La santé de la mère et de l enfant

La santé de la mère et de l enfant Zonages étudiés en Isère Indicateurs 2013 1

Sommaire 1. Introduction 2 2. Rappels méthodologiques et points de vigilance 3 3. Données de cadrages démographiques 5 4. Les naissances vivantes iséroises en 2013 7 5. Santé des enfants à deux ans en 2013 18 6. Pour aller plus loin sur les données sociodémographiques 23 7. Références 27 8. Informatique et liberté 27 Rappels méthodologiques et points de vigilance Sources Ce document est donc un réel outil d aide à la décision permettant d identifier les spécificités territoriales existantes, que ce soit comparativement aux résultats nationaux ou à l échelle infra départementale, d où l intérêt des analyses cartographiques proposées. Les données épidémiologiques présentées dans ce document sont issues des certificats de santé du 8e jour (CS8) et du 24e mois (CS24) des enfants nés vivants domiciliés en Isère (les CS24 faits avant 18 mois ou après 30 mois n ont pas été pris en compte dans l analyse). Ceux-ci sont remplis à la maternité puis par les médecins pédiatres et généralistes qui suivent l enfant. Ils rassemblent de nombreuses informations statistiques, qui, exploitées par le service de PMI selon l article L 2132-3 du Code de la santé publique, permettent d affiner les connaissances dans le domaine de la santé de la mère et de l enfant en Isère. Haut Rhône Dauphinois Introduction Le Département de l Isère exerce une politique en matière de prévention, de protection et de promotion de la santé. L enfant et la famille sont au cœur de ses compétences qui se déclinent notamment au travers des missions confiées au service de Protection maternelle et infantile (PMI). Cette brochure regroupe les principaux indicateurs de la périnatalité et de la petite enfance en 2013 dans le département de l Isère. Les données sont issues des certificats de santé du 8e jour et 24e mois. Ceux-ci sont remplis à la maternité puis par les médecins pédiatres et généralistes qui suivent l enfant, nous tenons à les remercier. Ce document, adressé aux professionnels de santé de l Isère, contribue à une meilleure connaissance de l état de santé des mères et des enfants du département et favorise ainsi le travail en partenariat de tous les acteurs du soin et de la prévention. Zonages étudiés Les différents zonages que vous trouverez dans ce document sont ceux de la carte Porte des Alpes Vals du Dauphiné Isère Rhodanienne Lorsque les effectifs le permettent, les analyses sont présentées à l échelle la plus fine possible (secteurs des services locaux de solidarité au sein de l agglomération grenobloise). Toutefois, pour certaines variables, les territoires de montagne sont agglomérés en Sud Isère Montagne afin de présenter des résultats cohérents. Voironnais Chartreuse Bièvre Valloire Couronne nord-ouest Couronne Dirg nord nord-est Grésivaudan Agglomération Grenobloise Grenoble Couronne sud-est Sud Grésivaudan Couronne sud Vercors Pays vizillois Oisans Dirg sud Matheysine Trièves Sud Isère Montagne 2 3

Précision méthodologique : Les résultats isérois des certificats de santé sont systématiquement comparés aux résultats nationaux (France entière hors Mayotte, exploitation Drees des CS 2012) [1,2]. Attention : analyser des phénomènes n a pas de sens et peut amener à des interprétations erronées en cas de très petits effectifs, que ce soit en valeur absolue (nombre d individus) ou en ratios. Afin d éviter des interprétations trop rapides des résultats, pouvant aller jusqu à des conclusions erronées, quelques règles de prudence doivent être adoptées. En effet, à titre d exemple, commenter une évolution si celleci ne concerne que quelques individus est biaisé (un bénéficiaire supplémentaire d une prestation qui ne concernait que 5 personnes auparavant, se traduit mathématiquement par une augmentation de 20 %). En ce sens, des tests statistiques sur les comparaisons territoriales ont été effectués (avec le test du Chi-deux ou le test de Fisher, selon les effectifs). Les territoires dont les indicateurs sont significativement différents de ceux de l Isère au seuil de 5% sont ainsi signalés dans le corps du texte. La qualité des résultats obtenus dépend de plusieurs facteurs : du taux de retour des certificats, qui sont élevés pour les CS8 (90 %) mais beaucoup plus bas pour les CS24 (35 %). du biais de sélection. L exhaustivité