Indications du test HPV Z. SADI Clinique de gynécologie obstétrique CHU Mustapha 12 ème congrès national SAERM Alger 23-24 mai 2014
HPV bref rappel historique 1907: découverte du papillomavirus humain 1974-84: établissement du lien entre l HPV et le cancer du col de l utérus Années 90: mise à disposition des premiers tests HPV pour usage clinique 2000 : la Federal Drug Administration (FDA) autorise le premier test de détection d ADN d HPV pour le dépistage 2006-2007: la FDA approuve les vaccins contre les HPV pour la prévention du cancer du col de l utérus
Introduction Aujourd'hui, il est bien reconnu que le cancer du col est viro-induit et que le papillomavirus à «haut risque»(hpv HR) est l agent nécessaire à la carcinogenèse, bien que non suffisant. Cette infection virale est contractée dans l immense majorité des cas par voie sexuelle. Mais nul n est besoin pour contracter le HPV d avoir un comportement sexuel à risque.
En effet, 8 femmes sexuellement actives sur 10 seront infectées par un HPV au cours de leur vie. Cependant, 80% des femmes infectées élimineront spontanément l infection en 18 mois. En effet, cette infection, très fréquente chez les jeunes gens, est dans l immense majorité des cas asymptomatique et transitoire, n aboutissant à aucune maladie. Seules les infections persistantes, chroniques, pourront ouvrir la porte à des anomalies cellulaires et à une éventuelle cancérisation.
*Papillomavirus humains présents dans les lésions cervicales (d après Munoz et al,2003): Types de HPV: *à haut risque: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. *à haut risque probable: 26, 53, 66. *à bas risque: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81. Types rencontrés dans 95% des carcinomes cervicaux: 16, 18, 31, 33, 52, 58, 35.
Prévention du cancer du col utérin. La prévention du cancer du col utérin est rendue possible actuellement grâce à deux actions: Le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses du col. La vaccination prophylactique.
Dépistage des lésions précancéreuses du col utérin. Le dépistage des lésions précancéreuses par frottis cytologique a amené à la diminution notable de l incidence du cancer du col dans tous les pays qui ont prôné ce dépistage. Toutefois, cette méthode a montré ses limites en raison de taux trop importants de faux négatifs.
Introduction du test HPV en dépistage du cancer du col Le test HPV (qui signale la présence d un ou plusieurs HPV HR) paraît être le bon examen pour pallier au manque de sensibilité du frottis cervicoutérin. Toutes les études comparant la sensibilité du test HPV à la cytologie pour le dépistage des lésions CIN2+ montrent la supériorité du test HPV: 96% versus 53% pour la cytologie. Mais la spécificité du test HPV est inférieure à celle de la cytologie. L association du frottis et du test HPV (co-testing) a une sensibilité quasi parfaite avoisinant les 100%, mais augmente le nombre de colposcopies
Dépistage: test HPV, frottis, association des deux, à quels âges? nous apportons des expériences: La FDA des Etats-Unis a approuvé en 2003 l utilisation du test HPV (Digène s High RiskHPV DNA Hybrid Capture 2 (HC2) conjointement avec le frottis cervical chez les femmes à partir de 30 ans. Mais les recommandations américaines actuelles sont: -de 21 à 29 ans : FCU tous les 3 ans, test HPV si ASCUS -à partir de 30 ans, le choix est donné entre la poursuite selon les mêmes modalités ou un co-test tous les 5 ans
Dépistage: test HPV, frottis, association des deux, à quels âges? Expérience des Pays-Bas: Des études de modélisation ont montré qu un test HPV seul en dépistage primaire suivi d une cytologie de triage sur les femmes HPV+ pourrait être efficace et sans surcoût comparé à un dépistage basé sur la cytologie, lorsque l objectif est d espacer les frottis de dépistage afin d abaisser le coût. En effet, un test HPV négatif donne une sécurité à long terme supérieure à celle du frottis, et ne doit être refait qu après 5ans.
Dépistage: test HPV, frottis, association des deux, à quels âges? L étude italienne menée par Ronco rapportée par Boulanger ( CNGOF 2012) et confirmée par un travail de Rijkaart : est la première étude qui apporte la démonstration de l excellence du test HPV par rapport à la cytologie pour prévenir les cancers invasifs. En Chine: Qiao rapporte que le test basé sur la technologie HC2 «care HPV test» qui détecte 14 types d HPV oncogènes permet un dépistage rapide efficace et peu coûteux. Il offre une sensibilité de 90% et une spécificité de 84,2%
Autres utilisations pratiques du test HPV en pathologie précancéreuse du col Triage des ASCUS *si le test HPV est - contrôle cytologique selon la politique de dépistage adoptée *si le test HPV est + colposcopie et biopsie Suivi des CIN1 affirmées par la biopsie: le test HPV peut être un élément dans la prise en charge des CIN1: ces lésions ne doivent pas être surtraitées en raison du retentissement obstétrical des conisations car ces lésions régressent fréquemment, mais on ne doit pas non plus méconnaître une lésion plus sévère située dans l endocol.
Autres utilisations pratiques du test HPV en pathologie précancéreuse du col Suivi post-thérapeutique des lésions de haut grade Après traitement pour une lésion cervicale de haut grade (CIN2, 3), les patientes ont un risque de récidive persistant pendant plus de 10 ans et un risque ultérieur de cancer invasif 2 à 5 fois supérieur à celui de la population générale. La surveillance doit être cytologique et colposcopique ; le test HPV à 6 mois ou plus fait partie des recommandations pratiques récentes.
Test HPV dans la prise en charge des CIN2 Classiquement, le diagnostic d une CIN2 ou 3 impose la conisation en raison du risque d aggravation de la lésion et d apparition d un cancer invasif Mais les effets indésirables de cette intervention sont connus notamment les complications obstétricales. De plus, on sait que beaucoup de lésions de haut grade et notamment les CIN2 régressent souvent. De nouvelles données concernant l histoire naturelle des CIN2 nous permettront probablement de diminuer le nombre de conisations tout en conservant la sécurité carcinologique
Stratégie thérapeutique pour les CIN2 proposée par dans les recommandations américaines de 2006 et le CNGOF en 2009 : place du typage viral femme jeune (<30ans) et dernier frottis <HSIL, HPV16-, colposcopie sans signe de gravité surveillance cytocolpo-virologique tous les 6 mois pendant 2 ans: -si aggravation ou persistance pendant 2 ans conisation -si régression continuer la surveillance Si la femme a plus de 30 ans, ou HPV16+, ou frottis HSIL, ou à la colposcopie signes de gravité ou lésion de grande taille ou jonction non vue traitement destructeur si la lésion est petite et la jonction vue, sinon conisation.
Test HPV HR et exploration des AGC Les adénocarcinomes du col représentent 10 à 15% des cancers du col. Le facteur de risque essentiel est HPV 18 Un triage des AGC est proposé et ou génotypage à la recherche de HPV 18? Le test HPV est prédictif dans 80 à 90% des cas, mais un test HPV négatif n exclut pas une lésion endocervicale ou endométriale
Conclusion test HPV et dépistage Le test HPV est proposé à l unanimité comme test de dépistage primaire avec triage des HPV+ par cytologie Le test HPV est également proposé pour le triage des ASCUS et peut être des AGC
Conclusion Le test peut être un élément important dans la prise en charge des CIN1 histologiques et des CIN2 Dans le suivi post-thérapeutique des lésions de haut grade, le test HPV+ est un facteur de risque de récidive.