MONITORING THERAPEUTIQUE

SERVICE PUBLIC FEDERAL, SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT COMMISSION DE BIOLOGIE CLINIQUE SERVICE DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE CLINIQUE COMITE DES EXPERTS RAPPORT GLOBAL EVALUATION EXTERNE DE LA QUALITE DES ANALYSES EN BIOLOGIE CLINIQUE MONITORING THERAPEUTIQUE ENQUETE 010/01 ISP-10/01/MON.THER.08 Service Biologie Clinique Rue J. Wytsman, 14 1050 Bruxelles Belgique www.wiv-isp.be

COMITE D'EXPERTS EN TDM : ISP (secrétariat) TEL. : 0/64.55.1 FAX : 0/64.56.45 Coordinateur Dr. Ph. Van de Walle 0/64.55.5 e-mail : p.vandewalle@wiv-isp.be Prof. ALBERT A. TEL. : 04/366.5.91 FAX : 04/366.5.96 e-mail : aalbert@ulg.ac.be Prof. BERGMANN P. TEL. : 0/477.4.88 FAX : 0/477.1.66 e-mail : pbergman@ulb.ac.be Dr. CAVALIER E. TEL. : 04/366.76.9 FAX : 04/366.88.3 e-mail : etienne.cavalier@chu.ulg.ac.be Dr. COUCK P. TEL. : 0/477.50.30 FAX : 0/477.50.60 e-mail : pedro.couck@uzbrussel.be Prof. DECLERCQ P. TEL 011/30.97.79 FAX : 011/30.97.50 e-mail : peter.declercq@pharm.kuleuven.be Dr. FILLEE C. TEL. : 0/764.67.16 FAX : 0/764.69.05 e-mail : catherine.fillee@lbcm.ulb.ac.be Pharm. Biol. MARTIN M. TEL. : 03/81.35.79 FAX : 03/85.11.48 e-mail : manou.martin@uza.be Dr. MEUNIER J.Cl. TEL. : 071/36.86.18 FAX : 071/36.86.18 e-mail : jcmeunier@swing.be Prof. NEELS H. TEL. : 03/17.78.04 FAX : 03/17.73.58 e-mail : hugo.neels@ua.ac.be Prof. SMITZ J. TEL. : 0/477.50.50 FAX : 0/477.50.60 e-mail : lriaszj@uzbrussel.be Pharm. Biol. VAN HAUTE B. TEL. : 0/64.46.67 FAX : 0/64.46.54 e-mail : benedicte.vanhaute@mil.be Prof. VANSTAPEL F. TEL. : 016/34.70.0 FAX : 016/34.70.4 e-mail : florent.vanstapel@uz.kuleuven.be Prof. VERSTRAETE A. TEL. : 09/33.34.07 FAX : 09/33.49.85 e-mail : alain.verstraete@ugent.be Prof. WALLEMACQ P. TEL. : 0/764.67.0 FAX : 0/764.69.0 e-mail : wallemacq@lbcm.ucl.ac.be Pharm. Biol. WINNOCK F. TEL. : 053/76.49.3 FAX : 053/76.49.5 e-mail : frederic.winnock@asz-aalst.be TDM. Rapport Global 010/1 /50

TABLE DE CONVERSION MONITORING THERAPEUTIQUE AMIKACIN µmol/l / 1,0000 µmol/l AMIKACIN µmol/l / 1,7100 µg/ml AMIKACIN µmol/l / 1,7100 mg/l CARBAMAZEPINE μmol/l / 1,0000 μmol/l CARBAMAZEPINE μmol/l / 4,300 µg/ml CARBAMAZEPINE μmol/l / 4,300 mg/l DIGOXINE nmol/l / 1,0000 nmol/l DIGOXINE nmol/l / 1,800 ng/ml DIGOXINE nmol/l / 1,800 μg/l GENTAMICIN μmol/l / 1,0000 μmol/l GENTAMICIN μmol/l /,0900 µg/ml GENTAMICIN μmol/l /,0900 mg/l LITHIUM mmol/l / 1,0000 mmol/l LITHIUM mmol/l / 1,0000 meq/l PARACETAMOL μmol/l / 1,0000 μmol/l PARACETAMOL μmol/l / 6,600 µg/ml PARACETAMOL μmol/l / 6,600 mg/l PHENOBARBITAL μmol/l / 1,0000 μmol/l PHENOBARBITAL μmol/l / 4,3100 µg/ml PHENOBARBITAL μmol/l / 4,3100 mg/l PHENYTOIN μmol/l / 1,0000 μmol/l PHENYTOIN μmol/l / 3,9600 µg/ml PHENYTOIN μmol/l / 3,9600 mg/l SALICYLATE mmol/l / 1,0000 mmol/l SALICYLATE mmol/l / 0,0074 mg/l SALICYLATE mmol/l / 0,0074 μg/ml THEOPHYLLIN μmol/l / 1,0000 μmol/l THEOPHYLLIN μmol/l / 5,5500 μg/ml THEOPHYLLIN μmol/l / 5,5500 mg/l VALPROIC ACID μmol/l / 1,0000 μmol/l VALPROIC ACID μmol/l / 6,93 µg/ml VANCOMYCIN μmol/l / 1,0000 μmol/l VANCOMYCIN μmol/l / 0,690 mg/l VANCOMYCIN μmol/l / 0,690 µg/ml TDM. Rapport Global 010/1 3/50

Table des matières TABLE DE CONVESION MONITORING THÉRAPEUTIQUE 3 INTRODUCTION 5 Mise à jour des trousses 5 Trousses périmées 5 Comment encoder des résultats censurés dans le toolkit? 6 Mise à disposition des rapports 7 Interprétation du rapport 8 Représentation graphique ajoutée au rapport global 9 A. RÉSUMÉ DE L OPÉRATION 10 Matériel et méthode 10 Participants et échantillons 1 Méthode de référence 13 Le paramètre de l enquête 010/1 : le lithium 13 B. RÉSULTATS 14 1. Résumé des résultats 15. Résultats détaillés par échantillon et par méthode 17 R/10031 17 R/1003 19 R/10033 R/10034 4 R/10035 6 R/10036 8 R/10037 30 R/10038 3 R/10039 34 C. ETUDE DE LINÉARITÉ 36 Introduction 36 Choix des données et détermination de la qualité des données 36 PARTIE I. : Calcul effectués en prenant la valeur des médianes de chaque 38 groupe comme valeurs cibles Etape 1 : outliers pour la droite de regression 38 Etape : outliers pour la variabilité 39 Etape 3 : outliers pour le biais 39 PARTIE II. : Calcul effectués en prenant comme valeur cible, la valeur des 44 médianes de la méthode de référence (Flame photometry with internal standard ; methode 03 Etape 1 : outliers pour la droite de regression 44 Etape : outliers pour la variabilité 45 Etape 3 : outliers pour le biais 45 TDM. Rapport Global 010/1 4/50

