Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations

16/01/2017 GILAND Valentine D1 CR : VIGUIER Sarah Système Neurosensoriel et Psychiatrie Professeur Denis Danièle 20 pages Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations Plan A- Rappels anatomiques I- Le globe oculaire II- Les voies optiques III- Les annexes B- L examen du malade en ophtalmologie I- Interrogatoire II- Mesure de l acuité visuelle III- Examen du segment antérieur IV- Mesure de la pression intra-oculaire V- Gonioscopie VI- Examen du fond de l œil VII- Examens de l oculomotricité VIII- Autres examens C- L examen du malade en ophtalmologie I- Le champ visuel II- Vision des couleurs III- Angiographie du fond de l œil IV- Echographie V- Tomographie en cohérence optique ou OCT VI- Photographies numériques D- Principaux tableaux I- Œil rouge II- Œil blanc III- Exophtalmies IV- Diplopies E- QCM La prof n a pas traité en cours de la partie D sur les principaux tableaux, qui était dans le ronéo de l an dernier. Cependant, à la fin du cours elle nous a montré des questions portant sur cette partie. Je suis donc allée la voir pour savoir si cette partie était à savoir, et elle a dit que c était bien son cours, et que là elle avait pris le diapo d un collègue mais que c était à savoir. Elle a aussi dit qu elle mettrait le diapo de l an dernier sur l ENT. J ai donc gardé tous les éléments du cours de l an dernier et ajouté ceux de cette année. 1/20

A- Rappels anatomiques I- Le globe oculaire CR : l œil est une émanation du cerveau. A la 3 ème semaine se forme une fossette optique, qui deviendra la vésicule optique. Le globe contient trois membranes d origine embryologique différente : - Une membrane externe : la coque cornéo-sclérale ; elle est assez rigide, blanche, et fait 1mm d épaisseur. CR : en avant, la cornée est transparente. On s y réfère parfois comme sclère déshydratée. Les atteintes inflammatoires de ces régions seront nomées sclérite et kératite (pour la cornée). - Une membrane intermédiaire : l uvée, qui se compose de la choroïde, du corps ciliaire, et de l iris. (CR : la choroïde est une sorte d «éponge vasculaire») - Une membrane interne : rétine ; c est le tissu neurosensoriel, elle comporte l épithélium pigmentaire. Partie antérieure du globe oculaire : - La cornée est transparente. On distingue plusieurs couches au niveau de la cornée dont une couche superficielle (l'épithélium) et une couche interne (la membrane de Descemet). - La chambre antérieure est une cavité qui contient l humeur aqueuse sécrétée par les corps ciliaires. (En arrière du cristallin on a la partie postérieure remplie de liquide visqueux, très dense : le vitrée). 2/20

II- Les voies optiques Le globe oculaire récupère l information lumineuse et la transforme en message électrique jusqu au cerveau. (CR : c est la transduction) Au niveau du chiasma optique (réunion des deux nerfs optiques), on a ce que l on appelle la décussation chiasmatique : les fibres temporales de l œil droit ne décussent pas ; tandis que les fibres nasales vont elles, décusser et passent chacune de l autre côté. Le cerveau droit récupère des infos partielles de l œil gauche et inversement. C est grâce à cette décussation que l image de l œil droit se superpose à celle de l œil gauche. Trajet de l information visuelle : Œil Nerf Optique Chiasmas Bandelette Optique Corps Géniculé Latéral CGL (1 er neurone) Radiations Optiques Cortex (2 ème neurone) (CR : les radiations se terminent dans la couche 4 du cortex). III- Annexes Vont venir s implanter dans la coque sclérale, 6 muscles oculomoteurs qui vont être animés par 3 nerfs crâniens : - Le III : c est le plus épais, pour les muscles : droit supérieur, droit médial, droit inférieur, oblique inférieur, releveur de la paupière supérieure (+ la racine parasympathique de l innervation de la pupille permettant le myosis (CR = musculature intrinsèque)). - Le IV : c est le plus long, il innerve le muscle oblique supérieur - Le VI : pour le muscle droit latéral Le trajet de ces nerfs est en 4 portions : - Trajet intra axial : dans le tronc cérébral (à partir de leur noyau respectif) - Trajet sous-arachnoïdien : les nerfs oculomoteurs sont dans les méninges et le LCR - Trajet dans le sinus caverneux (III et IV sont dans la paroi du sinus et le VI lui est dans le sinus) - Court trajet orbitaire (par la fissure optique et la fente sphénoïdale) les nerfs sont suivis par les muscles Attention, le IV ne part pas de la face antérieure du tronc cérébral et ne va pas directement dans la citerne sous arachnoïdienne, lui part de derrière le TC, tourne autour et vient rejoindre l oblique supérieur. Le IV est le nerf le plus long, suivi du VI, puis enfin du III. CR : le III sort entre les pédoncules cérébraux, se dirige vers la paroi du sinus caverneux puis va se diviser en 2 branches : la branche supérieure va innerver le muscle releveur de la paupière supérieure et le droit supérieur, la branche inférieure innerve les muscles restants. Les informations arrivent aux centres corticaux pariétal et frontal via : - Colliculus supérieur - Noyaux vestibulaires - Structures du TC 3/20