des CS8 est moindre pour les enfants nés prématurément ou de faible poids. Le CS8 de ces derniers n est pas toujours établi dans les situations d urgence ou lorsque l enfant décède dans les premiers jours de vie. Concernant les CS24, l exhaustivité est probablement meilleure pour les enfants suivis en PMI. du taux de remplissage (TR) de chaque item, très variable selon les rubriques : lorsque ces taux sont trop bas, certaines variables ne sont pas analysées et seuls des ordres de grandeur sont avancés. Par ailleurs, la distinction entre les réponses manquantes et les réponses nulles et négatives ne peut pas être faite pour toutes les variables, auquel cas cela sera précisé dans le texte. Pour favoriser l analyse des résultats, les TR sont donc présentés systématiquement dans ce document. L analyse portera sur les nouveau-nés vivants (et non les grossesses) ou les enfants mais par abus de langage, certaines analyses évoqueront les «mères». Données de cadrages démographiques Depuis 2007, la population iséroise a augmenté en moyenne de + 0,8 % par an atteignant 1 233 800 personnes en 2013. Compte tenu de la jeunesse de sa population, cette croissance est essentiellement due à l excédent naturel (des naissances supérieures aux décès), le solde migratoire (différence entre les entrées et sorties sur le territoire) étant l un des plus faibles de Rhône-Alpes. Bien que la population des femmes en âge de procréer ait stagné aux alentours de 279 000 entre 2003 et 2013, elles représentent toutefois près d une personne sur quatre dans le département. Malgré un certain ralentissement de la croissance des naissances, ces dernières continuent d augmenter, reflet d un indice conjoncturel de fécondité et d un taux de natalité importants. Source : Insee - estimations de la population, Etat civil 2010, 2011 et 2012 L Isère recense, en 2013, 15 700 naissances, soit 6 % de plus qu en 2003. Jusqu en 2010, le nombre de naissances en Isère augmentait plus fortement qu en région et en France métropolitaine, alors que depuis 2010, le Département continue d avoir un taux de croissance important mais moins que celui de Rhône-Alpes. Isère Rhône-Alpes France métropolitaine Population totale (estimations 2013) 1 233 817 6 395 385 63 652 034 Femmes en âge de procréer (estimations 2013) 15 à 49 ans Indice conjoncturel de fécondité (2013) Nb. moyen d enfants par femme de 15 à 49 ans Enfants de 0 à 4 ans (estimations 2013) 279 389 1 454 224 14 187 531 2,06 2,00 1,99 79 983 411 803 3 882 787 Naissances vivantes domiciliées (2013) 15 724 81 880 781 621 Taux de natalité ( ) (2013) Naissances domiciliées pour 1 000 habitants Mortalité infantile ( ) (2011 à 2013) Décès d enfants de moins d un an pour 1 000 naissances 12,7 12,8 12,3 2,7 2,8 3,1 4 5

Evolution des naissances (indice base 100 en 2003) 110 108 106 104 102 100 98 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Isère Rhône-Alpes France métropolitaine 107 106 103 Source : Insee, Etat-civil et Eurostat Exploitation : Département de l Isère 38 - Service prospective et documentation - février 2015 * Base 100 : mesure de la variation relative entre les naissances au cours d une période et celle de référence (ici 2003). Les indices permettent de calculer et de comparer facilement les évolutions de plusieurs grandeurs entre deux périodes données. Depuis 2003, une croissance des naissances deux fois plus rapide en Isère qu en France Les naissances vivantes iséroises en 2013 Les données concernant les naissances vivantes de 2013 sont issues des certificats de santé du 8ème jour (CS8). Les données iséroises ont été comparées aux données nationales des naissances 2012 (exploitation Drees) [1]. 90 % des CS8 retournés à la PMI Les CS8 concernent les enfants nés vivants en 2013 et dont la mère est domiciliée dans le département de l Isère à la naissance de l enfant. Le service de PMI du Département de l Isère a réceptionné 14 177 CS8 (pour 13 982 mères compte tenu des grossesses multiples), soit un taux de réception de 90,1 %. Il est en légère baisse par rapport aux deux années précédentes. Il s étend de 87 % sur le territoire du Sud Grésivaudan à 93 % dans l Oisans. Ils portent sur 48,2 % de filles et 51,8 % de garçons. Les lieux de naissance des nouveau-nés isérois en 2013 La carte ci-contre représente les lieux de naissance des enfants isérois en 2013, à l échelle territoriale, selon