN f ABEFGVW Aém Ventolin 02241497 GSK f ABEFGVW Apo-Salvent CFC Free 02245669 APX f ABEFGVW Liq Inh 1mg Teva-Salbutamol Sterinebs 01926934 TEV f BEF-18GVW Liq ratio-salbutamol unit/dose PF 01986864 TEV f BEF-18GVW pms-salbutamol 02208229 PMS f BEF-18GVW Ventolin Nebules P.F. 02213419 GSK f BEF-18GVW Med-Salbutamol 02237414 MED BEF-18GVW Liq Inh 2mg Teva-Salbutamol 02173360 TEV f G Liq pms-salbutamol 02208237 PMS f G Ventolin Nebules PF 02213427 GSK f G ratio-salbutamol (Disc/non disp Aug 26/15) 02239366 TEV f G Liq Inh 5mg ratio-salbutamol 00860808 TEV f BEF-18GVW Liq pms-salbutamol 02069571 PMS f BEF-18GVW Sandoz-Salbutamol 02154412 SDZ f BEF-18GVW Ventolin 02213486 GSK f BEF-18GVW Pwr Inh 200mcg Ventolin Diskus 02243115 GSK AEFGVW Pd. February 2014 / février 2014 Page 185

R03AC03 R03AC12 R03AC13 R03AC18 TERBUTALINE TERBUTALINE Aem Inh 0.5mg Bricanyl Turbuhaler 00786616 AZE AEFGVW Aém SALMETEROL SALMÉTÉROL Pwr Inh 50mcg Serevent Diskus 23 02231129 GSK ABEFGV Pd. FORMOTEROL FORMOTÉROL Aem Inh 6mcg Oxeze 23 02237225 AZE ABEFGV Aém Aem Inh 12mcg Foradil 23 02230898 NVR ABEFGV Aém Oxeze 23 02237224 AZE ABEFGV INDACATEROL INDACATÉROL Cap Inh 75mcg Onbrez 23 02376938 NVR ABEFGV Cap. R03AK ADRENERGICS AND OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES ADRÉNERGIQUES ET AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES R03AK06 SALMETEROL AND OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES SALMÉTÉROL ET AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES SALMETEROL/FLUTICASONE SALMÉTÉROL/FLUTICASONE Pwr Inh 25mcg/125mcg Advair 125 02245126 GSK W Pd. Pwr Inh 25mcg/250mcg Advair 250 02245127 GSK W Pd. Pwr Inh 50mcg/100mcg Advair Diskus 02240835 GSK W Pd. Pwr Inh 50mcg/250mcg Advair Diskus 02240836 GSK W Pd. Pwr Inh 50mcg/500mcg Advair Diskus 02240837 GSK W Pd. 23 Prescriptions written by certified New Brunswick respirologists do not require special authorization. Subsequent refills ordered by other practitioners will not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requiérent pas d autorisation special. Les renouvellements precrits par d autres praticiens ne nécessiteront pas d autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 186

R03B R03BA OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES, INHALANTS AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES, INHALANTS GLUCOCORTICOIDS GLUCOCORTICOÏDES R03BA01 BECLOMETHASONE BÉCLOMÉTHASONE Aem Inh 50mcg Qvar 02242029 VLN ABEFGVW Aém Aem Inh 100mcg Qvar 02242030 VLN ABEFGVW Aém R03BA02 BUDESONIDE BUDÉSONIDE Aem Inh 100mcg Pulmicort Turbuhaler 00852074 AZE ABEFGVW Aém Aem Inh 200mcg Pulmicort Turbuhaler 00851752 AZE ABEFGVW Aém Aem Inh 400mcg Pulmicort Turbuhaler 00851760 AZE ABEFGVW Aém Sus Inh 0.125mg Pulmicort Nebuamp 02229099 AZE W Susp. Sus Inh 0.25mg Pulmicort Nebuamp 01978918 AZE ABEFGVW Susp. Sus Inh 0.5mg Pulmicort Nebuamp 01978926 AZE ABEFGVW Susp. R03BA05 FLUTICASONE FLUTICASONE Aem Inh 50mcg Flovent Metered Dose HFA 02244291 GSK ABEFGVW Aém Aem Inh 125mcg Flovent Metered Dose HFA 02244292 GSK ABEFGVW Aém Aem Inh 250mcg Flovent Metered Dose HFA 02244293 GSK ABEFGVW Aém Pwr Inh 250mcg Flovent Diskus 02237246 GSK ABEFGVW Pd. Pwr Inh 500mcg Flovent Diskus 02237247 GSK ABEFGVW Pd. February 2014 / février 2014 Page 187

R03BA07 R03BA08 R03BB R03BB01 MOMETASONE MOMÉTASONE Pwr Inh 200mcg Asmanex Twisthaler 02243595 MSD AEFGVW Pd. Pwr Inh 400mcg Asmanex Twisthaler 02243596 MSD AEFGVW Pd. CICLESONIDE CICLÉSONIDE Aem Inh 100mcg Alvesco 02285606 NYC ABEFGVW Aém Aem Inh 200mcg Alvesco 02285614 NYC ABEFGVW Aém ANTICHOLINERGICS ANTICHOLINERGIQUES IPRATROPIUM BROMIDE BROMURE D'IPRATROPIUM Aem Inh 20mcg Atrovent HFA 02247686 BOE ABEFGVW Aém Liq Inh 250mcg Apo-Ipravent 02126222 APX f BEF-18GVW Liq Novo-Ipramide 02210479 TEV f BEF-18GVW pms-ipratropium 02231136 PMS f BEF-18GVW Mylan-Ipratropium Soln 02239131 MYL f BEF-18GVW R03BC R03BC01 Liq Inh 250mcg ratio-ipratropium UDV 02097168 TEV f BEF-18GVW Liq Teva-Ipratropium 02216221 TEV f BEF-18GVW pms-ipratropium (1ml nebules) 02231244 PMS f BEF-18GVW pms-ipratropium (2ml nebules) 02231245 PMS f BEF-18GVW ANTIALLERGIC AGENTS, EXCLUDING CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTIALLERGIQUES, A L'EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES CROMOGLICIC ACID ACIDE CROMOGLICIQUE Liq Inh 10mcg pms-sodium Cromoglycate 02046113 PMS f ABEFGVW Liq R03BX OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES, INHALANTS AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES, INHALANTS R03BX99 HYPERTONIC SODIUM CHLORIDE CHLORURE DE SODIUM, HYPERTONIQUE Liq Inh 7% Hyper-Sal 80029414 KEG BEFG Liq February 2014 / février 2014 Page 188

R03C R03CB ADRENERGICS FOR SYSTEMIC USE ADRENERGIQUES, PRÉPARATIONS SYSTEMIQUES NON-SELECTIVE BETA-ADRENOCEPTOR AGONISTS AGONISTES DES RECEPTEURS ADRENERGIQUES BETA NON SELECTIFS R03CB03 ORCIPRENALINE ORCIPRÉNALINE Syr Orl 2mg Apo-Orciprenaline 02236783 APX f AEFGVW Sir. R03CC SELECTIVE BETA 2-ADRENOCEPTOR AGONISTS AGONISTES DES RECEPTEURS ADRENERGIQUES BETA 2 SELECTIFS R03CC02 SALBUTAMOL SALBUTAMOL Tab Orl 2mg Apo-Salvent 02146843 APX f AEFGVW R03D R03DA Tab Orl 4mg Apo-Salvent 02146851 APX f AEFGVW OTHER SYSTEMIC DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES XANTHINES XANTHINES R03DA02 CHOLINE THEOPHYLLINATE (OXTRIPHYLLINE) THÉOPHYLLINATE CHOLINE (OXTRIPHYLLINE) Elx Orl 20mg Choledyl 00476366 ERF AEFGVW Elx R03DA04 THEOPHYLLINE THÉOPHYLLINE Liq Orl 5.33333mg Theolair 01966219 VLN AEFGVW Liq SRT Orl 100mg Teva-Theophylline 02230085 TEV f ABEFGVW L.L. Apo-Theo LA 00692689 APX ABEFGVW SRT Orl 200mg Teva-Theophylline SR 02230086 TEV f ABEFGVW L.L. Apo-Theo LA 00692697 APX ABEFGVW SRT Orl 300mg Teva-Theophylline SR 02230087 TEV f ABEFGVW L.L. Apo-Theo LA 00692700 APX ABEFGVW SRT Orl 400mg Uniphyl 02014165 PFR f ABEFGVW L.L. Theo ER 02360101 AAP f ABEFGVW SRT Orl 600mg Uniphyl 02014181 PFR f ABEFGVW L.L. Theo ER 02360128 AAP f ABEFGVW Tab Orl 125mg Theolair 01966235 RIK AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 189

R05 R05C R05CA COUGH AND COLD PREPARATIONS PRÉPARATIONS CONTRE LA TOUX ET LE RHUME EXPECTORANTS, EXCLUDING COMBINATIONS WITH COUGH SUPPRESSANTS EXPECTORANTS, A L'EXCLUSION D'UNE COMBINAISON AVEC UN ANTITUSSIF EXPECTORANTS EXPECTORANTS R05CA03 GUAIFENESIN GUAIFÉNÉSINE Syr Orl 20mg Balminil 00608920 ROG G Sir Balminil Expect Sans Sucrose 00609951 ROG G Robitussin 01931032 WCH G R05CB MUCOLYTICS MUCOLYTIQUES R05CB01 ACETYLCYSTEINE ACÉTYLCYSTÉINE Liq Inh 200mg Mucomyst 02091526 WLS W Liq Parvolex 02181460 BCH W Acetylcysteine 02243098 SDZ W R05D R05DA COUGH SUPPRESSANTS, EXCLUDING COMBINATIONS WITH EXPECTORANTS ANTITUSSIFS, A L'EXCLSION D'UNE COMBINAISON AVEC UN EXPECTORANT OPIUM ALKALOIDS AND DERIVATIVES ALKALOIDES D'OPIUM ET DÉRIVÉS R05DA04 CODEINE CODÉINE Liq Inj 30mg Codeine Phosphate 00544884 SDZ W Liq Syr Orl 4.76666mg Codeine Phosphate 00050024 ATL AEFGVW Sir Syr Orl 5mg ratio-codeine 00779474 RPH AEFGVW Sir Tab Orl 15mg ratio-codeine 00593435 RPH AEFGVW Codeine 00779458 ROG AEFGVW Tab Orl 30mg ratio-codeine 00593451 RPH AEFGVW SRT Orl 50mg Codeine Contin 02230302 PFR W L.L. SRT Orl 100mg Codeine Contin 02163748 PFR W L.L. SRT Orl 150mg Codeine Contin 02163780 PFR W L.L. SRT Orl 200mg Codeine Contin 02163799 PFR W L.L. February 2014 / février 2014 Page 190

R05F R05DA09 R05FA R06 R06A R05FA02 R06AA R06AA02 DEXTROMETHORPHAN DEXTROMÉTHORPHANE Liq Orl 3mg Koffex Sugar Free Clear 01928791 ROG G Liq Sus Orl 6mg Delsym 02018403 NNC G Susp. Syr Orl 3mg Balminil DM 00436895 ROG G Sir Koffex DM 01928783 ROG G Benylin DM 01944738 JNJ G COUGH SUPPRESSANTS AND EXPECTORANTS, COMBINATIONS ANTITUSSIFS ET EXPECTORANTS, EN COMBINAISON OPIUM DERIVATIVES AND EXPECTORANTS DÉRIVÉS DE L'OPIUM ET EXPECTORANTS OPIUM DERIVATIVES AND EXPECTORANTS DÉRIVÉS DE L'OPIUM ET EXPECTORANTS GUAIFENESIN / DEXTROMETHORPHAN GUAIFÉNÉSINE / DEXTROMÉTHORPHANE Liq Orl 20mg/3mg Robitussin DM Exp 01931024 WCH G Liq GUAIFENESIN / DEXTROMETHORPHAN / PSEUDOEPHEDRINE GUAIFÉNÉSINE / DEXTROMÉTHORPHANE / PSEUDOÉPHÉDRINE Syr Orl 100mg/50mg/30mg Benylin DM-D-E 01944673 JNJ G Sir ANTIHISTAMINES FOR SYSTEMIC USE ANTIHISTAMINIQUES SYSTEMIQUES ANTIHISTAMINES FOR SYSTEMIC USE ANTIHISTAMINIQUES SYSTEMIQUES AMINOALKYL ETHERS AMINOALKYLETHERS DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE Liq Inj 50mg Dimenhydrinate IM 00392537 SDZ W Liq Tab Orl 25mg Diphenhydramine 02257548 JPC G Tab Orl 50mg Diphenhydramine 02257556 JPC G Cap Orl 50mg Benadryl (Disc/non disp Nov 16/14) 02019671 JNJ G Caps Elx Orl 2.5mg Benadryl 02019736 JNJ G Elx February 2014 / février 2014 Page 191

R06AA02 R06AA09 R06AB R06AB04 R06AE R06AE07 R06AX S01 S01A R06AX13 R06AX17 S01AA S01AA01 DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE Tab Orl 25mg Benadryl 02017849 JNJ G DOXYLAMINE DOXYLAMINE SRT Orl 10mg/10mg Diclectin 00609129 DUI EF L.L. SUBSTITUTED ALKYL AMINES AMINO-ALKYLES SUBSTITUTES CHLORPHENAMINE CHLORPHÉNAMINE Tab Orl 4mg Novo-Pheniram 00021288 TEV G Chlor-Tripolon 00738972 SCO G PIPERAZINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PIPERAZINE CETIRIZINE CÉTIRIZINE Tab Orl 10mg Reactine 02223554 JNJ f G Apo-Cetirizine 02231603 APX f G Extra Strength Allergy Relief 02315955 PDP f G OTHER ANTIHISTAMINES FOR SYSTEMIC USE DIVERS ANTIHISTAMINIQUES SYSTEMIQUES LORATADINE LORATADINE Tab Orl 10mg Claritin 00782696 SCO f G Apo-Loratadine 02243880 APX f G KETOTIFEN KÉTOTIFÉNE Syr Orl 0.2mg Novo-Ketotifen (Disc/non disp Sep 11/15) 02176084 TEV f EFG Sir Zaditen 00600784 TEV f EFG Tab Orl 1mg Zaditen 00577308 TEV f EFG Novo-Ketotifen (Disc/non disp Aug 10/14) 02230730 TEV f EFG OPHTHALMOLOGICALS AGENTS OPHTHALMOLOGIQUES ANTIINFECTIVES ANTIINFECTIEUX ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHÉNICOL Dps Oph 0.25% Pentamycetin (Disc/non disp Mar 21/14) 01980556 SDZ AEFGVW Gttes February 2014 / février 2014 Page 192

S01AA01 S01AA11 S01AA12 S01AA17 S01AA30 S01AB S01AB04 S01AD S01AD02 CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHÉNICOL Dps Oph 0.5% Pentamycetin (Disc/non disp Mar 21/14) 02164051 SDZ AEFGVW Gttes Ont Oph 1% Pentamycetin (Disc/non disp Mar 21/14) 01980564 SDZ AEFGVW Ont GENTAMICIN GENTAMICINE Dps Oph 0.3% Garamycin 00512192 FRS f AEFGVW Gttes Ont Oph 0.3% Sandoz Gentamicin(Disc/non disp Mar21/14) 02230888 SDZ AEFGVW Ont TOBRAMYCIN TOBRAMYCINE Liq Oph 0.3% Tobrex 00513962 ALC f AEFGVW Liq pms-tobramycin (Disc/non disp Jun 1/16) 02239577 PMS f AEFGVW Sandoz Tobramycin 02241755 SDZ f AEFGVW Ont Oph 0.3% Tobrex 00614254 ALC AEFGVW Ont ERYTHROMYCIN ÉRYTHROMYCINE Ont Oph 0.5% pms-erythromycin 01912755 PMS AEFGVW Ont Erythromycin 02326663 SGQ AEFGVW COMBINATIONS OF DIFFERENT ANTIBIOTICS EN COMBINAISON AVEC DIFFERENTS ANTIBIOTIQUES POLYMYXIN B SULFATE/BACITRACIN ZINC POLYMYXINE B (SULFATE DE)/BACITRACINE Ont Oph 10000IU/500IU Polysporin 02239157 JNJ G Ont SULFONAMIDES SULFONAMIDES SULFACETAMIDE SULFACETAMIDE Dps Oph 10% Sodium Sulamyd 00028053 SDZ AEFGVW Gttes ANTIVIRALS ANTIVIRAUX TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE Liq Oph 1% Viroptic 00687456 VLN f AEFGVW Liq Sandoz Trifluridine (Disc/non disp Mar 21/14) 02248529 SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 193

S01AX S01B S01AX11 S01AX13 S01BA S01BA01 OTHER ANTIINFECTIVES AUTRES ANTIINFECTIEUX OFLOXACIN OFLOXACINE Liq Oph 0.3% Ocuflox 24 02143291 ALL f AEFGVW Liq Apo-Ofloxacin 24 02248398 APX f AEFGVW pms-ofloxacin (Disc/non disp Jan 8/15) 24 02252570 PMS f AEFGVW Sandoz Ofloxacin 24 02247189 SDZ f AEFGVW CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Liq Oph 0.3% Ciloxan 25 01945270 ALC f AEFGVW Liq pms-ciprofloxacin (Disc/non disp Mar 4/15) 25 02253933 PMS f AEFGVW Sandoz Ciprofloxacin 25 02387131 SDZ f AEFGVW ANTIINFLAMMATORY AGENTS AGENTS ANTIINFLAMMATOIRES CORTICOSTEROIDS, PLAIN CORTICOSTÉROÏDES, ORDINAIRES DEXAMETHASONE DEXAMÉTHASONE Dps Oph 0.1% Maxidex 00042560 ALC AEFGVW Gttes Ont Oph 0.1% Maxidex 00042579 ALC AEFGVW Ont S01BA02 S01BA04 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Ont Oph 2.5% Cortamed (Disc/non disp Mar 21/14) 01980661 SDZ AEFGVW Ont PREDNISOLONE PREDNISOLONE Liq Oph 0.12% Pred Mild 00299405 ALL AEFGVW Liq Sus Oph 1% Pred Forte 00301175 ALL f AEFGVW Susp. ratio-prednisolone 00700401 RPH f AEFGVW Diopred (Disc/non disp Mar 21/14) 02023768 SDZ AEFGVW 24 Requests for coverage of Ocuflox (Ofloxacin) will be considered under special authorization. Prescriptions written by ophthalmologists or optometrists do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Ocuflox (Ofloxacine) seront examinees sur authorisation spéciale. Les ordonnances des ophtalmologistes ou optometristes ne necessitent pas une authorisation spéciale. 25 Requests for coverage of Ciloxan (Ciprofloxacin) will be considered under special authorization. Prescriptions written by ophthalmologists or optometrists do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Ciloxan (ciprofloxacine) seront examinees sur authorisation spéciale. Les ordonnances des ophtalmologistes ou optometrisets ne necessitent pas une authorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 194

S01BA07 S01BC S01C S01BC03 S01BC05 S01CA S01CA01 FLUOROMETHOLONE FLUOROMÉTHOLONE Dps Oph 0.1% FML 00247855 ALL AEFGVW Gttes pms-fluorometholone 02238568 PMS AEFGVW Sus Oph 0.25% FML Forte 00707511 ALL AEFGVW Susp. Sus Oph 0.1% Flarex 00756784 ALC AEFGVW Susp. ANTIINFLAMMATORY AGENTS, NON STEROIDS AGENTS ANTIINFLAMMATOIRES, NON STEROIDIENS DICLOFENAC DICLOFÉNAC Liq Oph 0.1% Voltaren 01940414 ALC AEFGVW Liq KETOROLAC KÉTOROLAC Liq Oph 0.5% Acular 01968300 ALL f AEFGVW Liq Ketorolac 02245821 AAP f AEFGVW ratio-ketorolac (Disc/non disp Feb 26/15) 02247461 TEV f AEFGVW ANTIINFLAMMATORY AGENTS & ANTIINFECTIVES IN COMBINATION AGENTS ANTIINFLAMMATOIRES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON DEXAMETHASONE AND ANTIINFECTIVES DEXAMÉTHASONE ET ANTIINFECTIEUX DEXAMETHASONE / NEOMYCIN / POLYMYXIN B DEXAMÉTHASONE / NÉOMYCINE / POLYMYXINE B Sus Oph 6000IU/3.5mg/1mg Maxitrol 00042676 ALC AEFGVW Susp. Ont Oph 0.3%/0.1% Tobradex 00778915 ALC AEFGVW Ont S01CA02 Sus Oph 0.3%/0.1% Tobradex 00778907 ALC AEFGVW Susp. PREDNISOLONE AND ANTIINFECTIVES PREDNISOLONE ET ANTIINFECTIEUX PREDNISOLONE / SULFACETAMIDE PREDNISOLONE / SULFACÉTAMIDE Dps Oph 10%/0.2% Blephamide 00807788 ALL AEFGVW Gttes February 2014 / février 2014 Page 195

S01E S01CA02 S01EA S01EA03 S01EA05 S01EB S01EB01 PREDNISOLONE AND ANTIINFECTIVES PREDNISOLONE ET ANTIINFECTIEUX PREDNISOLONE / SULFACETAMIDE PREDNISOLONE / SULFACÉTAMIDE Ont Oph 10%/0.2% Blephamide S.O.P. 00307246 ALL AEFGVW Ont ANTIGLAUCOMA PREPARATIONS AND MIOTICS PRÉPARATIONS ANTIGLAUCOME ET MIOTIQUES SYMPATHOMIMETICS IN GLAUCOMA THERAPY ADRENERGIQUES POUR LE TRAITEMENT DU GLAUCOME APRACLONIDINE APRACLONIDINE Liq Oph 0.5% Iopidine 02076306 ALC AEFVW Liq BRIMONIDINE BRIMONIDINE Liq Oph 0.15% Alphagan P 02248151 ALL f AEFVW Liq Apo-Brimonidine P 02301334 APX f AEFVW Liq Oph 0.2% Alphagan 02236876 ALL f AEFVW Liq ratio-brimonidine 02243026 TEV f AEFVW pms-brimonidine 02246284 PMS f AEFVW Apo-Brimonidine 02260077 APX f AEFVW Sandoz Brimonidine 02305429 SDZ f AEFVW PARASYMPATHOMIMETICS PARA-ADRENERGIQUES PILOCARPINE PILOCARPINE Dps Oph 1% Isopto Carpine 00000841 ALC f AEFGVW Gttes Pilocarpine 02229556 IVX f AEFGVW Dps Oph 2% Isopto Carpine 00000868 ALC f AEFGVW Gttes Dps Oph 4% Isopto Carpine 00000884 ALC f AEFGVW Gttes Dps Oph 6% Pilocarpine 02230239 IVX f AEFGVW Gttes S01EB02 Gel Oph 4% Pilocarpine HS (Disc/non disp Sept. 6/14) 00575240 ALC AEFGVW Gel CARBACHOL CARBACHOL Liq Oph 1.5% Isopto Carbachol (Disc/non disp Aug 14/14) 00000655 ALC AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 196

S01EB02 CARBACHOL CARBACHOL Liq Oph 3% Isopto Carbachol (Disc/non disp Dec 31/14) 00000663 ALC AEFGVW Liq S01EC S01EC01 S01EC03 S01EC04 S01EC05 S01ED S01ED01 CARBONIC ANHYDRASE INHIBITORS INHIBITEURS DE L'ANHYDRASE CARBONIQUE ACETAZOLAMIDE ACÉTAZOLAMIDE Tab Orl 250mg Acetazolamide 00545015 AAP f AEFGVW DORZOLAMIDE DORZOLAMIDE Liq Oph 2% Trusopt 02216205 FRS f AEF18+VW Liq Sandoz Dorzolamide 02316307 SDZ f AEF18+VW BRINZOLAMIDE BRINZOLAMIDE Liq Oph 1% Azopt 02238873 ALC AEF18+V Liq METHAZOLAMIDE MÉTHAZOLAMIDE Tab Orl 50mg Methazolamide 02245882 AAP f AEFGVW BETA BLOCKING AGENTS BETA-BLOQUANTS TIMOLOL TIMOLOL Dps Oph 0.25% Apo-Timop 00755826 APX f AEFGVW Gttes Sandoz Timolol Maleate 02166712 SDZ f AEFGVW Mylan-Timolol (Disc/non disp Jun 5/14) 00893773 MYL f AEFGVW pms-timolol 02083353 PMS f AEFGVW Dps Oph 0.5% Timoptic Oph 00451207 FRS f AEFGVW Gttes Apo-Timop 00755834 APX f AEFGVW Sandoz Timolol Maleate 02166720 SDZ f AEFGVW Mylan-Timolol (Disc/non disp Jun 5/14) 00893781 MYL f AEFGVW pms-timolol 02083345 PMS f AEFGVW Liq Oph 0.25% Timoptic-XE Oph 02171880 FRS f AEFGVW Liq Timolol Maleate-EX 02242275 SDZ f AEFGVW Liq Oph 0.5% Timoptic-XE Oph 02171899 FRS f AEFGVW Liq Timolol Maleate-EX 02242276 SDZ f AEFGVW Apo-Timop 02290812 APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 197

S01ED02 S01ED03 S01ED51 BETAXOLOL BÉTAXOLOL Sus Oph 0.25% Betoptic S 01908448 ALC AEFVW Susp. LEVOBUNOLOL LÉVOBUNOLOL Liq Oph 0.25% ratio-levobunolol 02031159 TEV f AEFGVW Liq Liq Oph 0.5% Betagan 00637661 ALL f AEFGVW Liq ratio-levobunolol 02031167 TEV f AEFGVW pms-levobunolol 02237991 PMS f AEFGVW Sandoz Levobunolol 02241716 SDZ f AEFGVW TIMOLOL COMBINATIONS TIMOLOL EN COMBINAISON TIMOLOL / BRINZOLAMIDE TIMOLOL / BRINZOLAMIDE Sus Oph 0.5%/1% Azarga 02331624 ALC AEF18+VW Susp. TIMOLOL / DORZOLAMIDE TIMOLOL / DORZOLAMIDE Liq Oph 2%/0.5% Cosopt 02240113 FRS f AEFVW Liq Apo-Dorzo-Timop 02299615 APX f AEFVW Sandoz Dorzolamide/Timolol 02344351 SDZ f AEFVW Teva-Dorzotimol 02320525 TEV f AEFVW Co-Dorzotimolol 02404389 COB f AEFVW TIMOLOL / LATANOPROST TIMOLOL / LATANOPROST Liq Oph 0.005%/0.5% Xalacom 02246619 PFI f AEFGVW Liq GD-Latanoprost/Timolol 02373068 GMD f AEFGVW Sandoz Latanoprost/Timolol 02394685 SDZ f AEFGVW TIMOLOL / BRIMONIDINE TIMOLOL / BRIMONIDINE Liq Oph 0.5%/0.2% Combigan 02248347 ALL AEFGVW Liq TIMOLOL / TRAVOPROST TIMOLOL / TRAVOPROST Liq Oph 0.5%/0.004% Duo Trav 02278251 ALC AEFVW Liq February 2014 / février 2014 Page 198