INTRODUCTION L enquête «dosage des médicaments» 010/1 s est déroulée au mois de février 010. A l occasion de cette enquête, 9 échantillons de sérum dopé au lithium ont été préparés dans notre laboratoire (R/10031 à R/10039). Ces échantillons provenaient d un pool de sérum dopé avec des quantités différentes de Li CO 3 afin d obtenir des concentrations de ~0, ~0.5, ~0.5, ~1, ~1.5, ~, ~3, ~4 et ~6 mmol/l de Li +. Les échantillons ont été envoyés aux laboratoires participants le 8 février 010. Les participants à cette enquête de qualité ont eu 15 jours pour remettre leurs résultats. La statistique a été bloquée le 16 mars 010 date à partir de laquelle les rapports individuels non validés étaient accessibles dans le toolkit. La validation définitive des rapports a été réalisée le 19 avril. Mise à jour des trousses Afin de garantir la validité des résultats du contrôle externe, il est important que toutes les informations relatives à la méthode et la trousse utilisées soient correctes. Nous constatons à chaque enquête qu un petit nombre de laboratoires oublie de contrôler la validité de ces informations. Si vous n avez pas trouvé votre trousse dans le toolkit n hésitez pas à nous contacter le plus rapidement possible ou à envoyer un mail à l adresse suivante : pvandewalle@wiv-isp.be Trousses périmées Lorsque la dernière trousse fabriquée arrive à péremption, sa référence disparaît du toolkit. Un message d alerte apparaît à l écran : «Votre kit est périmé. Pourriez-vous introduire votre nouveau numéro de catalogue?». Il est alors impératif que vous reparamétriez votre nouvelle trousse, même s il ne s agit que d un changement de numéro de catalogue. Si cette mise à jour n est pas faite, vos données ne sont pas traitées statistiquement. Pour toutes les méthodes «kit dépendantes» le principe de la méthode est attribué automatiquement. Dorénavant, il ne sera plus possible d encoder les résultats quantitatifs si toutes les informations relatives au kit n ont pas été introduites. TDM. Rapport Global 010/1 5/50

Comment encoder des résultats censurés dans le toolkit? Exemple d encodage pour la carbamazépine : CARBAMAZEPINE (0180) Kit ORTHO CLINICAL DIAGNOSTICS CRBM (889 38) Méthode immunoenzymatic assay, reflectometry (oldmeth=090) Appareil de mesure ORTHO CLINICAL DIAGNOSTICS Vitros 50 Définition paramètres pour carbamazépine Résultat (Opérateur+résultat+unité) > 1.7 µmol/l Texte libre Le signe > se trouve juste devant la case où le résultat quantitatif est encodé. TDM. Rapport Global 010/1 6/50

Mise à disposition des rapports Comme vous avez pu le constater, nous vous demandons d envoyer vos réponses plus rapidement afin de nous permettre de libérer le draft provisoire du rapport individuel (non validé) dans les jours qui suivent la date effective de clôture de l encodage des données. Pour les laboratoires ayant un problème ponctuel relatif à ces encodages il est possible de prolonger l accès du toolkit. Toutefois ceci retarde la production des rapports pour l ensemble du groupe. Nous vous demandons donc d être attentifs et de respecter les délais proposés dans l intérêt de tous. Il est à noter que dès à présent, au moment où les rapports individuels provisoires sont accessibles dans le toolkit, plus aucune correction n aura lieu que ce soit de méthode ou d encodage de résultats (erreur d unités, etc ). Cette décision a été prise afin de sensibiliser tous les laboratoires à la nécessité de contrôler à chaque enquête la paramétrisation et d y apporter les corrections nécessaires, ceci afin de garantir pour l ensemble des participants les statistiques les plus correctes possibles. Après validation de l enquête par le comité d experts, le rapport global validé est mis à disposition sur notre site Web à l adresse suivante : http://www.wiv-isp.be/clinbiol/bckb33/index_fr.htm : Choisir «Rapports» dans le menu proposé ou à l adresse suivante : http://www.wiv-isp.be/clinbiol/bckb33/activities/external_quality/rapports/_fr/ rapports_annee.htm Les rapports globaux récents suivants sont disponibles sur le site du service : Monitoring thérapeutique 008/3 008/4 009/1 009/ 009/3 009/4 010/1 TDM. Rapport Global 010/1 7/50

Interprétation du rapport individuel En ce qui concerne les résultats quantitatifs, la localisation des valeurs fournies par votre laboratoire est donnée par rapport à l ensemble des laboratoires participants, et, par rapport aux laboratoires utilisant la même méthode. Les informations suivantes sont reprises : - Votre résultat - Votre méthode - La médiane globale M : la valeur centrale des résultats fournis par l ensemble des laboratoires toutes méthodes confondues - SD ou écart type global : mesure de la dispersion des résultats fournis par l ensemble des laboratoires. - La médiane de votre méthode M : la valeur centrale des résultats fournis par les laboratoires utilisant la même méthode - SD ou écart type de votre méthode : mesure de la dispersion des résultats de votre méthode - CV ou coefficient de variation : CV= SDx100/ M (%) - Z ou distance réduite de votre résultat à la médiane de votre groupe exprimée en écart type : Z= (R-M)/SD - U : écart de votre résultat par rapport à la médiane de votre groupe exprimé en % : U= (R-M)/M x 100 (%) - une interprétation graphique de la localisation de votre résultat (R) par rapport à la médiane (M) basée sur la méthode de Tukey, pour chaque paramètre et pour chaque échantillon analysé R : votre résultat M : médiane H : percentiles 5 et 75 I : limites intérieures (M ±.7 SD) O : limites extérieures (M ± 4.7 SD) Le graphique global et celui de votre méthode sont exprimés selon la même échelle, ce qui les rend comparables. Ces graphiques vous donnent une indication approximative de la position de votre résultat (R) par rapport à la médiane (M). Nous vous rappelons également que 3 brochures sont disponibles sur notre site Web à l adresse suivante : http://www.wiv-isp.be/clinbiol/bckb33/index_fr.htm : Choisir Brochures dans le menu proposé ou à l adresse suivante : http://www.wiv-isp.be/cliniol/bckb33/activities/external_quality/brochures/_fr/brochures.htm Les 3 documents suivants apparaissent : 1) Brochure d information pour les participants (Information générale sur l évaluation externe) ) Brochure statistique (Procédure de calcul statistique générale rédigée par le Professeur Albert) 3) Traitement des valeurs censurées (Procédure de calcul statistique appliquée aux valeurs censurées rédigées par le Professeur Albert). TDM. Rapport Global 010/1 8/50

