ED Biopathologie. Imagerie Médecine nucléaire

ED Biopathologie Imagerie Médecine nucléaire

P L A N 1. Scintigraphie Osseuse 2. TEP/TDM au 18F-FDG 3. Cancer du sein 4. Lymphome 5. Cancer du poumon 6. Cancer colo-rectal

Scintigraphie osseuse Généralités Hydroxy-méthylène-diphosphonate (HMDP) marqué au Technétium 99m 40 à 50% de la dose injectée se fixe à l os Fixation dépend de la vascularisation et de l activité ostéoblastique L excédent est éliminé en quelques heures dans les urines Termes à utiliser: hyperfixation ou hypofixation Indications oncologiques: explorations de douleurs osseuses chez un patient suivi pour une néoplasie solide

Scintigraphie osseuse normale D G G D Face antérieure Face postérieure

P L A N 1. Scintigraphie osseuse 2. TEP/TDM au 18F-FDG 3. Cancer du sein 4. Lymphome 5. Cancer du poumon 6. Cancer colo-rectal

TEP/TDM au 18 F-FDG Généralités Formation d un positon (e + ) lors de la désintégration de l atome radioactif. Ce positon, après un parcours libre très court (0.6mm) va s annihiler avec un e - du milieu. Cette annihilation produit 2 photons de 511keV, émit dans 2 directions opposées, en coïncidence

Analogue du glucose, marqué au Fluor 18 Accumulation dans les cellules cancéreuses mais aussi inflammatoires et infectieuses Traceur très sensible mais non spécifique +++ Terme à utilisé: foyer hypermétabolique

TEP/TDM au 18 F-FDG Normale: Fixations physiologiques : biodistribution normale Cerveau Glandes salivaires Foie Myocarde Rate Tractus urinaire

Cas clinique sein 1 S E I N 1 Mme D. 54 ans est suivie depuis l âge de 50 ans par mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Elle avait un nodule adénofibromateux de 10mm. La nouvelle mammographie en 02/2009 Retrouve le nodule adénofribromateux stable de 10mm du sein droit Identifie un nouveau nodule ACR4 du sein gauche

Classification ACR mammographie ACR 0: en «attente» complément ACR 1: mammographie normale ACR2: anomalies bénignes ACR3: anomalies probablement bénignes mais surveillance à court terme ACR4: anomalie indéterminée ou suspecte à vérifier histologiquement ACR5: anomalie évocatrice d un cancer

Cas clinique sein 1 S E I N 1 Une ponction sous échographie est indiquée afin de déterminer la nature de ce nodule gauche Aiguille 16G Guidage échographique: nodule à l union des quadrants externes selon le rayon 3H à 3 travers de doigt du mamelon Trois prélèvements seront réalisés

Ponction sous échographie (1)

Ponction sous échographie (2) Aiguille à l intérieur de la masse Résultats biopsies: carcinome canalaire infiltrant

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire : S E I N 1 Décision de tumorectomie après mise en place d un harpon, et technique du ganglion sentinelle (isotopique + bleu) Examen scintigraphique à J-1 de la chirurgie Pose de harpon sous écho à J0 pour repérage de la lésion Mammographie de contrôle Tumorectomie et prélèvement du ganglion sentinelle Mammographie de contrôle de la pièce d exérèse Vérification à la sonde du ganglion sentinelle prélevé

La technique du ganglion sentinelle S E I N 1 Principe Détecter le ou les premier(s) relais ganglionnaire(s) lymphatique(s) drainant une tumeur cancéreuse (recherche d une métastase) En cas de négativité, éviction d un geste chirurgical à risque de complications (curage axillaire dans le cas du cancer du sein)

Indications du ganglion sentinelle S E I N 1 T 2cm (/ 3cm) T0 ou T1 N0 clinique+++ M0 Biopsie pré-opératoire Carcinome infiltrant unifocal