S01EE S01F S01FA S01G S01EE01 S01EE03 S01EE04 S01FA01 S01FA04 S01FA05 S01GX S01GX01 PROSTAGLANDIN ANALOGUES ANALOGUES DE LA PROSTAGLANDINE LATANOPROST LATANOPROST Liq Oph 0.005% Xalatan 02231493 PFI f AEFGVW Liq Co Latanoprost 02254786 COB f AEFGVW Apo-Latanoprost 02296527 APX f AEFGVW GD-Latanoprost 02373041 GMD f AEFGVW Sandoz Latanoprost 02367335 SDZ f AEFGVW BIMATOPROST BIMATOPROST Liq Oph 0.01% Lumigan RC 02324997 ALL AEFGVW Liq TRAVOPROST TRAVOPROST Liq Oph 0.004% Travatan Z 02318008 ALC AEFGVW Liq MYDRIATICS AND CYCLOPLEGICS MYDRIATIQUES ET CYCLOPLEGIQUES ANTICHOLINERGICS ANTICHOLINERGIQUES ATROPINE ATROPINE Dps Oph 1% Isopto Atropine 00035017 ALC AEFGVW Gttes CYCLOPENTOLATE CYCLOPENTOLATE Liq Oph 1% Cyclogyl 00252506 ALC AEFGVW Liq HOMATROPINE HOMATROPINE Liq Oph 2% Isopto Homatropine 00000779 ALC AEFGVW Liq Liq Oph 5% Isopto Homatropine 00000787 ALC AEFGVW Liq DECONGESTANTS AND ANTIALLERGICS DÉCONGESTIONNANTS ET ANTIALLERGIQUES OTHER ANTIALLERGICS AUTRES ANTIALLERGIQUES CROMOGLICIC ACID ACIDE CROMOGLICIQUE Liq Oph 2% Cromolyn Ophthalmic Solution 02009277 PDP f AEFGVW Liq Opticrom 02230621 ALL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 199

S01X S01GX09 S01XA S02 S02A S01XA03 S02AA S02C S02AA14 S02AA30 S02CA S02CA02 OLOPATADINE OLOPATADINE Liq Oph 0.2% Pataday 02362171 ALC AEFGVW Liq OTHER OPTHALMOLOGICALS AUTRES OPTHALMOLOGIQUES OTHER OPTHALMOLOGICALS AUTRES OPTHALMOLOGIQUES SODIUM CHLORIDE, HYPERTONIC CHLORURE DE SODIUM, HYPERTONIQUE Dps Oph 5% Muro 128 00750824 BSH f AEFGVW Gttes Ont Oph 5% Muro 128 00750816 BSH AEFGVW Ont OTOLOGICALS AGENTS OTOLOGIQUES ANTIINFECTIVES ANTIINFECTIEUX ANTIINFECTIVES ANTIINFECTIEUX GENTAMICIN GENTAMICINE Dps Ot 0.3% Garamycin 00512184 FRS f AEFGVW Gttes Sandoz Gentamicin 02229441 SDZ f AEFGVW ANTIINFECTIVES, COMBINATIONS ANTIINFECTIEUX, EN COMBINAISON ALUMINUM ACETATE/BENZETHONIUM CHLORIDE ACÉTATE D'ALUMINIUM/CHLORURE DE BENZÉTHONIUM Liq Ot 0.5%/0.03% Buro-Sol Otic 00674222 TCD AEFGVW Liq CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON FLUMETASONE AND ANTIINFECTIVES FLUMETASONE ET ANTIINFECTIEUX FLUMETASONE / CLIOQUINOL FLUMÉTASONE / CLIOQUINOL Dps Ot 1%/0.02% Locacorten-Vioform 00074454 PAL AEFGVW Gttes February 2014 / février 2014 Page 200

S03 S03C S02CA03 S03CA S03CA01 S03CA04 HYDROCORTISONE AND ANTIINFECTIVES HYDROCORTISONE ET ANTIINFECTIEUX HYDROCORTISONE / NEOMYCIN / POLYMYXIN B HYDROCORTISONE / NÉOMYCINE / POLYMYXIN B Liq Ot 10000unit/10mg/3.5mg Sandoz Cortimyxin 02230386 SDZ f AEFGVW Liq (Disc/non disp Mar 27/15) Cortisporin (Disc/non disp Dec 10/14) 01912828 GSK f AEFGVW OPHTHALMOLOGICAL AND OTOLOGICAL PREPARATIONS PRÉPARATIONS OPHTHALMOLOGIQUES ET OTOLOGIQUES CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON DEXAMETHASONE AND ANTIINFECTIVES DEXAMÉTHASONE ET ANTIINFECTIEUX DEXAMETHASONE / FRAMYCETIN / GRAMICIDIN DEXAMÉTHASONE / FRAMYCÉTINE / GRAMICIDINE Dps Oph 5mg/0.5mg/0.05mg Sofracort E/E 02224623 SAV f AEFGV Gttes Sandoz Opticort (Disc/non disp Mar 21/14) 02247920 SDZ f AEFGV HYDROCORTISONE AND ANTIINFECTIVES HYDROCORTISONE ET ANTIINFECTIEUX HYDROCORTISONE / CHLORAMPHENICOL HYDROCORTISONE / CHLORAMPHÉNICOL Ont Oph 1%/1% Pentamycetin/HC(Disc/non disp Mar 21/14) 01980580 SDZ AEFGVW Ont Sus Oph 0.2%/1% Pentamycetin/HC(Disc/non disp Mar 21/14) 01980572 SDZ AEFGVW Susp. V01 V01A S03CA06 V01AA V01AA20 BETAMETHASONE AND ANTIINFECTIVES BÉTAMÉTHASONE ET ANTIINFECTIEUX BETAMETHASONE / GENTAMICIN BÉTAMÉTHASONE / GENTAMICINE Liq Oph 0.3%/0.1% Garasone 00682217 FRS f AEFGVW Liq Sandoz Pentasone 02244999 SDZ f AEFGVW ALLERGENS ALLERGENES ALLERGENS ALLERGENES ALLERGEN EXTRACTS EXTRAITS D'ALLERGENES VARIOUS ALLERGEN EXTRACTS DIVERS EXTRAITS D'ALLERGENE Liq Inj Allergy Sera * 00999938 HJM EF-18G Liq February 2014 / février 2014 Page 201

V03 V03A V03AC V03AE V03AF V03AC01 V03AE01 V03AF03 V03AG V03AG99 ALL OTHER THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS THERAPEUTIQUES ALL OTHER THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS THERAPEUTIQUES IRON CHELATING AGENTS AGENTS CHÉLATEURS DE FER DEFEROXAMINE DÉFÉROXAMINE Pws Inj 2g Desferal * 01981250 NVR f AEFGVW Pds. pms-deferoxamine * 02243450 PMS f AEFGVW Deferoxamine Mesilate * 02247022 HOS f AEFGVW Pws Inj 500mg Desferal * 01981242 NVR f AEFGVW Pds. pms-deferoxamine * 02242055 PMS f AEFGVW Deferoxamine Mesilate * 02241600 HOS f AEFGVW FOR TREATMENT OF HYPERKALEMIA AND HYPERPHOSPHATEMIA POUR LE TRAITEMENT DE HYPERKALEMIA ET HYPERPHOSPHATEMIA POLYSTYRENE SULPHONATE POLYSTYRÉNE SULPHONATE Pws Inj 100% pms-sodium Polystyrene 00755338 PMS f AEFGVW Pds. Kayexalate 02026961 SAV f AEFGVW Sus Orl 250mg Solystat 00769541 PDP W Susp. DETOXIFYING AGENTS FOR ANTINEOPLASTIC TREATMENT AGENTS DÉTOXIFIANTS POUR TRAITEMENT ANTINÉOPLASIQUE CALCIUM FOLINATE FOLINATE DE CALCIUM Tab Orl 5mg Leucovorin Calcium 02170493 PFI AEFGVW DRUGS FOR TREATMENT OF HYPERCALCEMIA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L' HYPERCALCEMIE DRUGS FOR TREATMENT OF HYPERCALCEMIA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L' HYPERCALCEMIE SODIUM ACID PHOSPHATE / SODIUM BICARBONATE / POTASSIUM PHOSPHATE ACIDE DE SODIUM / SODIUM (BICARBONATE DE) / POTASSIUM Evt Orl 356mg/350mg/315mg Phosphate Novartis 80027202 NVR G Eff. February 2014 / février 2014 Page 202

V07 V07A V07AY V07AY90 ALL OTHER NON-THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS NON THERAPEUTIQUES ALL OTHER NON-THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS NON THERAPEUTIQUES OTHER NON-THERAPEUTIC AUXILLIARY PRODUCTS AUTRES PRODUITS AUXILIAIRES NON THERAPEUTIQUES PLACEBO PLACEBO Cap Orl 100mg Placebo 00501190 ODN AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 203

APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGE FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Metered-Dose Aerosol AEM/AÉM. Aérosol-dose mesurée Aerosol (with propellants) AER/AÉR. Aérosol (avec agents de propulsion) Aerosol (without propellants) ASP Aérosol (sans agents de propulsion) Blood Collection BCL Sang prélevé Biscuit BIS Biscuit Bulk BLK/VRC En vrac Capsule CAP/CAPS Capsule Chewable Tablets TABC/CO.C. Comprimés à croquer Controlled Delivery Capsules CDC/CAPS.L.C. Capsules à libération contrôlée Cigarette CIG Cigarette Cleanser CLR/NET Nettoyant Cement CMT Ciment Condom CON Condom Cream CRM/CR. Crème Cartridge CTG/CART Cartouche Cube CUB Cube Douche DCH Douche Delayed Action (Injectables) DLA Soluté injectable-retard Drop DPS/GTTES Gouttes Dressing DRE Pansement Enteric Coated Capsule ECC/CAPS.ENT Capsule entérique Each ECH/CH Chacun Enteric Coated Granule ECP Granule entérique Enteric Coated Tablet ECT/CO.ENT. Comprimés entérique Elixir ELX/ÉLIXIR Élixir Emulsion EML/ÉMULS Émulsion Enema ENM/LAV. Lavement Extended Release Capsules ERC/CAPS.L.P. Capsules à libération prolongée Extended Release Tablets ERT/CO.L.P. Comprimés à libération prolongée Effervescent Granule EVG/GEV Granule effervescente Effervescent Powder EVP/PEV Poudre effervescente février 2014 A - 1

APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGE FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Effervescent Tablet EVT/CO.EFF. Comprimé effervescent Feed Mix FMX/MÉLF Mélange de fourrage Gas GAS Gaz Jelly GEL Gelée Graft GRT Greffon ` Gum GUM/GOM Gomme Hypodermic Tablet HYT/CO.HYP. Comprimé hypodermique Implant IMP Implant Insert INS Pièce à insérer Jam JAM Confiture Kit KIT Trousse Leaf LEF Feuille Liniment LIN Liniment Liquid LIQ Liquide Lente Suspension LLA/SUSP. Suspension Lotion LOT Lotion Lozenge LOZ Tablette Lubricant LUB Lubrifiant Miscellaneous MIS Divers Mist, Aerosol MST/BAÉR Bruine en aérosol Mouthwash MWH/R.-B. Gargarisme, rnce-bouche, élizir dentifrice Needle NDL/AIG Aiguille Orally Disintegrating Tablet ODT Comprimés à désintégration orale Ointment ONT Onguent, pommade Ostomy OST Ostomie Pad PAD/GAZE Compresse Paper PAP Papier Placebo PCB Placebo Package PCK/EMB. Paquet, emballage Pencil PEN Crayon Plaster PLS Emplâtre février 2014 A - 2

APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGES FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Poultice PLT/CAT Cataplasme Paint PNT Badigeon Patch PTH Timbre cutané Powder PWR/PD. Poudre Powder For Solution PWS/PDS. Poudre pour solution Sequential SEQ Séquentiel (le) Shampoo SHP Shampooing Semi-Lente Suspension SLA Suspension semi-lente Sublingual Tablet SLT/CO.S.L. Comprimé sublingual Soap (Bar, Cake) SOP/SAVON Savon (Pain) Sponge SPG Éponge Spray SPR/VAPO Vaporisateur Sustained-Released Capsule SRC/CAPS.L.L. Capsule à liberation lente Sustained-Release Disc SRD Disque à action soutenue Sustained-Release Syrup SRS Sirop à action soutenue Sustained-Release Tablet SRT/CO.L.L. Comprimé à liberation lente Stick STK Bâton Strip STP Bande, plaque, plaquette Suppository SUP/SUPP. Suppositoire Suspension SUS/SUSP. Suspension Suture SUT Suture Swab SWB/TMP Tampon Syrup SYR/SIR. Sirop Tablet TAB/CO. Comprimé Tape TAP/RUBAN Sparadrap, diachylon Tincture TCT Teinture Teat Dilator TDL/DIL Dilatateur de trayon Top Dressing (VET) TDR/PAN Pansement (vét.) Herbal Tea TEA/TIS Tisane Tampon TMP Tampon février 2014 A - 3

APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGES FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Tooth Powder TPR Poudre dentifrice Tooth Paste TPT Pâte dentifrice Ultra-Lente Suspension ULA Suspension ultra-lente Wafer WAF Cachet Wire WIR Fil février 2014 A - 4

APPENDIX I-B / ANNEXE I-B ABBREVIATIONS OF ROUTES / ABRÉVIATIONS DES VOIES D'AMINISTRATION ROUTE CODE VOIE Block or Infiltration BIN Infiltration Barn BRN/ÉTA Étable Buccal BUC Buccale, orale Caudal Block CAU Anesthésie caudale Dental DEN Dentaire Dialysis DIS Dialyse Epidural EPD Épidural Disinfectant (Food Premises) HOM Désinfectant (locaux alimentaires) Hospital Disinfectant (Area) HOS Désinfectant de locaux hospitaliers Intra Articular IA Intra-articulaire Intra Amniotic IAM Intra-amniotique Intrabursal IBU Intrabursique Intracardiac ICD Intracardiaque Intracranial ICR Intracrânienne Intracavity ICV Intra-cavitaire Intradermal ID Intradermique Intra-Mammary (INF) IMM Intra-mammaire (bébé) Intervertebral IND Intervertébrale Intrafollicular INF Intra-folliculaire Inhalation INH Inhalation Injectable INJ Injectable Instrument(s) INS Instrument(s) Intrathecal INT Intra-thécale Intraocular IO Intraoculaire Intraperitoneal IP Intrapéritonéale Intrapleural IPL Intrapleurale Intrapulmonary IPU Intrapulmonaire Irrigation IR Irrigation Intrasinal ISI Intra-sinusiennne, intra-sinusale Instillation ISL Instillation Intraspinal ISP Intraspinale, intrarachidienne février 2014 A - 5

APPENDIX I-B / ANNEXE I-B ABBREVIATIONS OF ROUTES / ABRÉVIATIONS DES VOIES D'AMINISTRATION ROUTE CODE VOIE Intrasynovial ISY Intra-synoviale Intrathoracic IT Intrathoracique Intubing ITB Intubation Intratracheal ITR Intratrachéal(e) Intratesticular ITS Intratesticulaire Intravesicular ITV Intra-vésiculaire Intrauterine IU Intra-utérin(e) Intraventicular IVR Intraventriculaire Laboratory Test LAB Essai, analyse de laboratoire Miscellaneous MIS Divers Nasal NAS Nasale Nil NIL Néant Ophthalmic OPH Ophtalmique Oral ORL Orale Otic OT Otique Periosteal PRS Périostale Parenteral (Unspecified) PRT Parentérale (non spécifiée) Retrobulbar RB Rétrobulbaire Refer (See Dosage Form) REF Voir forme posologique Rectal RT Rectale Subarachnoidal SAR Sous-arachnoïdienne Sublingual SLG Sublinguale Surgical SUR Chirurgicale Topical TOP Topique Transdermal TRD Transdermique Urethral URH Urétrale Vaginal VAG Vaginale février 2014 A - 6

APPENDIX I-C / ANNEXE I-C ABBREVIATIONS OF UNITS / ABRÉVIATIONS DES UNITÉS DE MESURE UNIT CODE UNITE Ampoule AMP Ampoule Billion B Milliard Bottle BOTTL Flacon, bouteille Box BOX Boîte Centesimal Scale C Échelle centésimale Can CAN Boîte métallique Capsule CAP Capsule Cubic Centimetre CC Centimètre cube Dilution - 1/10 Centesimal Scale CH Dilution - 1/10 échelle centésimale Centimetre CM Centimètre Decimal Scale D/M Échelle métrique Disk DISC Disque Dessert Spoon DSP Cuillerée à dessert Fluid Dram FL DR Drachme liquide Fluid Ounce FL OZ Once liquide Gallon GAL Gallon Gram GM Gramme Grain GR Grain Kilogram KG Kilogramme Kit KIT Trousse Litre L Litre Pound LB Livre Limit Flocculation Unit LF Dose LF ou LF Lozenge LOZ Pastille Million M Million Millicurie MC Millicurie Microcurie MCC Microcurie Microgram MCG Microgramme Milliequivalent MEQ Milliéquivalent Milligram MG Milligramme Minim, Drop MIN Goutte février 2014 A - 7

APPENDIX I-C / ANNEXE I-C ABBREVIATIONS OF UNITS / ABRÉVIATIONS DES UNITÉS DE MESURE UNIT CODE UNITE Millitre ML Millilitre Millimole MMO Millimole Nil NIL Néant Nanokat NKAT Nanokat Non-standard NS Non normalisé Ounce OZ Once Package PCK Paquet, emballage Percentage % Pourcentage Piece PIECE Pièce Quantity Sufficient QS En quantité suffisante Strip STRIP Bande Square Centimetre SQ CM Centimètre carré Square Inch SQ IN Pouce carré Syringe SYR Seringue Tablet TAB Comprimé Tablespoon TBS Cuillerée à soupe Mother-Tincture TM Teinture-mère Trace TRACE Trace Turbidity Reducing Unit TRU Unité de réduction de la turbidité Teaspoon TSP Cuillerée à thé Tuberculin Unit TUB Unité de tuberculine Tube TUBE Tube International Unit UNIT Unité internationale Protein Nitrogen Unit (PNU) UNIT Unité d'azote protéique TCID 50 Unit UNIT Dict 50 Unit (General Unspecified) UNIT Unité (en général, non précisée) Vial VIAL Fiole Homeopathic Unit X Unité homéopathique février 2014 A - 8

APPENDIX I-D / ANNEXE I-D ABBREVIATIONS OF MANUFACTURER'S NAMES/ABRÉVIATIONS DES NOMS DE FABRICANTS AAP ABB AGA AHI AJP ALC ALL APX ARO ASL ATL AVE AXC AXS AZE BAX BAY BCH BIF BIG BOE BRI BSH CDX CHU CLC COB CYI DCL DPT DUI EMD ERF EUR FEI FRS GAC GCH GIL GLE GMD GMP GNC GND GSK HAL HHC HJM HLR HOS INP IVX JAM JAN AA Pharma Inc. Abbott Laboratories, Ltd. Amgen Canada Inc. Accord Healthcare Inc. Agila-Jamp Canada Inc. Alcon Canada Inc. Allergan Inc. Apotex Inc. Auro Pharma Inc. Astellas Pharma Canada Inc. Laboratoire Atlas Inc. Aventis Pharma Inc. Aptalis Axxess Pharma Inc. Astra Zeneca Pharma Baxter Corporation Bayer Inc., HealthCare Division Bioniche Inc. Bioforce Canada Ltd/Ltee. Biogen Idec Canada, Inc. Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Bristol-Myers Squibb Canada Inc. Baush & Lomb Canada Inc. Canderm Pharma Inc. Church and Dwight Canada Corp. Columbia Laboratories Canada Inc. Cobalt Pharmaceuticals Company Cytex Pharmaceuticals Inc. D.C. Labs Limited Dermtek Pharmaceuticals Ltd Duchesnay EMD Serono Canada Inc. Erfa Canada Inc. Europharm International Canada Inc. Ferring Inc. Merck Canada Inc. Galderma Canada Inc. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Inc. Gilead Sciences Inc. Glenwood Laboratories Canada Ltd. GenMed, a division of Pfizer Canada Inc. Generic Medical Partners General Nutrition Canada Inc. Golden Neo-Life Diamite International Lt GlaxoSmithKline Hall Laboratories Ltd. Holista Health Corporation Medavie Blue Cross Hoffmann-La Roche Ltd/Ltee. Hospira Healthcare Corporation Insight Pharmaceuticals Corp. Ivax Pharmaceuticals Canada Inc. Jamieson Laboratories Ltd. Janssen Inc. JCB JNJ JPC KNG KRI LBK LEO LIL MAR MDI MDS MED MEL MJO MLA MNT MRS MTP MVL MYL NEO NGP NNC NNO NOP NSE NUM NVO NVR NYC ODN OMG PAL PAT PDL PDP PFI PFR PHL PMS PMT PPC PVR QGT RAN RHG RIK ROG RPH SAS Jacobus Pharmaceutical Company Inc. Johnson & Johnson Consumer Group Jamp Pharma Corporation King Pharmaceuticals Canada Kripps Pharmacy Ltd Lundbeck Inc. Leo Pharma Inc. Eli Lilly Canada Inc. Marcan Pharmaceuticals Inc Medtech Products Inc. Medicis Canada LTD./LTEE. Medican Pharma Inc. Meliapharm Inc. Mead Johnson Canada Proctor & Gamble Healthcare Mint Pharmaceuticals Inc. Merus Labs Inc. Methapharm Inc. Meda Valeant Pharma Canada Inc. Mylan Pharmaceuticals ULC Neo Lab Inc. Next Generation Pharma Inc. Novartis Consumer Health Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc. Novopharm Ltd. Nutri Souce Inc Les Aliments 4349121 Canada Inc. Novartis Ophthalmics Novartis Pharmaceuticals Canada Inc. Nycomed Canada Inc. Odan Laboratories Ltd. Omega Laboratories Limited Paladin Labs Inc. Pathogenesis Canada Ltd Pro Doc Laboratories Ltd PendoPharm, a Division of Pharmascience Inc. Pfizer Canada Inc. Purdue Pharma Pharmel Inc (Div of PMS/Price D.Shipp) Pharmascience Inc. Pharmetics Inc. Pharmaceutical Partners of Canada Pharmavite Corporation Sigma-Tau Ranbaxy Pharmaceuticals Canada Inc. Rheningold Food International Ltd. 3M Pharmaceuticals Rougier Pharma Inc, Div of Ratiopharm Ratiopharm Inc. Sanis Health Inc. février 2014 A - 9

APPENDIX I-D / ANNEXE I-D ABBREVIATIONS OF MANUFACTURER'S NAMES/ABRÉVIATIONS DES NOMS DE FABRICANTS SAV SCH SCO SDZ SEP SEV SHI SIV SNE SNS SNV SPH SPT STR SWS TAR TCD TCH TEV Sanofi-Aventis Canada Inc. Schering-Plough Canada Inc. Schering-Plough (Canada) Inc. Sandoz Canada Incorporated Sepracor Pharmaceuticals Inc. Servier Canada Inc. Shire Canada Inc. Sivem Pharmaceuticals Smith & Nephew, Inc. Sanofi-Synthelabo Canada Inc. Sunovion Pharmaceuticals Canada Inc Solvay Pharma Inc. Septa Pharmaceuticals Inc. Sterimax Inc. Swiss Herbal Remedies Ltd Taro Pharmaceuticals Inc. Trans Canaderm Inc. Technilab, Inc. Teva Canada Limited TPH TRB TRI UCB VAL VIV VLH VLN VTH WAM WCH WLS WNC XPI YNO ZYM TaroPharma, Divison of Taro Pharmaceuticals Tribute Pharmaceuticals Triton Pharma Inc. UCB Canada Inc. Valeo Pharma Inc. ViiV Healthcare ULC Lundbeck Canada Inc. Valeant Canada Ltd. Vita Health Company (1985) Ltd Wampole Brands Wyeth Consumer Healthcare Inc. Wellspring Pharmaceutical Cananda Corp. Warner Chilcott Canada Xediton Pharmaceuticals Inc. Bayer Inc. Consumer Care Division Zymcan Pharmaceuticals Inc. février 2014 A - 10

ANNEXE II Placebos Les placebos prescrits comme substituts de services assurés sont habituellement admissibles à paiement en application des régimes. Ceci s'applique plus particulièrement à la substitution d'ingrédients actifs par des substances inertes à des fins thérapeutiques, par ex. : le contenu de capsules, à l'insu du patient. La demande de règlement du pharmacien, dans ce cas, doit être basée sur le prix du produit original. En cas de substitution d'un produit à prix moindre ne requérant aucune préparation spéciale, la demande de règlement du pharmacien doit être basée sur le médicament à prix moins élevé. Une demande ne sera pas admissible à règlement s'il est manifeste que l'ordonnance a été rédigée dans le but de substituer une posologie ou une formule qui n'est pas couverte par le plan; à proprement parler, de telles formules ne sont pas des placebos. Les demandes de règlement pour les placebos doivent être présentées sur des formules de Demande spéciale de règlement en employant le numéro d'ordre (DIN) "999008". Il faut aussi donner le nom, la quantité et la concentration de chaque ingrédient utilisé dans la préparation de chaque placebo. février 2014 A - 11