Représentation graphique ajoutée au rapport global A côté des tableaux de résultats, une représentation graphique en «box et whisker» plot a été ajoutée ; elle reprend les éléments suivants pour les méthodes avec au moins 4 participants : - un rectangle avec les percentiles 5 (P 5 ) et 75 (P 75 ) - une ligne centrale représentant la médiane des résultats (P 50 ) - une ligne inférieure qui représente la plus petite valeur x > P 5-1.5 * (P 75 P 5 ) - une ligne supérieure qui représente la plus grande valeur x <P 75 +1.5 * (P 75 P 5 ) - tous les points en dehors de cet intervalle sont représentés par un rond. Comme indiqué dans la figure ci-dessous ; les limites «I» reprises dans les graphiques des rapports individuels correspondent aux lignes inférieures et supérieures des box plots (à savoir P 5-1.5 * (P 75 P 5 ) et P 75 +1.5 * (P 75 P 5 )), et, dans le cas d une distribution normale à M ± 3 SD. O = P 75 + 3 * (P 75 -P 5 ) LIMITES DE TUKEY (distribution normale) I H M H = P 75 + 1.5 * (P 75 -P 5 ) I = P 5-1.5 * (P 75 -P 5 ) P 50 P 75 P 5 x < P 75 + 1.5 * (P 75 -P 5 ) x > P 5-1.5 * (P 75 -P 5 ) = P 5-3 * (P 75 -P 5 ) O O I H M H I O M - 4.7σ M -.7σ P 5 P 75 M +.7σ M + 4.7σ Mauvais Douteux Bon Douteux Mauvais LIMITES CORRESPONDANTES SI DISTRIBUTION NORMALE TDM. Rapport Global 010/1 9/50

A. Résumé de l opération L examen des résultats obtenus pour le lithium, avec les différentes méthodes, sur les échantillons introduits dans les contrôles externes depuis 008 nous montrent que les valeurs obtenues par le groupe Vitros (OCD) sont plus élevées que pour les autres groupes (figure 1). Les échantillons commerciaux utilisés durant ces enquêtes provenaient de fabricants (Biorad et Randox) et étaient constitués de sérums humains lyophilisés. 3,5 1,5 1 0,5 0 R/753 Randox TDM R/8196 Biorad R/7533 Randox TDM R/943 Biorad R/8197 Biorad R/7534 Randox TDM R/944 Biorad R/8195 Biorad Atomic absorption (n=9) Vitros (n=3) Integra pot dir (n=13) Flame phot. - with int.stand.(n=8) Architect / Aeroset (n=5) Roche - cobas c 501 (n=3) Dimension (n=7) Siemens- Advia (n=3) Thermo electron corporation (n=11) Global (enq 009/4 - n=119) Figure 1 : médianes obtenues pour le lithium (mmol/l), triées par ordre croissant, avec les différentes méthodes (n>4) sur les échantillons introduits dans les contrôles externes TDM depuis 008. Devant cette constatation, nous avons décidé de vérifier si ces écarts de justesse existent aussi lors de l analyse d échantillons de patients. Matériel et méthode Nous avons donc préparé, dans notre laboratoire, 9 échantillons provenant d un pool de sérum dopé avec des quantités différentes de Li CO 3 afin d obtenir des concentrations de ~0, ~0.5, ~0.5, ~1, ~1.5, ~, ~3,~4 et ~6 mmol/l de Li+. Lors d une enquête préliminaire, une série d échantillons de patients (n= 5 à 38 suivant les envois) et contenant de ~0,3 à ~4,0 mmol/l de lithium a été expédiée durant le mois de décembre à 5 laboratoires utilisant 5 méthodes différentes. TDM. Rapport Global 010/1 10/50

Les résultats suivants ont été obtenus par ces 5 laboratoires : ECHANTILLON LAB 1 LAB Flame photometry Meth 003 LAB 3 Roche Cobas c Meth 04 LAB 4 Roche Integra Meth 018 LAB 5 Thermo Electron Meth 049 Vitros Meth 030 1 0, 0,1 0,1 --- --- 0,3 0, 0, 0, 0, 3 0,3 0, 0, 0, 0, 4 0,6 0,5 0,5 0,5 0,4 5 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 6 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 7 0,8 0,7 0,6 --- --- 8 0,8 0,7 0,7 0,7 --- 9 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 10 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 11 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 1 0,8 0,7 0,7 0,7 0,6 13 0,8 0,7 0,7 0,7 --- 14 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 15 0,8 0,7 0,6 0,7 0,6 16 1,0 1,0 0,9 0,9 0,9 17 1,0 1,0 0,9 0,9 0,9 18 1,0 0,9 0,9 0,9 0,7 19 1,0 1,0 1,0 1,0 0,8 0 1,0 0,9 0,9 0,9 0,6 1 1,0 0,9 0,9 0,9 --- 1,1 1,0 1,0 --- --- 3 1,1 0,9 0,9 0,9 0,9 4 1,1 1,0 1,0 0,9 0,8 5 1,1 1,1 1,0 1,0 0,7 6 1, 1,1 1,0 1,1 1,0 7 1,3 1,1 1,1 --- --- 8 1,4 1,3 1, 1,3 1, 9 1,4 1, 1, --- --- 30 1,4 1,3 1,3 1,3 1,1 31 1,4 1,3 1,3 --- --- 3 1,5 1,3 1, --- --- 33 1,6 1,5 --- --- --- 34 1,6 1,6 1,5 1,4 1,1 35 1,7 1,7 1,6 --- --- 36,0 1,8 1,7 --- --- 37,0 1,9 1,9 1,9 1,5 38,7,7,6,8,5 39,8,6,5,6 --- 40,9 3,1,8,9,3 41 4,0 3,9 3,9 3,9 3,8 4 4,0 4,1 3,7 4,0,8 43 5,1 6,1 5,4 6,1 5,1 44 <0, 0,01 <0,1 <0,1 0 45 <0, 0,1 <0,1 --- 0,07 46 <0, 0,07 <0,1 <0,10 0 47 <0, 0,3 0, 0,6 0,16 TDM. Rapport Global 010/1 11/50