A propos du globe oculaire et de la voie optique, on a également ce que l on appelle les annexes : - La paupière, repli cutané formé dans l épaisseur de l épiderme. Dans ce repli arrive le releveur de la paupière supérieure permettant l ouverture et la fermeture de la fente palpébrale. - La conjonctive, tapissant une partie des globes oculaires. - Le film lacrymal, sécrété par la glande lacrymale à partir du sang artériel, dans le cadran supéroexterne de l orbite. CR : ces annexes constituent l appareil de protection de l œil. B- L examen du malade en ophtalmologie CR : En sémiologie ophtalmologique, on étudie les symptômes et les signes cliniques mais les examens complémentaires ont une importance primordiale. Par exemple, un malade pourra se plaindre d une baisse de la vue, mais sans examens complémentaires, on ne pourra pas avoir notre diagnostic. L ophtalmologue a recours à beaucoup d appareils différents pour son examen clinique. I- L interrogatoire ophtalmique CR : on commence par recueillir les signes fonctionnels. 1 - Préciser le trouble visuel : - Baisse de l'acuité visuelle (BAV) de près et/ou de loin - Gène en vision crépusculaire : héméralopie (maladie des bâtonnets) - Déformation des lignes droites ondulation : métamorphopsie - Sensation de : «mouches volantes» ou de «corps flottants» : myodésopsies «éclairs lumineux» : phosphènes - Anomalies du champ visuel : scotome central : tâche centrale sombre (relatif ou complètement noire = absolu) amputation du champ visuel périphérique ou complet CR : Quand on parle de BAV, on s intéresse à la rétine. Souvent la perte d acuité visuelle brutale aura une origine vasculaire. La métamorphopsie est un des signes de la DMLA. Les phosphènes viennent exclusivement de la rétine. L amputation du champ visuel peut être due à un glaucome ou un AVC par exemple. Elle impose des examens paracliniques pour définir l étiologie. 2 - Douleurs : - La sensation de «Grains de sable» dans les yeux est souvent révélatrice de conjonctivites. - Photophobie : excessivement gêné par la lumière, atteinte plutôt cornéenne dans ce cas (kératite). - Blépharospasme : difficulté à maintenir ouverte la fente palpébrale. CR : ces contractions involontaires de la paupière entrainant des clignements involontaires sont dues à une irritation du facial. 4/20

3 - Diplopie (vision double) : On distingue deux types de diplopie : - La diplopie monoculaire : ne disparaissant pas à l'occlusion de l'autre œil (cause locale unilatérale qui gêne l axe visuel, comme une cataracte, un arrachement de l iris, une uvéite). - La diplopie binoculaire : n'est présente que les deux yeux ouverts et disparaît à l'occlusion de l'un des deux yeux (la cause n'est pas liée directement à l œil, cela peut être une paralysie oculomotrice, lors d un AVC qui comprime le nerf par exemple). Il faut préciser : Le mode d'installation des signes +++ : celui-ci peut être progressif ou brutal (prise en charge urgente) La notion d'évolution Les facteurs déclenchants (traumatiques, diabète...) Les antécédents oculaires II- Mesure de l acuité visuelle (AV) et de la réfraction L acuité visuelle correspond au pouvoir séparateur oculaire, c est à dire la capacité de séparer 2 points distincts mais rapprochés au maximum à moins d être confondus. Celle-ci teste la vision centrale de la rétine maculaire. L acuité visuelle (notion subjective) est limitée par le plus petit espacement entre 2 cônes fovéolaires qui est de 2,5μm permettant une acuité visuelle maximale théorique de 20/10. On mesure l'av avec des échelles décimales ou logarithmiques : - Pour la vision de loin, on utilise l'échelle Monoyer (1/10 jusqu'à 10/10 ème ) - Pour la vision de près, on utilise l'échelle Parinaud (P14 à 1,5) L'examen s'effectue un œil après l'autre, avec essai de verres afin de rechercher la meilleure AV. Si le sujet a 10/10 ème et P1,5 vous pouvez être sûr qu il n a pas de problème de vue. La douleur est sûrement due à une cause locale, on va lui donner des antibiotiques et le problème va se régler rapidement. On mesure aussi la réfraction : évaluation du pouvoir réfractile de l œil (pour évaluer la puissance dioptrique du patient) On utilise ici un réfractomètre automatique fixe : - Mesure précise et rapide (une mesure en 0,3s), - Large gamme de mesure (-18D de myopie jusqu à +23 D d'hypermétropie (œil trop petit p/r à la normale ) - Facile à utiliser Il donne précisément la valeur de l'amétropie et permet l'essai de verres pour une meilleure AV corrigée. CR : il existe aussi des réfractomètres portables qu on utilise pour les patients plus jeunes. Dès 9 mois d âge, la réfraction n évolue plus. Une anomalie de la réfraction (œil amétrope) permet de diagnostiquer les myopies, astigmatismes et hypermétropies. On réalise des réfractions sur œil dilaté pour une meilleure mesure. 5/20