le niveau de la maternité. Les maternités de même niveau et situées dans le même territoire ont été regroupées. Les traits reliant le territoire à une maternité (ou regroupement de maternités) représentent le nombre d enfants domiciliés dans le territoire et nés dans cette maternité en 2013. Les enfants domiciliés en dehors de l Isère ne sont pas représentés ici. Cette carte n est donc pas le reflet de l activité totale des maternités. La plupart des naissances hors Isère ont lieu sur un département limitrophe, majoritairement dans le Rhône. Les naissances iséroises ont lieu pour 40 % dans une maternité de niveau 1, pour 40 % également dans une maternité de niveau 2, et pour 20 % dans une maternité de niveau 3. Le recrutement géographique des maternités de l agglomération grenobloise et des maternités du Rhône est le même quel que soit le niveau des maternités (pour les naissances domiciliées en Isère). 87 % des naissances iséroises ont lieu dans une maternité du département, 12,6 % dans une maternité hors département, et 0,4 % en dehors d une maternité. La plupart des naissances hors Isère ont lieu dans un département limitrophe, majoritairement dans le Rhône. D après une étude menée par la Drees [3], le temps d accès médian à une maternité est de 21 minutes pour les iséroises ayant accouché en 2010 (France : 17 minutes). L Isère se situe au 58 e rang des départements de France métropolitaine sur 96. 6 7

Maternité de naissance des nouveau-nés isérois en 2013 Âge de la mère : un premier enfant à 28 ans TR : 99,7 % Les mères iséroises donnent naissance à leur premier enfant à 28 ans en moyenne, âge semblable à la moyenne nationale. Les femmes sont logiquement plus âgées à partir de la naissance du deuxième enfant (l âge moyen des mères multipares, ayant déjà accouché au moins une fois auparavant, est de 31,5 ans). Au total, l âge moyen des mères iséroises à l accouchement quel que soit le rang de naissance de l enfant atteint 30,1 ans en 2013 (France : 30,2 ans). Les facteurs de risque sont accrus pour les âges extrêmes, qui sont moins représentés en Isère par rapport à la France. Répartition des naissances 40% 35% 30,4% 30% 33,2% 33,4% 34,0% 25% 20% 16,8% 15% 12,9% 15,5% 12,2% 10% 5% 0% 1,9% 4,8% 1,5% <20 ans 20-24 ans 25-29 ans France 2012 30-34 ans 35-39 ans Isère 2013 40 ans Une proportion plus importante de jeunes mères dans les territoires du Nord-Isère En 2013, 1,5 % des nouveau-nés isérois avaient une mère âgée de moins de 20 ans contre 2 % en France (0,4 % de moins de 18 ans en Isère). En volume, un tiers de ces nouveau-nés sont domiciliés sur le territoire de l agglomération grenobloise et près de 20 % sur le territoire de Porte des Alpes. Cette moyenne départementale masque des disparités territoriales, avec un indicateur plus élevé pour les territoires du nord de l Isère. Deux territoires se distinguent du reste du département : le Grésivaudan* avec une proportion de mères de moins de 20 ans inférieure à la moyenne départementale (0,6 %), et à l inverse Porte des Alpes*, avec une proportion de mères de moins de 20 ans supérieure à la moyenne départementale (2,0 %). Au sein de l agglomération grenobloise, seule la Couronne Sud* (2,7 %) se distingue par rapport au reste de l agglomération. Depuis 2003, cette proportion est relativement stable (1,9 % en 2003 ; 1,8 % en 2008). Les mères les plus jeunes au nord du département * la différence entre l indicateur du territoire et l indicateur départemental est statistiquement significative. 8 3,7% 9

Une proportion de mères âgées de 38 ans ou plus variant du simple au double selon les territoires 3,1% des naissances vivantes sont issues de grossesses multiples. En 2013, 8,2 % des nouveau-nés avaient une mère âgée de 38 ans et plus, niveau en légère augmentation depuis 2008 (France 2012 : 9,9 %). Six territoires se distinguent du reste du département : Sud-Grésivaudan*, Grésivaudan*, Matheysine, Couronne nord-est de Grenoble* avec des indicateurs supérieurs à la moyenne départementale ; le Haut-Rhône dauphinois* et la Porte des Alpes* avec des indicateurs inférieurs à la moyenne départementale. L Institut national d études démographiques (Ined) a analysé le «boom des jumeaux» en France : les naissances gémellaires ont presque doublé depuis quarante ans. Une légère baisse apparaît au niveau national en 2012, mais un recul temporel plus important est