La figure résume les résultats obtenus et illustre les écarts de justesse de la méthode Vitros OCD déjà observés durant les enquêtes TDM précédentes sur des échantillons commerciaux lyophilisés. Cette figure met aussi en évidence un biais négatif des résultats transmis par le laboratoire utilisant la trousse Infinity Thermo Sc. Thermo Electron Corporation (méthode 049 sur automate Roche). Cet écart de justesse pouvait déjà être perçu sur les échantillons utilisés lors de certaines enquêtes TDM précédentes mais, semble t-il, de manière moins prononcée.,5 1,5 1 Vitros Met 030 Flame photometry Met 003 Roche Cobas c Met 04 Roche Integra Met 018 Thermo Electron Met 049 0,5 0 1 3 5 7 9 11131517191357931333537 Figure : résultats obtenus pour le lithium (mmol/l), triées par ordre croissant, pour les 5 méthodes étudiées, sur les échantillons de patients fournis à ces laboratoires. Participants et échantillons Afin de pouvoir élargir les analyses à l ensemble des laboratoires participants à l enquête TDM, nous avons envoyé, lors de cette première enquête 010, ces 9 échantillons, préparés dans notre laboratoire et provenant d un pool de sérum dopé avec des quantités différentes de carbonate de lithium et qui avaient déjà servi à l étude préliminaire. Les concentrations de ces 9 échantillons ont été choisies pour permettre de non seulement étudier la dispersion et la justesse des résultats sur toute l étendue du domaine de mesure des trousses mais également d effectuer une étude de linéarité (voir page 10 pour la préparation de ces échantillons). TDM. Rapport Global 010/1 1/50

Méthode de référence Nous avons choisi la «méthode photométrie de flamme à émission avec standard interne de césium» (technique utilisée par les appareils IL943) comme méthode de référence de cette étude. Le paramètre de l enquête 010/1 : le lithium Le lithium, élément chimique simple, est un paramètre important en biologie clinique car il représente le traitement de référence des psychoses maniaco-depressives. Le suivi thérapeutique pharmacologique du lithium est justifié par plusieurs raisons : - une marge thérapeutique étroite ; - une importante variabilité interindividuelle ; - la présence d interactions médicamenteuses pharmacocinétiques. Après administration orale, le gluconate de lithium ou le carbonate de lithium est absorbé rapidement (6 à 8 heures) dans le tube digestif. Le pic sérique est obtenu en 1 à 3 heures (forme classique) et en environ 4 heures pour la forme retard. Une concentration efficace pendant 4 heures peut être obtenue avec la forme à libération prolongée lorsqu elle est dosée à 400 mg. Comme les doses thérapeutiques sont proches des doses toxiques, la détermination des concentrations de lithium est essentielle pour garantir la conformité et éviter toute toxicité. La zone thérapeutique, généralement reprise dans le Guide des analyses spécialisées, 5 ème éd. 007 Pasteur Cerba, se situe, pour une forme pharmaceutique à libération immédiate, de 0,50 à 0,80 mmol/l (1 heures après la prise du soir). Elle est, pour une forme pharmaceutique à libération prolongée, de 0,80 à 1,0 mmol/l (1 heures après la prise du soir) et de 0,50 à 0,80 mmol/l (4 heures après la prise du soir). Un taux de lithum supérieur à 1.5 mmol/l dans un échantillon prélevé 1 h après la prise du médicament indique, d après Tietz 1, présente un risque élevé de toxicité. Certaines associations de médicaments sont à éviter. La lithémie est augmentée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (NSAID) et corticoïdes et par des diurétiques thiazidiques. La lithémie est diminuée par la théophylline, la chlorpromazine et l halopurinol. En pratique courante, les doses initiales seront faibles et augmentées progressivement afin d obtenir une dose thérapeutique efficace. Le dosage régulier du lithium avant la première prise de la journée permet de s assurer de l efficacité et de la non-toxicité du traitement. Il est à remarquer que, lors d une lithiothérapie, il y a passage de lithium dans les érythrocytes. 1 : Tietz NW, éd. Clinical guide to Laboratory Tests. 3 ème édition.,philiadelphie:wb Sauders 1995 :840 841. TDM. Rapport Global 010/1 13/50

B. Résultats Le dosage du lithium a été réalisé par 114 laboratoires. Le lithium peut être déterminé par absorption atomique, par photométrie d émission à flamme, au moyen d une électrode sélective ou par spectrophotométrie. La technique de spectrophotométrie d absorption atomique est basée sur l absorption des radiations électromagnétiques émises par la lampe à 670,8 nm par les atomes nonexcités de lithium présents dans la flamme. La technique de photométrie de flamme utilise la mesure des radiations électromagnétiques émises par la fraction des atomes excités de lithium des échantillons dans la flamme. Le dosage du lithium au moyen d une électrode sélective d ions (ISE - potentiométrie directe) utilise généralement un ionophore encapsulé dans du PVC. Les méthodes colorimétriques utilisent différents indicateurs chromogéniques caractérisés par une importante sélectivité pour le lithium par rapport au sodium. Les techniques utilisées par les laboratoires participants à cette enquête sont, par ordre décroissant d utilisation : - les techniques colorimétriques (par 69,3% des participants) par mesure spectrophotométrique UV (50%) ou spectroréflectométrique (19,3%) ; - les techniques qui utilisent les électrodes sélectives (potentiométrie) par 15,8% des participants ; - la photométrie de flamme par 8,8 % des participants ; - la spectrométrie d absorption atomique par 5, % ; - un laboratoire utilise la technique ICP-MS 0,9% (spectrométrie de masse couplée à un plasma inductif). spectrophotometry - UV potentiometry atomic absorption spectroreflectometry photometry ICP -MS TDM. Rapport Global 010/1 14/50

1. Résumé des résultats L analyse des 9 échantillons a permis de mettre en évidence les points suivants : - la précision inter-laboratoires de la majorité des techniques est satisfaisante, avec un CV fréquemment inférieur ou égal à 5% sauf pour l échantillon R/10038 de concentration basse (~ 0.8 mmol/l) ; - on peut raisonnablement évaluer la justesse des résultats par rapport à la valeur cible obtenue par la technique installée sur les appareils IL 943 qui est souvent reconnue comme référence (photométrie de flamme à émission avec standard interne de césium). Les résultats fournis par les analyseurs Vitros (OCD) sont plus élevés (~6%), pour tous les échantillons de l enquête, que ceux relevés avec les autres techniques. Au contraire, les utilisateurs de la trousse Infinity Thermo Sc. renseignent un biais médian négatif par rapport à la cible de ~-10% (figures 3 et 4). Les biais de justesse, pour ces méthodes, p.r. à la méthode de référence sont renseignés dans les figures 3 et 4. Figure 3 : Biais de justesse pour les systèmes Vitros (OCD) et pour les utilisateurs Infinity (Thermo Sc.) par rapport à la valeur cible obtenue par la technique, souvent citée comme référence, à savoir le photométrie de flamme à émission avec étalon interne de césium installée sur l appareil IL 943. TDM. Rapport Global 010/1 15/50