ANNEXE III Préparations extemporanées Une préparation extemporanée est un médicament ou un mélange de médicaments préparé ou composé en pharmacie conformément aux directives de l'auteur de l'ordonnance. Pour avoir qualité de service admissible, une préparation extemporanée doit être dans la liste ci-dessous ou 1. être préparée spécifiquement selon les directives d'un médecin et 2. contenir un ou plusieurs médicaments actuellement considérés comme services admissibles et 3. ne pas reproduire la formule d'un produit pharmaceutique commercial et 4. ne pas contenir de médicaments figurant à la liste d'exclusions. Les demandes de règlement pour les préparations extemporanées figurant à l'annexe III doivent être soumises de façon électronique à l'aide du NIP assigné au produit. Les demandes de règlement pour les préparations extemporanées qui ne figurent pas à l'annexe III doivent être soumises de façon électronique à l'aide du DIN d'au moins un ingrédient qui est un service assuré par le plan. Cette demande de règlement doit être déterminée en entrant le code pertinent de la version 3 du CphA. Remarque: Lorsqu il existe une pénurie ou un manque de produit autorisé normalement disponible et que, selon le professionnel de la santé, ce produit est médicalement nécessaire, le produit peut être préparé en pharmacie, exclusivement pendant la période de pénurie ou de manque d approvisionnement. (Politique sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques au Canada Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments). Avantages Habituels Nom du produit NIP Régime(s) Anthraline, ong. 0,4 % 00901113 AEFGV Anthraline, pâte molle 0,05 % 00902063 AEFGV Anthraline, pâte molle 0,1 % 00900907 AEFGV Anthraline, pâte molle, 0,2 % 00900915 AEFGV Anthraline, ong. faible, 0,2% 00901105 AEFGV Disulfiram poudre 00999087 AEFG Hydrochlorothiazide, poudre et subst. en susp. pour usage par 00999106* AEFGV voie orale Hydrocortisone, en poudre (concentration > 0,5 %) pour 00990841* AEFGV application topique LCD (Solution de goudron de houille) pour application topique 00358495* AEFGV Meclizine poudre 00903076 AEFGV Prednisone, en poudre et suspension pour usage par voie orale 00999108* AEFGV La poudre de progestérone pour application topique 00990876* AEFGV Propylène glycol, liquide, pour application topique 00990884* ABEFGV Salicylique, acide, pour application topique 00900788* AEFGV Solution saturée d'iodure de potassium 00999105* AEFGV Soufre, en composés pour application topique 00900826* AEFGV Spironolactone, poudre et subst. en susp. pour usage par voie 00999107* AEFGV orale * Ce NIP doit être utilisé pour soumettre des demandes de règlement pour toutes les concentrations de cette préparation extemporanée. février 2014 A - 12

ANNEXE IV Autorisation spéciale Les médicaments qui ne sont pas inscrits comme produits assurés peuvent être admissibles à un remboursement en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) par l'entremise d'une autorisation spéciale. Les critères sont développés par le Comité consultatif canadien d expertise sur les medicaments (CCCEM) ou le Comité consultatif d experts de l Atlantique (CCEA). Médicament admissibles par l'entremise d'une autorisation spéciale : Les médicaments figurant sur la liste des avantages nécessitant une autorisation spéciale doivent répondre à des critères précis pour être approuvés. Ces médicaments sont énumérés en ordre alphabétique par nom générique dans la section suivante. Dans des circonstances exceptionnelles, des demandes pour des médicaments sans critère précis peuvent être étudiées au cas par cas et évaluées selon les preuves médicales publiées. Médicament non admissibles par l'entremise d'une autorisation spéciale : Les nouveaux médicaments n'ayant pas encore été évalués par le comité consultatif d'experts-conseils. Les médicaments exclus des avantages réguliers à la suite de l'étude et des recommandations du comité consultatif d'experts-conseils. Les médicaments qui n'ont pas été autorisés au Canada ou qui ne sont pas offerts sur le marché canadien (p. ex. les médicaments obtenus grâce au Programme d'accès spécial de Santé Canada). Les produits spécifiquement exclus des avantages et identifiés sur la liste d'exclusion (Formulaire, pages IV et V). Remboursement de médicaments d origine lorsqu un produit générique existe Selon le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB), si des produits génériques interchangeables peuvent remplacer un médicament d origine, les pharmacies ne reçoivent un remboursement que pour le médicament générique le moins coûteux. Les bénéficiaires qui choisissent de se procurer un produit d origine alors qu'un produit générique existe doivent payer la différence. Dans le cadre du PMONB, les demandes de remboursement de médicaments d origine sont prises en considération dans le cas où un bénéficiaire a eu une réaction d'hypersensibilité causée par un ingrédient non médicinal contenu dans un produit générique interchangeable. Les demandes peuvent être faites en donnant des détails sur la réaction d'hypersensibilité sur un formulaire de demande d autorisation spéciale. Renseignements sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments génériques est disponible sur le site Web de Santé Canada à http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/med/med-gen-fra.php. février 2014 A - 13

L'autorisation spéciale doit être demandée par écrit par le prescripteur et doit être accompagnée des renseignements suivants : Identification du patient Nom du patient Numéro d'assurance-maladie (N.-B.) Date de naissance Identification du prescripteur Nom, adresse, numéros de téléphone et de télécopieur (le cas échéant) du prescripteur Médicament demandé Nom du médicament, dosage et posologie Calendrier de posologie Durée prévue du traitement Raison de la demande Diagnostic et/ou indication pour lesquels ce médicament est utilisé. Renseignements concernant les médicaments utilisés auparavant ainsi que la réponse du patient à la thérapie (le cas échéant). Tout renseignement complémentaire pouvant aider à la prise de décision quant à la demande d'autorisation spéciale. Les demandes d'autorisation spéciale pour les bénéficiaires des régimes A, B, E, F, G, R, V doivent être envoyées par télécopieur ou par la poste à l'adresse suivante : Unité d'autorisation spéciale Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P. 690 Moncton (N.-B.) E1C 8M7 Télécopieur local : 506-867-4872 Télécopieur sans frais : 1-888-455-8322 Service de renseignements du PMONB : 1-800-332-3691 Les demandes d'autorisation spéciale pour les bénéficiaires du régime U (personnes infectées par le VIH) doivent être envoyées par télécopieur ou par la poste à l'adresse suivante : Unité d'autorisation spéciale Régime U Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P. 690 Moncton (N.-B.) E1C 8M7 Télécopieur local : 506-867-4339 Télécopieur sans frais : 1-866-770-7746 Téléphone sans frais : 1-800-332-3691 février 2014 A - 14

Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Critère d autorisation spéciale ABATACEPT (ORENCIA) Flacon pour injection intraveineuse de 250 mg Pour le traitement d arthrite chronique juvénile : o Des enfants (de 6 à 17 ans) souffrant de polyarthrite juvénile idiopathique/arthrite juvénile chronique évolutive, de modérée à grave, qui sont intolérants ou qui ont réagi de façon inadéquate à l etanercept. o Le traitement initial se limite à un maximum de 16 semaines. Le traitement peut être refait chez les enfants qui ont démontré une réponse adéquate au traitement initial et qui sont victime d une poussée d arthrite. o Doit être prescrit par un rhumatologue. Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM traditionnels (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie). La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance ; OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication ; ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. o Doit être prescrit par un rhumatologue. Abatacept ne doit pas être utilisé en association avec des agents anti-tnf ou d'autres antagonistes du TNF. ABIRATÉRONE (ZYTIGA) Comprimés de 250mg Indiqué pour le traitement du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration chez les patients qui ont déjà subi une chimiothérapie contenant du docetaxel et dont le statut de performance ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) se situe entre 0 et 2*. * Les patients qui sont asymptomatiques et ceux qui sont symptomatiques et au lit moins de la moitié du temps. ACARBOSE (GLUCOBAY) Comprimés de 50 mg et 100 mg Pour les patients atteints de diabète non-insulino-dépendant (DNID) dont les hypoglycémiants oraux sulfonylurée et biguanide sont sans effet après une tentative raisonnable de traitement par l'exercice et le suivi d'une diète, ou dont l'utilisation est contre-indiquée. ACIDE ZOLÉDRONIQUE (ACLASTA) 5 mg/100 ml pour perfusion intraveineuse Ostéoporose Pour le traitement de l ostéoporose chez les femmes post-ménopausées dont l accès a déjà été approuvé, ou qui sont admissibles à un remboursement pour l utilisation des bisphosphonates oraux et qui: Ont connu une baisse significative de la densité minérale osseuse (DMO) après 1 an de traitement continu aux bisphosphonates oraux. OU Qui ont une intolérance grave aux bisphosphonates oraux. OU Qui ont une contre-indication aux bisphosphonates oraux. Remarque: L intolérance grave est définie comme une ulcération, une érosion ou une sténose de l oesophage, ou des symptômes du système gastro-intestinal inférieur assez graves pour provoquer la cessation des bisphosphonates oraux, ou troubles de déglutitions qui vont augmenter le risqué d ulcération oesophagienne due à l utilisation de bisphosphonates oraux. Maladie de Paget Indiqué pour le traitement de la maladie osseuse de Paget. février 2014 A - 15

ADALIMUMAB (HUMIRA) Injection de 40 mg/0,8ml (50 mg/ml) Maladie de Crohn Pour des patients souffrant de la maladie de Crohn modérée à grave qui sont réfractaires ou présentent des contre-indications à l'égard d'un traitement de 5-acide aminosalicylique et de corticostéroïdes et d'autres traitements immunosuppresseurs. o Les patients admissibles devront recevoir une dose initiale de 160 mg suivie d'une dose de 80 mg deux semaines plus tard. o La réponse clinique devra être évaluée quatre semaines après l'administration de la dose initiale. o Les demandes initiales seront approuvées pour un maximum de 12 semaines. o La couverture continue pour le traitement d'entretien ne sera remboursée que pour les patients répondeurs et pour une dose n'excédant pas 40 mg toutes les deux semaines. Polyarthrite Psoriasique Indiqué pour le traitement des patients atteints de polyarthrite psoriasique active qui : o présentent au moins trois articulations douloureuses et actives; o n'ont pas répondu à un essai adéquat avec deux agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) ou présentent une intolérance ou une contre-indication aux ARMM. Doit être prescrit par un rhumatologue. La quantité maximale annuelle est de 26 doses de 40 mg ; il n'est pas permis d'augmenter la dose. Ne doit pas être utilisé en association avec d'autres antagonistes du facteur de nécrose tumorale (TNF). Polyarthrite rhumatoïde Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) traditionnels. La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance, OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication, ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. La quantité maximale annuelle est de 26 doses de 40 mg ; il n'est pas permis d'augmenter la dose. Ne doit pas être utilisé en association avec d'autres antagonistes du facteur de nécrose tumorale (TNF). Spondylarthrite ankylosante Indiqué pour le traitement des patients atteints de spondylarthrite ankylosante d'intensité modérée à grave (p. ex. score 4 sur 10 mesuré à l'aide de l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath [Bath AS Disease Activity Index BASDAI]) qui : o présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation minimale de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contre-indiqués ; OU o ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 6 mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). L'approbation sera accordée pour une dose maximale de 40 mg aux deux semaines février 2014 A - 16

Les demandes relatives à un traitement en combinaison avec autre facteur de nécrose tumorale humain (TNFR) ne seront pas examinées. Psoriasis en plaques Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 16 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 16 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation est limitée aux doses suivantes : o une dose d'adalimumab de 80 mg administrée en une fois, suivie d'une dose de 40 mg après une semaine, puis de 40 mg toutes les deux semaines, pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 16 semaines) ; o une dose d'étanercept de 50 mg deux fois par semaine pendant une phase de départ de 12 semaines, puis de 50 mg par semaine, pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines) ; o une dose d'infliximab de 5 mg/kg administrée au début du traitement, après 2 semaines et après 6 semaines, puis toutes les 8 semaines pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines). ADEFOVIR DIPIVOXIL (HEPSERA) Comprimés de 10 mg Pour le traitement de l'hépatite B, administré concomitamment avec la lamivudine en présence d'échec de celle-ci, confirmé par une hausse de l'adn du VHB > 1 log 10 UI/mL au-dessus du nadir, mesurée à deux reprises dans un intervalle minimal d'un mois après les trois premiers mois du traitement par lamivudine et quand l'échec de la lamivudine n'est pas dû à l'inobservance thérapeutique. ALENDRONATE (FOSAMAX et marque générique) Comprimés de 40 mg Pour le traitement de la maladie de Paget. ALENDRONATE (FOSAMAX et marques génériques) Comprimés de 10mg et de 70 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. ALENDRONATE/CHOLÉCALCIFÉROL (FOSAVANCE 70/5600 et marque générique) 70 mg / comprimés de 140 μg 1. Indiqué pour le traitement de l ostéoporose : avec fracture de la fragilité documentée ; ou sans fracture documentée chez les patients présentant un risque élevé de fractures sur dix ans (voir les tableaux sur le risque de fractures publiée dans le formulaire du PMONB). 2. Indiqué pour la prophylaxie de l ostéoporose corticostéroïdienne chez les patients recevant un traitement systémique par les corticostéroïdes depuis au moins trois mois. février 2014 A - 17

ALGLUCOSIDASE ALFA (MYOZYME) Format injectable de 50 mg/flacon Indiqué pour le traitement de la maladie de Pompe infantile qui se manifeste par l'apparition de symptômes et un diagnostic confirmé de myocardiopathie dans les 12 premiers mois de vie. Suivi du traitement Le suivi des indicateurs de la gravité de la maladie et de la réaction au traitement doit, à tout le moins, comprendre : 1. Poids, longueur et circonférence de la tête ; 2. Besoin d'aide ventilatoire, notamment supplément d'oxygène, appareil de pression passive expiratoire continue (CPAP), appareil de pression positive expiratoire à deux niveaux (BiPAP) ou intubation endotrachéale et ventilation ; 3. Indice de masse du ventricule gauche déterminé par échocardiographie (non pas par un ECG seul) ; 4. Consultations périodiques en cardiologie ; 5. Consultations périodiques en pneumologie. Abandon du traitement 1. Les patients admissibles au remboursement du coût du traitement à l'alglucosidase alfa doivent accepter de participer à une évaluation à long terme de l'efficacité du traitement en subissant des examens médicaux périodiques. Le défaut de se soumettre aux examens médicaux recommandés et aux enquêtes pourrait faire en sorte de rendre le patient inadmissible au remboursement du médicament. 2. La nécessité de poursuivre un traitement de soins ventilatoires invasif après avoir commencé un traitement de substitution doit être considéré comme un échec du traitement. Le financement d'un traitement de substitution doit être arrêté dans les 6 mois suivant l'introduction d'un ventilateur quand les bébés ne réussissent pas à respirer sans ventilateur ou quand leur état se détériore davantage. 3. La détérioration de la fonction cardiaque, mise en évidence par un échec de l'hypertrophie ventriculaire gauche (comme l'indique l'indice de masse ventriculaire gauche), par plus d'une unité Z = 1, ou des résultats cliniques ou des résultats à l'échocardiogramme de dysfonction systolique ou diastolique sans signe d'amélioration, malgré un traitement de substitution s'échelonnant sur 24 semaines, doit être considérée comme un échec du traitement et le financement pour le traitement de substitution doit être arrêté. AMALÉATE D'ALMOTRIPTAN (AXERT et marques génériques) Comprimés de 6,25mg et de 12,5mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et naratriptan. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et/ou naratriptan. La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. AMBRISENTAN (VOLIBRIS) Comprimés de 5 mg et 10 mg Indiqué pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire (HAP) associée à une maladie idiopathique ou du tissu conjonctif chez les patients dont les symptômes correspondent au moins à la classe fonctionnelle III de l Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui n ont pas répondu au traitement au sildénafil ou qui ne sont pas admissibles à ce traitement ou pour qui ce médicament est contre-indiqué. Le diagnostic d HAP doit être confirmé par cathétérisme cardiaque février 2014 A - 18

La dose maximale d ambrisentan remboursée sera de 10 mg par jour L ambrisentan ne sera pas approuvé lorsqu il est utilisé simultanément avec d autres antagonistes des récepteurs de l'endothéline, de l epoprostenol, du tréprostinil ou du sildenafil. AMLODIPINE / ATORVASTATINE (CADUET et marque génériques) Comprimés de 5/10 mg, 5/20 mg, 5/40 mg, 5/80 mg, 10/10 mg, 10/20 mg, 10/40 mg, 10/80 mg Pour le traitement des patients dont la dose a été ajustée à une combinaison stable des deux composants, soit l'amlodipine et l'atorvastatine. Si le bénéficiaire a fait une demande de remboursement au PMONB pour l'amlodipine et l'atorvastatine au cours des six derniers mois, la demande pour Caduet sera automatiquement remboursée sans autorisation spéciale. APRÉPITANT (EMEND) Capsules de 80 mg et de 125 mg ; Emballage de trois capsules Indiqué pour la prévention des nausées et des vomissements immédiats et différés consécutifs à l administration d une chimiothérapie anticancéreuse hautement émétisante (p. ex, cisplatine > 70 mg/m 2 ) chez les patients qui ont été victimes de vomissements malgré un traitement avec une combinaison d antagoniste 5-HT 3 et de dexaméthasone suite à un cycle antérieur de chimiothérapie hautement émétogène. Remarque : les demandes de règlement pour médicaments d un maximum de 2 emballages de trois, ou six capsules, seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise. ARIPIPRAZOLE (ABILIFY) Comprimés de 2mg, 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés (pas liée à la démence) chez les patients qui présentent une intolérance, une contre-indication ou des antécédents d'échec thérapeutique avec des agents antipsychotiques moins coûteux. ASÉNAPINE (SAPHRIS) Comprimés sublinguaux de 5mg, 10mg Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I, comme suit : pour la monothérapie quand le traitement par le lithium ou le divalproex sodique a échoué et quand les antipsychotiques atypiques moins coûteux ne sont pas tolérés ou ne produisent pas l effet voulu en association au lithium ou au divalproex sodique quand les antipsychotiques atypiques moins coûteux ne sont pas tolérés ou ne produisent pas l effet voulu. ATOVAQUONE (MÉPRON) Suspension 750mg/5mL Pour le traitement d'une pneumonie à pneumocystis carinii légère à modérée pour les bénéficiaires qui ont une intolérance au triméthoprime-sulfaméthoxazole. AZITHROMYCINE (ZITHROMAX et marques génériques) Comprimés de 600 mg Pour la prévention des infections disséminées à Mycobacterium Avium Intracellulare (MAI) chez les personnes souffrant d'une infection à VIH qui sont grandement immunodéprimés à des niveaux CD4 <0,1 x 10 9 /L. BÉTAHISTINE (SERC et marques génériques) Comprimés de 8mg, 16mg et de 24mg Pour le traitement symptomatique des épisodes récurrents de vertiges associés au syndrome de Ménière. BOCÉPRÉVIR (VICTRELIS) Capsule de 200mg Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), en association avec l interféron alfa péguylé et la ribavirine, s ils répondent aux critères suivants : Être au stade de fibrose F2, F3 ou F4 ou sur la recommandation d un spécialiste en médecine interne février 2014 A - 19

Ne pas être coinfecté par le VIH Un seul cycle de traitement (d une période maximale de 44 semaines) ne sera approuvé. Remarques : 1. Un traitement axé sur la réponse doit être envisagé chez les patients pour qui il serait jugé approprié. 2. Le traitement doit être interrompu chez tous les patients présentant un taux d ARN du VHC 100 UI/mL à la 12 e semaine de traitement ou un résultat positif au test de détection d ARN du VHC à la 24 e semaine. BOCÉPRÉVIR/RIBAVIRINE PLUS INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ (VICTRELIS TRIPLE) Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 80mcg Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 100mcg Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 120mcg Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 150mcg Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), s ils répondent aux critères suivants : Être au stade de fibrose F2, F3 ou F4 ou sur la recommandation d un spécialiste en médecine interne Ne pas être coinfecté par le VIH Un seul cycle de traitement (d une période maximale de 44 semaines) ne sera approuvé. Remarques : 1. Un traitement axé sur la réponse doit être envisagé chez les patients pour qui il serait jugé approprié. 2. Le traitement doit être interrompu chez tous les patients présentant un taux d ARN du VHC 100 UI/mL à la 12 e semaine de traitement ou un résultat positif au test de détection d ARN du VHC à la 24 e semaine. BOSENTAN (TRACLEER et marques génériques) Comprimés de 62.5mg et de 125mg Indiqué pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire (HAP) chez : les patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire idiopathique en classe fonctionnelle III ou IV de l Organisation mondiale de la Santé (OMS), les patients qui n ont pas présenté de signes de vasoréactivité lors des tests, ou les patients qui ont présenté des signes de vasoréactivité lors des tests, mais qui n ont pas répondu ou qui ont une intolérance aux inhibiteurs calciques ; les patients atteints d hypertension pulmonaire associée à une maladie du tissu conjonctif, à une cardiopathie congénitale ou au virus de l immunodéficience humaine (VIH) en classe fonctionnelle III ou IV de l OMS et qui ne répondent pas au traitement classique de façon satisfaisante. BROMHYDRATE DE DARIFÉNACINE (ENABLEX) Comprimés à libération prolongée de 7,5 mg et 15 mg Pour le traitement de l hyperactivité vésicale manifestée par le besoin impérieux d uriner, l incontinence urinaire ou les mictions fréquentes chez les patients qui ont été intolérants à une période d essai raisonnable avec de la oxybutynine à libération immédiate. Les demandes pour le traitement de l incontinence d effort ne seront pas prises en considération. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les récédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la darifénacine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peutêtre pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. BUDÉSONIDE/FORMOTÉROL (SYMBICORT) Aérosol-doseur de 100 µg/6 µg et 200 µg/6 µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour les patient souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible o dont l état est stabilisé par un traitement aux corticostéroïdes inhalés et aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action ; OU o qui utilisent des doses optimales de corticostéroïdes inhalés, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) si : février 2014 A - 20

o les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si : o une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5**. Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5** ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la sévérité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. BUPRENORPHINE / NALOXONE (SUBOXONE) 2 mg/0,5 mg et 8 mg/2 mg en comprimés sublinguaux Pour le traitement de la dépendance aux opiacés chez des patients pour lesquels la méthadone est contre-indiquée (p. ex. patients à haut risque ou présentant un allongement de l'intervalle QT ou une hypersensibilité à la méthadone). Les effets indésirables couramment rapportés avec la thérapie à la méthadone (p. ex. : transpiration, constipation, insomnie, etc.) ne seront pas considérés comme de l hypersensibilité. Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone ou avec expérience dans le traitement de la dépendance aux opiacés seront examinées. BUSÉRÉLINE, ACÉTATE DE (SUPREFACT) Voie intranasale 1 mg/ml Approuvé pour le traitement palliatif du carcinome de la prostate au stade D 2, pour les bénéficiaires du régime F. CABERGOLINE (DOSTINEX et marque générique) Comprimés de 0.5mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'hyperprolactinémie qui sont résistants ou intolérants à la bromocriptine. CALCIPOTRIOL / DIPROPIONATE DE BÉTAMÉTHASONE (DOVOBET) Gel 50 µg / 0,5 mg/g Pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu après absence de résultat avec un stéroïde topique utilisé seul ET l'absence de résultat avec un stéroïde topique utilisé en même temps que le calcipotriol utilisé seul. CALCIUM D'ACAMPROSATE (CAMPRAL) Comprimés de 333 mg Pour maintenir l'abstinence à l'alcool chez les personnes qui ont une dépendance à l alcool n'en ayant pas consommé depuis au moins quatre jours et présentant des contre-indications au naltrexone (p. ex. traitement aux opiacés, pour l'hépatite aiguë ou l'insuffisance rénale). La prise d'acamprosate doit être faite dans le cadre d'un plan complet de gestion qui comprend du counseling. février 2014 A - 21

CAPECITABINE (XELODA et marques générique) Comprimés de 150mg et de 500mg Cancer colorectal Indiqué dans le cadre d'une monothérapie pour les patients souffrant de cancer colorectal n'ayant jamais reçu de chimiothérapie ou les patients qui ont évolué pendant 6 mois après avoir reçu un traitement auxiliaire composé de 5-FU et de leucovorine. La couverture sera limitée dans le cas de : a) Cancer colorectal métastatique, accompagné d'un indice de performance ECOG entre 0 et 2*, lorsque la polychimiothérapie de première ligne (5-FU/leucovorine/irinotecan) est refusée ou n'est pas tolérée. b) Cancer du côlon de stade III (Stade C selon la classification de Dukes) et dont l'indice de ECOG varie de 0 à 1 en tant que traitement auxiliaire. Dans le cadre du traitement CAPOX (capecitabine-oxaliplatin) pour le traitement de première et de deuxième ligne des patients atteints d un cancer colorectal métastatique avec un état de performance de 0-2* d après les critères du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Cancer du sein métastatique Pour le traitement du cancer du sein métastatique chez les patients qui ont fait des progrès suite à des traitements de chimiothérapie antérieurs et qui ont un état de performance du ECOG de 0-2*. Les demandes de capécitabine doivent être prescrites par un spécialiste en hématologie/oncologie. Le médicament sera approuvé pour une périodes de six mois à la fois. * Les patients qui sont asymptomatiques et ceux qui sont symptomatiques et au lit moins de la moitié du temps. CARVEDILOL (COREG et marques génériques) Comprimés 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg et 25 mg. Indiqué pour le traitement de l'insuffisance cardiaque symptomatique stable chez les patients présentant une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 40 p. 100. Les ordonnances des cardiologques / internistes ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. CELECOXIB (CELEBREX) Comprimés de 100 mg et de 200 mg Pour le traitement de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde chez les patients qui présentent au moins une des facteurs de risque suivantes : Antécédents d'ulcères Traitement simultané à la warfarine Traitement simultané au prednisone Échec d'au moins deux autres AINS (p. ex. ibuprofène, diclofénac, naproxen) ou intolérance à au moins deux autres AINS Doses quotidiennes maximales recommandées : 200 mg pour l'arthrose 400 mg pour la polyarthrite rhumatoïde Remarque : Le Celecoxib est un service assuré habituel pour les bénéficiaires de 65 ans et plus. février 2014 A - 22