Réalisation La technique du ganglion sentinelle 2 types de détection Injection de particules radiomarquées ( 99m Tc) sous forme colloïdale en sous-cutané Réalisation d images planaires sur les chaînes ganglionnaires Injection également de bleu de méthylène (patenté) en péri-tumoral en per opératoire Repérage au bloc du (ou des) ganglion(s) sentinelle(s) avec la sonde de détection de radioactivité et visuellement des ganglions «bleus» par le chirurgien Analyse anatomopathologique extemporanée

Clichés statiques 2 incidences S E I N 1

TEMP-TDM

Vérification post opératoire par mammographie S E I N 1

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire S E I N Douleurs lombaires basses Bilan d extension : Réalisation d une scintigraphie osseuse préalable 1

Scintigraphie osseuse corps entier S E I N 1

TEMP-TDM Images de fusion en L4-L5 S E I N 1 Le bilan d extension est négatif

Cas clinique sein 2 S E I N 2 Mme G. 51 ans présente une lésion ACR 5 du sein droit qui a bénéficié d une micro-biopsie sous échographie L anatomopathologie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant Sur la mammographie pré-opératoire une lésion classée ACR 3 a été décrite : Une relecture est effectuée Microcalcifications supéroexternes gauche lâchement regroupées, plutôt régulières présentes sur les examens de 2006 et 2008 mais dont le nombre est plus important Nouveau classement en ACR4 Une microbiopsie est réalisée: résultats: carcinome lobulaire

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire S E I N Demande de scintigraphie osseuse préalable pour compléter le bilan d extension du fait de la bilatéralité des lésions 2

Scintigraphie osseuse S E I N 2

Tomoscintigraphie couplée au TDM ou TEMP/TDM Tomodensitométrie Fusion de l examen scintigraphique et de la tomodensitométrie

Cas clinique sein 3 S E I N 3 Patiente de 56 ans, aux antécédents de néoplasie mammaire droite traitée il y a 2 ans par mammectomie, radiothérapie et chimiothérapie Augmentation récente des marqueurs tumoraux CA15-3 Décision RCP: réalisation d une scintigraphie osseuse et d une TEP/TDM

Indications TEP/TDM au 18 F-FDG Bilan diagnostique Non indiquée pour le diagnostic de malignité des tumeurs mammaires (niveau de preuve A) (Performante pour le diagnostic de malignité des tumeurs mammaires supracentimétriques mais le risque de faux négatifs pour les tumeurs infracentimétriques est de l ordre de 12 %). Bilan d extension Non indiqué pour la recherche des micro-métastases ganglionnaires (niveau de preuve B2) en option pour le bilan de l extension locorégionale et à distance (niveau de preuve B2) : serait plus performante que l imagerie conventionnelle dans les Tumeur N1 et/ou T 2.

Indications TEP/TDM au 18 F-FDG Suspicion de récidive L examen par TEP-FDG peut être proposé en cas de suspicion de récidives locales ou métastatiques (niveau de preuve A) Évaluation des traitements Indications à confirmer dans le cadre de protocoles évalués : évaluation de la chimiothérapie néoadjuvante (niveau de preuve D). l évaluation de la maladie résiduelle (niveau de preuve C).

Scintigraphie osseuse S E I N 3

TEP/TDM au 18 FDG S E I N 3

S E I N TEP au 18 F-FDG 3

Cas Clinique sein 4 Patiente de 55 ans aux atcd de néoplasie mammaire gauche, traitée il y a 3 ans par chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie. Apparition récente de douleurs rachidiennes.