7,0 reported sample concentration (mmol/l) 6,0 5,0 4,0 3,0,0 1,0 Thermo Electron Corp. (n=11) Vitros/Fusion - OCD (n=) Global (n=114) IL943 (n=8) 0,0 0,0 1,0,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 true sample concentration (mmol/l) Figure 4 : Biais de justesse (médiane pour toutes les méthodes) pour les systèmes Vitros (Otho-OCD) et pour les utilisateurs Infinity (Thermo Sc.) par rapport à la valeur cible obtenue par les résultats obtenus sur l appareil IL943. La sensibilité et la spécificité des méthodes ont pu être évaluées en retenant des sérums qui ne contenaient pas ou une faible concentration de lithium. L examen des résultats a montré, que, pour les méthodes de détermination du lithium par spectrophotométrie, un nombre non négligeable de laboratoires fournissent un résultat quantitatif alors que les consignes décrites dans les notices d utilisation demandent de remettre un résultat non quantitatif («<») si la valeur est située en-dessous de la limite de détection analytique/fonctionnelle. Ainsi, les nombreux «faux positifs» obtenus pour l échantillon ne contenant pas de lithium s expliquent par ce problème d utilisation des réactifs sur les automates : la sensibilité est priviligiée, en abaissant la valeur «seuil» renseignée, au détriment de la spécificité. Enfin, une étude de linéarité a été réalisée en prenant séries de résultats comme valeur cible : la valeur médiane de chaque groupe et la valeur médiane de la méthode cible (appareils IL943). Les résultats de cette étude débutent en page 36. Notons que, comme expliqué dans le rapport annuel TDM 009, la limite d ISP (%) a été modifiée et ramenée de 0 à 1%. TDM. Rapport Global 010/1 16/50

. Résultats détaillés par échantillon et par méthode LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/10031 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 1.43 0.08 5.7 1.43 6 1.40 00 Flame photometry - without internal standard 1.55 003 Flame photometry - with internal standard 1.50 0.0 1.5 1.50 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 1.36 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL 1.41 1 1.47 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte 1.46 1.36 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 1.40 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 1.48 0.05 3.5 1.48 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 1.59 0.07 4.7 1.59 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset 1.44 0.08 5.4 1.44 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 1.44 0.08 5.7 1.44 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 1.5 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 1.46 0.03.3 1.46 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 1.53 1.50 3 1.40 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 1.39 0.04.7 1.39 11 Global results (all methods and all measuring systems) 1.47 0.08 5.5 1.47 114 Data out of graph Method Value 4 = 1.03 mmol/l TDM. Rapport Global 010/1 17/50

Interprétation pour l échantillon LITHIUM R/10031: Interprétation N Mediane(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Potentiellement toxique 96 1.47 84. 89.7 X Therapeutisch - Thérapeutique 11* 1.46 9.6 10.3 geen - aucune 7 1.49 6.1 Totaal-Total 114 * = Mis à part un laboratoire ayant répondu 1.03 (erreur analytique mais interprétation correcte), les 10 autres interprétations sont erronées. Les résultats détaillés pour cette interprétation sont : 1.03, 1.9, 1.4, 1.44, 1.45, 1.46, 1.48, 1.48, 1.5, 1.5, 1.5. Sur le sérum R/10031, la précision inter-laboratoires des différentes techniques apparaît tout à fait satisfaisante. On peut noter, par rapport aux résultats fournis par la technique de photométrie de flamme avec étalon interne (1,50 mmol/l méthode003), des écarts à cette valeur cible de l ordre de + 6% pour les analyseurs Ortho-CD Vitros et de l ordre de 7% pour les utilisateurs de la trousse Infinity lithium (Thermo Sc.), sans conséquence pour l interprétation clinique. TDM. Rapport Global 010/1 18/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/1003 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 6 00 Flame photometry - without internal standard < 0.10 < 0.15 003 Flame photometry - with internal standard 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) < 0.10 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL < 0.10 1 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte.57 < 0.0 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 0.1 < 0.0 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 0.05 0.04 81.5 0.05 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme < 0.0 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 0.0 0.01 74.1 0.0 31 0.00 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 0.00 < 0.10 3 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 11 Global results (all methods and all measuring systems) * 114 * : pas d évaluation pour cet échantillon : la majorité des résultats était censuré. Spécificité/sensibilité des méthodes Pour évaluer ce critère, nous avons utilisé un échantillon, le R/1003 qui ne contenait pas de lithium. Dans l ensemble, les résultats sont bons. Un laboratoire a remis un résultat de,57 mmol/l dont la valeur apportée ne peut être expliquée par une interversion entre échantillons (les résultats des autres échantillons de cette enquête étant satisfaisants). Il est à remarquer que, pour les méthodes de détermination du lithium par spectrophotométrie, un nombre non négligeable de laboratoires fournit un résultat quantitatif alors que les consignes décrites dans les notices d utilisation demandent de remettre un résultat non quantitatif si la valeur est située au-dessous de la limite de détection. Ces nombreux «faux positifs» s expliquent par le fait que ces laboratoires privilégient la sensibilité au détriment de la spécificité, en abaissant la valeur «seuil». Ainsi, en détail pour les firmes suivantes : TDM. Rapport Global 010/1 19/50

Légende : - résultats en italique : valeur seuil modifiée par rapport aux préconisations du fabricant. - résultats en gras : résultat quantitatif renseigné au lieu de < à la valeur seuil. - résultats conformes aux préconisations du fabricant. 1. Spectrophotometry - Siemens - Dimension (038) Results : < 0. - < 0. - < 0. - < 0.1-0 - 0.03-0.07 Siemens dans la brochure «FAQ Lithium method (DF13) and drug calibrator (DCB) for the Dimension clinical chemistry system - Chemistry second level technical support mentionne que the assay range for the lithium method is 0, -5,00 mmol/l - the samples below the assay range (< 0,0 mmol/l), after confirmation, should be reported as less than 0, mmol/l instead of the numerical value. Des 7 laboratoires, remettent des résultats quantitatifs inférieurs au seuil de dtection analytique (0.04 mmol/l).. Spectrophotometry - Siemens- Advia (046) Results : < 0.1-0 - 0 Dans la notice du kit, la plage analytique pour le sérum et le plasma s étend de 0,1 à 3,0 mmol/l avec une réanalyse automatique qui étend la plage jusqu à 6,0 mmol/l. 3. Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 (04) Results : < 0. - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.05 - < 0.05 - < 0.03 - < 0.03 - < 0.03-0 - 0-0 - 0-0 - 0-0.0-0.0-0.0-0.0-0.04-0.07-0.09-0.1 La notice des réactifs mentionne que le domaine de mesure s étend entre 0,05 à 3,0 mmol/l et que les valeurs situées au-dessous de la limite de détection (< 0,05 mmol/l, seuil analytique) ne sont pas affichées. Or, 35% des laboratories remettent un résultat quantitatif inférieur à cette limite! 4. Spectrophotometry - Thermo electron corporation (049) Results : < 0.16 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.1 - < 0.06 - < 0.04 - < 0.04-0 - 0-0 Les notices des kits disponibles (TR6600 pour les appareils Olympus) et TR66056 renseignent une limite de détection inférieure de 0,04 mmol/l (seuil analytique). En résumé, pour cet échantillon qui ne contenait pas de lithium, la réponse analytique/fonctionnelle attendue est inférieure au seuil de sensibilité fonctionnel. Tous les résultats quantitatifs sont erronés. TDM. Rapport Global 010/1 0/50