Attention, la réfraction est indissociable de l acuité visuelle, il faut toujours réaliser ces deux tests. CR : on parle d un œil emmétrope pour un œil normal. Petite digression de la prof : le travail de près ainsi que le fait de rester enfermé sans voir le soleil sont des facteurs de risques de développer une myopie comme le montre des études réalisées notamment en Asie où une épidémie de myopie sévit. En France l épidémie existe aussi mais elle est un peu moins forte. (les myopes vaincront!) III- Examen du segment antérieur Il s agit d un examen systématique réalisé à la lampe à fente (LAF). Il s agit d un système associant un biomicroscope à un système d illumination permettant de sectionner toutes les structures transparentes de l œil. On va donc pouvoir observer : - Conjonctive : on peut avoir une rougeur, un œdème (= chémosis) - Cornée : on observe sa transparence, la présence d'ulcères (test à la fluorescéine pour mieux voir la cornée en lumière bleue) ou de kératite En haut à gauche : lueur au niveau de la cornée. Purulente ou cataracte? La présence de niveau indique plutôt une collection. En bas à droite : ulcère de cornée sur un porteur de lentilles qui n a pas respecté les règles d hygiène. (La prof s est fait le plaisir de nous expliquer que ces ulcères pouvaient aboutir à une nécessité de greffe de cornée - Iris : on regarde s il y a une une inflammation (= uvéite), le réflexe photo-moteur, myosis, mydriase (si patient avec mydriase constante = signe de gravité) Aspect de «poussières» dans l humeur aqueuse qui se déposent au niveau de la cornée 6/20

- Chambre antérieure : on recherche des cellules inflammatoires (Tyndall), des précipités rétrocornéens, une collection purulente (hypopion), du sang (hyphéma). Hypopion : collection purulente blanchâtre dans la chambre antérieure Hyphéma : collection de sang rouge très foncé/noir dans la chambre antérieure et un glaucome traumatique s y installe. CR : Le sang accumulé va boucher la filtration et l évacuation de l humeur aqueuse, la pression augmente, et il y a un risque de glaucome. Pour la petite histoire, ce type de lésion est fréquent au nouvel an, à cause des bouchons de champagne outch IV- Mesure de la pression intra-oculaire PIO (ou tension intra-oculaire TIO) Cet examen est réalisé à partir d'un tonomètre à air ou à aplanation (aussi appelé tonomètre de Goldmann). (CR : on vient appuyer sur la cornée) La tension intra-oculaire normale se situe entre 10 et 20 mm Hg. La tonométrie dépend de l'épaisseur de cornée et de l'âge. Pour interpréter une valeur de tension intra-oculaire il faut connaître l'épaisseur de la cornée ; en effet cette même PIO varie en fonction de l épaisseur de la cornée. Plus la cornée est épaisse, plus on a une résistance et donc une fausse augmentation de la tension intraoculaire et inversement, moins la cornée est épaisse, plus on a une fausse diminution de la tension intraoculaire. La pachymétrie est l'examen permettant de connaître l'épaisseur de la cornée du patient : la normale est de N = 540 microns. La mesure de la PIO est indissociable de la pachymétrie (mesure de l épaisseur de la cornée). 7/20