nécessaire pour savoir s il s agit d un phénomène ponctuel ou d une inversion de tendance. Les facteurs influant sur la gémellité sont multiples mais il est possible d en distinguer deux principaux : le recul de l âge à la maternité : la probabilité pour une femme de donner naissance à plusieurs enfants augmente avec l âge. En Isère, alors que 19% des mères ayant des enfants uniques sont âgées de 35 ans ou plus, elles sont 30% pour les mères de jumeaux et triplés. le développement des traitements contre la stérilité : les techniques d assistance médicale à la procréation (AMP) multiplient les possibilités de porter au moins des jumeaux. Ce dernier facteur, serait responsable des deux tiers de la hausse des accouchements multiples. Ceux issus d AMP représentaient 21,5 % des accouchements multiples en France en 2011. Cependant, entre 2008 et 2011, la France observe une légère diminution de la fréquence de ces accouchements multiples après APM (de 15,6 % à 14,8 %) [4]. TR : 100 % * la différence entre l indicateur du territoire et l indicateur départemental est statistiquement significative. Déroulement de l accouchement Suivi et déroulement de la grossesse Dans la dernière brochure, nous avions attiré votre attention sur le faible remplissage de cette partie du CS8 (entre 30 % et 60 % de données manquantes selon les items). Les écarts importants des indicateurs entre l Isère et la France traduisent une sous déclaration des items en Isère (notamment les déclarations tardives de grossesse et l hospitalisation de la mère en cours de grossesse). Nous n avions pas pu exploiter ces données de manière précise, même si nous avions noté quelques tendances intéressantes à souligner comme l augmentation des déclarations tardives de grossesses pour les jeunes mères iséroises. Les taux de remplissage de ces variables en 2013 ne permettent toujours pas d exploiter ces données. 10 Les données concernant les consommations de tabac et alcool pendant la grossesse ne sont également pas exploitables à partir des CS8. La France est l un des pays européens où la consommation de cigarettes pendant la grossesse est la plus élevée [4], et nous espérons pouvoir exploiter ces informations sur l Isère les prochaines années. Début du travail : sur 10 naissances, 7 sont issues d accouchements spontanés TR : 94,7 % La proportion de débuts de travail spontanés a tendance à légèrement diminuer en Isère (-3,5 % entre 2007 et 2013), au profit d accouchements déclenchés et par césarienne. Ils restent cependant les plus répandus car ils représentent 7 accouchements sur 10. Types de naissance : des accouchements par césarienne ou par voie basse instrumentale plus fréquents TR : 95 % En 2013, 65,5 % des naissances ont eu lieu par voie basse non instrumentale (contre près de 70 % en 2007), 13,8 % par voie basse instrumentale et 21,2 % se sont déroulées par césarienne (18 % en 2003). La proportion de césariennes a augmenté d un point depuis 2010, du fait uniquement des urgences, la part de césariennes programmées étant stable. Naître jumeau est un facteur de fragilité du point de vue de la santé, au moins au début de la vie. Le petit poids à la naissance, la prématurité et les complications de l accouchement sont plus fréquents lors des naissances multiples. En Isère, le taux de prématurité passe de 5 % pour les naissances uniques à 39 % pour les naissances multiples et le taux d enfants de moins de 2500 grammes varie de 5 % à 55 % entre ces deux populations. Répartition des naissances en fonction du début du travail césarienne avant travail; 9,2% déclenché; 21,3% (France : 10,0%) (France : 19,1%) spontané; 69,5% (France : 70,9%) Répartition des naissances selon le mode d accouchement voie basse instru 13,8% (France: 12,5%) voie basse non instru 65,5% (France: 66,9%) césarienne 21,2% (France: 20,8%) programmée 7,6% en urgence 13,1% indéfinie 0,5% 11