Interprétation pour l échantillon LITHIUM R/1003 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Sub-therapeutisch - Infra-thérapeutique (00001) 108 0.01 94.7 99.1 X geen - aucune (none ) 5 0.0 4.4 Sterk toxisch - Sévèrement toxique (00004) 1.57 0.9 0.9 Totaal-Total 114 Cet échantillon exempt de lithium n a evidemment pas posé de problème d interprétation aux laboratoires. L interprétation correcte est infra-thérapeutique. TDM. Rapport Global 010/1 1/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/10033 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry.9 0.4 8.1.9 6.70 00 Flame photometry - without internal standard.91 003 Flame photometry - with internal standard.99 0.07.4.99 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS).64 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL 3.00 1.91 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte.49.65 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte.63 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra.93 0.08.8.93 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 3.10 0.10 3.1 3.10 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset.81 0.10 3.4.81 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension.89 0.06 1.9.89 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme.6 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501.81 0.14 5.0.81 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 3. 3.00 3.96 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation.70 0.10 3.8.70 11 Global results (all methods and all measuring systems).90 0.16 5.4.90 114 Data out of graph Metho d Value 4 = 1.91 mmol/l TDM. Rapport Global 010/1 /50

Interprétation pour l échantillon LITHIUM R/10033 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Sterk toxisch - Sévèrement toxique (00004) 98.91 86.0 90.7 X Mogelijk toxisch - Potentiellement toxique (00003) 9.79 7.9 8.3 geen - aucune (none ) 6.94 5.3 Therapeutisch - Thérapeutique (0000) 1.7 0.9 0.9 Totaal-Total 114 Le dosage du lithium de cet échantillon a montré des résultats tout à fait satisfaisants. La concentration assez élevée de cet échantillon (lithémie ~ 3 mmol/l) a posé peu de problèmes aux laboratoires. En ce qui concerne la justesse, on peut noter des écarts par rapport à la valeur cible (,99 mmol/l) de ~ + 4% pour les systèmes Vitros et ~ - 10% pour les utilisateurs de la trousse Infinity, sans conséquence toutefois sur l interprétation clinique pour ce groupe. Vu la concentration contenue dans cet échantillon, la réponse attendue est sévèrement toxique. 91% ont donné une réponse correcte. Cependant, 8% des laboratoires considèrent la concentration comme potentiellement toxique. Ces laboratoires devraient revoir leurs valeurs de référence. TDM. Rapport Global 010/1 3/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/10034 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 0.48 0.01 3.1 0.48 6 0.50 00 Flame photometry - without internal standard 0.54 003 Flame photometry - with internal standard 0.5 0.0 4.3 0.5 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 0.46 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL 0.37 1 0.57 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte 0.54 0.53 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 0.59 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 0.50 0.01 1.5 0.50 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 0.57 0.07 13.0 0.57 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset 0.50 0.03 5. 0.50 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 0.45 0.04 9.9 0.45 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 0.55 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 0.50 0.0 3.7 0.50 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 0.45 0.50 3 0.51 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 0.46 0.03 6.4 0.46 11 Global results (all methods and all measuring systems) 0.50 0.04 7.4 0.50 114 TDM. Rapport Global 010/1 4/50

Interprétation pour l échantillon LITHIUM R/10034 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Sub-therapeutisch - Infra-thérapeutique (00001) 68 0.50 59.6 6.4 X Therapeutisch - Thérapeutique (0000) 41 0.51 36.0 37.6 geen - aucune (none ) 5 0.50 4.4 Totaal-Total 114 Le dosage du lithium du R/10034 a montré des résultats satisfaisants. Cependant, la concentration assez basse (~0,50 mmol/l) paraît poser quelques difficultés aux laboratoires, en particulier à ceux utilisant la réflectométrie colorimétrique d OCD. En effet, la précision inter-laboratoires de la plupart des techniques est tout à fait satisfaisante (CV < ou = à 6%) mais les utilisateurs Vitros fournissent des résultats plus dispersés (CV de 13,0%). De nouveau, ce groupe montre un écart de justesse de ~ + 10% par rapport à la valeur cible. On peut aussi noter l écart de ~ -11% pour les utilisateurs des réactifs de Thermo Electron Corp. (méthode 049). La valeur cible étant située à la limite de la zone thérapeutique, une hétérogénéité dans les réponses d interprétation est observée. L examen détaillé des interprétations par méthode montre que les valeurs plus élevées renseignées par le groupe d utilisateurs Vitros/Fusion OCD semblent avoir une influence sur l interprétation clinique. En effet, 55% des laboratoires de ce groupe interprètent le résultat analytique de cet échantillon comme étant thérapeutique (maximum 33% pour les autres groupes). TDM. Rapport Global 010/1 5/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l R/10035 METHOD Median mmol/l SD mmol/l CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 5.66 0.97 17. 5.66 6 5.40 00 Flame photometry - without internal standard 5.75 003 Flame photometry - with internal standard 5.96 0.14.4 5.96 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 5.3 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL > 6.00 1 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte 4.63 > 5.00 5.80 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 5.65 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 5.69 0.16.9 5.69 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 6.0 0.30 4.8 6.0 034 Spectrophotometry Abbott Architect / Aeroset * 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 5.70 0.4 4.3 5.70 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 4.07 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 5.66 0.30 5. 5.66 30 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 6.4 5.60 5.57 3 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 5.14 0.37 7.1 5.14 11 Global results (all methods and all measuring systems) 5.75 0.4 7.3 5.75 113 * : les résultats des 4 utilisateurs Abbott Architect / Aeroset étant : 3.4, > 3.5, 5.66 et 5.9, ce groupe n a pas été évalué. Data out of graph Metho d Value 30 < 0.1 mmol/l 4 = 0.3 mmol/l TDM. Rapport Global 010/1 6/50