Corvis : tonomètre sans contact, qui permet : - Une mesure de la TO. - La pachymétrie - Une mesure de l élasticité. La tension intra-oculaire doit également être évaluée en fonction de l'âge du sujet : elle atteint la fourchette de normalité à partir de 12 ans, avant, il ne faut pas qu elle soit plus élevée que 10 mm Hg ce qui pourrait signer une hypertonie ou un glaucome. CR : on ne comprenait pas pourquoi chez des patients avec la même tension intraoculaire, certains développaient un glaucome et d autres non. Il est probable qu une cornée plus élastique permet de compenser un peu la pression et éviter l écrasement du nerf optique. V- Gonioscopie La gonioscopie permet la mesure et l'étude de l'angle irido-cornéen. L'humeur aqueuse dans la partie antérieure de l œil, est sécrétée par les procès ciliaires (sur la face postérieure du corps ciliaire) et passe derrière l iris à travers la pupille pour aller remplir la chambre antérieure. Elle est ensuite évacuée par le canal de Schlemm au niveau de l'angle irido-cornéen. Si l'angle irido-cornéen est trop fermé (comblé de matériel dégénératif, de pigmentation anormale, (ou le sang crée par le bouchon de champagne...) membrane congénitale chez l'enfant), la tension monte et on a un glaucome qui écrase le nerf optique. Pour réaliser la gonioscopie, on pose un verre contre la cornée et on examine cet angle. On recherche ensuite la cause de ce blocage d'angle qui fait que la pression augmente. Le traitement se fera par collyre, si c est insuffisant par laser, et sinon par chirurgie. VI- Examen du fond de l œil Cet examen peut être réalisé en ophtalmoscopie directe ou indirecte (avec des loupes, à travers une fente). Il nécessite dans tous les cas de dilater la pupille du patient. Au fond d'œil normal, on doit examiner la papille, les vaisseaux rétiniens (artères et veines rétiniennes) et la macula ou fovéa. Il est important ici de voir la forme, la couleur et les contours de la papille (regarder si pas d œdèmes etc...). Il faut bien sûr regarder aussi la macula, voir s il n y a pas de cicatrices ou autres, puis observer les vaisseaux rétiniens. Dans la rétine il y a : - Des cônes, qui permettent la vision diurne et sont responsables de l acuité visuelle maximale - Des bâtonnets, qui permettent la vision nocturne Les deux font la transduction : transformation du message lumineux en électrique. 8/20

Dans la fovéa il n y a que des cônes Dans la macula beaucoup de cônes et peu de bâtonnets Et au niveau de l ensemble du fond œil une grande majorité de bâtonnets VII- Examen de l oculomotricité On distingue 6 muscles oculomoteurs par œil : 4 muscles droits (supérieur, inférieur, médial, latéral) : ils s'insèrent en avant du centre de rotation du globe oculaire : action directe. 2 muscles obliques (supérieur et inférieur) : ils s'insèrent en arrière du centre de rotation de l'œil : action indirecte. Ces muscles sont innervés par 3 nerfs oculomoteurs : Le nerf III qui innerve les muscles droits supérieur et inférieur et médial, l'oblique inférieur, la musculature intrinsèque du globe et le releveur de la paupière supérieur. Le nerf IV qui innerve l'oblique supérieur permettant le regard en bas et en dedans. Le nerf VI qui innerve le muscle droit latéral permettant l'abduction. NB : La paralysie du III est celle qui va donner les tableaux cliniques les plus durs à traiter. Selon le contexte, on va donc réaliser l'examen de l'oculomotricité dans les 9 positions du regard. Dans ce cas clinique, le regard latéral à gauche ne pose pas de problème. En revanche, lorsque le sujet regarde à droite, l'œil droit reste en face : c'est une paralysie du nerf VI. 9/20

Il peut également y avoir des fibroses dues à une agénésie du nerf VI : l'enfant naît sans noyau ni nerf VI. VIII- Autres examens Le test de Schirmer permet d'évaluer la sécrétion lacrymale. On met des bandelettes de papier graduées au niveau des yeux des patients : celles-ci s'imbibent des sécrétions lacrymales et on observe la progression du niveau en fonction du temps. Si le patient présente une vraie sécheresse oculaire, il faudra lui donner des gouttes : les glandes lacrymales ne fonctionnent pas bien/plus. CR : parfois on préfère réaliser un test plus simple et moins contraignant pour le patient. On lui met des gouttes de fluorescéine qui va colorer le film lacrymal. On demande au patient de ne pas fermer la paupière. On note le temps pour qu apparaisse une zone non colorée, c est-à-dire une rupture du film lacrymal. C- Les examens complémentaires/paracliniques en ophtalmologie I- Le champ visuel Cet examen permet de déterminer les limites du champ de perception de chacun des deux yeux. Lorsque le champ visuel est altéré, des zones du champ sont moins sensibles, voire aveugles. Le champ visuel est l espace visuel perçu par un œil immobile autour du point de fixation. CR : la cécité est définie comme une acuité visuelle ne dépassant pas 1/20 ème ou un champ visuel inférieur à 10. Pour cela on utilise un appareil/coupole de Goldman ou plus récemment, on peut faire un champ visuel automatisé : les patients regardent un point central fixe et doivent appuyer sur un bouton lorsqu'ils voient une lumière périphérique et fugace. On obtient un schéma qui montre l étendu du champ visuel. On détermine ainsi l'espace visuel : celui-ci est normalement compris entre 90 en latéral, 60 en haut et 70 en bas. Le glaucome par exemple atteint les fibres périphériques et le patient atteint peut très bien ne pas se rendre compte que son espace visuel est diminué en périphérie dans la mesure où la vision centrale est conservée. CR : dans la rétinopathie pigmentaire, c est le champ visuel périphérique qui diminue. On peut avoir un déficit : - Diffus - Arciforme supérieur - Altitudinal (plutôt lésion de la voie optique) 10/20