INHIBITEURS DE LA CHOLINESTÉRASE (Donépézil, Galantamine, Rivastigmine) - Pour le traitement de la maladie d Alzheimer en phase légère à modérée Pour commencer le traitement : Les demandes doivent être soumises sur le formulaire d autorisation spéciale approprié du PMONB. http://www.gnb.ca/0212/alzheimers-f.asp Pour commencer le traitement d un patient qui n a jamais reçu d inhibiteur de la cholinestérase : Pour commencer le traitement d un patient qui n a reçu qu un seul autre inhibiteur de la cholinestérase auparavant et qui change d inhibiteur : Les patients qui répondent aux critères de remboursement suivants seront approuvés pour une période initiale de six mois de traitement : un diagnostic probable ou possible de la maladie d Alzheimer avec élément vasculaire ou corps de Lewy ; un Mini-examen de l état mental (MMSE) dont le résultat est de 10 à 30 ; et une évaluation fonctionnelle de la phase (FAST) dont le résultat est de 4 à 5. Les patients seront approuvés pour une période de six mois de traitement si les renseignements suivants sont fournis : raison de l abandon du premier inhibiteur Les demandes visant à changer d agent d une classe pour un autre ne seront pas prises en considération après l autorisation initiale de 6 mois. Pour poursuivre le traitement pendant une période d un an (une fois que l approbation de six mois est terminée) : Les patients qui répondent aux critères de surveillance suivants seront approuvés pour une période d un an de traitement : MMSE dont le résultat est de10 à 30 (remarque : un résultat de MMSE doit être fourni six mois après avoir commencé le traitement avec l inhibiteur et seulement une fois par année par la suite) ; et FAST dont le résultat est de 4 à 5 (remarque : un résultat de FAST doit être fourni six mois après avoir commencé le traitement avec l inhibiteur et seulement une fois par année par la suite) Remarque : Le suivi des symptômes ciblés ne sera plus nécessaire. Cependant, le médecin traitant devra confirmer que, selon lui/elle, les évaluations initiale et subséquente démontrent que le traitement est efficace pour le patient. CIPROFLOXACINE (CILOXAN et marques générique) Solution ophtalmique 0,3 % Indiqué pour le traitement des ulcères de la cornée et des conjonctivites bactériennes. Les ordonnances écrites par des ophtalmologistes et optométristes du Nouveau-Brunswick ne nécessitent pas d autorisation spéciale. CIPROFLOXACINE (CIPRO et marques génériques) Comprimés de 250mg, de 500mg et de 750mg Suspension orale de 500mg/5mL Pour le traitement des affections suivantes : Infections compliquées des voies urinaires causées par des bactéries résistantes. Infections de la peau, des tissus mous, des os et des articulations causées par des bactéries Gram négatif. Otite externe grave (maligne). Infections causées par les bactéries Pseudomonas aeruginosa (chez les souches vulnérables, la résistance est maintenant courante). Les ordonnances provenant d urologues, spécialistes en maladies infectieuses, oncologues, hématologues, inhalothérapeutes ou microbiologistes du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pas une autorisation spéciale. février 2014 A - 23

CIPROFLOXACINE (CIPRO XL) Comprimés de 1000mg Indiqué pour le traitement des infections compliquées des voies urinaires et de la pyélonéphrite aiguë simple lorsque d'autres agents sont inefficaces, non tolérés ou contre-indiqués. Les ordonnances provenant d urologues, spécialistes en maladies infectieuses, ou microbiologistes du Nouveau- Brunswick ne nécessiteront pas une autorisation spéciale. CHLORHYDRATE DE CIPROFLOXACINE/DEXAMETHASONE (CIPRODEX) Suspension otique 0,3 % et 0,1 % Pour le traitement de l'otite moyenne aiguë avec otorrhée par tubes de tympanotomie quand le traitement est nécessaire. Pour le traitement de l'otite externe aiguë en présence de tubes de tympanotomie ou de perforation avérée du tympan. CLOPIDOGREL (PLAVIX et marques génériques) Comprimés de 75 mg 1. Pour la prévention secondaire d'accidents ischémiques vasculaires (infarctus du myocarde, accident cérébrovasculaire) chez les patients ayant des antécédents de maladies athéroscléreuses symptomatiques, (y compris la maladie périphérique symptomatique d'artère) dont le traitement a échoué par le passé ou en raison d'une intolérance ou d'une allergie à l'asa. 2. Pour la prévention des thromboses faisant suite à l'implantation d'un stent pour une période de 6 mois au maximum pour les stents métalliques nus et de 12 mois pour les stents à élution médicamenteuse. Les ordonnances rédigées par des cardiologues interventionnistes pour cette procédure ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Le système d'analyse des demandes de règlement reconnaîtra automatiquement le numéro d'id du PMONB de médecin des cardiologues du Centre des sciences de la santé de l'atlantique 3. Pour la prévention des épisodes vasculaires ischémiques chez les patients qui ont été hospitalisés avec un syndrome coronarien aigu (ex. angine instable ou infarctus du myocarde sans élévation du segment ST) en combinaison avec de l'asa pour une période de trois mois. Une polythérapie à plus long terme peut être envisagée pour une période de 12 mois après la survenue de syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST chez des patients : présentant un deuxième syndrome coronaire aigu dans l'intervalle de 12 mois ; présentant une maladie coronarienne complexe ou étendue (par exemple coronaropathie diffuse avec lésion sur 3 vaisseaux sans possibilité de revascularisation) ; ayant des antécédents d'avc, d'accident ischémique transitoire (AIT) ou d'artériopathie périphérique symptomatique. CLOZAPINE (CLOZARIL et marques génériques) Comprimés de 25 mg et de 100 mg CLOZAPINE (GEN-CLOZAPINE) Comprimés de 50 mg et de 200 mg Pour les bénéficiaires qui sont insensibles ou intolérants aux médicaments antipsychotiques traditionnels ou atypiques. o L insensibilité se définit comme l absence d une réponse clinique satisfaisante, malgré un traitement à des doses thérapeutiques maximales tolérées avec au moins deux antipsychotiques appartenant à des classes chimiques distinctes. o L'intolérance se définit comme l'incapacité d'obtenir un effet thérapeutique adéquat au moyen des antipsychotiques traditionnels en raison d'effets indésirables insupportables à des doses limitées, comme le parkinsonisme, la dystonie, l'acathisie et la dyskinésie tardive. La clozapine doit être prescrite par un psychiatre ou obtenue avec l'accord de ce dernier. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres praticiens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. CODEINE (CODEINE CONTIN) Comprimés (à libération contrôlée) de 50mg, 100mg, 150mg et de 200mg Pour le traitement d'une douleur associée au cancer d'intensité légère à modérée ou d'une douleur chronique bénigne d'intensité légère à modérée. février 2014 A - 24

CRIZOTINIB (XALKORI) Capsules de 200mg et 250mg Traitement de deuxième intention pour les patients souffrant d un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) avancé anaplastic lymphoma kinase (ALK) -positif avec un indice de performance ECOG 2. CYCLOSPORINE (NEORAL et marques générique) Capsules de 10mg, de 25mg, de 50mg et de 100mg Solution orale 100mg/mL Pour le traitement de psoriasis grave Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde grave DABIGATRAN (PRADAXA) Comprimés de 110mg et 150mg Pour la prévention de l accident vasculaire cérébrale et de l embolie systémique chez les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire pour qui : l anticoagulation est inadéquate à la suite d un essai de deux mois avec la warfarine; ou un traitement à la warfarine est contre-indiqué ou impossible en raison de l impossibilité de faire un suivi régulier par l entremise d un dosage RIN (Rapport international normalisé) (c.-à-d., impossibilité d avoir accès à des services de dosage RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie et à la maison). Les groupes de patients suivants ne sont pas admissibles à la couverture pour le dabigatran pour la fibrillation auriculaire : Les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine ou taux de filtration glomérulaire estimé de < 30 ml/min). Les patients de 75 ans et plus sans fonction rénale stable documentée. Les patients atteints d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative sur le plan hémodynamique, particulièrement une sténose mitrale. Les patients avec valves cardiaques mécaniques. Remarques : 1. Les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire sont définis comme les patients ayant un pointage de 1 au système de score CHADS 2. 2. Une anticoagulation inadéquate est définie par des résultats de dosage du RIN à l extérieur de l échelle voulue pour au moins 35 % des tests au cours de la période de contrôle (c.-à-d., une anticoagulation adéquate se définit par des résultats de dosage du RIN à l intérieur de l échelle voulue pour au moins 65 % des tests au cours de la période de contrôle). 3. Comme l insuffisance rénale peut augmenter le risque d hémorragie, la fonction rénale doit être évaluée régulièrement. Les autres facteurs qui augmentent le risque d hémorragie devraient aussi être évalués et contrôlés (voir la monographie du produit dabigatran). 4. Une fonction rénale stable documentée se définit par une clairance de la créatinine ou un taux de filtration glomérulaire estimé qui se maintient pendant au moins trois mois (c.- à-d., 30-49 ml/min pour un dosage de 110 mg deux fois par jour ou 50 ml/min pour un dosage de 150 mg deux fois par jour). 5. Il n existe à l heure actuelle aucune donnée corroborant que le dabigatran offre une anticoagulation adéquate aux patients souffrant d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative ou chez les patients avec valves cardiaques mécaniques. Par conséquent, le dabigatran n est pas recommandé pour ces groupes de patients. 6. Les patients qui commencent un traitement avec le dabigatran doivent pouvoir avoir accès rapidement à des services médicaux advenant une hémorragie majeure. DALTÉPARIN SODIQUE (FRAGMIN) Ampoule de 10,000UI, fioles à doses multiples de 25,000UI/mL Seringues à cartouche de 5,000UI/mL, 7,500UI/mL, 10,000UI/mL, 12,500UI/mL, 15,000UI/mL, 18,000UI/mL Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. DARBÉPOÉTINE (ARANESP) Seringues préremplies SingleJect de 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 130, 150, 200, 300 et 500 mcg Traitement de l'anémie associé à une insuffisance rénale chronique. Remarque : La darbépoétine est administrée aux patients qui reçoivent des traitements de dialyse (néphropathie en phase terminale) par l'entremise de dialyseurs. Indiqué pour le traitement des patients tributaires de transfusions sanguines qui souffrent d une hémopathie février 2014 A - 25

maligne, qui ont besoin d une transfusion 2 unités de culot globulaire par mois sur une période de 3 mois. o L approbation initiale sera accordée pour une période de 12 semaines. o L approbation pour d autres périodes de 12 semaines sera accordée si la réponse clinique est satisfaisante ou si le nombre d unités de culot globulaire est réduit à moins de 2 par mois. DARUNAVIR (PREZISTA) Comprimés de 75mg, 150mg, 400mg, 600mg et 800mg Indiqué pour le traitement du VIH chez des patients adultes (bénéficiaires du plan U) ayant déjà reçu un traitement, chez qui le traitement par de multiples inhibiteurs de protéase ont échoué et pour qui des inhibiteurs de protéase moins chers ne constituent pas une option de traitement. Fait partie d'un schéma thérapeutique du VIH chez les patients n'ayant jamais reçu de traitement (bénéficiaires du régime U) et chez qui le traitement par inhibiteur de protéase est indiqué. Fait partie d'un schéma thérapeutique du VIH chez les enfants ayant déjà reçu un traitement (bénéficiaires du régime U). DASATINIB (SPRYCEL) Comprimés de 20mg, 50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg Leucémie myéloïde chronique (LMC) Indiqué pour les patients adultes qui ont une leucémie myéloïde chronique (LMC) : avec une résistance primaire ou acquise à imatinib à 600 mg par jour. Posologie recommandée : 100 mg par jour ou 70 mg deux fois par jour ; qui progressent à une phase d'accélération lorsqu'ils prennent imatinib 600 mg par jour. Posologie recommandée : 140 mg par jour ; qui ont une crise blastique lorsqu'ils prennent imatinib 600 mg par jour. Posologie recommandée : 140 mg par jour ; qui ont une intolérance à imatinib ou ont eu une toxicité de niveau 3 ou plus à imatinib. Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : La demande de renouvellement doit préciser comment le patient a bénéficié du traitement et dans quelle mesure on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) Pour les patients adultes atteints de leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) à chromosome Philadelphie positif (Ph+) dont la maladie est résistante à la chimiothérapie contenant de l'imatinib (le patient doit avoir essayé 600 mg par jour) ou qui ont eu une toxicité non hématologique de niveau 3, ou une toxicité hématologique de niveau 4 persistant pendant plus de 7 jours en raison d une thérapie avec imatinib. Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et qu'on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an DÉFÉRASIROX (EXJADE) Comprimés dispersibles de 125 mg, 250 mg, 500 mg pour suspension Pour les patients ayant besoin d'un chélateur du fer mais pour qui la déféroxamine est contre-indiquée. DELTA-9-TETRAHYDROCANNABINOL (MARINOL) Comprimés de 2,5 mg et de 5 mg Traitement des nausées et des vomissements graves associés à la chimiothérapie dans le traitement du cancer chez les patients qui n'ont pas bien répondu à un traitement antiémétique standard. Traitement de l'anorexie avec perte de poids associée au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). DENOSUMAB (PROLIA) Seringue préremplie de 60mg/mL Pour le traitement des femmes ménopausées atteintes d ostéoporose pour qui les bisphosphonates oraux sont couverts et qui ont une fracture attribuable à l ostéoporose qui est radiographiquement et cliniquement documentée. ET Contre-indications aux bisphosphonates oraux pour l une des raisons suivantes : o réaction d'hypersensibilité à médiation immunitaire aux bisphosphonates oraux ; février 2014 A - 26

o OU des anomalies de l œsophage qui retarde la vidange tels une sténose de l œsophage ou une achalasie. Veuillez noter que les intolérances et les effets secondaires les plus courants aux bisphosphonates ne seront pas considérés comme une réaction d hypersensibilité. DENOSUMAB (XGEVA) Fiole à usage unique de 120mg/1.7mL Indiqué pour la prévention des complications liées au squelette chez les patients atteints d un cancer de la prostate résistant à la castration et qui présentent un ou plusieurs métastases osseuses et un indice de performance de l ECOG de 0 à 2*. * Patients qui sont asymptomatiques ou patients qui sont symptomatiques, mais qui passent moins de 50 % de leur temps au lit. DESMOPRESSINE (DDAVP et marques génériques) Comprimés de 0,1 mg et de 0,2 mg DESMOPRESSINE (DDAVP DÉSINTÉGRABLE) Comprimés de 60 mcg, de 120 mcg et de 240 mcg Indiqué pour le traitement du diabète insipide. Indiqué pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d énurésie nocturne. *Remarque : Les formes orales et les solutions pour injection de desmopressine sont des garanties régulières pour les régimes EFG-18. DESMOPRESSINE (DDAVP et marques générique) 10 µg/vaporisateur nasal-doseur et 0,1 mg/ml préparation intranasale Pour le traitement des patients atteints de diabète insipide. L utilisation des préparations nasales n est plus indiquée pour les patients atteints d énurésie nocturne à cause d un risque d hyponatrémie. DIÉNOGEST (VISANNE) Comprimé de 2mg Pour la douleur pelvienne liée à l endométriose chez les femmes pour qui un traitement hormonal de rechange moins coûteux s est révélé inefficace ou contre-indiqué. Remarque : Les contraceptifs oraux combinés en continu et la médroxyprogestérone sont des exemples d hormones moins coûteuses. DIPYRIDAMOLE À LIBÉRATION PROLONGÉE/ASA À LIBÉRATION IMMÉDIATE (AGGRENOX) Capsules de 200 mg/25 mg Pour la prévention secondaire d'un accident ischémique cérébral/ait chez les patients qui ont éprouvé un accident thrombotique récurrent (accident cérébrovasculaire, symptômes d'ait) en prenant de l'asa. DOLASÉTRON (ANZEMET) Comprimés de 100 mg Indiqué pour le traitement des vomissements chez les patients qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales sont admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. février 2014 A - 27

Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. Remarque : les demandes de règlement de médicaments pour un maximum de 12 comprimés d ondansétron ou de 2 comprimés de granisétron ou de dolasétron seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise. DONEPEZIL (ARICEPT et marques génériques) Comprimés de 5mg et de 10mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la cholinestérase. DORNASE ALPHA RECOMBINANTE (PULMOZYME) Solution de 1 mg/ml Traitement pour les patients atteints de fibrose kystique (Plan B) avec un VEMS 1 < 70 %, chez qui l'on prévoit une diminution cliniquement significative du VEMS 1 et qui ne répondent pas au traitement habituel. DULOXÉTINE (CYMBALTA) Capsules de 30 mg et 60 mg Indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques des patients diabétiques chez qui un traitement avec au moins deux autres médicaments moins coûteux utilisés pour le traitement de la douleur neuropathique a échoué (p. ex. antidépresseurs tricycliques et/ou anticonvulsivants). La dose maximale recommandée est de 60 mg par jour. DUTASTERIDE (AVODART) Capsules de 0,5 mg Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) en cas de contre-indication, d'intolérance ou d'échec de traitement aux alphabloquants. ECULIZUMAB (SOLIRIS) 10mg/mL fiole Pour le traitement de l hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). Il est nécessaire de soumettre une demande de couverture en incluant les formulaires de consentement et d autorisation spéciale requis dûment remplis. De plus, le patient doit : 1. répondre aux critères cliniques d admissibilité à la couverture pour l eculizumab (couverture initiale ou continue, selon le cas); 2. ne répondre à aucun des critères énoncés dans les paragraphes traitant des contre-indications ou de la révocation de la couverture. S il vous plaît, contactez le PMONB au 1-800-332-3691 pour obtenir une trousse de renseignements sur les critères cliniques et les formulaires nécessaires. ELVITEGRAVIR/COBICISTAT/EMTRICITABINE/TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE (STRIBILD) Comprimé de 150mg/150mg/200mg/300mg Indiqué comme traitement complet pour les patients infectés par le VIH-1 pour qui l éfavirenz n est pas indiqué. ÉNOXAPARINE SODIQUE (LOVENOX) Seringues à cartouche et fioles à doses multiples de 100mg/mL ÉNOXAPARINE SODIQUE (LOVENOX HP) Seringues à cartouche Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. ENTACAPONE (COMTAN et marques générique) Comprimés de 200 mg Traitement de la maladie de Parkinson dans le cadre d'une thérapie complémentaire pour les patients chez qui la maladie est difficile à contrôler et qui présentent d'importants symptômes de perte d'efficacité malgré l'utilisation d'une thérapie optimale à l'aide de lévodopa/décarboxylase ou de lévodopa/bensérazide. février 2014 A - 28

ENTECAVIR (BARACLUDE et marques générique) Comprimés de 0,5 mg Pour le traitement d'infection chronique par le virus de l'hépatite B chez des patients présentant une cirrhose avérée par des preuves radiologiques ou histologiques et une concentration de l'hbv-adn supérieure à 2 000 U.I./mL. ENZALUTAMIDE (XTANDI) Comprimé de 40mg Pour le traitement du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui a progressé pendant une chimiothérapie à base de docetaxel chez des hommes ayant un indice fonctionnel ECOG 2, en l'absence de facteurs de risque de convulsions, traitement qui dans le contexte post-docétaxel s'avérerait une solution de rechange et non pas un appoint à l abiratérone. ÉPOÉTINE ALFA (EPREX) Fioles et seringues préremplies de 1 000 UI/0,5 ml, 2 000 UI/0,5 ml, 3 000 UI/0,3 ml, 4 000 UI/0,4mL, 5 000UI/0,5mL, 6 000 UI/0,6 ml, 8 000 UI/0,8 ml, 10 000 UI/mL, 20 000 UI/mL, 30 000IU/0,75 ml et 40 000UI/mL Pour le traitement de l'anémie associée à une insuffisance rénale chronique. Note : Les patients dialysés (néphropatie au stade ultime) reçoivent l'époétine par l'intermédiaire des unités de dialyse. Pour le traitement de l'anémie post-transfusionnelle associée au traitement des patients infectés par le VIH et traités à la zidovudine. Indiqué pour le traitement des patients tributaires de transfusions sanguines qui souffrent d une hémopathie maligne, qui ont besoin d une transfusion 2 unités de culot globulaire par mois sur une période de 3 mois. o L approbation initiale sera accordée pour une période de 12 semaines o L approbation pour d autres périodes de 12 semaines sera accordée si la réponse clinique est satisfaisante ou si le nombre d unités de culot globulaire requis est réduit à moins de 2 par mois. EPOPROSTENOL SODIUM (CARIPUL et FLOLAN) 0.5mg, 1.5mg /flacon 1. Pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire idiopathique de classe III ou IV de l Organisation mondiale de la santé (OMS) chez les patients qui ne démontrent pas de vasoréactivité à l examen ou qui démontrent une vasoréactivité à l examen, mais qui ont essayé et échoué un traitement aux inhibiteurs calciques, ou qui sont intolérants à ce dernier. 2. Pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire de classe III ou IV de l OMS associée à de la sclérodermie chez les patients qui ne répondent pas adéquatement au traitement conventionnel. ERLOTINIB (TARCEVA) Comprimés de 100 mg et de 150 mg Cancer du poumon non à petites cellules Indiqué pour le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules à progression localisée ou métastatique après l'échec d'au moins un régime de chimiothérapie à base de platine. Période d approbation initiale : 6 mois d essai Critères de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et pour lequel il n y a pas de preuve de progression de la maladie. Période de renouvellement : 6 mois ESTRADIOL-17β (VIVELLE et ESTRADOT et marques génériques) Système transdermique de 25 mcg, 37.5mcg, 50mcg, 75mcg et de 100mcg Pour le traitement des symptomes ménopausiques chez les femmes pour lesquelles un traitement hormonal substitutif par voie orale n'est pas toléré ou n'est pas indiqué. ETANERCEPT (ENBREL) Injection liquide de 25mg Seringues préremplies avec 50 mg/ml Arthrite rhumatoïde infantile Indiqué pour le traitement des poussées évolutives des formes modérées ou graves de l arthrite chronique juvénile polyarticulaire chez les enfants (de 4 à 17 ans) qui : o n'ont pas répondu à un traitement adéquat avec au moins un agent rhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) pendant au moins 3 mois, OU o sont intolérants aux ARMM. février 2014 A - 29

Doit être prescrit par un rhumatologue. Polyarthrite rhumatoïde Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) traditionnels. La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance, OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication, ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. Rhumatisme psoriasique Indiqué pour le traitement de patients souffrant de rhumatisme psoriasique qui n'ont pas répondu à un essai adéquat avec deux agents rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), qui sont intolérants aux ARMM ou pour qui ces agents sont contre-indiqués. Doit être prescrit par un rhumatologue. Spondylarthrite ankylosante Indiqué pour le traitement des patients atteints de spondylarthrite ankylosante d'intensité modérée à grave (p. ex. score 4 sur 10 mesuré à l'aide de l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath [Bath AS Disease Activity Index BASDAI]) qui : o présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contreindiqués ; OU o ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. * Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 6 mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). L'approbation sera accordée pour une dose maximale de 50 mg par semaine. Les demandes relatives à un traitement en combinaison avec autre facteur de nécrose tumorale humain (TNFR) ne seront pas examinées. Psoriasis en plaques Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 12 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 12 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; février 2014 A - 30

o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation limitée à une dose de 50 mg deux fois par semaine pendant une phase de départ de 12 semaines, puis de 50 mg par semaine, pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines) ; ÉTIDRONATE (DIDRONEL et marques génériques) Comprimés de 200 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. ÉTIDRONATE et CALCIUM (DIDROCAL et marques génériques) Comprimés de 400 mg / 500 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. ETONOGESTREL/ÉTHINYL ESTRADIOL (NUVARING) Anneau vaginal 11,4 mg/2,6 mg Pour le contrôle de la conception chez les femmes pour lesquelles les contraceptifs oraux ne sont pas convenables. ÉTRAVIRINE (INTELENCE) Comprimés de 100 mg et de 200mg Indiqué pour le traitement des patients infectés par le VIH 1 (bénéficiaires du plan U) qui ont reçu un traitement antirétroviral et subi un échec virologique en raison de souches de VIH 1 qui résistent à plusieurs agents antirétroviraux, y compris d'autres inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse EVEROLIMUS (AFINITOR) Comprimés de 2.5mg, 5mg, 10mg 1. Indiqué dans le traitement du néphrocarcinome métastatique à cellules claires chez des patients ayant déjà reçu un traitement remboursé par un inhibiteur de la tyrosine kinase. 2. Indiqué chez les femmes ménopausées dans le traitement du cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif présentant un indice de performance ECOG 2 points à la suite d une récidive ou d une progression de la maladie après un traitement par un inhibiteur de l aromatase non stéroïdien (IANS), dans le cas où l oncologue traitant envisagerait le recours à l exémestane. 3. Indiqué dans le traitement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEP) bien ou modérément différenciées, non résécables, localement avancées ou métastatiques présentant un bon indice de performance ECOG (0-2), jusqu à la progression de la maladie. Dose pour les indications susmentionnées : maximum de 10 mg par jour ÉZETIMIBE (EZETROL) Comprimés de 10 mg Indiqué pour le traitement de l'hypercholestérolémie : Comme traitement auxiliaire avec statine chez les patients qui n'ont pas atteint les objectifs visés par le traitement aux statines - traitement unique à dose maximale tolérée; OU Comme monothérapie chez les patients qui sont intolérants aux statines et, quand approprié, aux fibrates. FÉBUXOSTAT (ULORIC) Comprimés de 80mg Pour les patients avec la goutte symptomatique en cas d hypersensibilité avérée à l allopurinol. L hypersensibilité à l allopurinol est rare et se caractérise par une éruption cutanée majeure, de la fièvre, une atteinte organique multiple, une lymphadénopathie et des anomalies hématologiques (éosinophilie, lymphocytes atypiques). Remarque : Une intolérance ou absence de réponse à l allopurinol ne satisfait pas aux critères ci-dessus. février 2014 A - 31