Lymphome Définition: processus malin développé à partir du tissu lymphoïde Point de départ classique: le tissu ganglionnaire 2 grands groupes de lymphomes: - maladie de hodgkin - lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH de hauts grades ou bas grades)

Indications TEP/TDM au 18 F-FDG Indications standard: - Bilan d extension initial des LMNH de haut grade et LH - Bilan intermédiaire en cours de chimiot des LH: valeur pronostique - Bilan de fin de ttt des LMNH de haut grade et LH - Suspicion de récidive des LH et LMNH de haut grade Indications en cours d évaluation: - Bilan intermédiaire en cours de chimiot des LMNH de haut grade - Bilan d extension initial, intermédiaire et de fin de ttt des LMNH de bas grade

Maladie de Hodgkin: courbes de survie après 2 cures de chimiothérapie 1 1. Hutchings, M., et al., FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood, 2006. 107(1): p. 52-59.

Maladie de Hodgkin: évaluation masse résiduelle en fin de traitement

Cas clinique lymphome 1 Mme M, 25 ans Bilan d extension d une maladie de Hodgkin TEP pré-thérapeutique

Cas clinique lymphome 1 L Y M P H O M E TEP au 18 F-FDG 1

TEP au 18 F-FDG L Y M P H O M E 1

Cas clinique lymphome 2 Patient de 34 ans avec Lymphome hodgkinien stade IV TEP initiale TEP après 2 cures de chimiothérapie

Cas clinique lymphome 3 Patient de 44 ans Apparition de sueurs profuses, hyperthermie et adénopathies périphériques. TDM: polyadénopathies sus diaphragmatiques. Exerèse ganglionnaire et analyse anatomopathologique: LMNH haut grade Bilan TEP avant traitement.

Cas clinique lymphome 3 TEP initiale au 18F-FDG

Cas clinique lymphome 3

Cas clinique lymphome 3 TEP initiale Évaluation après chimiothérapie

Cas clinique lymphome 4 TEP au 18 F-FDG Bilan préthérapeutique d un lymphome B diffus à grandes cellules

après avant Cas clinique lymphome 4 Évaluation après 4 cures de chimiothérapie: examen négatif

Cas clinique lymphome 5 Patient, 25 ans, Lymphome de Hodgkin réfractaire TEP initiale TEP après 2 cures de chimiothérapie TEP après 2 cures de chimiothérapie de 2 ème ligne TEP pré allogreffe

Cas clinique lymphome 6 Bilan pré-thérapeutique d un lymphome B diffus à grandes cellules

Cas clinique lymphome 6 avant après Évaluation après 4 cures de chimiothérapie

Cas clinique lymphome 6 Évaluation après 4 cures de chimiothérapie: fixation minimale résiduelle après avant

Cas clinique lymphome 6 après 4 cures avant autogreffe

Cas clinique lymphome 6 avant autogreffe après 4 cures

Cas clinique lymphome 6 Bilan avant autogreffe: Apparition de multiples foyers

Cas clinique lymphome 6 Bilan après chimiothérapie de rattrapage après chimio de rattrapage avant autogreffe

Cas clinique lymphome 6 Après chimio de rattrapage Avant autogreffe

Cas clinique lymphome 7 Evaluation après autogreffe d un Lymphome de Hodgkin réfractaire après avant avant après

P L A N 1. Scintigraphie osseuse 2. TEP/TDM au 18F-FDG 3. Cancer du sein 4. Lymphome 5. Cancer broncho-pulmonaire 6. Cancer colo-rectal

Cancer broncho-pulmonaire

Généralités CBP Incidence: 30 651 nouveaux cas en 2005 en France 2ème rang chez l homme et 3ème chez la femme chez l homme mais forte chez la femme

Généralités CBP Facteurs de risque: Tabac +++ Facteurs environnementaux Mortalité: Pronostic sombre: Survie globale à 5ans de 13% 1er rang des décès par cancer +++ 1ère indication de la TEP/TDM au 18 FDG (27%)

Indications TEP/TDM au 18 F-FDG Principales indications validées de la TEP-TDM au 18-FDG : - Caractérisation de nodules pulmonaires 1cm (pancréas) - Bilan d extension initial pré-thérapeutique - Surveillance, notamment après radiothérapie pour diagnostic différentiel entre récidive ou maladie résiduelle et fibrose post thérapeutique 1 indication en cours de validations: évaluation de l efficacité du ttt

