FAIT ON TROP DE MICRO ET MACRO BIOPSIES? V Juhan, P Siles Hôpital La Timone, Marseille SFSPM, Marseille, Nov 2011
Progrès technologiques Pression commerciale Principes de précaution Exigence des patients SURCONSOMMATION??
Micro et macro biopsies Depuis les années 80 Diagnostic histologique par prélèvement percutané Diminution des chirurgies diagnostiques, amélioration de la vpp de la chirurgie Actes peu invasifs, en ambulatoire Microbiopsie écho-guidée (18, 14G), macrobiospie sous contrôle stéréotaxique (11-8G), ou guidage IRM Respect des bonnes pratiques (indications et procédure) Corrélation radio-histologique (responsabilité du préleveur)
Trop de biopsie?.. Quels indicateurs? Taux de biopsies? / Nbre de mammo et echo mammaire? Expertise.. Recrutement.. / population dépistée / biopsies chirurgicales Vpp des biopsies? Trop de biopsie?: mauvaises indications? Notion de coût efficacité Effets délétères des biopsies
Dépistage organisé Département 2009 2010 13 1% 0,9% 44 1% 0,99% 77 1,9% 1,6% 521 biopsies déclarées à la structure de gestion Sur 54 579 dépistages
Dépistage et biopsie Etude de la littérature. 2000-2010. Seins denses et échographie (hors femmes à risques) Cinq études retenues (Buchberger 2000, Kaplan 2001, Kolb 2002, Crystal 2003, Corsetti 2008) 25 218 femmes Biopsie chez 3% des femmes dépistées: 10% : cancer Biopsie echo Vpp faible 90%: bénin Rapport SFR HAS. C Colin 2009
Macrobiopsies Enquête sur 5 sites Etude observationnelle Sites / 2010 Bénin Frontière Malin 1 60% 12,2% 27,8% 2 42 % 15% 34% 3 49% 18% 33% 4 33% 20 % 47% 5 52% 13% 30% VPP 30% Macrobiopsie: lésion bénigne dans 33 à 60% des cas B3: 11,9%, étude italienne multicentrique Bianchi S et al. Breast 2011. 1tenon, 2 timone,3 cherel,4 lille, 5 privé Etude italienne 26 165 macrobiopsies Jackman radiology 2002, revue. Prevalence hca: 2 à11% tt type de biopsie. Etude anglaise recente sur depistage mais sur microb??
Microbiopsies Enquête Site / 2010 Bénin Frontière Malin 1 56% 3,5% 41, 5% 2 48% 7% 45% 3 (T0) 47% 3% 50% 4 32% 2% 66% 5 49% 4% 47% Vpp: 40 à 50% Vpp biopsies en Europe : 30%
Indications des biopsies Application des recommandations des sociétés savantes : Utilisation de la classification BI RADS Mammographie, échographie, IRM. Synthèse. Biopsie indiquée pour les lésions classées ACR4 et ACR5. Non indiquée pour les lésions ACR3, sauf cas particuliers. Variabilité inter et intra observateur connue
Indications des biopsies. ACR4 ACR4 VPP: 2 à 95% Biopsie indiquée
ACR4 Macrob: hca Chir: hca
ACR 4 Vpp très «large» Piste intéressante pour affiner la classification Bi Rads : segmenter la catégorie 4 : 4a, 4b, 4c Ex: ACR4a: 2-10 % ACR4b :11-50% ACR4c: 51 à 95% Rapprocher les ACR4a des ACR3 Meilleure concordance radio-histo Plus lisible pour le clinicien Bent CK, et al. AJR 2010
ACR3: surveillance Vpp < 2% Pas de biopsie sauf: Facteurs de risques Anxiété importante Suivi impossible ~2 à 3% de femmes D0: ACR3
ACR3
Approche économique ACR3- ACR4 Masse : Microbiopsie écho-guidée: 95 euros + min 28 e: 123 euros Suivi: 2 échographies: 41 : 82 euros 82 Microcalcifications 123 / Macrobiopsie stéréotaxique, avec clip : 635 euros + 28 e min Suivi: Mammographie unilaterale : 37 x 2 : 74 euros
Approche économique Masse : Microbiopsie écho-guidée: 95 euros + 28e min Suivi: 2 échographies: 41 : 82 euros Microcalcifications ACR3- ACR4 Macrobiopsie stéréotaxique, avec clip : 635 euros + 28: 663 euros Suivi: Mammographie unilaterale : 37 x 2 : 74 euros 663/74
ACR5 Les biopsies percutanées sont recommandées: Désir de la patiente de connaître le diagnostic avant la chirurgie Evaluation des facteurs pronostiques histologiques Optimisation de la prise en charge thérapeutique. Ganglion sentinelle
ACR5 Masse spiculée à centre dense.. Intérêt discuté par certains.. Contre : Eviter une étape supplémentaire. Le risque de choc au bleu rare (0,06 à 0,4%) Pour la biopsie: pas de sentinelle sans histologie. Risque allergique Hoorntje LE, et al. Breast Cancer Res Treat 2004 White V, et al. Eur J Surg Oncol 2011.
Effets délétères Prélever trop de lésions frontières, donc risque de surtraitement Biopsie: Hca Sous estimation ccis, ci dans 20%. Chirurgie: Hca dans 80% Chirurgie abusive? RT pour les ccis de bas grade? Yu YH, et al. Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast carcinoma: a metaanalysis and sytematic review. Breast Cancer Res Treat 2010.
Effets délétères Considérations histologiques Dissémination sur le trajet? Cellules isolées.. Trt par la Radiothérapie.. Peu de délai entre la biopsie et la chirurgie Modifications des facteurs locaux Chronophage, temps médecin (radiologue, pathologiste..) Coût / surveillance Harter, LP, et al. Radiology 1992. Chao C, et al. Breat J 2001;7: 124-7
Fait on trop de biopsie: OUI! Si mauvaise classification sémiologique BI- RADS Si pression du clinicien, de la patiente Beaucoup de lésions bénignes..
Fait on trop de biopsie: NON! Si on : Respecte les bonnes pratiques Est rigoureux sur l analyse sémiologique Affine les indications Améliore la communication entre les différents acteurs Indispensable dans la prise en charge des lésions mammaires Eviter la surconsommation