FENTANYL (DURAGESIC MAT et marques génériques) Système transdermique de 12mcg/h, 25 mcg/h, de 50 mcg/h, de 75 mcg/h et de 100 mcg/h Indiqué dans le traitement de la douleur maligne ou de la douleur bénigne chronique chez les patients adultes : qui étaient précédemment traités par administration continue d'opioïdes (c.-à-d. qui ont déjà pris des opioïdes) ; OU qui sont incapables de prendre un traitement par voie orale. FESOTERODINE FUMARATE (TOVIAZ) Comprimés à libération prolongée dosés à 4 et à 8 mg Pour le traitement de l hyperactivité vésicale manifestée par le besoin impérieux d uriner, l incontinence urinaire ou les mictions fréquentes chez les patients qui ont été intolérants à une période d essai raisonnable avec de la oxybutynine à libération immédiate. Les demandes pour le traitement de l incontinence d effort ne seront pas prises en considération. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les récédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la festoterodine fumarate sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peutêtre pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. FILGRASTIM (NEUPOGEN-AMGEN) Injection de 300 mcg/1 ml et de 480 mcg/1,6 ml PROBLÈMES GÉNÉRAUX Le médicament Filgrastim doit être prescrit ou demandé par un hématologue ou un oncologue agréé. 1. INDICATIONS EN CHIMIOTHÉRAPIE a) Prévention primaire : Pour le traitement des patients non traités précédemment recevant de la chimiothérapie myélosuppressive modérée à grave (p. ex. 40 % d'incidence manifestée par une neutropénie fébrile). La neutropénie fébrile est définie comme une température de 38,5 0 C ou > 38 0 C trois fois au cours d'une période de 24 heures, avec une neutropénie ayant un compte absolu de neutrophiles (ANC) < 0,5 x 10 9 /L.) b) Prévention secondaire : Pour le traitement des patients recevant une chimiothérapie myélosuppressive qui ont été victimes d'une épisode de neutropénie fébrile, d'une maladie infectieuse neutropénique ou d'une neutropénie profonde lors d'un cycle de chimiothérapie antérieur; ou Pour le traitement des patients dont la dose a été réduite ou dont le traitement a été retardé plus longtemps qu'une semaine en raison de neutropénie. c) Posologie en chimiothérapie : Le fabricant recommande une dose initiale de 5 mcg/kg/jour. Lorsqu'aucune technique de récupération n'existe, voici nos recommandations : Pour les patients 70 kg, utilisez une fiole de 1 ml (300 mcg) - DIN 01968017. Pour les patients > 70 kg, utilisez une fiole de 1,6 ml (480 mcg) - NIP 00999001 2. INDICATIONS POUR CAS BÉNINS a) Pour le traitement de la neutropénie congénitale, de la neutropénie idiopathique ou de la neutropénie cyclique chez les patients dont les infections cliniques sont récurrentes. b) Neutropénie d'origine médicamenteuse (ex. traitement anti-viral chez les patients présentant une infection au VIH). c) Consulter la monographie du produit pour des recommandations quant à la posologie. 3. INDICATIONS DANS LE CAS DE GREFFE DES CELLULES PROGÉNITRICES a) Mobilisation : Comme adjuvant à la greffe de cellules progénitrices, aux fins de mobilisation des cellules progénitrices périphériques (PBSC). La dose recommandée est de 10 mcg/kg/jour. b) Reconstitution / Greffe : Après une greffe de moëlle osseuse ou une greffe de cellules progénitrices périphériques pour accélérer la reconstitution hématopoïétique. La dose recommandée est de 5 mcg/kg/jour. 4. CONTRE-INDICATIONS Pour le traitement de la neutropénie fébrile ou pour la prévention de la neutropénie fébrile en milieu palliatif. février 2014 A - 32

FINASTÉRIDE (PROSCAR et marques génériques) Comprimés de 5 mg Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : o en cas de contre-indication, d'intolérance ou d'échec de traitement aux alphabloqueurs; o en association avec un alphabloquer lorsqu'un traitement à base d'alphabloquer a été indiqué en monothérapie à l'essai et qu'une réponse partielle a été observée. FINGOLIMOD (GILENYA) Capsule de 0,5 mg Pour le traitement des patients atteints de la forme rémittente de la sclérose en plaques (SP) qui satisfont à tous les critères suivants: Le patient n a pas eu de réponse à une série de traitements complète et adéquate 1 comprenant au moins un interféron OU de l acétate de glatiramère; OU une intolérance documentée 2 aux deux traitements. Le patient a subi au moins une poussée invalidante sur le plan clinique au cours de l année précédente. Le patient a présenté une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 établie lors d un examen par IRM antérieur (c est-à-dire, au moins 3 nouvelles lésions) ou a eu au moins une lésion rehaussée par le gadolinium. La demande est effectuée et suivie par un neurologue ayant de l expérience dans la prise en charge de la SP rémittente. Le patient a obtenu récemment un score sur l échelle EDSS (Expanded Disability Status Score) d au plus 5,5 (c est-à-dire, le patient doit être en mesure de marcher sans aide sur une distance d au moins 100 m). 1 L absence de réponse à une série de traitements complète et adéquate est définie par un patient ayant tenté au moins 6 mois de traitements par interféron ou glatiramère ET ayant connu au moins une poussée invalidante (crise) pendant un traitement par interféron ou glatiramère (un rapport d IRM n est pas exigé au moment de la demande). 2 L intolérance est définie par des effets secondaires graves documentés ou des contre-indications qui sont incompatibles avec la poursuite du traitement par un médicament de cette classe (veuillez noter que les réactions cutanées au point d injection ne constituent PAS une contre-indication au traitement par interféron ou glatiramère). Posologie : 0,5 mg une fois par jour Période d approbation : 1 an Critères d exclusion : Le traitement par fingolimod en association avec d autres traitements modificateurs de la maladie (p. ex. Avonex, Betaseron, Copaxone, Rebif, Extavia, Tysabri) n est pas remboursable. Le traitement par fingolimod en association avec Fampyra n est pas remboursable. Les patients ayant obtenu un score sur l échelle EDSS > 5,5 ne seront pas remboursés Les patients ayant subi une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des 6 mois précédant la demande de remboursement ne seront pas pris en considération. Les patients ayant des antécédents de maladie du sinus, de bloc auriculo-ventriculaire, de prolongation de l intervalle QT significative, de bradycardie, de cardiopathie ischémique ou d insuffisance cardiaque congestive ne seront pas pris en considération. Les patients de moins de 18 ans ne seront pas pris en considération. Les patients ayant la phobie des aiguilles ou ceux préférant un traitement administré par voie orale plutôt que par injection, et qui ne présentent aucune contre-indication clinique à un traitement par interféron ou glatiramère, ne seront pas remboursés. Les réactions cutanées au point d injection ne constituent PAS une contre-indication à un traitement par interféron ou glatiramère. Exigences relatives aux demandes initiales : Le médecin du patient doit fournir de la documentation renfermant les détails de l examen neurologique le plus récent du patient dans un délai de quatre-vingt-dix (90) jours de la demande transmise. Les détails en question doivent inclure une description de toute poussée récente, les dates correspondantes et les résultats neurologiques. Les demandes de renouvellement seront prises en compte. La date et les détails de l examen neurologique le plus récent, ainsi que les scores sur l échelle EDSS doivent être fournis (l examen doit avoir été effectué dans les 90 derniers jours); ET Le patient doit être stable ou n avoir subi pas plus d une (1) poussée invalidante dans la dernière année; ET février 2014 A - 33

Le score récent sur l échelle EDSS doit être d au plus 5,5 (c est-à-dire, le patient doit être en mesure de marcher sans aide sur une distance d au moins 100 m). Posologie : 0,5 mg une fois par jour Période de renouvellement : 2 ans FLUDARABINE (FLUDARA) Comprimés de 10 mg Pour le traitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en combinaison avec le rituximab (avec ou sans cyclophosphamide). FORMOTÉROL (FORADIL) Poudre sèche pour inhalation 12 µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible, qui suivent un traitement optimal faisant appel aux corticostéroïdes, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA), comme le formotérol, OU au tiotropium si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. FORMOTÉROL (OXEZE) Turbuhaler 12 µg Pour le traitement chez les patients de 12 ans et plus atteints d une affection obstructive reversible des voies respiratoires qui suivent un traitement aux corticostéroïdes, mais dont l état est toujours difficile à maîtriser. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres praticiens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. février 2014 A - 34

FORMOTÉROL (OXEZE) Turbuhaler de 6 µg et 12 µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible, qui suivent un traitement optimal faisant appel aux corticostéroïdes, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA), comme le formotérol, OU au tiotropium si : o les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si : o une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5**. Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5** ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. GALANTAMINE (REMINYL ER et marques génériques) Comprimés de 8 mg, 16 mg et de 24 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la cholinestérase. GLYCOPYRRONIUM BROMIDE (SEEBRI BREEZHALER) Gélule de 50 mcg pour inhalation Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) au bromure de glycopyrronium OU aux bêta2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA) si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au bromure de glycopyrronium ET aux bêta2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60% et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). février 2014 A - 35

REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. GOLIMUMAB (SIMPONI) 50 mg/0,5 ml auto-injecteur / seringue préremplie 1. Indiqué pour les patients qui souffrent de spondylite ankylosante modérée à grave (c.-à-d. qui ont un pointage 4 sur une échelle de 10 sur l index BASDAI [Bath AS Disease Activity Index]) qui : présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contreindiqués ; OU ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L approbation initiale sera pour quatre doses de 50 mg sur une période de quatre mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). Les approbations pour la continuation du traitement seront pour 12 doses de 50 mg par année sans augmentation de dose permise. Le golimumab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. *Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. 2. Indiqué pour les patients qui souffrent de polyarthrite psoriasique modérée à grave qui : présentent au moins trois articulations atteintes et douloureuses ; et n ont pas répondu à un essai adéquat avec deux agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), ou qui présentent une intolérance ou une contre-indication aux ARMM. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L approbation initiale sera pour quatre doses de 50 mg sur une période de quatre mois. Les demandes de continuation du traitement doivent inclure l information démontrant les effets bénéfiques cliniques du traitement. Les approbations pour la continuation du traitement seront pour 12 doses de 50 mg par année sans augmentation de dose permise. Le golimumab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. 3. Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : n ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à un essai approprié d une polythérapie comprenant au moins deux (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) ARMM traditionnels. La polythérapie d ARMM doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indications ou d intolérance ; OU février 2014 A - 36

ne sont pas candidats à une polythérapie d ARMM et doivent effectué un essai approprié d au moins trois ARMM traditionnels de suite, dont un doit comprendre le méthotrexate, auf en cas de contre-indications ; ET ont effectué un essai approprié de léflunomide, sauf en cas de contre-indiqué ou d intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. L approbation initiale sera pour quatre doses de 50 mg sur une période de quatre mois. Les demandes de continuation du traitement doivent inclure l information démontrant les effets bénéfiques cliniques du traitement. Les approbations pour la continuation du traitement seront pour 12 doses de 50 mg par année sans augmentation de dose permise. Le golimumab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. GOSÉRÉLINE (Acétate de) (ZOLADEX) Dépôt S.C. 3,6 mg 1. Les demandes seront étudiées pour les bénéficiaires du régimes E, F en vue du traitement palliatif du carcinome de la prostate au stade D 2. i) La valeur du traitement continu à l'antiandrogène chez les patients manifestant une rechute ou une progression est remise en question. Compte tenu du fait que la progression moyenne de la maladie après l'administration initiale d'hormones ne survient qu'après environ deux ans, une autorisation spéciale doit être obtenue pour pouvoir continuer sa consommation après cette période. L'autorisation doit comprendre un examen urologique détaillant l'examen physique, les déterminations des antigènes spécifiques prostatiques, une scintigraphie osseuse et le phosphatase acide, au besoin. ii) La consommation continue de ce médicament, le cas échéant, exige l'obtention d'une telle autorisation tous les deux ans. 2. Autorisé pour le traitement hormonal de l'endométriose, notamment le soulagement de la douleur et la réduction deslésions causées par l'endométriose. Nous examinerons les demandes des femmes âgées de 18 ans et plus. Le paiement autorisé est limité à un maximum de six mois de traitement. GRANISÉTRON (KYTRIL et marques génériques) Comprimés de 1 mg Indiqué pour le traitement des vomissements chez les patients qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales sont admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. Remarque : les demandes de règlement de médicaments pour un maximum de 12 comprimés d ondansétron ou de 2 comprimés de granisétron ou de dolasétron seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise. HÉPARINES DE FAIBLE POIDS MOLÉCULAIRE (daltéparine sodique, énoxaparine sodique, nadroparine calcique, tinzaparine sodique) 1. Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou de l embolie pulmonaire (PE) pour un maximum de 10 jours. 2. Pour le traitement prolongé d'une thrombo-embolie veineuse (TEV) symptomatique récidivante qui est survenue pendant que le patient reçoit des doses thérapeutiques de warfarine. 3. Indiqué pour la prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) jusqu à 35 jours après une arthroplastie élective de la hanche ou d une chirurgie à la suite d une fracture de la hanche. février 2014 A - 37

4. Indiqué pour la prévention des ETEV jusqu à 10 jours après une arthroplastie élective du genou. 5. Pour le traitement et la prévention secondaire d'une thrombo-embolie veineuse (TEV) symptomatique ou d'embolie pulmonaire (PE) pour une période maximale de 6 mois pour les patients souffrant de cancer chez qui le warfarin n est pas une option. Remarque : Une demande de remboursement d'ordonnances par année sera automatiquement remboursée jusqu'à concurrence du montant moyen nécessaire pour un traitement de la TVP (environ dix jours de traitement). Si une ordonnance supplémentaire est nécessaire après l'ordonnance initiale, une demande doit être effectuée sur autorisation spéciale. Daltéparine sodique (Fragmin) Nom du Produit DIN Calcul du Traitement pour 10 jours Seringues à cartouche de 10,000IU/mL Seringues à cartouche de 12,500IU/mL Seringues à cartouche de 15,000IU/mL Seringues à cartouche de 18,000IU/mL Fioles à doses multiples de 25,000IU/mL 2352656 2352664 2352672 2352680 2231171 0.4mL x 10 seringues = 4mL 0.5mL x 10 seringues = 5mL 0.6mL x 10 seringues = 6mL 0.72mL x 10 seringues = 8mL 3.8mL x 2 fioles = 8mL Énoxaparine sodique (Lovenox) Fioles à doses multiples de 100mg/mL Énoxaparine sodique (Lovenox HP) Seringues à cartouche de 120mg/0.8mL Seringues à cartouche de 150mg/mL 2236564 22426922 378469 3mL x 5 fioles = 15mL 0.8mL x 10 seringues = 8mL 1mL x 10 seringues = 10mL Nadroparine calcique (Fraxiparin Forte) Seringues à cartouche de 19,000IU/mL 2240114 0.6mL x 10 seringues = 6mL 0.8mL x 10 seringues = 8mL 1.0mL x 10 seringues = 10mL Tinzaparine sodique (Innohep) Fioles à doses multiples de 10,000IU/mL Fioles à doses multiples de 20,000IU/mL Seringues à cartouche de 20,000IU/mL 2167840 2229515 2231478 2mL x 8 fioles = 16mL 2mL x 4 fioles = 8mL 0.5mL x 10 seringues = 5mL 0.7mL x 10 seringues = 7mL 0.9mL x 10 seringues = 9mL Hp-PAC (contenant du LANSOPRAZOLE caps. de 30 mg, de l'amoxicilline caps. de 500 mg, et de la CLARITHROMYCINE co. de 500 mg) Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'une infection à la bactérie H. pylori et d'un ulcère duodénal actif. Ce traitement doit être limité à une période de 7 jours dans le cas du traitement de première intention. Remarque : En cas d'échec du traitement contre une infection à la bactérie H. pylori ou de réinfection, le traitement de deuxième intention doit être limité à une période de 7 à 14 jours, pourvu qu'au moins 4 semaines se soient écoulées depuis le traitement de première intention. De plus, si l'échec du traitement ou la réinfection se produit dans les trois mois suivant le traitement de première intention, un antibiotique différent doit être utilisé. IMATINIBE (GLEEVEC) Comprimés de 100 mg et 400mg Les demandes provenant de spécialistes en hématologie ou en oncologie seront prises en considération relativement : 1. Aux patients ayant présenté des signes de leucémie myéloïde chronique (LCM) avec chromosome Philadelphie positif (Ph+) dont le rendement de l'ecog varie de 0 à 2*. 2. Patients atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) métastatique ou à progression localisée avec récepteur c-kit positif (CD117) inopérables, dont le rendement de l'ecog varie de 0 à 2*. 3. Pour le traitement des patients adultes porteurs du chromosome Philadelphie qui ont récemment reçu un février 2014 A - 38

diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë (LLA Ph+) lorsqu utilisé comme agent unique pour le traitement de la phase induction et entretien. * Patients qui ne présentent pas de symptômes ou qui présentent des symptômes et sont alités moins de 50 % du temps. IMIQUIMOD (ALDARA) Crème 5 % Pour le traitement des verrues génitales et périanales externes (condylomes acuminés). Pour le traitement de la kératose sénile chez les patients qui n'ont pas réagi au traitement par le 5-Fluorouracil (5-FU) et à la cryothérapie. Pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel confirmé par biopsie : - Avec une tumeur de 2 cm ET - Situé sur le tronc, les extrémités ou le cou (à l exclusion des mains et des pieds) ET - Lorsqu une chirurgie ou la radiothérapie n est pas indiquée comme traitement - lésions récurrentes dans une région déjà irradiées OU - lésions multiples, trop nombreuses pour être irradiées ou enlevées par chirurgie. - Période d approbation : six semaines Remarque : La gestion par chirurgie devrait être considérée comme un traitement de première ligne pour les carcinomes basocellulaires superficiels chez la plupart des patients, particulièrement pour les lésions isolées. INCOBOTULINUMTOXINE-A (XEOMIN) 50 LD 50 units/ flacon et fiole de 100 unités pour injection Pour le traitement du blépharospasme chez les patients de 18 ans et plus. Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticollis spasmodique) chez les patients de 18 ans et plus. INDACATEROL MALEATE (ONBREZ BREEZHALER) Gélule de poudre pour inhalation de 75 mcg Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC): Si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de 8 inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un (CRM de 3 à 5**) Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement: - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5** ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). Ne pas utiliser plus de 75 mcg par jour REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. février 2014 A - 39

INFLIXIMAB (REMICADE) Injection Liquide de 100mg Maladie de Crohn Indiqué pour le traitement de la maladie de Crohn modérée à grave chez les patients qui sont réfractaires, ou qui ont des contre-indications, à un traitement adéquat avec de l acide amino-5-salicylique et des corticostéroïdes et une autre thérapie immunosuppressive. L approbation initiale sera faite pour trois doses de 5 mg/kg administrées aux semaines 0,2 et 6. La protection continue pour la thérapie d entretien sera remboursée seulement pour les sujets répondant et pour une dose qui n excède pas 5 mg/kg toutes les huit semaines. La protection doit être réévaluée chaque année et dépendra des preuves qui sont fournies pour démontrer qu il y a une réponse continue. Doit être prescrit par un gastroentérologue, ou par un médecin avec une spécialité en gastroentérologie, ou avec l accord de ce dernier. L infliximab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. Polyarthrite rhumatoïde Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) traditionnels. La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance; OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication; ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. Psoriasis en plaques Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 12 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 12 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation limitée à une dose de 5 mg/kg administrée au début du traitement, après 2 semaines et après 6 semaines, puis toutes les 8 semaines pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines). Spondylarthrite ankylosante Indiqué pour le traitement des patients atteints de spondylarthrite ankylosante d'intensité modérée à grave (p. ex. score 4 sur 10 mesuré à l'aide de l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath [Bath AS Disease Activity Index BASDAI]) qui : o présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contreindiqués ; OU o ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois février 2014 A - 40

mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. * Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 6 mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). L'approbation sera accordée pour une dose maximale de 5 mg/kg administrée au début, à la deuxième semaine et à la sixième semaine, puis toutes les six à huit semaines par la suite. Les demandes relatives à un traitement en combinaison avec autre facteur de nécrose tumorale humain (TNFR) ne seront pas examinées. INSULIN ASPART (NOVORAPID) Fioles de 10 ml et cartouches de 5 x 3 ml Indiqué pour les patients souffrant de diabète de type I ou II qui ont connu des épisodes fréquents d'hypoglycémie postprandiale, ont des heures de repas imprévues, sont résistants à l'insuline ou ont recours à la perfusion souscutanée continue d'insuline. Les ordonnances rédigées par les endocrinologues et les internes du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. INSULIN DETEMIR (LEVEMIR PENFILL) 100 U/ML CARTOUCHE Indiqué pour les patients ayant reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou type 2 nécessitant de l insuline et qui ont déjà suivi une thérapie à l insuline NPH et/ou une dose quotidienne optimale prémélangée. ET 1. qui ont vécu des épisodes inexpliqués d hypoglycémie nocturne au moins une fois par mois malgré une gestion optimale. OU 2. ont des réactions allergiques documentées sévères ou continues, systémiques ou localisées, à l insuline(s) actuellement utilisée(s). Remarque : Les demandes devraient être soumises à l aide du formulaire de demande d autorisation spéciale des analogues de l insuline à action prolongée. INSULINE GLARGINE (LANTUS) 100U/mL Fiole, cartouche, et SoloSTAR Indiqué pour les patients ayant reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou type 2 nécessitant de l insuline et qui ont déjà suivi une thérapie à l insuline NPH et/ou une dose quotidienne optimale prémélangée. ET 1. qui ont vécu des épisodes inexpliqués d hypoglycémie nocturne au moins une fois par mois malgré une gestion optimale. OU 2. ont des réactions allergiques documentées sévères ou continues, systémiques ou localisées, à l insuline(s) actuellement utilisée(s). Remarque : Les demandes devraient être soumises à l aide du formulaire de demande analogues de l insuline à action prolongée. d autorisation spéciale des INSULINE GLULISINE (APIDRA) Flacons, cartouches et stylos préremplis SoloSTAR de 100 UI/mL Pour les patients atteints de diabète de type I ou II qui ont souvent des épisodes d hypoglycémie postprandiale, des heures de repas imprévisibles, une résistance à l insuline ou qui utilisent une injection sous-cutanée continue d insuline. février 2014 A - 41

Les ordonnances rédigées par des endocrinologues et des internistes du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. Remarque : L insuline glulisine est une garantie régulière applicable aux régimes EFG<18 ans. INSULIN LISPRO (HUMALOG) Fioles de 10 ml, cartouches de 1,5 ml et 3 ml, et KwikPen préremplie Pour le traitement des patients atteints de diabète de type I ou II qui ont été atteints de fréquents épisodes d'hypoglycémie postprandiale; dont les heures de repas sont imprévisibles; qui sont insulino-résistants; ou qui utilisent un système de perfusion d'insuline sous-cutané continu. Ce produit est offert à titre de médicament habituellement assuré s'il est prescrit par un endocrinologue ou un interniste du Nouveau-Brunswick. Une autorisation spéciale ne sera pas nécessaire pour les renouvellements subséquents prescrits par d'autres omnipraticiens. INTERFÉRON ALFA-2B+RIBAVIRINE (REBETRON) Injection et capsules de 200mg Les demandes seront prises en considération par des spécialistes des médicaments à usage interne dans le cas du traitement de l hépatite C chronique (ARN-VHC positif). Une couverture initiale de 24 semaines est approuvée pour tous les patients. Une couverture de 24 semaines supplémentaires est approuvée dans le cas des patients atteints du génotype 1 du VHC. Une analyse positive de l ARN-VHC après un traitement de 24 semaines indique qu il est temps de mettre fin au traitement. La monothérapie par interféron doit être réservée aux patients présentant une intolérance à la ribavirine. ITRACONAZOLE (SPORANOX) Capsules de 100 mg Indiqué pour le traitement des infections fongiques systémiques graves. Indiqué pour le traitement des infections fongiques graves ou résistantes chez les patients immunocompromis. Indiqué pour le traitement des onychomycoses graves lorsque utilisé en thérapie pulsée. o Le remboursement du traitement des mycoses des ongles des mains est limité à 56 capsules de 100 mg par période de 8 semaines. o Le remboursement du traitement des mycoses des ongles des orteils est limité à 84 capsules de 100 mg par période de 12 semaines. LACTULOSE (divers) 667 mg/ml Indiqué pour le traitement de l encéphalopathie hépatique chez les patients qui souffrent d une maladie du foie. Veuillez prendre note que les demandes de règlement pour le traitement de la constipation ne sont pas admissibles. LACOSAMIDE (VIMPAT) Comprimés de 50mg, 100mg, 150mg, 200mg Pour le traitement d appoint des crises épileptiques partielles réfractaires chez les patients qui conformément aux critères suivants : sous les soins d un médecin expérimenté dans le traitement de l épilepsie, et traité déjà par au moins deux antiépileptiques, et les autres antiépileptiques sont inefficaces ou contre-indiqués. LAMIVUDINE (HEPTOVIR et marque générique) Solution de 5 mg/ml Pour le traitement des patients atteints d'une hépatite B chronique, avec preuve de réplication d'hépatite B défini comme suit : o HBsAg positive pour au moins 6 mois. o Preuve de réplication virale active (HBeAg positive). o Les taux d'alt sont élevés au moins trois fois consécutives sur une période de trois mois. Les ordonnances rédigées par les spécialistes de la médecine interne du Nouveau-Brunswick ne nécessitent pas une autorisation spéciale. février 2014 A - 42

LANRÉOTIDE (acétate de) (SOMATULINE AUTOGEL) Seringues préremplies de 60 mg, 90 mg et 120 mg pour injection sous-cutanée Indiqué pour le traitement de l acromégalie. LANSOPRAZOLE (PREVACID et marque génériques) Capsules de 15 mg et de 30 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la pompe à protons. LANSOPRAZOLE (PREVACID FASTAB) Comprimés de 15 mg et de 30 mg Pour les patients qui respectent les critères d'autorisation spéciale pour un inhibiteur de la pompe à protons et qui ont besoin que le médicament soit administré par une sonde d'alimentation. LAPATINIB (TYKERB) Comprimés de 250 mg Lorsqu utilisé en combinaison avec la capécitabine, pour le traitement de deuxième ligne d un cancer du sein avancé ou métastatique HER2-positif en progression après des traitements au trastuzumab (p. ex., des taxanes, des anthracyclines, le trastuzumab) et pour les patients dont le statut de rendement ECOG se situe entre 0 et 2. Période initiale d approbation : 6 mois Critère de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a répondu au traitement et que rien n indique que la maladie a progressé. Période de renouvellement : 6 mois Remarque : Les demandes ne seront pas considérées pour le traitement de deuxième ligne d un cancer du sein métastatique HER2-positif en combinaison avec le trastuzumab ou comme adjuvant. LÉFLUNOMIDE (ARAVA et marques génériques) Comprimés de 10 mg et de 20 mg Pour le traitement des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active qui n'ont pas répondu à l'essai adéquat d'un traitement combiné aux ARMM (antirhumatismaux modificateurs de la maladie) classiques ou qui n'ont pas toléré cet essai. Un traitement combiné aux ARMM doit inclure le méthotrexate, sauf indication contraire ou intolérance. Les patients qui ne sont pas de bons candidats pour un traitement combiné aux ARMM doivent avoir essayé de façon adéquate au moins trois ARMM classiques de suite, et l'un de ceux-ci doit être le méthotrexate, sauf indication contraire. LÉNALIDOMIDE (REVLIMID) Capsules de 5 mg, 10 mg, 15 mg et 25 mg 1. Pour le traitement du syndrome myélodysplastique chez les patients pour lesquels ce qui suit s applique : Diagnostic démontré du syndrôme myélodysplastique au moyen d'un prélèvement de moelle osseuse Présence d une anomalie cytogénétique 5q de suppression documenté par un dépistage génétique approprié Risque faible ou intermédiaire-1 selon l'index IPSS (International Prognostic Scoring System) Présence d anémie symptomatique (caractérisée par une dépendance transfusionnelle)* Période d approbation initiale : 6 mois calculateur disponible au www.uptodate.com * Les demandes pour les patients qui n ont pas une dépendance transfusionnelle seront considérées au cas par cas. Le médecin doit fournir des preuves cliniques d anémie symptomatique affectant la qualité de vie du patient et la raison pour laquelle des transfusions ne sont pas utilisées. Critères de renouvellement : Pour les patients qui avaient une dépendance transfusionnelle et qui ont démontré une réduction des besoins de transfusion d au moins 50 % Les demandes de renouvellement pour tout les autres patients seront considérées au cas par cas. L information décrivant les résultats de multiples cas par cas (avant et après lénalidomide) et toute autre preuve de réponse doivent être incluses. Période de renouvellement : 1 an février 2014 A - 43