Caractérisation de nodule pulmonaire TDM Bénin - Calcifications massives, centrales ou en strates concentriques - Composante graisseuse - Morphologie évocatrice Malin - Calcifications en grains de riz, excentrées ou microcalcifications - Contours spiculés - Cavitation à parois épaisses et irrégulières - Verre dépoli ou mixte >10mm et persistant >3 mois 2/3 restent indéterminés

Caractérisation nodule pulmonaire TEP/TDM: - Très bonne sensibilité (96% à 98%) - Spécificité de 71 à 78% - Bonne VPN (91% à 98%) 20% de chir évitée Faux négatifs: tumeurs carcinoïdes (Sensibilité 50%) bronchiolo-alvéolaires (Sensibilité: 31% dans forme pure mais 95% dans adénok mixtes) taille < 10mm Faux positifs: processus infectieux ou inflammatoires importance de la vérification histologique +++

Recommandations

Cas clinique Poumon 1 Patient de 55 ans, tabagique, découverte fortuite d un nodule pulmonaire centimétrique de la lingula. Décision RCP: TEP/TDM au 18 F-FDG pour caractériser ce nodule

Cas clinique Poumon 1 Hamartochondrome: Pas de traitement, pas de surveillance

Cas clinique Poumon 2 Patient de 62 ans, tabagique, découverte fortuite d un nodule pulmonaire LIG Caractérisation en TEP/TDM au 18 F-FDG

Cas clinique Poumon 2 Biopsie sous TDM: Carcinome épidermoïde: Traitement chirurgical

Cancers Broncho-pulmonaires 2 grands groupes histologiques au pronostic et au ttt différents+++ Cancers non à petites cellules (non CPC) - Carcinomes épidermoïdes: les + fréquents (45% des cas) - Adénocarcinomes: 30% des cas, architecture mixte (acinaire, papillaire, solide et bronchioloalvéolaire) - Carcinomes à grandes cellules: 2 à 20% des cas 2 types: Carcinome basaloïde Carcinome neuro-endocrine à grandes cellules Carcinomes à petites cellules: 25% des cas, très agressifs, très chimiosensibles Autres: tumeurs carcinoïdes

Recommandations Bilan d extension non CPC

Recommandations bilan d extension CPC

Classification TNM Intérêt: définit le traitement et notamment la résécabilité Utilisée dans la plupart des tumeurs solides T: Tumor: taille et extension aux organes de voisinage de la tumeur principale N: Node: atteinte ganglionnaire M: Metastases

Cas clinique Poumon 3 Bilan préopératoire d un cancer broncho-pulmonaire 1 ganglion médiastinal hypermétabolique homolatéral à la tumeur Patient opérable

Cas clinique Poumon 4 Patient de 58 ans atteint d un probable carcinome bronchique gauche Décision RCP: bilan d extension par TEP/TDM au 18 F-FDG

Tumeur classée ct3 N2 M0 patient opérable

Cas clinique Poumon 4 Bilan préopératoire: Spirométrie: VEMS abaissés scintigraphie pulmonaire de perfusion patient opérable

Cas clinique Poumon 5 Patient de 55 ans, tabagique, apparition récente d une dyspnée TDM: atélectasie partielle LSG, d origine probablement tumorale RCP: TEP/TDM au 18 F-FDG

Cas clinique Poumon 5 TDM: atelectasie TEP: 2 nodules dans le même lobe tumeur classée ct3 N1 M0 Patient opérable mais chimiothérapie adjuvante

ChimioT mal tolérée, arrêtée après seulement 2 cures. Apparition 1 an après d une masse surrénalienne. P O U M O N 5 Métastase surrénalienne gauche unique: ttt par chirurgie (chimiothérapie impossible)