L Organisation mondiale de la santé (OMS) a déploré le vendredi 10 avril 2015 «l épidémie de césariennes» qui sévit un peu partout dans le monde [6]. Depuis 1985, la communauté internationale de la santé considère que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15 %. Depuis cette époque, l accouchement par césarienne est de plus en plus fréquemment réalisé. Il n existe pas de système de classification harmonisé et reconnu sur le plan international qui permette de suivre et comparer les taux de césarienne de manière cohérente et pragmatique. L OMS propose d adopter le système de Robson à des fins de classification des taux de césarienne à l échelle internationale. Ce système permet la classification de toutes les femmes admises en salle d accouchement selon 10 groupes différents, en fonction de caractéristiques aisément identifiables et décrites dans le CS8. L utilisation de ce système faciliterait la comparaison et l analyse des taux de césarienne au sein d un même établissement, entre différents centres de soins, d un pays à l autre et d une région à l autre. Proportion de césariennes selon la classification de Robson Groupe de Robson En Isère, près de 88 % des naissances peuvent être classifiées selon le système de Robson à partir des informations présentes sur les CS8. Pour les 12 % restant, les informations manquantes concernaient principalement les antécédents de césariennes parmi les multipares, puis la présentation et le début du travail. Répartition des naissances iséroises Proportion de césariennes Analgésie : un taux en augmentation TR : 94,7 % La prévention de la douleur d intensités modérée et sévère constitue l un des objectifs de la loi de santé publique de 2004. La prévention et la prise en charge des douleurs liées à l accouchement font l objet d un suivi spécifique au niveau national compte tenu de la fréquence de la situation. La prise en charge de la douleur pendant le travail s est accrue depuis 2010 puisque les accouchements avec péridurale ou rachianesthésie sont passés de 82,4 % à 86,3 %, niveau supérieur à la moyenne nationale (78,8 %). Parallèlement, la proportion d accouchements sans aucune analgésie a diminué de 3,5 points, passant de 15,8 % à 12,1 %. Ce taux s élève toutefois à 17,9 % pour les naissances par voie basse non instrumentale. La parité : 58 % des accouchements sont de femmes multipares TR : 99,7 % Les naissances primipares (1 er accouchement) représentent 41,6 % (France : 43,0 %) des naissances et les multipares (à partir du second accouchement), 58,4 %. Le taux de remplissage de l item portant sur la préparation à la naissance est trop faible pour en faire une analyse précise. Toutefois, lorsqu il est renseigné, la préparation à la naissance est plus répandue chez les primipares (plus de 80 %) que chez les multipares (environ la moitié). Parmi les naissances par voie basse non instrumentale, l analgésie est plus répandue chez les primipares (90 %) que les multipares (75 %). Antécédents chez les multipares Antécédents Isère France de mort-nés TR : 83,8 % de mort néonatale TR : 65,4 % de prématurés TR : 72,8 % 2,2 % 1,9 % Non communiqué 0,7 % Non communiqué 6,5 % Répartition des naissances selon le mode d analgésie générale 1,1% (France: 1,7%) rachi 12,3% (France: 11,1%) autre 0,6% (France: 0,6%) aucune 12,1% (France: 18,9%) péridurale 74,0% (France: 67,7%) 12 1 Primipare, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel 37 semaines, travail spontané 24,8 % 10,3 % 2 Primipare, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel 37 semaines, déclenchement ou césarienne avant travail 9,6 % 33,0 % 3 Multipare, sans antécédents de césarienne, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel 37 semaines, travail spontané 27,0 % 2,5 % 4 Multipare, sans antécédents de césarienne, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel 37 semaines, déclenchement ou césarienne avant travail 8,1 % 16,0 % 5 Multipare, avec antécédents de césarienne, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel 37 semaines 7,4 % 55,8 % 6 Primipare, grossesse unique, présentation du siège 1,7 % 84,3 % 7 Multipare, grossesse unique, présentation du siège 1,6 % 72,4 % 8 Grossesse multiple 3,1 % 55,1 % 9 Grossesse unique avec présentation transverse ou oblique 0,4 % 81,8 % 10 Grossesse unique avec présentation céphalique, âge gestationnel>37 semaines 3,8 % 29,9 % Groupe inconnu 12,6 % 29,8 % Lecture du tableau : 24,8 % des naissances iséroises appartiennent au groupe 1 de la classification de Robson. La proportion de césariennes parmi les naissances du groupe 1 est de 10,3 %. de petits poids (< 2500g) TR : 83,9 % 7,5 % 5,3 % 13