2. Pour le traitement du myélome multiple avec dexaméthasone chez les patients : Qui ne sont pas des candidats pour une greffe de cellules souches autologues ; ET Dans les cas des patients suivants : o Dont la maladie a récidivé ou qui sont réfractaires après la conclusion des traitements initiaux ou subséquents et qui sont convenables a recevoir d autre chimiothérapie ; ou o Ont obtenu au moins un régime de traitement complet comme thérapie initiale et manifeste de l intolérance à leur traitement de chimiothérapie actuel. Remarque : En raison de sa similarité structurale au thalidomide, le lénalidomide (Revlimid) est seulement disponible par l entremise d un programme de distribution contrôlée appelé RevAid SM, et ce, afin de minimiser le risque d exposition au fœtus. Seulement les prescripteurs et les pharmaciens avec ce programme peuvent prescrire et délivrer le lénalidomide (Revlimid). De plus, les patients doivent être enregistrés et répondre à toutes les conditions du programme pour recevoir le produit. Pour de l'information, composez le 1-888-RevAid1 ou allez à www.revaid.ca. LEUPROLIDE (LUPRON ET LUPRON DÉPÔT) Injection de 5 mg et Dépôt de 7,5 mg (1 mois, libération lente) Les demandes seront étudiées pour les bénéficiaires du régimes E, F en vue du traitement palliatif du carcinome de la prostate au stade D 2. 1. i) La valeur du traitement continu à l'antiandrogène chez les patients manifestant une rechute ou une progression est remise en question. Compte tenu du fait que la progression moyenne de la maladie après l'administration initiale d'hormones ne survient qu'après environ deux ans, une autorisation spéciale doit être obtenue pour pouvoir continuer sa consommation après cette période. L'autorisation doit comprendre un examen urologique détaillant l'examen physique, les déterminations des antigènes spécifiques prostatiques, une scintigraphie osseuse et le phosphatase acide, au besoin. ii) La consommation continue de ce médicament, le cas échéant, exige l'obtention d'une telle autorisation tous les deux ans. 2. Pour le traitement de la puberté précoce centrale. LEUPROLIDE (LUPRON DEPOT) Injection 3,75 mg (1 mois, libération lente) Approuvé pour le traitement hormonal de l'endométriose, y compris pour le soulagement de la douleur et la réduction des lésions endométriales. Des demandes seront étudiées pour les femmes âgées de 18 ans et plus. Le paiement peut être autorisé pour une période maximale de 6 mois de traitement. Pour le traitement de la puberté précoce centrale. LEUPROLIDE (LUPRON DÉPÔT) Injection de 11,25 mg (3 mois, libération lente) Pour le traitement hormonal de l'endométriose, y compris le soulagement de la douleur et la réduction des lésions endométriotiques. Nous examinerons les demandes pour les femmes de 18 ans et plus. L'approbation limite le paiement à un maximum de six mois de traitement. LÉVÉTIRACÉTAM (KEPPRA et marques génériques) Comprimés de 250 mg, 500 mg et 750 mg Traitement adjuvant des patients épileptiques dont les crises ne sont pas contrôlées de manière satisfaisante par les traitements classiques. LEVODOPA / CARBIDOPA / ENTACAPONE (STALEVO) Comprimés de 50/12,5/200 mg, 75/18,75/200 mg, 100/25/200 mg, 125/31,25/200 mg, et 150/37,5/200 mg Indiqué pour le traitement de patients atteints de la maladie de Parkinson qui sont actuellement traités par lévodopa/carbidopa à libération immédiate et entacapone, ou qui sont mal stabilisés et connaissent d'importants symptômes de perte d'efficacité malgré l'utilisation d'une thérapie optimale à l'aide de la lévodopa/décarboxylase. LEVOFLOXACINE (LEVAQUIN et marques génériques) Comprimés de 250 mg et 500 mg Indiqué pour terminer la thérapie entreprise en milieu hospitalier visant à traiter une pneumonie nosocomiale, une pneumonie extra-hospitalière ou une exacerbation aiguë d'une bronchite chronique (EABC). Indiqué pour le traitement des patients souffrant de pneumonie grave habitant en foyers de soins. (avantage habituel pour le régime V). février 2014 A - 44

Indiqué pour le traitement 1 des patients atteints de pneumonie extra-hospitalière: avec comorbidité 2 au moment de la confirmation de la pneumonie par radiographie ; ou qui résistent aux traitements de première intention (macrolide, doxycycline, amoxicilline-clavulanate). Indiqué pour le traitement 1 de l'eabc compliquée des patients 3 chez qui les traitements suivants ont échoué : amoxicilline, doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxazole, céfuroxime, macrolide, kétolide ou amoxicillineclavulanate. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistes médicaux, oncologues, les spécialistes de médecine interne ou les pneumologues du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. 1. Si le patient a été traité par antibiotiques au cours des trois derniers mois, choisir un antibiotique d'une autre classe. 2. Les comorbidités sont les suivantes : maladie pulmonaire chronique, malignité, diabète, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque congestive, l'utilisation d'antibiotiques ou de stéroïdes au cours des trois derniers mois, macroaspiration soupçonnée, hospitalisation au cours des trois derniers mois, VIH ou sida, tabagisme, malnutrition ou perte de poids importante. 3. L'EABC compliquée se définit par une toux plus fréquente, une expectoration plus abondante, une expectoration purulente et une aggravation de la dyspnée; ET o VEMS < 50 % du taux prévu ; OU o VEMS entre 50 et 60 % et l'un des états ou médicaments suivants : 4 exacerbations par année ; cardiopathie ischémique ; utilisation chronique de stéroïdes oraux ; utilisation d'antibiotiques au cours des trois derniers mois. LINAGLIPTINE (TAJENTA) Comprimés de 5mg Pour les patients atteint de diabète de type 2 dont la maîtrise glycémique est inadéquate chez qui l ajout d un troisième médicament à une dose maximale de metformine et sulfonylurée est nécessaire et pour qui l insuline NPH n est pas une option. LINÉZOLIDE (ZYVOXAM) Comprimés de 600mg Pour le traitement des infections confirmées aux entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). Pour le traitement des infections confirmées au Staphylococcus aureus résisant à la méthicilline (MRSA) / au Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline (MRSE) chez les patients qui ne répondent pas à la vancomycine intraveineuse ou qui ne la tolèrent pas, ou encore chez les patients pour qui la vancomycine intraveineuse n'est pas appropriée. Le médicament doit être prescrit par un spécialiste en maladies infectieuses ou un médecin microbiologiste ou encore en consultation avec ce spécialiste ou ce médecin. février 2014 A - 45

MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L OSTÉOPOROSE (alendronate, étidronate, raloxifène et risedronate) Les demandes pour les médicaments pour traiter l ostéoporose chez les patients sans fracture documentée devraient être fondées sur le plus récent tableau (2010) de l Association canadienne des radiologistes et d Ostéoporose Canada (CAROC) 1 ou l outil d évaluation des risques de fractures (FRAX) de l Organisation mondiale de la santé (OMS) http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp afin de déterminer si le patient correspond aux critères de risque élevé (>20 %) de fracture sur dix ans. Tableaux des risques de fractures Âge (en années) Risque faible < 10 % Femmes RISQUE SUR 10 ANS Risque modéré 10 % 20 % Risque élevé > 20 % COTE T LA PLUS FAIBLE col du fémur 50 > - 2,5-2,5 à 3,8 < - 3,8 55 > - 2,5-2,5 à 3,8 < - 3,8 60 > - 2,3-2,3 à 3,7 < - 3,7 65 > - 1,9-1,9 à 3,5 < - 3,5 70 > - 1,7-1,7 à 3,2 < - 3,2 75 > - 1,2-1,2 à 2,9 < - 2,9 80 > - 0,5-0,5 à 2,6 < - 2,6 85 > +0,1 + 0,1 à 2,2 < - 2,2 Âge (en années) Risque faible < 10 % Hommes RISQUE SUR 10 ANS Risque modéré 10 % 20 % Risque élevé > 20 % COTE T LA PLUS FAIBLE col du fémur 50 > -2,5-2,5 à - 3,9 < - 3,9 55 > -2,5-2,5 à - 3,9 < - 3,9 60 > -2,5-2,5 à - 3,7 < - 3,7 65 > -2,4-2,4 à - 3,7 < - 3,7 70 > -2,3-2,3 à - 3,7 < - 3,7 75 > -2,3-2,3 à - 3,8 < - 3,8 80 > -2,1-2,1 à - 3,8 < - 3,8 85 > -2,0-2,0 à - 3,8 < - 3,8 1 Ref: Can Assoc Radiol J, 2011; 62(4): 243-50 ALENDRONATE (FOSAMAX et marques génériques) Comprimés de 10 mg et de 70 mg RISEDRONATE (ACTONEL et marques génériques) Comprimés de 5 mg et de 35 mg 1. Indiqué pour le traitement de l'ostéoporose : avec fracture de fragilité documentée; ou sans fracture documentée chez les patients présentant un risque élevé de fractures sur dix ans (voir les tableaux sur le risque de fractures). 2. Indiqué pour la prophylaxie de l'ostéoporose corticostéroïdienne chez les patients recevant un traitement systémique par les corticostéroïdes depuis au moins trois mois. ÉTIDRONATE (DIDRONEL et marques génériques) Comprimés de 200 mg ÉTIDRONATE et CALCIUM (DIDROCAL et marques génériques) Comprimés de 400 mg / 500 mg Indiqué pour le traitement de l ostéoporose : En cas de fractures de fragilité documentées, lorsque l alendronate ou le risédronate ne sont pas tolérés ou contre-indiqués; ou Sans fractures documentées chez les patients qui ont un risque élevé de fracture sur dix ans (voir les tableaux de risque), lorsque l alendronate ou le risédronate ne sont pas tolérés ou contre-indiqués RALOXIFÈNE (EVISTA et marques génériques) Comprimés de 60 mg Indiqué pour le traitement de l'ostéoporose postménopausique : avec fracture de fragilité documentée en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bisphosphonates; ou sans fracture documentée chez les patients présentant un risque élevé de fractures sur dix ans (voir les tableaux sur le risque de fractures) en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bisphosphonates. février 2014 A - 46

MARAVIROC (CELSENTRI) Comprimés de 150 mg et de 300 mg Indiqué pour le traitement des patients infectés par le VIH-1 (bénéficiaires du plan U) atteints de virus à tropisme CCR5 qui ont montré une résistance documentée à au moins un agent de chacune des trois classes principales d'antiviraux (c.-à-d. inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de protéase). Les demandes relatives au traitement de l infection à VIH-1 chez les patients n'ayant jamais reçu de traitement ne seront pas examinées. MÉTHADONE Solution orale en préparation Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la douleur grave liée au cancer ou de la douleur chronique bénigne comme solution de rechange à d'autres opioïdes. 2. Indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Toutes les demandes doivent respecter les exigences précisées dans les politiques de remboursement du PMONB concernant la méthadone. Demandes de règlement en pharmacie: Les demandes de remboursement pour ces produits doivent être présentées avec les NIP applicables. Dépendance aux opiacés 00999734 Douleurs chroniques 00999801 METHADONE (CHLORHYDTARE DE) (METHADOSE) 10mg/mL, sans colorant, sans sucre, concentrés orales sans saveur Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Toutes les demandes doivent respecter les exigences précisées dans les politiques de remboursement du PMONB concernant la méthadone. Demandes de règlement en pharmacie: Les demandes présentées par les pharmacies doivent être facturées à l'aide DIN 02394618. MÉTHADONE (CHLORYDRATE DE) (METADOL) 1 mg/ml, solution orale, et 10 mg/ml, concentré oral Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la douleur grave liée au cancer ou de la douleur chronique bénigne comme solution de rechange à d'autres opioïdes. 2. Indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Toutes les demandes doivent respecter les exigences précisées dans les politiques de remboursement du PMONB concernant la méthadone. Demandes de règlement en pharmacie: Les demandes de remboursement pour ces produits doivent être présentées avec les NIP applicables. 1 mg/ml, solution orale Dépendance aux opiacés 00903823 Douleurs chroniques 00903825 10 mg/ml, concentré oral Dépendance aux opiacés 00903824 Douleurs chroniques 00903826 MÉTHADONE (CHLORYDRATE DE) (METADOL) Comprimés de 1mg, 5mg, 10mg 25mg Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la douleur grave liée au cancer ou de la douleur chronique bénigne comme solution de rechange à d'autres opioïdes. février 2014 A - 47

Les demandes ne seront pas examinées pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Les demandes pour les préparations extemporanées contenant les comprimés de Métadol ne seront pas examinées. METHYLPHENIDATE (BIPHENTIN) Capsules à libération contrôlée de 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60mg et 80 mg Pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez les enfants âgés de 6 à 25 ans qui présentent des symptômes importants et qui ont fait l'essai du méthylphénidate à libération immédiate et à libération prolongée sans résultat satisfaisant. Les demandes prises en considération seront celles effectuées par des pédopsychiatres, des pédiatres ou des omnipraticiens spécialisés dans le TDAH. MÉTHYLPHÉNIDATE À LIBÉRATION PROLONGÉE (CONCERTA ET TEVA-MÉTHYLPHÉNIDATE ER-C) Comprimés à libération prolongée de 18 mg, 27 mg, 36 mg et 54 mg Pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez les enfants âgés de 6 à 25 ans qui présentent des symptômes importants et qui ont fait l'essai du méthylphénidate à libération immédiate ou à libération prolongée sans résultat satisfaisant. Les demandes prises en considération seront celles effectuées par des pédopsychiatres, des pédiatres ou des omnipraticiens spécialisés dans le TDAH. MODAFINIL (ALERTEC et marques génériques) Comprimé de 100mg Pour le traitement de la narcolepsie confirmée par une étude du sommeil. MOMETASONE FUROATE/FORMOTEROL FUMARATE DIHYDRATE (ZENHALE) Aérosol-doseur de 5mcg/50mcg, 5mcg/100mcg, 5mcg/200mcg par actionnement Pour les patients souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible: dont l état est stabilisé par un traitement aux corticostéroïdes inhalés et aux bêta 2-adrénergiques agonistes à longue durée d action ; OU qui utilisent des doses optimales de corticostéroïdes inhalés, mais dont l état est encore mal maîtrisé. MONTÉLUKAST (SINGULAIR et marques génériques) Comprimés croquables de 4 mg et 5 mg Comprimés de 10 mg Granules oraux de 4 mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'asthme modéré à grave qui: n'arrivent pas à contrôler l'asthme en prenant des doses de corticostéroïdes inhalés modérées à élevées en conformité avec le traitement prescript; ET nécessitent des doses grandissantes d'agonistes bêta 2-adrenergiques à courte durée d'action. MOXIFLOXACINE (AVELOX) Comprimés de 400 mg Indiqué pour terminer la thérapie entreprise en milieu hospitalier visant à traiter une pneumonie nosocomiale, une pneumonie extra-hospitalière ou une exacerbation aiguë d'une bronchite chronique (EABC). Indiqué pour le traitement des patients souffrant de pneumonie grave habitant en foyers de soins. (avantage habituel pour le régime V). Indiqué pour le traitement 1 des patients atteints de pneumonie extra-hospitalière: o avec comorbidité 2 au moment de la confirmation de la pneumonie par radiographie ; ou o qui résistent aux traitements de première intention (macrolide, doxycycline, amoxicillineclavulanate). Indiqué pour le traitement 1 de l'eabc compliquée des patients 3 chez qui les traitements suivants ont échoué : amoxicilline, doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxazole, céfuroxime, macrolide, kétolide ou amoxicilline-clavulanate. 1. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistes médicaux, oncologues, les spécialistes de médecine interne ou les pneumologues du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. février 2014 A - 48

2. Si le patient a été traité par antibiotiques au cours des trois derniers mois, choisir un antibiotique d'une autre classe. 3. Les comorbidités sont les suivantes : maladie pulmonaire chronique, malignité, diabète, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque congestive, l'utilisation d'antibiotiques ou de stéroïdes au cours des trois derniers mois, macroaspiration soupçonnée, hospitalisation au cours des trois derniers mois, VIH ou sida, tabagisme, malnutrition ou perte de poids importante. L'EABC compliquée se définit par une toux plus fréquente, une expectoration plus abondante, une expectoration purulente et une aggravation de la dyspnée ET o VEMS < 50 % du taux prévu ; OU o VEMS entre 50 et 60 % et l'un des états ou médicaments suivants : 4 exacerbations par année ; cardiopathie ischémique ; utilisation chronique de stéroïdes oraux ; utilisation d'antibiotiques au cours des trois derniers mois. NABILONE (CESAMET et marques génériques) Capsules de 0,25 mg (nouvel ajout), 0,5 mg et 1 mg Indiqué pour le traitement des nausées et des vomissements graves associés à une chimiothérapie anticancéreuse. NADROPARINE CALCIQUE (FRAXIPARINE) Seringues à cartouche NADROPARINE CALCIQUE (FRAXIPARIN FORTE) Seringues à cartouche Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. NAFARÉLINE, ACÉTATE DE (SYNAREL) Solution nasale 2 mg/ml Approuvé pour le traitement de l'endométriose, y compris pour le soulagement de la douleur et la réduction des lésions endométriales. Des demandes seront étudiées pour les femmes âgées de 18 ans et plus. Le paiement peut être autorisé pour une période maximale de 6 mois. NALTREXONE (REVIA) Comprimés de 50 mg Pour le traitement de l'alcoolodépendance comme complément à un programme complet visant à appuyer l abstinence et à réduire les risques de rechute. Pour le traitement de la dépendance aux opiacés chez les personnes ayant développé une accoutumance aux opiacés mais qui sont maintenant désintoxiquées. Le traitement ne doit pas commencer avant que le patient se soit abstenu de prendre des opiacés pendant sept à dix jours. Les demandes seront examinées seulement lorsque le médicament est utilisé comme complément à une intervention psychosociale. Si un patient participe à un programme autre que ceux offerts par les services de toxicomanie du Nouveau-Brunswick, on demandera les détails du type de programme de consultation / d'appui auquel participera le patient. La couverture sera d'abord autorisée pour 12 semaines. Un remboursement ultérieur nécessitera des renseignements sur le résultat du traitement ainsi que sur la conformité du patient aux programmes de traitement. NARATRIPTAN (AMERGE et marques génériques) Comprimés de 1 mg et de 2,5 mg. Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; février 2014 A - 49

Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. NATALIZUMAB (TYSABRI) 300mg/15mL flacon Demande initiale: Pour le traitement de la forme rémittente de la sclérose en plaques chez les patients qui satisfont à tous les critères suivants : Le médecin du patient est un neurologue ayant de l expérience dans le traitement d une sclérose en plaques rémittente; ET Le patient présente actuellement un score EDSS inférieur ou égal à 5,0; ET n a pas répondu à un traitement complet et approprié (voir note ci-après) comprenant au moins UN agent modificateur de la maladie OU présente des contre-indications/une intolérance à l égard d au moins DEUX agents modificateurs de la maladie; ET a présenté UN des types suivants de rechutes au cours de l année venant de s écouler: - survenue d une rechute suivie d un rétablissement partiel au cours de la dernière année ET présence d au moins UNE lésion prenant le contraste au gadolinium lors de l examen cérébral par IRM, OU augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 comparativement au résultat d un examen par IRM antérieur; OU - survenue de deux rechutes ou plus suivies d un rétablissement partiel au cours de la dernière année; OU - survenue de deux rechutes ou plus suivies d un rétablissement complet au cours de la dernière année ET présence d au moins Période d approbation : 1 an Exigences pour demandes initiales: Le médecin du patient fournit de la documentation décrivant l examen neurologique le plus récent du patient, cet examen ne devant pas remonter à plus de quatre-vingt-dix (90) jours. Il faut inclure une description de toute rechute survenue récemment, les dates et les résultats de l examen neurologique. Il N EST PAS nécessaire de joindre les rapports des examens par IRM lors de la demande initiale. Renouvellement: Il faut fournir la date et les détails de l examen neurologique le plus récent, y compris le score EDSS (l examen ne doit pas remonter à plus de 90 jours) ET L état du patient doit être stable, c est-à-dire que le patient doit avoir présenté 1 rechute ou poussée invalidante au maximum au cours de l année antérieure; ET Le score EDSS (à l échelle étendue d incapacité de Kurtzke) noté récemment doit être inférieur ou égal à 5,0 Remarques: On entend par non-réponse à un traitement complet et approprié l essai pendant au moins six mois d un traitement par interféron ou acétate de glatiramère, où le patient a présenté au moins une rechute (poussée) invalidante MALGRÉ ce traitement. L association du natalizumab à d autres agents modificateurs de la maladie, aussi appelés traitements de fond (par exemple, Avonex, Betaseron, Copaxone, Rebif, Extavia, Gilenya) ne sera pas admissible à un remboursement. NILOTINIB (TASIGNA) Capsules de 150mg Pour le traitement de première ligne de la leucémie myéloïde chronique (LMC) chez les patients adultes porteurs du chromosome en phase chronique. février 2014 A - 50

NILOTINIB (TASIGNA) Capsules de 200mg Traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome Philadelphie positive (Ph+) en phase chronique ou en phase accélérée chez les adultes qui sont: réfractaire ou intolérant à l imatinib, ou intolérant à dasatinib NORÉTHINDRONE, ACÉTATE DE / ESTRADIOL-17β (ESTALIS) Système transdermique de 140/50mcg et de 250/50mcg Pour le traitement des symptomes ménopausiques chez les femmes pour lesquelles un traitement hormonal substitutif par voie orale n'est pas toléré ou n'est pas indiqué. OCTRÉOTIDE, ACETATE D' (SANDOSTATIN et marques générique) Injection - ampoules de 50 mcg, 100 mcg et 500 mcg et fiole à doses multiples de 200 mcg Pour le contrôle des symptômes associés aux tumeurs productrices de peptide intestinal vasoactif et de carcinome métastatique (VIPomas). Pour le traitement de l'acromégalie. OCTRÉOTIDE, ACETATE D' (SANDOSTATIN LAR) Injection - fioles à reconstitution de 10 mg, 20 mg et de 30 mg Pour le traitement de l'acromégalie. OFLOXACIN (OCUFLOX et marques génériques) Solution ophtalmique 0,3 % Indiqué pour le traitement des conjonctivites bactériennes. Les ordonnances écrites par des ophtalmologistes et optométristes du Nouveau-Brunswick ne nécessitent pas d autorisation spéciale. OLANZAPINE (ZYPREXA et marques génériques) Comprimés de 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg et de 15mg OLANZAPINE (ZYPREXA ZYDIS et marques génériques) Comprimés à dissolution rapide de 5 mg, 10 mg, 15 mg et de 20 mg Pour les soins actifs et le traitement d'entretien liés à la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Pour le traitement actif d'épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire 1 chez les patients qui présentent une intolérance ou des antécédents d'échec thérapeutique à un autre antipsychotique atypique. Pour le traitement d'entretien chez les patients atteints de trouble bipolaire dont l'état est actuellement stable avec l'olanzapine. Il est recommandé d'obtenir les conseils d'un psychiatre avant de débuter la thérapie. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. OMÉPRAZOLE (LOSEC et marques génériques) Comprimés de 20 mg Capsules de 20 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la pompe à protons. ONABOTULINUMTOXINA (BOTOX) 50 unités d Allergan par fiole (NIP 00903741) et 100 unités d Allergan par fiole 1. Pour la gestion de la spasticité focale à la suite d un accident vasculaire cérébral chez les adultes 2. Pour le traitement du pied bot équin résultant de la spasticité chez les patients de 2 ans et plus 3. Pour réduire les symptômes subjectifs et objectifs de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique) 4. Pour le traitement du blépharospasme, du spasme de l hémiface (trouble du nerf VII) et du strabisme chez les patients de 12 ans et plus février 2014 A - 51

ONABOTULINUMTOXINA (BOTOX) Fiole de 200 Allergan unités (NIP 00999505) Pour le traitement de l incontinence urinaire causée par l hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur dans les conditions ci-dessous : chez le patient qui ne répond pas à l intervention de modification comportementale et aux anticholinergiques ou qui y est intolérant ; pourvu que le médicament soit administré à des intervalles minimaux de 36 semaines. Les patients pour qui le premier traitement à l onabotulinumtoxina reste sans effet ne devraient pas recevoir un deuxième traitement. ONDANSÉTRON (ZOFRAN et marques génériques) Comprimés de 4 mg et de 8 mg Solution orale 4mg/5mL Indiqué pour le traitement des vomissements chez les patients qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales sont admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. Remarque : les demandes de règlement de médicaments pour un maximum de 12 comprimés d ondansétron ou de 2 comprimés de granisétron ou de dolasétron seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise ONDANSÉTRON (ZOFRAN ODT et marques générique) Comprimé à dissolution orale de 4 mg et 8 mg Les demandes seront prises en considération pour le traitement de l émèse chez les patients qui ont du mal à avaler des comprimés et qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n'ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d'autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales seront admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. février 2014 A - 52