Il y a deux types d'examens du champ visuel (quand on demande un champ visuel, on demande un périmètre dans le jargon ophtalmologique) : Périmètrie cinétique (appareil de Goldmann) : utilisé pour des patients qui ont des mauvaises acuités, des pathologies cérébrales (appareil ancien plus tôt utilisé) (CR : on demande au patient de regarder droit devant lui. On lui montre en périphérie des points et on lui demande s il voit quelque chose) Périmètrie statique (appareil automatisé) CR : on mesure le champ visuel par rapport à un seuil en db par rapport à la moyenne du champ visuel des patients de l âge du patient. Ses anomalies sont des témoins d'une atteinte du système visuel : pathologie de la rétine, du nerf optique, du chiasma, des voies optiques rétro-chiasmatiques ou du cortex occipital (tumeurs, AVC...) Les altérations du CV comprennent : - Les scotomes traduisant une lésion rétinienne ou une lésion du nerf optique. - Les rétrécissements périphériques - Les hémianopsies bitemporales ou bi nasales traduisant une atteinte chiasmatique (par compression du chiasma optique). - Une section du chiasma (section B sur le schéma) entraînera une section des fibres issues des deux rétines nasales. Le champ visuel latéral droit et latéral gauche est amputé : on parle donc d'hémianopsie bitemporale (on ne voit pas sur les côtés). - Une section de la bandelette entrainera une hémianopsies bilatérales homonymes. - Une section des radiations optiques donnera une quadranopsie latérale homonyme. - Des hémianopsies latérales homonymes épargnant la macula traduisant une atteinte de la scissure calcarine. II- Vision des couleurs (cônes) L œil est capable, grâce à 3 types de cellules rétiniennes spécifiques appelées cônes, de percevoir les couleurs fondamentales rouge, verte et bleue. Pour analyser la vision des couleurs, on réalise le test d Ishihara Il est utilisé notamment chez les patients daltoniens, ou présentant une pathologie du nerf optique comme une neuropathie alcoolique. CR : dans la rétinopathie diabétique, la vision se colore en bleu/ jaune. 11/20

III- Angiographie du fond de l œil L angiographie rétinienne est un examen complémentaire fréquemment utilisé en ophtalmologie. Son but est de préciser certaines anomalies du fond d œil observées par le médecin. Elle est très utile en particulier pour étudier la circulation sanguine de la rétine et de la partie du nerf optique visible au fond d œil. On réalise une injection intraveineuse de colorant : - Fluorescéine : colore la rétine et les vaisseaux rétiniens - Vert indocyanine : colore la choroïde Au-delà du simple fond d œil, l angiographie permet de visualiser : - Le temps de remplissage vasculaire, indiquant un éventuel retard de perfusion - D'éventuelles anomalies vasculaires : morphologiques primitives ou secondaires (anévrysme, rétrécissement) ou de perméabilité du réseau vasculaire (hyper-perméabilité, hypo-perméabilité). Il s'agit donc d'un véritable outil diagnostique et comparatif dans le temps permettant de fournir une iconographie. Remplissage artériel normal Rétinopathie diabétique ischémique Oblitération de la veine centrale de la rétine Dégénérescence maculaire liée à l âge Grâce à ce test, on peut mettre en évidence plusieurs pathologies : DMLA Rétinopathie diabétique ischémique (la vascularisation artérielle est atteinte +++ chez le diabétique) CR : occlusion de la veine centrale rétinienne 12/20

IV- Explorations électro-physiologiques L'électrophysiologie oculaire est l'étude des variations de potentiels électrophysiologiques générés au cours de la mise en activité des cellules visuelles et des voies optiques, jusqu'au cortex visuel primaire. Le bilan électrophysiologique est un examen complémentaire en ophtalmologie indispensable à l'exploration de la fonction visuelle. Electro-rétinogramme (ERG) : étudie le potentiel d'action rétinien : on envoie des lumières, rouge, bleue, blanche, on obtient en réponse des tracés, si le tracé est plat, on a donc une pathologie de la rétine. Potentiels évoqués visuels (PEV) : étudie les potentiels d'action au niveau occipital. Il permet d évaluer la conduction du message jusqu au cerveau : si le tracé est plat, il y a une atteinte optique intra-cérébrale. Ces tests permettent de voir si le signal lumineux fait bien son chemin : des cônes et des bâtonnets rétiniens en passant par le nerf optique, les corps genouillés, radiations optiques et cortex visuel. V- Echographie On distingue 2 types d'échographies oculaires : l'échographie en mode A et l'échographie en mode B. Echographie en mode A : L'échographie en mode A permet la mesure de la longueur du globe. Le principe est la détection de la réflexion d'un faisceau d'ultrasons émis au contact de la cornée. Elle nous permet d examiner toutes les structures et de mesurer l épaisseur de chacune d entre elles. - On observe des pics individualisés à partir de l endothélium cornéen, des surfaces antérieure et postérieure du cristallin et de la rétine. - Mesure de la distance séparant les différents tissus. CR : dans la chirurgie de la cataracte on enlève parfois le cristallin, qu on remplace par une prothèse. Le mode A permet de définir la puissance du cristallin artificiel à mettre. Le cristallin a classiquement une puissance de 19-20 dioptries. Echographie en mode B : L'échographie en mode B permet d'étudier le globe lorsque le fond d'œil est difficile Exemples : cataracte très avancée, glaucome congénital chez des enfants, cataracte congénitale, c est tout blanc donc on ne peut pas voir à travers. Il permet de guider l'attitude thérapeutique (être sûr qu'il n'y ait pas de tumeur avant d'opérer par exemple, que la cavité est libre) et de vérifier l'état de la rétine. CR : ce mode permet de rechercher un décollement de rétine ou encore un rétinoblastome chez les enfants. VI- Tomographie en cohérence optique (OCT) Cette technique utilise la réflectivité de la lumière pour obtenir une image en coupe du fond d œil et va permettre la réalisation de différents tests pour analyser la papille et la macula. 13/20