14 Etat de l enfant à la naissance Prématurité TR : 99,9 % Selon l OMS, la prématurité est la principale cause de décès chez les nouveau-nés au cours des quatre premières semaines de leur vie et la deuxième cause majeure de décès, après la pneumonie, chez les enfants de moins de cinq ans. D où l importance de suivre cet indicateur en terme de santé publique. En 2013, au regard des CS8 reçus, 6,0 % enfants sont nés prématurément en Isère (France : 6,7 %). La grande prématurité (< 33 semaines d aménorrhée) représente 0,9 % de l ensemble des naissances, 15 % des naissances prématurées. Parmi les enfants nés de mères primipares, 6,3 % sont nés avant 37 semaines contre 5,7 % parmi les enfants nés de mères multipares (respectivement 0,9 % pour la grande prématurité pour chacun). Au niveau national, le taux de prématurité est estimé en fonction de plusieurs sources [4]. En France entière (hors Mayotte) la proportion de naissances prématurées était de 7,3 % selon le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d Information) en 2012, 6,7 % selon les CS8 en 2012, et 6,6 % selon l enquête nationale périnatale de 2010, chaque source de données présentant des limites et biais qui leurs sont propres. Les CS8 présentent un défaut d exhaustivité, plus marqué parmi les naissances prématurées, de petits poids, et les enfants transférés. Taux de prématurés selon le nombre de semaines d aménorrhée 33-36 SA 28-32 SA 22-27 SA 0,2% 0,1% 0,9% 0,8% 5,6% 5,1% France 2012 Isère 2013 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% Depuis 2007, le taux de prématurité isérois issu des CS8 est en augmentation. Différents facteurs peuvent justifier ce constat : il peut certes résulter d une augmentation réelle des enfants prématurés (en lien notamment avec l augmentation des grossesses multiples), mais il peut également être le résultat d un meilleur retour des CS8 des enfants nés prématurément du fait du travail engagé avec les maternités iséroises. En Isère, 6 % de naissances prématurées Le taux de prématurité varie de 4,5 % à 7,7 % selon les territoires. Seul un territoire se distingue par rapport au reste de l Isère : le Voironnais Chartreuse* avec un taux de prématurité de 4,5 %, inférieur à la moyenne départementale. Chaque année, le service de PMI du Département de l Isère et le Réseau Périnatal Alpes Isère (RPAI) produisent une estimation de l exhaustivité des CS8 des enfants isérois nés dans une des cinq maternités du réseau **. Ce travail fait l objet d un retour aux maternités concernées et celles-ci sont régulièrement sensibilisées sur l impact du non-renvoi des CS8 sur la sous-estimation des taux de prématurité. Le taux de retour des CS8 des naissances prématurées était inférieur pour la maternité de Voiron comparativement aux autres maternités du RPAI (données non disponibles pour les maternités du Nord-Isère), ce qui explique, en partie au moins, ces résultats. L interprétation de cette carte doit donc être faite avec prudence, et nous espérons pouvoir fournir des résultats territorialisés plus fiables dans les années futures. * : la différence entre l indicateur du territoire et l indicateur départemental est statistiquement significative * * CHU Grenoble (La Tronche), Clinique Belledonne (Saint-Martin d Hères), CH Voiron (Voiron), Clinique des Cèdres (Echirolles), Clinique Mutualiste des Eaux-Claires (Grenoble) Poids à la naissance TR : 99,7 % Le poids moyen en Isère est de 3 316 g pour les garçons et de 3 200 g pour les filles. Le faible poids à la naissance (défini ici comme inférieur à 2 500 grammes) est un indicateur important de la santé. Les nourrissons de faible poids sont plus fragiles et nécessitent une prise en charge obstétricale et pédiatrique particulière. Un faible poids de naissance peut être dû à deux facteurs : un retard de croissance intra-utérin ou une naissance prématurée. Taux de petits poids selon le poids à la naissance 1 500-2 499 g < 1 500 g 0,6% 0,8% Isère 2013 France 2012 5,8% 6,0% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 15