OSÉLTAMIVIR (TAMIFLU) Capsules de 30mg, 45mg et 75mg Dans le cas des bénéficiaires résidant dans des établissements de soins de longue durée* lors d'une épidémie de grippe et suite à la recommandation d'un médecin-chef des services de santé: Pour le traitement des bénéficiaires résidant dans des établissements de soins de longue durée atteints de la grippe de type A ou B soupçonnée ou confirmée en laboratoire. Un cas soupçonné désigne le cas de personnes répondant aux critères de la grippe en tant que maladie et lorsqu'il y a confirmation de la propagation de la grippe de type A et B dans l'établissement ou la communauté environnante. Pour la prophylaxie des résidents d'établissements de soins de longue durée dans lesquels il y a épidémie de la grippe de type A et B. La prophylaxie doit se poursuivre jusqu'à ce que l'épidémie de grippe soit enrayée. Une épidémie est déclarée épuisée sept jours après l'apparition des symptômes du dernier cas au sein de l'établissement. Selon les critères susmentionnés, un établissement de SLD désigne un foyer de soins infirmiers agréé et ne comprend pas les foyers de soins spéciaux. OXCARBAZEPINE (TRILEPTAL et marque générique) Comprimés de 150 mg, 300 mg et 600 mg Suspension de 60 mg/ml Traitement de l'épilepsie pour les patients qui ne répondent pas adéquatement ou qui sont intolérants à au moins trois antileptiques, y compris la carbamazépine. OXYBUTYNINE (DITROPAN XL) Comprimés de 5mg et 10mg OXYBUTYNINE (UROMAX) Comprimés à libération contrôlée de 10 mg et 15 mg Indiqué pour le traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. OXYCODONE (OXY IR et marque générique et SUPEUDOL) Comprimés (à libération immédiate) de 5 mg, 10 mg et de 20 mg Pour le traitement d'une douleur associée au cancer d'intensité moyenne à grave ou d'une douleur chronique bénigne d'intensité moyenne à grave. PALIPERIDONE (INVEGA SUSTENNA) Seringues préremplies de 50mg/0.5mL, 75mg/0.75mL, 100mg/mL, 150mg/1.5mL Indiqué pour le traitement des patients atteints de schizophrénie : qui ont des difficultés avec l observance d'un antipsychotique oral ; OU qui sont actuellement traités par un agent antipsychotique typique à injection retard et qui subissent des effets secondaires importants (effets extra pyramidaux ou dyskinésie tardive) ou chez qui le traitement n'est pas efficace. PANTOPRAZOLE SODIQUE (PANTOLOC et marques génériques) Comprimés de 20mg et de 40 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la pompe à protons. PAZOPANIB (VOTRIENT) Comprimés de 200mg Indiqué pour le traitement de première ligne du cancer du rein à cellules claires métastatique ou avancé chez les patients qui ne peuvent tolérer l utilisation de sunitinib et qui ont un état de performance du ECOG de 0 ou 1. Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : La demande de renouvellement doit préciser comment le patient a bénéficié du traitement et dans quelle mesure on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an février 2014 A - 53

PEGFILGRASTIM (NEULASTA) Seringue préremplie de 6 mg Les demandes de règlement seront étudiées lorsque le médicament sera prescrit ou recommandé par un hématologue ou un oncologue médical à un patient qui satisfait aux critères suivants : Chimiothérapie et traitements concomitants Prophylaxie : Administrer aux patients n'ayant subi aucun autre traitement et recevant un schéma posologique caractéristique d'un traitement de chimiothérapie myélosuppressive modéré à intensif (c.-à-d. incidence de neutropénie fébrile 40 p. 100). La neutropénie fébrile est définie comme une température 38,5 C ou > 38,0 C à trois reprises dans une période de 24 heures et une neutropénie caractérisée par un nombre absolu de neutrophiles < 0,5 x 10 9 /L. Prophylaxie secondaire : - Administrer aux patients recevant un traitement de chimiothérapie myélosuppressive qui ont eu un épisode de neutropénie fébrile, de neutropénie septique ou de neutropénie profonde lors d'un premier cycle de chimiothérapie ; - Administrer aux patients dont la dose a été réduite ou dont le traitement a été retardé de plus d'une semaine en raison d'une neutropénie. Posologie du médicament administré en concomitance avec un traitement de chimiothérapie : La dose recommandée de pegfilgrastim est une seule injection sous-cutanée de 6 mg, administrée une fois par cycle de chimiothérapie. Il faut attendre au moins 24 heures après un traitement de chimiothérapie cytotoxique avant d'administrer le pegfilgrastim. Le pegfilgrastim n'est pas indiqué dans les cas suivants et les demandes d'autorisation spéciale ne seront pas étudiées : Tumeurs malignes myéloïdes ; Patients en pédiatrie atteints d'un cancer et subissant un traitement de chimiothérapie myélosuppressive ; Neutropénies bénignes ; Transplantation de cellules souches ; Pour le traitement de la neutropénie fébrile ou pour la prévention de la neutropénie fébrile en milieu palliatif. Remarque : La dose de filgrastim (Neupogen ) est de 5 mcg/kg/jour. Pour les patients de poids 60 kg à qui l'on prescrit 300 mcg de filgrastim pendant une période de 9 jours ou moins, le coût du traitement est inférieur au coût d'un traitement de 6 mg de pegfilgrastim. PEGINTERFERON ALFA-2A (PEGASYS) Seringues préremplies avec 180 mcg/0,5 ml Format injectable de 180 mcg/ml Les demandes de spécialistes en médecine interne seront examinées pour le traitement de : 1. L'hépatite chronique C (ARN positif du virus de l'hépatite C) pour les patients qui ne peuvent tolérer la ribavirine. o Une couverture initiale de 24 semaines sera approuvée pour tous les patients. Une couverture pour 24 semaines additionnelles sera approuvée pour les patients aux prises avec le virus de l'hépatite C de génotype 1. o Une épreuve de dépistage de l'arn du VHC après 24 semaines de traitement qui donne un résultat positif indique qu'il faut interrompre le traitement. 2. Patients atteints d'une hépatite B chronique et négatifs pour l'aghbe avec une hépatopathie compensée, une inflammation du foie et des preuves de réplication virale et ayant démontré une intolérance au traitement par lamivudine ou chez qui ce médicament a échoué. o La durée maximale de la couverture sera de 48 semaines. PEGINTERFÉRON ALFA-2A ET RIBAVIRINE (PEGASYS RBV) Injection de 180mcg et comprimé de 200mg Les demandes de spécialistes en médecine interne seront examinées : 1. Pour le traitement des patients naïfs de tout traitement, atteints de l hépatite C chronique de génotype 1 (ARN positif du VHC), combiné à un traitement au péginterféron et à la ribavirine. Remarque : Une couverture initiale de 24 semaines sera approuvée pour tous les patients. Une couverture pour 24 semaines additionnelles sera approuvée pour les patients aux prises avec le virus de l'hépatite C de génotype 1. Un résultat positif de l ARN du VHC après 24 semaines signifie qu il faut arrêter le traitement. février 2014 A - 54

2. Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), combinée à un traitement au bocéprévir ou au télaprévir. Remarque : Une couverture sera approuvée jusqu à 48 semaines, en combinaison avec le bocéprévir ou le télaprévir. PEGINTERFÉRON ALFA-2B ET RIBAVIRINE (PEGETRON ET PEGETRON REDIPEN) Injection de 50mcg et capsule de 200mg Injection de 80mcg et capsule de 200mg Injection de 100mcg et capsule de 200mg Injection de 120mcg et capsule de 200mg Injection de 150mcg et capsule de 200mg Les demandes de spécialistes en médecine interne seront examinées : 1. Pour le traitement des patients naïfs de tout traitement, atteints de l hépatite C chronique de génotype 1 (ARN positif du VHC), combiné à un traitement au péginterféron et à la ribavirine. Remarque : Une couverture initiale de 24 semaines sera approuvée pour tous les patients. Une couverture pour 24 semaines additionnelles sera approuvée pour les patients aux prises avec le virus de l'hépatite C de génotype 1. Un résultat positif de l ARN du VHC après 24 semaines signifie qu il faut arrêter le traitement. 2. Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), combinée à un traitement au bocéprévir ou au télaprévir. Remarque : Une couverture sera approuvée jusqu à 48 semaines, en combinaison avec le bocéprévir ou le télaprévir. PIOGLITAZONE (ACTOS et marques génériques) Comprimés de 15mg, de 30mg et de 45mg Pour les patients atteint de diabète de type 2 qui ne peut pas être contrôlé adéquatement à l aide d un régime, d un programme d exercices et d une pharmacothérapie. La pharmacothérapie doit comprendre un essai de sulfonylurée et de metformine, seuls et combinés, à moins que l un de ces médicaments soit non toléré ou contre-indiqué. PRASUGREL HYDROCHLORIDE (EFFIENT) Comprimé de 10mg En association avec l AAS, chez les patients : - présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) pris en charge par une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire qui n ont pas reçu de traitement antiplaquettaire avant leur arrivée au laboratoire de cathétérisme. Le traitement doit être instauré à l hôpital. OU - atteints d un syndrome coronarien aigu dont le traitement optimal par le clopidogrel et l AAS s est traduit par un échec, c est-à-dire par la thrombose certaine de l endoprothèse1, ou encore par la récidive du STEMI, du NSTEMI ou de l angine instable, et ce, après avoir subi une revascularisation par une ICP. Remarques : 1. Selon l Academic Research Consortium, la thrombose certaine de l endoprothèse est une occlusion totale ou un thrombus visible dans l endoprothèse ou à moins de 5 mm de celle-ci, en présence d un syndrome ischémique aigu en l espace de 48 heures. Une thrombose certaine de l endoprothèse doit être confirmée par une angiographie ou par des signes pathologiques de thrombose aiguë. 2. Comme l indique la monographie, le prasugrel est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents connus d accident ischémique transitoire ou d accident vasculaire cérébral, chez les patients présentant un saignement pathologique actif, tel un saignement gastro-intestinal ou une hémorragie intracrânienne, et chez les patients atteints d une insuffisance hépatique grave (classe C de Child-Pugh). 3. Comme l indique la monographie, le prasugrel n est pas recommandé chez les patients de 75 ans et plus en raison du risque accru de saignements mortels et intracrâniens ou chez les patients dont le poids corporel est inférieur à 60 kg en raison du risque accru de saignements majeurs attribuables à une exposition accrue au métabolite actif du prasugrel. Période d approbation : jusqu à 12 mois Les ordonnances rédigées par les cardiologues spécialisés en interventions effractives (cardiologues interventionnels) ne nécessitent pas d autorisation spéciale. février 2014 A - 55

PREGABALIN (LYRICA et marques génériques) Comprimés de 25mg, 50mg, 75mg, 150mg, 225mg, 300mg Pour le traitement de la douleur neuropathique (p. ex., neuropathie diabétique périphérique, neuralgie postherpétique) chez les patients qui n ont pas bien répondu à un antidépresseur tricyclique (p. ex., amitriptyline, désipramine, imipramine, nortriptyline). INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (lansoprazole, oméprazole, pantoprazole sodique) Dose d'oméprazole supérieure à 20 mg par jour Toute demande de doses d'oméprazole supérieure à 20 mg par jour sera examinée pour les indications citées cidessous lorsque le bénéficiaire souffre toujours de symptômes malgré un essai normal d IPP en couverture habituel, c'est-à-dire du pantoprazole magnésique*, du rabéprazole* OU de l'oméprazole à une dose de 20 mg par jour pendant au moins 8 semaines. Capsules de lansoprazole de 15 mg et de 30 mg et comprimés de pantoprazole sodique de 20 mg et de 40 mg Toute demande de lansoprazole et de pantoprazole sodique sera examinée pour le bénéficiaire ayant subi un échec thérapeutique avec les IPP en couverture habituel (c.-à-d. du pantoprazole magnésique*, du rabéprazole*, de l'oméprazole ou à une dose de 20 mg par jour). Périodes d'approbation Toute demande de lansoprazole, de pantoprazole sodique, et de doses d'oméprazole supérieures à 20 mg par jour répondant aux critères ci-dessus sera examinée dans le cadre des périodes d approbation maximums suivantes : Information sur l indication et le diagnostic Période d'approbation maximum 1 2 RGO symptomatique ou autres indications associées au reflux (p. ex. la douleur thoracique non cardiaque) Œsophagite érosive/ulcérative ou œsophagite de Barrett Examinée pour approbation à court terme (8 à 12 semaines) Examinée pour approbation à long terme 3 Syndrome de Zollinger-Ellison Examinée pour approbation à long terme 4 5 6 Ulcère gastrique/duodénal chez le patient H. pylori négatif ou souffrant de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale non investiguée Patients H. pylori positifs souffrant d un ulcère gastroduodénal Protection gastroduodénale (prophylaxie anti-ulcéreuse) chez les patients à haut risque (p. ex. les utilisateurs d AINS à haut risque) Examinée pour une période maximum de 12 semaines Doses d'oméprazole de 20 mg deux fois par jour couvertes sans autorisation spéciale dans le cadre d'un régime d éradication du H. pylori.* Régimes de H. pylori contenant du lansoprazole ou du pantoprazole sodique couverts uniquement par autorisation spéciale Examinée pendant une période d'un an avec réévaluation *Les comprimées de 40 mg de pantoprazole magnésique (Tecta) et les comprimées de rabéprazole 10mg et 20mg ont été ajoutés aux avantages habituels pour les régimes ABEFGVW sans quantité limite. Remarque : Les comprimés et les capsules d oméprazole de 20 mg, lorsqu'ils sont prescrits à des doses allant jusqu'à 20 mg par jour, ont été ajoutés aux avantages habituels pour les régimes ABEFGVW. Pour les régimes ABEFGV, une quantité limite semestrielle a été établie pour ce médicament. février 2014 A - 56

QUINAGOLIDE (NORPROLAC) Comprimés de 0,075 mg et de 0,15 mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'hyperprolactinémie qui sont résistants ou intolérants à la bromocriptine. RALOXIFÈNE (EVISTA et marques génériques) Comprimés de 60 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. RANIBIZUMAB (LUCENTIS) Fiole de 2,3 / 0,23 ml pour injection intravitréenne La forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) Demande de règlement initiale : Une demande de règlement initiale pouvant comprendre jusqu à deux flacons de ranibizumab (un flacon par œil traité) sera acceptée sans autorisation spéciale si ces dernier sont prescrits par un ophtalmologue. Les demandes de règlement ultérieures nécessiteront une autorisation spéciale pour le remboursement. Les demandes seront considérées : Pour le traitement des patients atteints de la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) lorsque tous les éléments suivants s appliquent à l œil qui doit être traité : meilleur acuité visuelle avec correction entre 6/12 et 6/96 ; la taille de la lésion est égale à 12 surfaces de disque ou moins dans la partie linéaire la plus longue ; présence d une preuve de la progression récente (< 3 mois) de la maladie présumée [croissance des vaisseaux sanguins confirmée par angiofluorographie ou tomographie par cohérence optique (TCO)] ; le médicament doit être administré par un ophtalmologiste qualifié ayant l expérience des injections intravitréennes. L intervalle entre les doses ne doit pas être inférieur à un mois. La protection ne sera pas approuvée pour les patients : qui ont des dommages permanents à la rétine, tel que défini par les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology ; qui suivent actuellement un traitement avec de la vertéporfine. Maintien de la protection : Le traitement avec le ranibizumab doit être poursuivi seulement chez les personnes qui maintiennent une réponse adéquate au traitement. L administration de ranibizumab doit être arrêtée de façon permanente si une des réactions suivantes se produit : réduction de l acuité visuelle parfaite avec correction de l œil traité à moins de 15 lettres (absolue), lors de deux visites consécutives, attribuable à la DMLA en l absence d une autre pathologie ; perte de 30 lettres ou plus de l accuité comparativement au niveau de base ou meilleur antécédent enregistré car cela pourrait indiquer un effet faible du traitement, des effets contraires ou les deux. Il y a preuve de détérioration de la morphologie de la lésion malgré un traitement optimum de trois visites consécutives. Le PMONB limitera le remboursement à un maximum de 1 fiole de ranibizumab par oeil traité par période de 30 jours. Les demande de règlement soumises pour plus d une fiole, ou soumises moins de 30 jours après la demande précédente ne seront pas remboursées. La déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) Demande de règlement initiale : Indiqué pour le traitement de la déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) chez les patients qui satisfont tous les critères suivants : œdème maculaire cliniquement significatif atteignant le centre de la macula pour lequel la photocoagulation au laser est également indiquée analyse de l hémoglobine A1c réalisée au cours des six derniers mois et dont le résultat est inférieur ou égal à 11 %; février 2014 A - 57

acuité visuelle la mieux corrigée entre 20/32 et 20/400; épaisseur rétinienne centrale supérieure ou égale à 250 micromètres. Période d approbation : 1 an Critères de renouvellement : confirmation qu une analyse de l hémoglobine A1c réalisée au cours des six derniers mois donnait un résultat inférieur ou égal à 11 %; date de la dernière visite et résultats concernant l acuité visuelle la mieux corrigée obtenus lors de cette visite; date de la dernière tomographie par cohérence optique et épaisseur rétinienne centrale mesurée lors de cet examen; si ranibizumab est administré 1 fois par mois, veuillez en fournir les raisons de façon détaillée. Remarque : Le traitement doit être administré 1 fois par mois jusqu à l atteinte de l acuité visuelle maximale (c est-àdire une acuité visuelle stable pendant trois mois consécutifs durant le traitement par le ranibizumab). Par la suite, l acuité visuelle du patient doit faire l objet d une évaluation mensuelle. Il faut recommencer le traitement au moyen d injections mensuelles lorsque le suivi révèle une baisse de l acuité visuelle due à un OMD et le poursuivre jusqu à l atteinte d une acuité visuelle stable pendant trois mois consécutifs durant le traitement par le ranibizumab. Demandes de règlement en pharmacie : Les demandes de règlement soumises par les pharmacies aux fins de remboursement de Lucentis doivent être facturées par fiole. Il s agit là d une exception aux normes de quantité des demandes de règlement soumises indiquée dans le bulletin 749 du PMONB du 14 avril 2009. Lucentis est fourni par le fabricant en fioles de 2,3 mg/0,23 ml. Toutefois, le message CPhA3 pour la soumission en ligne des demandes de règlement permet la transmission de quantités à une décimale près seulement. Comme une fiole de 0,23 ml ne peut pas être analysée à deux décimales près, ce produit doit être présenté par fiole. RÉPAGLINIDE (GLUCONORM et marques génériques) Comprimés de 0,5 mg, 1 mg, et de 2 mg Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 qui ne peuvent pas être contrôlés adéquatement par un régime alimentaire, des exercices et le glyburide ou le metformine, ou encore qui souffrent de crises d'hypoglycémie fréquentes ou graves malgré le rajustement de la dose de glyburide. RIFABUTIN (MYCOBUTIN) Capsules de 150 mg Seront considérées les demandes pour le traitement du complexe mycobacterium avium généralisé (CMA) contracté par les bénéficiaires : infectés du virus HIV avec diagnostic de SIDA et dont le compte de cellules CD4+ est inférieur ou égal à 200/mm 3. séropositifs sans diagnostic de SIDA et dont le compte de cellules CD4+ est inférieur ou égal à 100/mm 3. RILUZOLE (RILUTEK et marques génériques) Comprimés de 50 mg Indiqué pour le traitement de la sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou maladie de Lou Gherig lorsqu'il est offert par un médecin spécialisé dans le traitement de la SLA chez les patients qui : ont un diagnostic probable ou clair de SLA, tel que défini par les critères de la World Federation of Neurology ; ont des symptômes de SLA depuis moins de cinq ans ; ont une CVF supérieure à 60 % de la valeur attendue au début de la thérapie ; n'ont pas de trachéotomie assurant la ventilation invasive. Les demandes de règlement seront approuvées pour une période de couverture maximale de six mois. La couverture ne peut être renouvelée après que le patient ait reçu une trachéotomie pour assurer la ventilation invasive. RISÉDRONATE (ACTONEL et marques générique) Comprimés de 30 mg Pour le traitement de la maladie de Paget. février 2014 A - 58

RISEDRONATE (ACTONEL et marques génériques) Comprimés de 5mg et de 35 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. RISPÉRIDONE (RISPERDAL M et marques générique) Comprimés de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3mg et de 4mg Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Pour les patients souffrant de démence grave dans le cadre d'un traitement symptomatique à court terme des troubles de comportement liés à l'agression ou à la psychose. Pour le traitement aigu des épisodes maniaques associés au trouble bipolar 1. Les demandes seront prises en considération pour les patients qui ont du mal à avaler des comprimés. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. RISPÉRIDONE (RISPERDAL CONSTA) Suspension injectable à libération prolongée de 12.5mg, 25 mg, 37,5 mg et 50 mg/flacon Indiqué pour le traitement des patients atteints de schizophrénie : qui ont des difficultés avec l observance d'un antipsychotique oral ; OU qui sont actuellement traités par un agent antipsychotique typique à injection retard et qui subissent des effets secondaires importants (effets extra pyramidaux ou dyskinésie tardive) ou chez qui le traitement n'est pas efficace. RITUXIMAB (RITUXAN) Solution injectable de 10mg/mL Indiqué pour le traitement de patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde active grave qui n'ont pas répondu à un essai adéquat avec un agent anti-tnf. o Rituximab ne sera pas remboursé s'il est pris en concomitance avec des agents anti-tnf. o Le traitement au rituximab ne sera réapprouvé que pour les patients chez qui une bonne réponse a été obtenue, suivie d'une perte subséquente de l'effet après un intervalle d'au moins six mois depuis la dernière dose. Pour l induction de la rémission chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite (GPA) grave ou de polyangéite microscopique (PAM), qui présentent une intolérance grave ou autre contre-indication liée à la cyclophosphamide, ou qui n ont pas répondu à l essai d un traitement adéquat à la cyclophosphamide. RIVAROXABAN (XARELTO) Comprimé de 10 mg La prophylaxie du thromboembolism veineux (après une arthroplastie totale élective du genou OU de la hanche) Indiqué pour la prophylaxie du thromboembolism veineux chez les patients qui ont subi une arthroplastie totale élective du genou (traitement jusqu à 14 jours) OU de la hanche (traitement jusqu à 35 jours), s il sert d alternative au traitement à l héparine de faible poids moléculaire. La dose maximale de rivaroxaban remboursée est de 10 mg par jour, jusqu à concurrence de 30 jours au cours d une période de six mois. Remarque : Les renouvellements prescrits pour la prophylaxie au cours de la même période de six mois (ex. : remplacement d une deuxième articulation durant cette période) nécessiteront une autorisation spéciale. RIVAROXABAN (XARELTO) Comprimé de 15mg et 20mg Pour la prévention de l accident vasculaire cérébrale et de l embolie systémique (chez les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire) Pour la prévention de l accident vasculaire cérébrale et de l embolie systémique chez les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire pour qui : a. l anticoagulation est inadéquate à la suite d un essai de deux mois avec la warfarine; ou b. un traitement à la warfarine est contre-indiqué ou impossible en raison de l impossibilité de faire un suivi régulier par l entremise d un dosage RIN (Rapport international normalisé) (c.-à-d., impossibilité d avoir accès à des services de dosage RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie et à la maison). février 2014 A - 59

Les groupes de patients suivants ne sont pas admissibles à la couverture pour le rivaroxaban pour la fibrillation auriculaire : a. Les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine ou taux de filtration glomérulaire estimé de < 30 ml/min). b. Les patients de 75 ans et plus sans fonction rénale stable documentée. c. Les patients atteints d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative sur le plan hémodynamique, particulièrement sténose mitrale. d. Les patients avec valves cardiaques mécaniques. Remarques : 1. Les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire sont définis comme les patients ayant un pointage de 1 au système de score CHADS 2. Même si l essai clinique du ROCKET-AF s est fait sur des patients qui avaient obtenu des scores CHADS 2 plus élevés ( 2), des études effectuées pour d autres nouveaux anticoagulants oraux ont démontré un bienfait thérapeutique sur les patients ayant un score CHADS 2 de 1. Les prescripteurs peuvent offrir des médicaments antiplaquettaires ou des anticoagulants oraux aux patients ayant un score CHADS 2 de 1. 2. Une anticoagulation inadéquate est définie par des résultats de dosage du RIN à l extérieur de l échelle voulue pour au moins 35 % des tests au cours de la période de contrôle (c.-à-d., une anticoagulation adéquate se définit par des résultats de dosage du RIN à l intérieur de l échelle voulue pour au moins 65 % des tests au cours de la période de contrôle). 3. Comme l insuffisance rénale peut augmenter le risque d hémorragie, la fonction rénale doit être évaluée régulièrement. Les autres facteurs qui augmentent le risque d hémorragie devraient aussi être évalués et contrôlés (voir la monographie du produit rivaroxaban). 4. Une fonction rénale stable documentée se définit par une clairance de la créatinine ou un taux de filtration glomérulaire estimé qui se maintient pendant au moins trois mois (c.- à-d., 30-49 ml/min pour un dosage de 15 mg une fois par jour ou 50 ml/min pour un dosage de 20 mg une fois par jour). 5. Il n existe à l heure actuelle aucune donnée corroborant que le rivaroxaban offre une anticoagulation adéquate aux patients souffrant d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative ou chez les patients avec valves cardiaques mécaniques. Par conséquent, le rivaroxaban n est pas recommandé pour ces groupes de patients. 6. Les patients qui commencent un traitement avec le rivaroxaban doivent pouvoir avoir accès rapidement à des services médicaux advenant une hémorragie majeure. RIVAROXABAN (XARELTO) Comprimé pelliculé de 10mg, 15mg, 20mg TVP sans EP Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) sans embolie pulmonaire (EP) symptomatique. Période d approbation: jusqu à six (6) mois Remarques : La dose de rivaroxaban recommandée pour la mise en route du traitement de la TVP est de 15 mg deux fois par jour pendant trois semaines, et de 20 mg une fois par jour par la suite. S il est utilisé plutôt que l héparine/la warfarine, le rivaroxaban est couvert par le régime d assurance médicaments pendant au maximum six mois. Quand il est utilisé pendant plus de six mois, le rivaroxaban est plus coûteux que l héparine/la warfarine. Par conséquent, si l on croit que la durée du traitement sera de plus de six mois, il faut envisager utiliser l héparine/la warfarine pour la mise en route du traitement. Comme l insuffisance rénale peut accroître le risque d hémorragie, il faut évaluer régulièrement la fonction rénale. Il faut aussi évaluer et surveiller les autres facteurs qui accroissent le risque d hémorragie (voir la monographie de produit). RIVASTIGMINE (EXELON et marques génériques) Capsules de 1.5mg, 3mg, 4.5mg et de 6mg Solution orale 2mg/mL Voir les critères visant les inhibiteurs de la cholinestérase. RIZATRIPTAN (MAXALT, MAXALT RPD et marques génériques) Comprimés de 5 mg et 10 mg Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 février 2014 A - 60

o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. RUFINAMIDE (BANZEL) Comprimés de 100mg, 200mg, 400mg Pour le traitement auxiliaire des convulsions associées au syndrome de Lennox-Gastaut chez les patients qui répondent aux critères suivants : suivis par un médecin qui a de l expérience avec les traitements des convulsions causes par le syndrome de Lennox-Gastaut, ET utilisent au moins deux médicaments antiépileptiques, ET pour qui les médicaments antiépileptiques moins dispendieux sont inefficaces ou non indiqués. RUXOLITINIB (JAKAVI) Comprimes de 5mg, 15mg, 20mg Indiqué chez les patients atteints de myélofibrose (MF) symptomatique à risque intermédiaire ou élevé, comme évalué par l Index dynamique pronostique international (DIPSS) Plus ou chez les patients atteints de splénomégalie symptomatique. Les patients doivent présenter un indice de performance ECOG 3 points et ne pas avoir été traités antérieurement ou, si traités, avoir été réfractaires à ces traitements. SALMÉTÉROL/FLUTICASONE (ADVAIR) Disques de 50/100 mcg, 50/250 mcg, 50/500 mcg Pour inhalation (dosage métrique) HFA 25/125mcg et 25/250mcg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour les patients souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible : - dont l état est stabilisé par un traitement aux corticostéroïdes inhalés et aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action ; OU - qui utilisent des doses optimales de corticostéroïdes inhalés, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la sévérité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. février 2014 A - 61

**Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. SALMÉTÉROL XINAFOATE (SEREVENT) Pour inhalation (dosage métrique) 25 mcg/inhalation, Diskus 50µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible, qui suivent un traitement optimal faisant appel aux corticostéroïdes, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA), comme le salmétérol, OU au tiotropium si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la sévérité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. SÉVÉLAMER (RENAGEL) Comprimés de 800 mg L'ordonnance doit être rédigée par un néphrologue. Traitement de l'insuffisance rénale grave en cas de contre-indication ou d'intolérance au sel de calcium ou lorsqu'un chélateur de phosphore est nécessaire en association avec un sel de calcium dans le cas où le sel de calcium seul ne permet pas d'obtenir un contrôle optimal de l'hyperphosphatémie. SILDÉNAFIL, CITRATE DE (REVATIO et marques génériques) Comprimés de 20 mg Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire primitive de classe fonctionnelle III selon les normes de l'organisation mondiale de la santé (OMS) chez les patients qui ne montrent aucune vasoréactivité au cours de l'épreuve ou qui ont montré une vasoréactivité au cours de l'épreuve mais ont échoué un essai aux antagonistes du calcium. février 2014 A - 62

Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III selon les normes de l'organisation mondiale de la santé (OMS) associée à une maladie des tissus conjonctifs chez les patients qui ne répondent pas au traitement traditionnel. Le diagnostic de l'hypertension artérielle pulmonaire doit être confirmé par cathétérisme cardiaque. La dose maximale remboursable de sildénafil est de 20 mg trois fois par jour. SITAGLIPTIN (JANUVIA) Comprimés de 100mg SITAGLIPTINE / METFORMINE (JANUMET) Comprimés de 50mg/500mg, 50mg/850mg et 50mg/1000mg Pour le traitement du diabète de type 2 chez les patients pour qui l insuline NPH n'est pas une option et: en association avec la metformine et une sulfonylurée, lorsque le traitement au moyen des doses optimales de ces deux agents ne procure pas une maîtrise glycémique adéquate; ou en association avec la metformine, lorsqu'une sulfonylurée ne convient pas en raison de contre-indications ou d'une intolérance; ou en monothérapie, lorsque la metformine et une sulfonylurée ne conviennent pas en raison de contre-indications ou d'une intolérance. SOLIFENACINE (VESICARE) Comprimés de 5 mg et de 10 mg Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale manifestée par le besoin impérieux d'uriner, l'incontinence urinaire et les mictions fréquentes chez les patients qui ont été intolérants à une période d essai raisonnable avec de l oxybutynine à libération immédiate. Les demandes pour le traitement de l incontinence à l effort ne seront pas admissibles. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les précédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la solifénacine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peut-être pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. SOMATROPINE (HUMATROPE) Injection de 1 mg, de 6 mg, de 12 mg et de 24 mg SOMATROPIN (NUTROPIN AQ) Cartouche stylo et NuSpin de 5mg/mL SOMATROPINE (SAIZEN) Injection de 3,33 mg, de 8,8mg et de 5 mg Cartouche de 6mg, de 12mg et de 20mg Indiqué dans le traitement de la petite taille associée au syndrome de Turner chez les patients dont les épiphyses ne sont pas fermées ; Doit être prescrit par un endocrinologiste ou avec l'accord de ce dernier. Remarque : Le Somatropine est un service assuré habituel pour le régime T. SORAFENIB (NEXAVAR) Comprimés de 200 mg Cancer du rein à cellules métastatique Thérapie de deuxième ligne pour les patients qui sont atteints d un cancer du rein à cellules claires métastatique confirmé histologiquement, qui : o ont eu une progression de la maladie après un traitement antérieur aux cytokines (p. ex. : interféron; aldesleukin) au cours des huit derniers mois ; o ont un état de performance de 0 ou 1 d'après les critères du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); o ont un état de risque favorable ou intermédiaire selon la cote de pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et qu'on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an février 2014 A - 63

Patients qui sont asymptomatiques et ceux qui ont des symptômes mais qui sont complètement ambulants. Carcinome hépatocellulaire (CHC) avancé Pour les patients avec Child-Pugh de catégorie A* qui ont : o ont un état de performance de 0,1 ou de 2 d après les critères du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ; o fait des progrès relativement à la chimioembolisation transartérielle ou ne sont pas en mesure de suivre ce traitement. o La couverture peut être renouvelée pour les patients avec des radiographies ou des résultats de scintigramme n indiquant aucune progression. Période d approbation initiale : 6 mois Période d approbation pour renouvellement : 1 an Le Sorafenib ne sera pas remboursé s il est utilisé avec induction ou intention de traitement adjuvant et avec d autres traitements curatifs ; pour traitement d entretien après chimioembolisation transartérielle ; ou si les patients souffrent de cirrhose Child-Pugh B or Child-Pugh C. *Une cote Child-Pugh de 5 ou 6 est considérée classe A (maladie bien compensée) ; 7-9 est classe B (compromis fonctionnel important) ; et 10-15 est classe C (maladie décompensée). Les patients qui sont asymptomatiques et ceux qui sont symptomatiques et au lit moins de la moitié du temps. La cote de pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) classe les patients parmi trois groupes à risque selon le nombre de facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Favorable = aucun ; Intermédiaire = un ou deux ; Faible = trois ou plus. Facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Index de Karnofsky faible (<80 %) Niveau de lacticodéshydrogénase supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de la normale Niveau d hémoglobine sous la limite minimale de la normale Niveau élevé corrigé de calcium sérique (>10 mg/dl ou 2,5 mmol/l) Intervalle de moins d un an entre le diagnostic et le traitement SUMATRIPTAN (IMITREX, IMITREX DF et marques génériques) Comprimés de 50mg et de 100 mg Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. SUMATRIPTAN (IMITREX VAPORISATEUR NASAL) Vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et naratriptan. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et/ou naratriptan. février 2014 A - 64

La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. SUMATRIPTAN (IMITREX et marques générique) Injection de 6 mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les triptans oraux et nasaux ne sont pas appropriés. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les triptans oraux et nasaux ne sont pas appropriés. La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à une maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. SUNITINIB (SUTENT) Capsules de 12,5 mg, de 25 mg et de 50 mg 1. Pour le traitement des patients atteints de tumeurs neuroendocrines pancréatiques évolutives, non résécables, bien ou modérément différenciées et à un stade avancé ou métastatique avec un bon indice de performance (ECOG 0-2), jusqu à la progression de la maladie. 2. Indiqué pour le traitement de patients atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) métastatiques ou récurrentes ou inopérables avec présence du récepteur c-kit positif (CD117) qui rencontrent les critères pour imatinib et qui : o sont à un stade précoce (après 6 mois) après avoir pris de l'imatinib ; o manifestent une progression après un traitement avec des doses (augmentées progressivement) optimales d'imatinib, ou o sont intolérants à l'imatinib. La dose remboursable est de 50 mg par jour (4 semaines de médicament, 2 semaines sans médicament). La réponse au sunitinib doit être évaluée au moins tous les six mois et le traitement doit être interrompu lorsqu'il y a des preuves objectives de la progression de la maladie. Le sunitinib ne sera pas remboursé s'il est pris en concomitance avec l'imatinib. 3. Pour les patients qui ont un cancer du rein à cellules claires métastatique confirmé histologiquement, qui ont besoin d un : o traitement de première intention pour le traitement de ce cancer, et le patient a un risque favorable ou intermédiaire selon la cote de pronostique* du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) ; ou, o traitement de deuxième intention pour le traitement de ce cancer, si la progression de la maladie a débuté après un traitement antérieur aux cytokines (p. ex. : interféron; aldesleukin) février 2014 A - 65

La dose prescrite est de 50 mg par jour pendant quatre semaines, puis deux semaines d interruption. La posologie est répétée aux six semaines. Période d approbation initiale : 1 an Critère de renouvellement : confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et qu on s attend à ce qu il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an * La cote de pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) classe les patients parmi trois groupes à risque selon le nombre de facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Favorable = aucun ; Intermédiaire = un ou deux ; Faible = trois ou plus. Facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Index de Karnofsky faible (<80 %) Niveau de lacticodéshydrogénase supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de la normale Niveau d hémoglobine sous la limite minimale de la normale Niveau élevé corrigé de calcium sérique (>10 mg/dl ou 2,5 mmol/l) Intervalle de moins d un an entre le diagnostic et le traitement Référence : Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA et al. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20;289-96. TACROLIMUS (PROTOPIC) Onguent 0,03 % Indiqué pour les enfants de plus de deux ans souffrant de dermatite atopique réfractaire. Le médicament sera approuvé pour une période maximale de 12 mois. TACROLIMUS (PROTOPIC) Onguent 0,1 % Pour le traitement de la dermatite atopique modérée à grave chez les adultes qui ont échoué une thérapie de corticostéroïdes avec dosage approprié au site, ou qui y sont intolérants (p ex., puissance faible pour le visage comparativement à une puissance intermédiaire à élevée pour l extrémité des membres). TÉLAPRÉVIR (INCIVEK) Comprimé de 375mg Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), en association avec l interféron alfa péguylé et la ribavirine, s ils répondent aux critères suivants : Être au stade de fibrose F2, F3 ou F4 ou sur la recommandation d un spécialiste en médecine interne Ne pas être coinfecté par le VIH Un seul cycle de traitement (d une période maximale de 12 semaines) ne sera approuvé. Remarques : 1. Un traitement axé sur la réponse doit être envisagé chez les patients pour qui il serait jugé approprié. 2. Le traitement doit être interrompu chez tous les patients présentant un taux d ARN du VHC supérieure à 1000 UI/mL à la 4 e ou 12 e semaine de traitement ou un résultat positif au test de détection d ARN du VHC à la 24 e semaine. TÉMOZOLOMIDE (TEMODAL) Capsules de 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg et 250 mg Indiqué pour le traitement des patients ayant récemment reçu un diagnostic de gliome de degré élevé avec un bon indice de performance (indice de Karnofsky supérieur ou égal à 60 %), lorsqu'il est utilisé en combinaison avec la radiothérapie ou en tant que traitement auxiliaire après radiothérapie jusqu'à 6 cycles au maximum. TÉNOFOVIR (VIREAD) Comprimés de 300 mg Indiqué pour le traitement des patients adultes qui ont subi des événements indésirables ou un échec virologique avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Indiqué pour le traitement des patients adultes (les bénéficiaires du régime U) qui ont subi des événements indésirables ou un échec virologique avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. février 2014 A - 66

TERBINAFINE, CHLORHYDRATE DE (LAMISIL et marques génériques) Comprimés de 250 mg i) Pour le traitement d'un bénéficiaire atteint d'onychomycose a) autorisation du paiement pour une période maximale de six semaines pour le traitement de la mycose des doigts de la main. b) autorisation du paiement pour une période maximale de 12 semaines pour le traitement d'une mycose des doigts du pied. ii) Un bénéficiaire atteint d'une infection dermatophyte ne répondant pas à d'autres traitements ou s'il est peu probable qu'il y réponde en raison du site ou de la gravité de l'infection. TESTOSTERONE (ANDRODERM, ANDROGEL, TESTIM) Timbres de 12,2 mg et 24,3 mg, Sachets de 2,5 g et 5 g, Gel 1 % TESTOSTERONE, UNDECANDOATE DE (ANDRIOL et marques générique) Capsules de 40 mg Indiqué pour le traitement de l hypogonadisme primaire ou secondaire congénital et acquis chez les hommes ayant un diagnostic précis de : Hypogonadisme primaire : cryptorchidie, syndrome de Klinefelter, orchidectomie et autres causes établies Hypogonadisme secondaire : trouble hypothalamo-hypophyso-gonadique dû à une tumeur, un traumatisme ou de la radiation. Le manque de testostérone doit clairement être démontré par des manifestations cliniques et confirmé par deux mesures de la testostérone libre avant de commencer une thérapie de substitution. Remarque : les hommes plus âgés qui présentent des symptômes non spécifiques de fatigue, de malaise ou de dépression et qui ont une concentration basse en testostérone ne répondent pas à ces critères. THYROTROPINE ALPHA (THYROGENE) Injection de 0,9 mg/ml 1. Évaluation continue des patients atteints du cancer de la thyroïde, qui ont subi les interventions chirurgicales ou un suivi médical adéquats et requièrent une surveillance afin de dépister toute rechute possible ou maladie métastatique, y compris : Le patient ne répond pas ou a fait une rechute lors des situations suivantes : l'utilisation principale chez les patients dont le taux de TSH endogène n augmente pas suffisamment ( 25 mu/l) en réponse au sevrage hormonal; l'utilisation principale chez les patients qui souffrent d'un cas des comorbidités suivant et pour lesquels l'hypothyroïdie mettrait la vie en danger : o angine instable ; o infarctus du mycocarde récent ; o insuffisance cardiaque de type III ou IV ; o maladie psychiatrique non contrôlée ; o autre condition médicale pour laquelle le sevrage hormonal pourrait porter atteinte à la vie; l'utilisation secondaire chez les patients qui ont souffert antérieurement d'un événement qui aurait mis la vie en danger à la suite d'un manque d'hormones thyroïdiennes. 2. Comme traitement d appoint pour la stimulation préthérapeutique en vue d une ablation à l iode radioactif du tissu thorïdien résiduel chez les patients qui suivent une thérapie de suppression aux hormones thyroïdiennes et qui ont subi une thyroïdectomie totale our quasi-totale pour un cancer bien différencié de la thyroïde, sans signe de cancer thyroïdien métastatique à distance. TICAGRÉLOR (BRILINTA) Comprimés de 90mg À administrer en association avec 75 mg à 150 mg d aspirine chaque jour a chez les patients atteints d un syndrome coronarien aigu (SCA) (p.ex. infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou angine de poitrine instable (API) selon les directives suivantes : STEMI b,c Patients atteints de STEMI qui subissent une ICP primaire NSTEMI ou API b,c Présente les caractéristiques à haut risque suivantes, sans égard à l intention d effectuer une revascularisation : février 2014 A - 67

o Score de risque GRACE élevé (>140) o Score de risque TIMI élevé (5-7) o Deuxième SCA en moins de 12 mois o Maladie coronarienne complexe ou extensive (p. ex., une maladie tritronculaire de nature diffuse) o Maladie cérébrovasculaire ou insuffisance artérielle au membre inférieur o Pontage aortocoronarien dans le passé OU Subit une ICP et présente une anatomie à risque élevé selon l angiographie d Remarque : (a) L administration simultanée du ticagrélor avec une dose élevée d aspirine (>150 mg par jour) est déconseillée. (b) Au cours de l étude PLATO, plus de patients qui utilisaient le ticagrélor ont subi une hémorragie non reliée au pontage aortocoronarien que les patients qui utilisaient le clopidogrel. Par contre, il n y avait pas de différence entre le taux d hémorragie général chez les patients traités au ticagrélor et chez ceux traités au clopidogrel. Comme pour tous les traitements antiplaquettaires, il faut évaluer le ratio risques/bénéfices de l effet antithrombotique par rapport aux complications liées aux saignements. (c) Le ticagrélor est contre-indiqué chez les patients qui souffrent de saignements pathologiques actifs, qui ont des antécédents d hémorragie cérébrale, et qui souffrent d insuffisance hépatique modérée ou sévère. (d) Une angiographie à risque élevé se définit par l une des éléments suivants : implantation d une endoprothèse dans l artère principale gauche, implantation d une endoprothèse à bifurcation à risque élevé (par exemple, techniques à deux endoprothèses), longues endoprothèses ( 38 mm), endoprothèses chevauchées ou petites endoprothèses ( 2,5 mm) chez les patients atteints du diabète. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 12 mois. Les ordonnances rédigées par des cardiologues interventionnistes ne nécessitent pas une autorisation spéciale. TINZAPARINE SODIQUE (INNOHEP) Seringues à cartouche de 10,000UI/mL et de 20,000UI/mL Fioles à doses multiples de 10,000UI/mL et de 20,000UI/mL Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. TIOTROPIUM (SPIRIVA) Capsule de 18 mcg pour inhalation Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) au tiotropium OU aux bêta 2- adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA) si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. février 2014 A - 68

TIPRANAVIR (APTIVUS) Capsules de 250 mg Indiqué pour le traitement des patients adultes infectés par le VIH-1 (les bénéficiaires du régime U) ayant déjà reçu un traitement, chez qui les traitements par différents inhibiteurs de protéase ont échoué et pour qui les autres inhibiteurs de protéase ne constituent pas une possibilité de traitement. TIZANIDINE (ZANAFLEX et marques génériques) Comprimés de 4 mg Indiqué pour le traitement de la spasticité causée en raison d'un traumatisme cérébral, de la sclérose en plaques (SEP), d'un traumatisme médullaire ou d'un accident vasculaire cérébral (ACV) chez les patients pour qui le baclofène est contre-indiqué, inefficace ou n'est pas toléré. TOBRAMYCINE (TOBI) Solution pour inhalation de 300 mg/5 ml Pour le traitement des patients atteints de fibrose kystique qui ne tolèrent pas les injections de tobramycine lorsqu'elles sont utilisées aux fins d'inhalation. TOCILIZUMAB (ACTEMRA) 80 mg, 200 mg, 400 mg flacons à dose unique (20 mg/ml) Polyarthrite rhumatoïde Pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère qui : Ont eu une réponse inadéquate à un essai approprié d une polythérapie d au moins deux agents de rémission de la maladie (DMARD) traditionnels. Un des traitements impliquant des DMARD doit inclure le méthotrexate, sauf si contre-indiqué ou non toléré, OU Ne sont pas candidats pour un traitement impliquant des DMARD, doivent avoir reçu au moins trois traitements consécutifs impliquant des DMARD traditionnels, dont un incluant le méthotrexate, sauf si contre-indiqué, ET Ont eu une réponse inadéquate à un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha. Doit être prescrit par un rhumatologue. L approbation initiale sera pour 16 semaines à raison de 4 mg/kg Les demandes de continuation du traitement doivent inclure de l information qui prouve une réponse clinique. Aucune augmentation de la dose supérieure à 8 mg/kg par 4 semaines permise ou une dose maximale de 800 mg par infusion pour les individus qui pèsent plus de 100 kg. Ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents biologiques. Arthrite juvénile idiopathique systémique évolutive Pour le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique systémique évolutive chez les patients âgés de 2 ans et plus qui ont eu une réponse inadéquate à un traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticostéroïdes systémiques (avec ou sans méthotrexate) en raison d une intolérance ou d un manque d efficacité. Doit être prescrit par, ou en consultation avec, un rhumatologue pédiatrique. Couverture autorisée pour une dose de 12 mg/kg pour les patients qui pèsent moins de 30 kg ou de 8 mg/kg pour les patients qui pèsent au moins 30 kg, pour un maximum de 800 mg, administré toutes les deux semaines. Continuation de la couverture si un rhumatologue pédiatrique détermine que le patient réagit bien au traitement. Période d approbation initiale : 16 semaines Période de renouvellement : 1 an TOLTÉRODINE (DETROL) Comprimés de 1mg et de 2mg Indiqué pour le traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les précédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la toltérodine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peut-être pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. février 2014 A - 69

TOLTÉRODINE (DETROL LA) Capsules de 2mg et de 4mg Indiqué pour le traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. TOPIRAMATE (TOPAMAX et marques génériques) Comprimés de 25 mg, 50 mg 100 mg et 200 mg Pour le traitement de l épilepsie réfractaire qui n est pas bien contrôlée avec un traitement traditionnel. Pour réduire la fréquence des migraines chez les patients adultes qui ont essayé, sans résultat, des bêta bloquants ET des tricycliques visant la prophylaxie, ou présentent des contre-indications à ces derniers TRÉPROSTINIL (REMODULIN) Solution de 1 mg/ml, 2,5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml Pour le traitement des patients souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire primitive ou d'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une collagénose avec manifestations vasculaires de classe fonctionnelle III ou IV selon les critères de la New York Heart Association qui : 1. n'ont pas répondu aux traitements non-prostanoides ; 2. qui ne sont pas de bons candidats à un traitement par époprosténol en raison de : complications récurrentes antérieures liées à l'insertion du cathéter central (p. ex. infection, thrombose) ; incapacité à utiliser le système d'administration compliqué de l'époprosténol ; habitent dans une région dépourvue d'un accès rapide à des soins médicaux, ce qui pourrait compliquer les problèmes associés à une interruption abrupte de l'époprosténol. TRÉTINOÏNE (VESANOID) Capsules de 10 mg Pour l'induction de la rémission dans les cas de leucémie promylocytaire aiguë chez les patients non traités précédemment ainsi que chez les patients dont la maladie a récidivé ou qui sont réfractaires à la chimiothérapie habituelle. TROSPIUM (TROSEC) Comprimés de 20 mg Traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les précédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour du trospium sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peutêtre pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. TRYPTOPHAN (TRYPTAN et marques génériques) Capsules de 500 mg; comprimés de 500 mg et de 1 g Comme traitement complémentaire pour les troubles affectifs bipolaires pharmacorésistants. URSODIOL (URSO et marque générique) Comprimés de 250 mg URSODIOL (URSO DS et marque générique) Comprimés de 500 mg Lorsque le médicament est indiqué pour la dissolution de lithiase biliaire à cholestérol comme alternative à une chirurgie. février 2014 A - 70

USTEKINUMAB (STELARA) 45 mg / fiole de 0,5 ml pour injection sous-cutanée Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 16 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 16 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation est limitée a une dose de 45 mg administrée aux semaines 0, 4, et 16, puis toutes les 12 semaines pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 16 semaines). VALGANCICLOVIR (VALCYTE) Comprimés de 450 mg Indiqué dans le traitement de la rétinite à cytomégalovirus (CMV) chez les patients infectés par le VIH sur recommandation d'un infectiologue. Indiqué pour la prévention de l'infection au cytomégalovirus (CMV) chez les patients ayant subi une greffe d'organe plein et présentant un risque élevé de rejet (c.-à-d. donneur séropositif pour le CMV et receveur séronégatif). La période de couverture maximale est de 100 jours suivant la greffe. VEMURAFENIB (ZELBORAF) Comprimé pelliculés de 240mg Pour le traitement de première intention des patients atteints d un mélanome non résécable ou métastatique à mutation BRAF V600, ayant un indice fonctionnel ECOG 1. Pour le traitement de deuxième intention des patients atteints d un mélanome non résécable ou métastatique à mutation BRAF V600, ayant un indice fonctionnel ECOG 1 et n ayant pas reçu du vémurafénib comme traitement de première intention. VIGABATRIN (SABRIL) Comprimés de 500 mg, Comprimés ovales de 500 mg 1. Les demandes seront étudiées pour : a) le traitement auxiliaire de l'épilepsie réfractaire qui n'est pas stabilisée de façon satisfaisante avec les méthodes classiques; b) la monothérapie initiale pour la gestion des spasmes infantiles. 2. La dose maximale approuvée est de 4 g/jour. VORICONAZOLE (VFEND) Comprimés de 50 mg et de 200 mg Pour le traitement de l'aspergillose invasive. Les demandes initiales seront approuvées pour un maximum de 3 mois. Traitement des candidoses invasives révélées par culture positive avec une résistance prouvée au fluconazole. Doit être prescrit en consultation avec un spécialiste en maladies infectieuses ou en microbiologie médicale. février 2014 A - 71

ZAFIRLUKAST (ACCOLATE) Comprimés de 20 mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'asthme modéré à grave qui : n'arrivent pas à contrôler l'asthme en prenant des doses de corticostéroïdes inhalés modérées à élevées en conformité avec le traitement prescrit ET nécessitent des doses grandissantes d'agonistes bêta 2-adrenergiques à courte durée d'action. ZANAMIVIR (RELENZA) Poudre sèche pour inhalation 5 mg Dans le cas des bénéficiaires résidant dans des établissements de soins de longue durée qui répondent aux mêmes critères que pour l oseltamivir et pour lesquels une résistance à l oseltamivir est soupçonnée ou confirmée, ou pour lesquels l oseltamivir est contre-indiqué. ZIPRADISONE, CHLORHYDRATE DE (ZELDOX) Capsules de 20 mg, 40 mg, 60 mg et 80 mg Indiqué pour les soins actifs et le traitement d'entretien de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs. Il est recommandé d'obtenir les conseils d'un psychiatre avant de débuter la thérapie. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits n'exigeront pas d'autorisation spéciale. ZOLMITRIPTAN (ZOMIG et marques génériques) Comprimés de 2,5 mg ZOLMITRIPTAN (ZOMIG RAPIMELT et marques génériques) Comprimés de 2,5 mg Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. ZOLMITRIPTAN (VAPORISATEUR NASAL ZOMIG) Vaporisateur nasal de 2,5 mg et 5 mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et naratriptan. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et/ou naratriptan. La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : février 2014 A - 72

Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. février 2014 A - 73