Cas clinique Poumon 6 Mr G, 82 ans Découverte fortuite d une masse pulmonaire gauche Bilan d extension TEP

P O U M O N 6

Patient non opérable, ttt par radio-chimiothérapie P O U M O N 6 Tumeur classée ct2 N3 M0

Cas clinique Poumon 6 : ECN 2011 Un patient de 65 ans, ancien chauffagiste a un nodule pulmonaire de 25 mm de plus grand diamètre sur un scanner thoracique (figure 1) prescrit pour une toux chronique. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 15 ans. Il vous dit qu un cliché de thorax avait été réalisé il y a près d'un an suite à quelques crachats hémoptoïques et qu il était normal et aucun autre examen n avait été réalisé. Une spirométrie a été réalisée au décours du scanner. (tableau ci-dessous) Patient 65 ans, ancien chauffagiste avec nodule pulmonaire de 25mm. Tabac: 1p/j depuis l âge de 15 ans. Hémoptysie. Rx normale il y a 1 an Scanner Thoracique (figure 1) Arguments cliniques QUESTION et radiologiques n : 1 qui plaident en faveur de la nature cancéreuse de ce nodule? Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature cancéreuse du nodule de ce patient? - Cliniques: âge 50 ans, tabac, hémoptysie, exposition amiante - Radio: croissance www.projetbecool.fr rapide, taille 2cm, contours spiculés - N02 - page 1/3

P O U M O N 7 E C N etbecool.fr - N02 - page 2/3 Citez 4 moyens d obtenir le diagnostic de ces lésions: - Fibroscopie - Biopsie trans-thoracique sous scanner - Médiastinoscopie - Thoracoscopie chirurgicale NB: > 4 réponses: zéro+++

Cas clinique Poumon 8 Mr O, 70 ans Découverte d une masse tissulaire du poumon droit dans le cadre de douleurs thoraciques Masse surrénalienne associé : Métastase? Décision RCP: bilan d extension par TEP/TDM au 18 F-FDG

P O U M O N 8

Ttt palliatif par chimiothérapie P O U M O N 8 tumeur métastatique

Cas clinique Poumon 9 Patient de 57 ans avec un carcinome à grandes cellules métastatique Ttt palliatif par IRESSA (gefitinib, anti EGFR, inhibiteur de la prot kinase) RCP: évaluation efficacité thérapeutique par TEP/TDM au 18 F-FDG

TEP/TDM au 18 F-FDG pré thérapeutique IRM T1 FATSAT

Nouveau contrôle TEP/TDM après 1 semaine d IRESSA P O U M O N 9 TEP/TDM initiale TEP/TDM après 1 semaine de ttt Réponse partielle de l ensemble des lésions

Contrôle après 3 mois de traitement par IRESSA P O U M O N 9 TEP à 1 semaine de ttt TEP à 3 mois de ttt

P O U M O N 9

Réponse discordante avec notamment apparition d 1 nouvelle lésion métastatique: changement de ttt

Cancers colo-rectaux

Indications TEP/TDM au 18 F-FDG et CCR - Bilan d extension initial avant chirurgie si maladie métastatique localisée au TDM - Suspicion de récidive notamment en cas d augmentation des marqueurs tumoraux avec TDM normale (ACE)

Cas clinique colon 1 Patient de 55 ans, bilan d extension initiale d un adénocarcinome du rectum

C C R 2 Patiente de 60 ans, atcd d adénocarcinome rectal opéré il y a 2ans. Augmentation récente des marqueurs tumoraux. TDM normale

C C R 2

Cas clinique colon 3 C C R 3 Patiente de 55 ans, suivie pour un adénocarcinome du colon droit, opéré il y 2 ans. Récidive métastatique au niveau hépatique il y a 1 an, traitée par métastasectomies et radiofréquences hépatiques. Majoration des marqueurs tumoraux pendant la chimiothérapie.

C C R 3