Exemples de clichés : Système Neurosensoriel et Psychiatrie Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations Syndrome de traction musculaire Trou maculaire Membrane épimaculaire L'OCT permet de vérifier la macula et le nerf optique (mesure de l'épaisseur de la couche des fibres optiques qui convergent vers le nerf optique). CR : on conseille un examen de dépistage du glaucome chez les personnes âgées de plus de 45 ans On fait de plus en plus d OCT et de moins en moins d angiographie (OCT est non invasif). VII- Photographies numériques Les photographies numériques concernent le segment postérieur et le segment antérieur du globe oculaire. Intérêts : Surveillance de l évolutivité d une pathologie organique Exemple : toxocarose avant et après traitement. Nb : Toxocarose = infection dû à un parasite de larve (surtout présent dans les bacs à sable) Montrer l anomalie aux parents pour une meilleure compréhension de la prise en charge Exemple : enfant avec colobome du nerf optique. Nb : Colobome = malformation de fermeture du nerf optique à la 6 ème semaine de gestation. Aspect médico-légal Exemple : un patient qui voudrait attribuer une perte des fibres optiques à un accident de voiture pour être indemnisé : si l'iconographie prouve le contraire : preuve objective qu'il ment. D- Principaux tableaux I- Œil rouge 1 - Œil rouge non douloureux sans baisse d AV Plusieurs étiologies sont possibles : La conjonctivite : virale, bactérienne, mycosique ou allergique ; il n'y a pas de participation cornéenne (pas de douleur). L'hémorragie sous conjonctivale Vérifier si le patient présente des troubles cardiaques, poussées de tension... 14/20

Hémorragie sous-conjonctivale Conjonctivite 2 - Œil rouge douloureux sans baisse d AV L'épisclérite - la sclérite : irritation de la sclère (retrouvée dans le cadre de maladies générales inflammatoires) Le corps étranger superficiel Exemple : un homme qui soude sans lunette se prend une limaille ; il peut ne pas s'en rendre compte immédiatement car les sécrétions lacrymales atténuent le frottement et la douleur, mais à 3h du matin, période de la journée où la sécrétion lacrymale est à son minimum, il va alors être pris d'une douleur insupportable qui va le pousser à aller consulter aux urgences. Il faut alors aller racler superficiellement le corps étranger pour l enlever et mis sous antibiotique. Corps étranger superficiel Sclérite/Épisclérite 3 - Œil rouge douloureux avec baisse d AV Il s'agit d'une urgence. Étiologies possibles : Kératite/ Abcès de cornée : - Le test à la fluorescéine permet de mettre en évidence une kératite soit par la présence de petits points, soit une par une ulcération - Il y a atteinte de la cornée : c'est douloureux +++. - Elle peut être traumatique, infectieuse (bactérienne, mycosique, virale : herpes +++) ou par sécheresse oculaire. 15/20