Sur l ensemble des nouveau-nés, 6,4 % sont de petits poids (< 2 500 g), légèrement en deçà du niveau national (6,8 %). Les différences entre la France et l Isère s expliquent, au moins en partie, par un faible taux de retour des CS8 des enfants prématurés (et donc des faibles poids de naissance). Cependant, cet écart s est réduit depuis 2007-2008, traduisant un meilleur retour des CS8. L hypotrophie réelle (c est-à-dire un enfant qui est né avec un poids inférieur à 2 500 g et dont le terme est supérieur ou égal à 37 SA) représente 3,0 % des nourrissons. A l inverse, la macrosomie, définie par un poids à la naissance supérieur à 4 000 g, est souvent liée aux contextes suivants [7] : obésité maternelle, grande multiparité, âge maternel élevé, dépassement de terme et surtout diabète gestationnel. La macrosomie expose à un risque accru de complications à l accouchement, maternelles et néonatales. Les nouveau-nés de plus de 4 000 g sont 6,4 % en Isère et 7 % au niveau national. Apgar à 5 minutes TR : 98,0 % Le score Apgar permet de mesurer l état des fonctions vitales d un nouveau né. C est une note globale attribuée suite à l évaluation de cinq éléments spécifiques qui sont : la fréquence cardiaque, la respiration, le tonus, la coloration de la peau et la réactivité. Un résultat compris entre 7 et 10 est signe que l enfant est en bonne santé. Une note inférieure à 7 est signe d une nécessité de soins pouvant aller jusqu au massage cardiaque pour les scores les plus faibles. Score Apgar à 5 minutes Isère France 0 à 5 0,3 % 0,9 % 6 et 7 0,8 % 1,0 % 8 à 9 3,7 % 5,0 % 10 95,2 % 93,1 % La très grande majorité des enfants ont un score supérieur à 7 (99 %). Allaitement au sein : 7 nouveau-nés sur 10 sont allaités à la naissance TR : 90,6 % La Haute Autorité de Santé, en lien avec les recommandations de l OMS, met en avant les bénéfices de l allaitement maternel exclusif dans les premiers mois du nourrisson. La France fait partie des pays européens dans lesquels l allaitement est le moins fréquemment initié. Les mères iséroises allaitent plus fréquemment leur nourrisson à la naissance qu en France : elles sont 71,5 % contre 66,7 % en France. L allaitement maternel est plus répandu chez les femmes artisans, cadres ou professions intermédiaires que chez les ouvriers, employés et agriculteurs (cf zoom page 25). L allaitement maternel à la sortie de la maternité est plus répandu chez les primipares (72,7 %) que chez les multipares (70,5 %)*. * : la différence les deux indicateurs est statistiquement significative. Un taux d allaitement fortement marqué par un gradient nord-sud La pratique de l allaitement maternel à la sortie de la maternité en Isère marque de grandes variations territoriales. La proportion de nouveau-nés allaités varie de 59,2 % en Matheysine à 83,9 % dans le Trièves, avec un gradient nord-sud important. 16 17

Un inégal retour des CS24 selon les territoires Santé des enfants à deux ans 2013 Les données concernant la santé des enfants à deux ans sont issues des certificats de santé du 24e mois (CS24) des enfants nés en 2011. Les données iséroises ont été comparées aux données nationales des naissances 2010 (exploitation Drees) [2]. Le taux de retour des CS24 varie de 27,0 % sur le territoire du Voironnais Chartreuse, à 53,2 % pour les enfants domiciliés dans le Trièves, avec un gradient nord-sud assez marqué. Plusieurs facteurs peuvent justifier de ce constat dont l inégale sensibilisation des médecins libéraux et de PMI à ce dispositif ou les variations de densité médicale des territoires. Taux de réception des CS24 : 35 % Les CS24 concernent les enfants nés en 2011, domiciliés dans le département de l Isère aux 2 ans de l enfant. Le service de PMI du Département de l Isère a réceptionné 5 491 CS24 pour 15 739 naissances vivantes iséroises en 2011, soit un taux de retour estimé à 35 %. Ils concernent 49,0% de filles et 51,0 % de garçons (France : 47,7 % de filles 52,3 % de garçons). Nombre de naissances et nombre de CS24 reçus par année de naissance des enfants 16000 14000 12000 10000 8000 6000 Nb de CS24 reçus 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 4000 Naissances Le taux de réception des CS24 a toujours été inférieur à 70 %, mais en légère augmentation de 1996 à 2005 (enfants nés de 1994 à 2003). Depuis 2006 (naissances 2004), le nombre de CS24 reçu diminue chaque année. Lieu d examen : 85% réalisés dans un cabinet médical privé. (TR : 94 %) Sur l ensemble des CS24 reçus par la PMI du Département de l Isère de 2011 à 2013, 15,1 % proviennent des services de PMI eux-mêmes, le reste ayant été réalisé dans un cabinet médical privé. En France en 2012, 22 % des CS24 étaient réalisés à l occasion d une consultation de PMI. La PMI : une place plus ou moins importante dans l ensemble des retours de CS24 Des différences variant d une échelle de 1 à 12 s observent selon les territoires d origine : alors que dans la Bièvre Valloire*, le Grésivaudan*, le Vercors*, l