CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE INSTRUCTEUR Date de réception du dossier : Date de l accusé de réception : N dossier : Appel à projets «Prévention Santé Jeunes» 2016 Dossier de candidature L'appel à projets vise à financer des projets de prévention santé et non de soins. Les actions proposées devront s appuyer sur des démarches d éducation et de promotion de la santé. INTITULÉ DU PROJET NOM DE LA STRUCTURE MONTANT DE LA SUBVENTION DEMANDÉE Fait à : Le : Signature et cachet du demandeur Contenu du dossier : Page 2 : Présentation de votre structure Page 3-4 : Description de votre projet Page 5 : Budget prévisionnel du projet Page 6 : Attestation sur l honneur (à remplir uniquement par les associations) Page 7 : Attestation relative à l'application de l'article L.1611-8 du Code Général des Collectivités Territoriales Page 8 : Liste des pièces à joindre au dossier Merci d adresser ce dossier complété et signé par la personne ayant qualité pour engager l organisme, et accompagné des pièces demandées en page 8, à : REGION AQUITAINE LIMOUSIN POITOU-CHARENTES Appel à projet Prévention Santé Jeunes 15 rue de l Ancienne Comédie CS 70575 86021 POITIERS Cedex sante.handicap@laregion-alpc.fr Prévention Santé Jeunes P a g e 1 8
1. Présentation de votre structure 1.1 Identification de la structure Nom de la structure (merci de développer les sigles) : Statut juridique (association, collectivité...) : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Site Internet : Numéro SIRET : Numéro et date d enregistrement en Préfecture pour les associations : 1.2 Identification du représentant légal de la structure Monsieur Madame Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : 1.3 Identification de la personne chargée du dossier de demande de subvention Monsieur Madame Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Prévention Santé Jeunes P a g e 2 8
2. Description de votre projet S agit-il : d un nouveau projet du renouvellement d un projet Quel est le thème du projet? contraception et éducation sexuelle lutte contre les toxicomanies (notamment alcoolisme) nutrition et alimentation durable action de secourisme projet innovant pour la santé des jeunes Autre, préciser :... Rappeler dans quel cadre, dans quelle situation s inscrit le projet, quels sont les besoins, les problèmes à résoudre... 1. Le contexte Quels sont les changements attendus grâce au projet, quel est le résultat visé pour la population? 2. Les objectifs - Quels sont les publics visés (âge, sexe, qualité, nombre)? 3. Les bénéficiaires - Quelle est leur provenance géographique? - Quel est le territoire d intervention du projet (régional, départemental, pays, commune, ZUS )? 4. Le territoire - S agit-il d un espace rural, urbain, périurbain, mixte? Prévention Santé Jeunes P a g e 3 8
Type d action (information/sensibilisation, utilisation et/ou création d outils pédagogiques, mise en place d activités artistiques, de groupe de paroles, d ateliers...) : Description du projet : 5. Le contenu 6. Le calendrier Date de début du projet : Date de fin du projet : Durée totale du projet : Quels sont les indicateurs qui permettront de mesurer le déroulement du projet, l atteinte des objectifs, les résultats? 7. L évaluation Prévention Santé Jeunes P a g e 4 8
3. Budget prévisionnel du projet CHARGES Montant (1) PRODUITS I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Assurance - Documentation 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation État: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Région : Prévention Santé Jeunes Département(s): 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune(s): Publicité, publication - Déplacements, missions Communautés de communes/d'agglomération Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, Charges sociales, CNASEA (emploi aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions Montant (1) Sollicités ou acquis (2) I. Charges indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL I. Ressources indirectes affectées à l action Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Vous sollicitez une subvention de.. (1) Ne pas indiquer les centimes d euros. (2) Indiquer la situation de la demande à la date de dépôt du dossier Pour ce qui concerne le financement des collectivités territoriales en application de l'article L1611-8 du Code Général des Collectivités Territoriales, crée par la loi n 2010-1563 du 16 décembre 2010 (article 77) Récupération de la TVA : Récupération partielle de la TVA (sur quelles dépenses) : Prévention Santé Jeunes P a g e 5 8
Subvention d'investissement : Subvention de fonctionnement : 4. Attestation sur l honneur (à remplir uniquement par les associations) Cette fiche doit être obligatoirement remplie pour toutes les demandes (initiales ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),. (nom, prénom) représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation : Code banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le à..... Signature Prévention Santé Jeunes P a g e 6 8
5. Attestation relative à l'application de l'article L.1611-8 1 du Code Général des Collectivités Territoriales La loi n 2010-1563 du 16 décembre 2010 de réforme des collectivités territoriales encadre les financements que peuvent attribuer les Régions et les Départements aux porteurs de projets. Dans un souci de simplification administrative pour les porteurs de projets, la Région a élaboré la présente attestation qui doit être jointe à toute demande de subvention régionale. Je soussigné(e), (Prénom, Nom)..., en qualité de..., domicilié(e) (Adresse)......, m'engage pour ce qui concerne le présent projet : à informer les services de la Région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes de toutes les demandes d'aide présentées auprès d'autres collectivités territoriales ou établissements publics de coopération intercommunale (département, communauté d'agglomération, communauté de communes, communes,...), à informer les services de la Région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes des suites données à ces demandes d'aide (accord ou refus, montant de l'aide accordée, conditionnement éventuel,...). Fait pour valoir ce que de droit, FAIT à..., le... (Signature et cachet) Il est rappelé que toute fausse déclaration expose au reversement des aides indûment perçues et aux mesures prévues par les lois et règlements. 1 : Article L1611-8, créé par loi n 2010-1563 du 16 décembre 2010 - art. 77 de réforme des collectivités territoriales (extrait) La délibération du département ou de la région tendant à attribuer une subvention d'investissement ou de fonctionnement à un projet décidé ou subventionné par une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités territoriales s'accompagne d'un état récapitulatif de l'ensemble des subventions attribuées à ce même projet par les collectivités territoriales. Prévention Santé Jeunes P a g e 7 8
6. Pièces à joindre à votre dossier (par courrier) Pour tous les promoteurs, quel que soit leur statut juridique Une lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Président du Conseil Régional Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes, précisant l intitulé du projet et le montant sollicité. Le présent dossier de demande de subvention, signé de la personne ayant qualité pour engager l organisme. Toutes les rubriques doivent être complétées. Le paragraphe consacré au budget doit être renseigné avec beaucoup de précisions sans oublier d'équilibrer le budget entre les dépenses et les recettes. Un relevé d'identité bancaire original Si la demande concerne le renouvellement d un projet, joindre également (s ils n ont pas déjà été fournis) : Un compte-rendu d exécution du projet, Un compte-rendu financier attestant de la conformité des dépenses effectuées à l objet de la subvention Tous groupements, associations, œuvres ou entreprises privées qui ont reçu dans l année en cours une ou plusieurs subventions de la Région doivent fournir systématiquement une copie certifiée de leurs budgets et de leurs comptes de l exercice écoulé, ainsi que tous documents faisant apparaître les résultats de leur activité (article L1611-4 du Code Général des Collectivités Territoriales). Pour les associations Les statuts de l'association La déclaration sur l honneur (figurant en page 6 du dossier) dûment remplie et signée par le représentant légal de l association Le budget général prévisionnel de l'association pour l'année en cours Prévention Santé Jeunes P a g e 8 8