Uvéite : - Uvéite = inflammation de l uvée (iris + corps ciliaire + choroïde) - On peut avoir des uvéites antérieures et postérieures (la + fréquente des postérieures = toxoplasmose) Il faut réaliser un bilan complet (sérologie, consultation pluridisciplinaire) car cela peut être le témoin d'une maladie générale plus grave pouvant nécessiter des immunosuppresseurs. Il peut y avoir la présence d'un hypopion dans cette maladie Glaucome aiguë par fermeture de l'angle (GAFA) : (urgent ++) - La cornée est œdémateuse, la chambre antérieure est étroite, la pupille est en semi mydriase aréactive et le tonus oculaire élevé. - Le pronostic est mauvais et les complications importantes. - La tension peut monter jusqu'à 60-70mmHg dans l'œil et peut détruire le nerf en 48h. Plaie du globe : - Perforation : ex : coup de ciseaux Nb : Si le cristallin est perforé, il devient blanc. Il faut nettoyer et refermer la plaie. Un signe important à rechercher devant un œil rouge douloureux avec baisse d'av qui traduit une atteinte sévère est le cercle périkératique (cercle rouge périlimbique). Cercle périkératique II- Œil blanc 1- Baisse d'acuité visuelle progressive sur un œil blanc et indolore Il y a plusieurs étiologies possibles : Troubles de la réfraction : myopie (risque plus élevé de glaucome et de décollement de la rétine, donc il faut vérifier le segment postérieur), astigmatisme, hypermétropie. Cataracte : progressivement les fibres du cristallin vont s'opacifier (cristallin opalescent). Dégénérescence maculaire liée à l'âge (1 ère cause de cécité dans les pays industrialisés) Glaucome chronique à angle ouvert Atteinte du segment postérieur Le diagnostic étiologique est urgent, on peut avoir : Un décollement de la rétine (touche surtout les sujets myopes, sujets ayant récupérés de cataracte ou peut être simplement dû à des traumatismes) Une occlusion de l artère centrale de la rétine (OACR) (très mauvaise évolution) Une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (moins grave que l'artère) Un œdème papillaire (peut révéler une sclérose en plaque, une tumeur cérébrale etc... il faut donc réaliser de nombreux examens complémentaires pour poser un bon diagnostic) 16/20

Décollement de rétine OACR OVCR III- Exophtalmie Exemple de la maladie de Basedow : Cette maladie entraine un épaississement des muscles oculomoteurs qui doublent de volume, appuient sur le globe et le projettent en avant de l orbite. L exophtalmie peut aussi être due à un rhabdomyosarcome, c est à dire une tumeur aux dépens d un des muscles oculomoteurs. Illustration : protrusion de l œil droit (muscle droit supérieur touché) IV- Diplopie La diplopie se définit comme la vision double d'un objet unique. Elle peut être monoculaire ou binoculaire. 1- Diplopie monoculaire : C'est la moins fréquente : elle persiste à l'occlusion d'un œil sain. Les causes peuvent être une pathologie oculaire (plaie cornéenne, astigmatisme non corrigé, cataracte...). 2- Diplopie binoculaire : C'est la plus fréquente : elle disparaît à l'occlusion d'un des deux yeux. Elle est due à une perte du parallélisme oculaire (paralysies oculomotrices) Etiologie de paralysies oculomotrices : Elles sont nombreuses : atteintes neurogènes ou myogènes. Congénitales (qui a décompensé) Traumatiques Tumorales (tumeur cérébrale au niveau des nerfs oculomoteurs...) Infectieuses (méningite, encéphalite...) Inflammatoires (SEP [++ chez la jeune femme], maladie de Horton [++ chez la personne âgée]...) Métaboliques (diabète mal équilibré...) Vasculaires (anévrysme : car dans la passe de l artère cérébrale postérieure on a le nerf III qui passe aussi et si on a un anévrysme d abord on peut avoir une paralysie du II et cette artère va se fissurer et va claquer) 17/20

Prise en charge d'une diplopie binoculaire : Prudence et hospitalisation. Nécessite un bilan ophtalmologique et étiologique en milieu hospitalier. Exemple : on peut avoir une diplopie liée à une paralysie du III, souvent dûe à la fissuration d un anévrysme (très dangereux). Donc ne jamais prendre une diplopie pour quelque chose d anodin. Un examen neuro-radiologique est très souvent nécessaire ainsi qu'un bilan métabolique, inflammatoire, infectieux et cardio-vasculaire. E- QCM 1- Concernant les muscles oculomoteurs : A. Ils sont au nombre de 5 B. Le muscle droit latéral est innervé par le nerf oculomoteur VI C. Le muscle droit médial est innervé par le nerf oculomoteur IV D. Les muscles droit supérieur, inférieur et oblique supérieur sont innervés par le III E. Aucune de ces réponses n est correcte Réponse : BD 2- Concernant l interrogatoire du patient en ophtalmologie : A. L héméralopie correspond à une vision diurne altérée B. La présence de métamorphopsies est définie par une perception de déformation des lignes droites et peut être retrouvée dans le cadre de la DMLA C. Les phosphènes se caractérisent par la perception d éclairs lumineux et peuvent être le signe avant coureur d un décollement de la rétine D. On parle de myodésopsies dans le cadre d une amputation sectorielle du champ visuel E. Aucune de ces réponses n est correcte Réponse : BC 3- Concernant les caractéristiques sémiologiques d une diplopie : A. Monoculaire elle persiste à l occlusion de l œil sain B. Binoculaire, elle disparaît à l occlusion d un œil C. Monoculaire, elle constitue une urgence diagnostique neurologique D. Binoculaire, elle est le plus souvent liée à une atteinte d origine ophtalmologique E. Aucune de ces réponses n est correcte Réponse : AB 4- Concernant la mesure de l acuité visuelle et de la réfraction : A. L acuité visuelle correspond au pouvoir de discrimination le plus fin entre un test et son fond B. Le diamètre pupillaire est un facteur essentiel capable d influencer la réception visuelle C. En vision de loin, la mesure de l acuité visuelle doit être réalisée en plaçant les tests au-delà de 5 mètres D. L acuité visuelle varie avec l âge, elle est imparfaite avant l âge de 6 ans E. Aucune de ces réponses n est correcte Réponse : ABCD 18/20