Interpretation pour l échantillon LITHIUM R/10035 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Sterk toxisch - Sévèrement toxique (00004) 106 5.74 93.8 98.1 X geen - aucune (none ) 5 5.9 4.4 Sub-therapeutisch - Infra-thérapeutique (00001) 0.30 1.8 1.9 Totaal-Total 113 Le taux élevé de l échantillon R/10035 (~6,0 mmol/l) permet d analyser les résultats proches ou supérieurs à la limite haute du domaine de mesure et son impact éventuel sur une réanalyse après dilution. Ainsi, 3 des 13 utilisateurs des automates Cobas Integra remettent un résultat > 4 mmol/l soit supérieur à la limite haute de la plage de mesure ; les 10 autres nous ont transmis un résultat quantitatif après dilution de l échantillon. Un seul utilisateur des analyseurs Vitros rend un résultat > 4mmol/L ; tous les autres utilisent la procédure de dilution à bord des systèmes intégrés Vitros et renseignent un résultat quantitatif. Il en va de même pour les utilisateurs Siemens Dimension où 6 des 7 laboratoires ont dilué l échantillon afin de remettre un résultat quantitatif. Seul un utilisateur répond > 5 mmol/l. Pour le groupe 4 (spectrophotométrie Roche), 4 laboratoires sur 31 (13 %) rapportent un résultat supérieur à la limite haute du domaine de mesure (> 6 mmol/l après utilisation de la fonction de réanalyse automatique) ; les autres remettent un résultat quantitatif. Les 3 utilisateurs Siemens Advia fournissent un résultat quantitatif et utilisent probablement la ré-analyse automatique pour cette méthode qui étend la plage de signalement jusqu à 6,0 mmol/l. Etonnamment, le résultat d un de ces laboratoires est de 6,4 mmol/l soit une valeur plus élevée que la limite haute comme validée par Siemens! Quant aux utilisateurs de la trousse Infinity, tous les résultats rendus sont quantitatifs. Ils présentent un écart moyen par rapport à la valeur cible donnée par la méthode de référence (photométrie de flamme méthode 003) de ~ - 14%. La concentration élevée de cet échantillon n a évidemment pas posé de problème d interprétation aux laboratoires; toutes les réponses sont correctes, à savoir sévèrement toxique hormis laboratoires ayant répondu infra-thérapeutique suite à leurs résultats analytiques erronés soit, <0.1 et 0.3 mmol/l. Ces résultats ne proviennent pas d une inversion d échantillons provenant de cette étude. TDM. Rapport Global 010/1 7/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/10036 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 0.99 0.04 3.7 0.99 6 1.00 00 Flame photometry - without internal standard 1.0 003 Flame photometry - with internal standard 1.03 0.05 4.7 1.03 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 0.9 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL 0.98 1 1.00 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte 1.00 0.96 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 0.99 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 1.00 0.0. 1.00 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 1.08 0.07 6.9 1.08 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset 1.01 0.06 5.5 1.01 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 0.99 0.03 3.4 0.99 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 1.11 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 0.99 0.03 3.0 0.99 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 1.01 1.00 3 0.99 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 0.95 0.06 5.9 0.95 11 Global results (all methods and all measuring systems) 1.00 0.03 3.0 1.00 114 Data out of graph Metho d Value 4 = 0.68 mmol/l 49 = 0.77 mmol/l TDM. Rapport Global 010/1 8/50

Interpretation pour l échantillon LITHIUM R/10036 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Therapeutisch - Thérapeutique (0000) 107 1.00 93.9 99.1 X geen - aucune (none ) 6 1.05 5.3 Mogelijk toxisch - Potentiellement toxique (00003) 1 1.10 0.9 0.9 Totaal-Total 114 Le dosage de cet échantillon a posé peu de problème, la moitié des techniques affichant un CV inférieur à 5%. Comme pour les autres échantillons de sérum, la technique installée sur les appareils Vitros conduit à des résultats plus élevés que ceux observés avec les autres techniques (biais de ~ + 5%) et l utilisation de la trousse Infinity/Thermo Electron (méthode 034) donne des résultats plus bas (~ - 8%) sans conséquence sur l interprétation clinique. La grande majorité des laboratoires (99,1%) a transmis la réponse correcte ; seul un laboratoire répond potentiellement toxique avec un résultat de 1,10 mmol/l or les limites vont de 0.5 à 0.8 mmol/l. TDM. Rapport Global 010/1 9/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l R/10037 METHOD Median mmol/l SD mmol/l CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 3.71 0.57 15.4 3.71 6 3.70 00 Flame photometry - without internal standard 3.90 003 Flame photometry - with internal standard 3.98 0.06 1.4 3.98 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 3.41 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL 4.58 1 3.71 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte 4.07 3.73 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 3.66 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 3.91 0.07 1.9 3.91 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 4.00 0.34 8.4 4.00 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset * 3.50 0.35 10.0 3.50 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 3.80 0.03 0.9 3.80 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 3.0 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 3.90 0. 5.7 3.90 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 4.31 3.80 3 3.79 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 3.54 0.9 8.1 3.54 11 Global results (all methods and all measuring systems) 3.90 0.1 5.5 3.90 114 * : pas d évaluation pour la méthode 034 Data out of graph Metho Value d 4 =.58 mmol/l La précision inter-laboratoires apparaît satisfaisante malgré le fait que la concentration de ~ 4,0 mmol/l est souvent proche de la limite haute du domaine de mesure des méthodes (OCD, par exemple). TDM. Rapport Global 010/1 30/50

Interpretation pour l échantillon LITHIUM R/10037 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Sterk toxisch - Sévèrement toxique (00004) 108 3.90 94.7 99.1 X geen - aucune (none ) 5 3.94 4.4 Mogelijk toxisch - Potentiellement toxique (00003) 1 4.03 0.9 0.9 Totaal-Total 114 Vu la concentration de lithium de ~4,0 mmol/l, la réponse attendue était sévèrement toxique. Seul un laboratoire avec un résultat de 4,03 mmol/l considère cette concentration comme étant potentiellement toxique. TDM. Rapport Global 010/1 31/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/10038 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 0.4 0.0 9.3 0.4 6 0.30 00 Flame photometry - without internal standard 0.30 003 Flame photometry - with internal standard 0.8 0.0 7.9 0.8 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 0. 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL 0.18 1 0.34 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte 0.3 0.7 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 0.36 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 0.7 0.01 5.5 0.7 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD 0.30 0.0 7.4 0.30 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset 0.3 0.04 18.1 0.3 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 0.6 0.05 18.5 0.6 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 0.31 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 0.6 0.03 11.4 0.6 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia 0.19 0.30 3 0.5 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 0.5 0.06 3.7 0.5 11 Global results (all methods and all measuring systems) 0.6 0.04 17.1 0.6 114 Data out of graph Metho d Value 4 = 0.11 mmol/l 49 < 0.06 mmol/l 3 = 0.36 mmol/l 14 = 0.34 mmol/l 16 = 0.36 mmol/l 30 = 0.4 mmol/l 30 = 0.38 mmol/l 4 = 0.35 mmol/l TDM. Rapport Global 010/1 3/50