5- Lors de l examen à la lampe à fente, on peut observer : A. Un hyphéma qui correspond à une lésion cornéenne B. Un hypopion qui correspond à la présence de polynucléaires neutrophiles en chambre antérieure C. Un effet tyndall dans le cadre d une inflammation intraoculaire (uvéite notamment) D. Un ulcère cornéen révélé par un test à la fluorescéine positif E. Aucune de ces réponses n est correcte Réponse : BCD 6- Une hémorragie sous-conjonctivale : A. Est le plus souvent indolore, unilatérale, et sans baisse d acuité visuelle B. Est plus fréquente et étendue en cas de prise d aspirine ou d AVK C. Une mesure de la pression artérielle est indispensable à la recherche d une hypotension D. En cas de récidive on pourra demander un bilan de coagulation E. Aucune de ces réponses n est correcte Réponse : ABD 7- Concernant la pression intraoculaire : A. La pression intraoculaire normale pour un adulte est comprise entre 16 et 21 mmhg B. Une pression intraoculaire élevée peut être relevée dans le cadre d un glaucome C. La pression intraoculaire peut être mesurée à l aplanation par un tonomètre de Goldmann D. La pachymétrie cornéenne n influe pas sur la valeur mesurée de la pression intraoculaire E. Aucune de ces réponses n est exacte Réponse : ABC 8- Lors de l analyse du fond d œil : A. Le nerf optique est situé en temporal de la macula B. On analyse l excavation papillaire par l appréciation du rapport disk/cup C. La fovéa correspond à la zone centrale de la macula D. La plus haute densité en cônes se situe au niveau de la fovéa E. Aucune de ces réponses n est exacte Réponse : CD 9- Concernant l examen complémentaire par tomographie en cohérence optique (OCT) : A. L OCT est un appareil permettant d obtenir des coupes anatomiques fines par l application d un balayage d une lumière laser sur la structure à examines B. L examen est sans contact avec l œil C. Il peut permettre d analyser la cornée avec un module segment antérieur D. Il est utile dans le suivi d un glaucome afin d évaluer l épaisseur des fibres nerveuses E. Aucune de ces réponses n est exacte Réponse : ABC 10- L examen du champ visuel : A. L étude du champ visuel permet de localiser un déficit sur la rétine ou les voies optiques jusqu au cortex B. Il permet de suivre l évolution d un processus pathologique et d apprécier les résultats d une thérapie anti-glaucomateuse notamment C. Les hémianopsies bitemporales ou binasales traduisent une atteinte des bandelettes et des radiations optiques D. Les hémianopsies latérales homonymes traduisent une atteinte chiasmatique E. Dans le glaucome, les premiers déficits se feront sur la périphérie nasale du champ visuel Réponse : ABE 19/20

11- Face à un œil rouge : A. La présence d un cercle périkératique témoigne d une atteinte sévère du segment antérieur B. La présence de sécrétions oriente systématiquement vers une origine bactérienne C. Dans un contexte postopératoire, une endophtalmie doit être recherchée D. La première cause d œil rouge chez un porteur de lentilles de contact est l herpès oculaire E. Aucune de ces réponses n est exacte Réponse : AC Pour mon très cher Pilou, je reprends tes jolis mots empreints d une folie positive qui nous perdra tous : grosse dédicace à notre maître ultime l empereur du sale et à son freestyle biblique. Une dédicace aussi à Sylvain Duriff le christ cosmique. Et pour de vrai, dédicace au Carv Hard, au groupe de l ambiance, et aux 4 fantastiques que j aime. Mention spéciale pour Poufpouf qui va passer 20h solo à l aéroport de Mexico cet été. CR : aux yeux de Roberto : ). Aux porteurs de lentilles qui comme moi ressortent traumatisés par ce cours et qui du coup songent à se passer 30 fois de la solution hydro alcoolique avant de mettre leurs lentilles pour éviter la greffe de cornée. A tous les myopes, parce que bientôt nous seront la normalité. Dédicace à Kévin, qui a accepté d échanger cette correction avec moi. Dédicace au reste de la secte de hiboux. Mention spéciale à mon voisin d amphi et débatteur d à peu près tout. Petit coucou aux membres de la conversation des jeux de mots sur les lamas. Dédicaces à celles et ceux qui ont subi notre présentation pour le colloque neuroscience. Et enfin à mes (co-)colloques Elisa, Hamdi, Mohammed, on a enfin fini (vive l ocytocine et l orange). 20/20