Interpretation pour l échantillon LITHIUM R/10038 Interprétation - Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Sub-therapeutisch - Infra-thérapeutique (00001) 107 0.6 93.9 99.1 X geen - aucune (none ) 6 0.9 5.3 Therapeutisch - Thérapeutique (0000) 1 0.33 0.9 0.9 Totaal-Total 114 L examen de résultats de cet échantillon met en évidence les points suivants : - la précision inter-laboratoires de certaines techniques (méthodes 034, 038, 049) ne semblent pas maîtrisée (CV > 15%). - Il est vrai que la concentration est basse (~0.8 mmol/l). Toutefois, pour cette concentration, plusieurs techniques affichent une précision tout à fait satisfaisante (absorption atomique, photométrie de flamme, potentiométrie en général, OCD/Vitros voire Roche/Cobas). - La justesse apréciée par rapport aux résultats IL 943 que nous avons utilisés dans cette étude comme référence montre à nouveau des écarts par rapport à la valeur cible de l ordre de + 7% pour les utilisateurs OCD et 11% pour le groupe des utilisateurs du kit Infinity. L imprecision relative de certaines techniques n a pas eu directement de conséquence pour l interprétation de cet échantillon. Vu la concentration, l interprétation attendue était infra-thérapeutique. 99,1% ont remis cette réponse. Seul un laboratoire considère une concentration en lithium de ~0.3 mmol/l comme étant thérapeutique. TDM. Rapport Global 010/1 33/50

LITHIUM - d (%) : 1.0 Conversion factor : mmol/l / 1 = meq/l METHOD Median mmol/l SD mmol/l R/10039 CV % Median meq/l N labs 001 Atomic absorption photometry 1.8 0.13 6.9 1.8 6 1.80 00 Flame photometry - without internal standard.08 003 Flame photometry - with internal standard 1.99 0.06.8 1.99 8 005 Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (ICP- MS) 1.83 1 008 Direct potentiometry - ISE - AVL.1 1 1.94 014 Direct potentiometry - ISE - Instr. Laboratory - Ilyte.07 1.75 016 Direct potentiometry - ISE - Menarini Spotlyte 1.87 018 Direct potentiometry - ISE - Roche - Integra 1.96 0.05.6 1.96 13 030 Colorimetric, reflectometry - OCD.05 0.07 3.6.05 034 Spectrophotometry - Abbott - Architect / Aeroset 1.9 0.09 4.5 1.9 4 038 Spectrophotometry - Siemens - Dimension 1.91 0.04.3 1.91 7 040 Enzymatic method- Spectrophotometry - Diazyme 1.95 1 04 Spectrophotometry - Roche - cobas c 501 1.93 0.07 3.5 1.93 31 046 Spectrophotometry - Siemens- Advia.05.00 3 1.9 049 Spectrophotometry - Thermo electron corporation 1.85 0.05.6 1.85 11 Global results (all methods and all measuring systems) 1.94 0.07 3.8 1.94 114 Data out of graph Method Value 4 = 1.33 mmol/l TDM. Rapport Global 010/1 34/50

Interpretation pour l échantillon LITHIUM R/10039 Interprétation Interpretatie N Median(mmol/L) pct/all(%) pct/diag(%) consensus Mogelijk toxisch - Potentiellement toxique (00003) 76 1.93 66.7 70.4 X Sterk toxisch - Sévèrement toxique (00004) 3.00 8.1 9.6 X geen - aucune (none ) 6 1.96 5.3 Totaal-Total 114 Le dosage du lithium dans cet échantillon de sérum a montré des résultats tout à fait convenables. La concentration assez élevée de l échantillon R/10039 (lithémie de ~,0 mmol/l) a posé peu de problèmes aux laboratoires. Les résultats obtenus par les techniques OCD/Vitros et Infinity/Thermo Sc. montrent les mêmes écarts de justesse déjà observés pour les autres échantillons (respectivement + 3,0% et 7,0 %). La réponse attendue pour une concentration de ~.0 mmol/l était sévèrement toxique. La réponse potentiellement toxique peut aussi être retenue étant donné que la plupart des laboratoires ne tient pas compte de la forme administrée. TDM. Rapport Global 010/1 35/50

C. ETUDE DE LINEARITE Etude de linéarité utilisée pour la détermination du lithium de cette enquête Introduction La méthode utilisée est décrite en detail dans 'Coucke W, Van Blerk M, Libeer JC, Van Campenhout C, Albert A. A new statistical method for evaluating long-term analytical performance of laboratories applied to an external quality assessment scheme for flow cytometry', Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (in press). La méthode effectue une analyse basée sur les résultats obtenus pour l ensemble des échantillons. Une ligne de régression est établie entre les valeurs cibles pour chaque échantillon et les valeurs rapportées par chaque laboratoire. La méthode qui a lieu en trois étapes recherche les différents types de divergences. La première étape recherche les outliers par rapport à la ligne de régression pour chaque laboratoire, l étape suivante recherche les lignes de régression avec une variabilité élevée et la dernière étape identifie les laboratoires pour lesquels la ligne de régression est en position divergente. Choix des données et détermination de la qualité des données Dans une première série de calculs, les médianes de chaque groupe sont prises comme valeurs cibles. Dans une seconde série, la valeur de la médiane de la méthode IL 943 sera utilisée comme valeur cible. Cette méthode est référencée dans le toolkit comme Flame photometry - with internal standard (003). Un aperçu des médianes qui ont été utilisées comme valeur cible figure dans le tableau 1. Un nombre plus élévé d outliers de régression, une variabilité plus grande et plus de biais sont logiquement attendus si l on travaille avec les valeurs de médiane de la méthode IL comme valeurs cibles (résultats de la méthode 003 en gras). Tableau 1: Aperçu des médianes PAR METHODE utilisées comme valeurs cibles dans la première série de calculs. METHODE R/10031 R/10033 R/10034 R/10035 R/10036 R/10037 R/10038 R/10039 Atomic absorption photometry (001) 1.45.9 0.48 5.655 0.99 3.71 0.4 1.8 Direct potentiometry - ISE - Roche 1.48.93 0.5 5.69 1 3.91 0.7 1.96 Integra (018) Flame photometry - with internal 1.495.985 0.5 5.96 1.03 3.975 0.8 1.99 standard (003) Colorimetric, reflectometry - OCD 1.59 3.095 0.57 6. 1.08 4 0.3.045 (030) Spectrophotometry - Siemens 1.44.89 0.45 5.7 0.99 3.8 0.6 1.91 Dimension (038) Spectrophotometry - Roche - cobas c 501(04) 1.46.81 0.5 5.66 0.99 3.9 0.6 1.93 TDM. Rapport Global 010/1 36/50