Oisans* et le Pays Vizillois* moins de 7 % des CS24 proviennent de la PMI ; ils en représentent le cinquième dans l Isère Rhodanienne*, la couronne nord-ouest grenobloise*, et plus de 30% sur le Drac Isère rive gauche Nord* et la couronne sud* de l agglomération grenobloise (cf. la carte des zonages p3). La proportion de CS24 reçue issue de la PMI semble inversement liée au taux de retour global des CS24 : les territoires avec un fort taux de retour des CS24 (comme le Grésivaudan et le Vercors par exemple) sont ceux avec une faible proportion de CS24 issus de la PMI. Inversement, les territoires avec un faible taux de retour des CS24 (exemple : Isère Rhodanienne) présentent une forte proportion de CS24 issus de la PMI. * la différence entre l indicateur du territoire et l indicateur départemental est statistiquement significative. 18 19

Trois quart des enfants ont un ou plusieurs mode(s) de garde On peut estimer à au moins 75 % la proportion des enfants ayant un ou plusieurs mode(s) de garde. Ce résultat est cependant conditionné par l hypothèse que les 25 % de données nonrenseignées correspondent bien à des enfants non gardés et non à des données manquantes. Répartition des modes de garde assistant maternel crèche ou multi-accueil halte garderie crèche parentale crèche familiale à domicile par un tiers autre jour et nuit 1,6% 0,3% 3,7% 2,9% 5,6% 13,4% 28,0% Le mode de garde le plus répandu est le recours à un assistant maternel (plus de la moitié des enfants de 2 ans gardés), suivi par les crèches collectives ou multi-accueil (un enfant sur cinq) et la halte-garderie. 52,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Couverture vaccinale par types de vaccin 100% 80% 60% 40% 20% 0% 91,3% 91,8% 90,0% 90,6% 88,0% 88,0% 87,3% 89,6% 76,1% 75,8% 69,3% 76,2% DTP (3 inj.*+rappel) Coqueluche (3 inj.+rappel) Haemophilus influenzae (3 inj.+rappel) Pneumocoque (3 inj.) France (enfants nés en 2010) Isère Hépatite B (3 inj.) Depuis 2010, l indication d une recommandation de vaccination antituberculeuse est présente sur le CS24. Ces nouveaux formulaires Cerfa ont été insérés dans les carnets de santé isérois au cours de l année 2010. La proportion de CS24 avec ce nouvel item renseigné est d environ 50 %, il devrait augmenter de façon significative dans les années futures. Ceci ne permet pas d estimer pour cette année la proportion d enfants ayant une recommandation de vaccination antituberculeuse. ROR (2 inj.) On peut néanmoins noter la tendance suivante : environ 4 enfants sur 5 ayant une recommandation de vaccination antituberculeuse sont vaccinés par le BCG, contre moins de 5 % des enfants sans recommandation. Sur l ensemble de la population, la couverture vaccinale BCG à 2 ans est de 23 %. Vaccinations : augmentation de la couverture vaccinale contre l hépatite B La couverture vaccinale contre l hépatite B a augmenté entre 2010 et 2013 passant de 54,5 % à 76,1 %, sans doute liée à l utilisation en routine du vaccin hexavalent. La couverture vaccinale contre la rougeole, les oreillons et la rubéole a également progressé entre 2010 et 2013, passant de 58,2 % à 76,2 %. Elle reste néanmoins inférieure à l objectif de couverture vaccinale à 2 ans pour la seconde dose fixée à 80% dans le Plan national d élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale [8]. Mensurations TR : 98,2 % L obésité infantile est un problème de santé publique du fait de sa prévalence et de son augmentation dans notre société. Elle a des complications à court, moyen et long termes. Dans la majorité des cas il s agit d une obésité commune en lien avec une susceptibilité génétique et l environnement de l enfant. En Isère, 1,0 % des enfants de 2 ans souffrent d une obésité de degré 1 (modérée) et 1,9 % de degré 2 (forte) (France 2012 : respectivement 1,4 % et 2,2 %). A noter que les analyses sur les mensurations ont été restreintes aux enfants de 23 à 25 mois au moment de la réalisation du CS24. Garçons Filles Poids moyen 12,5 kg 11,9 kg Taille moyenne 88,0 cm 86, 7 cm IMC* moyen 16,1 15,8 *IMC = poids(kg)/taille 2 (m) 20 21

Développement psychomoteur TR : 97 % Dans le cadre d une détection et d une prévention accrue des retards de développement de l enfant, la surveillance de certains critères est essentielle. La quasi-totalité des enfants de 2 ans marchent (99,8 %), dont 6,4 % ont marché à ou après 18 mois. Pour aller plus loin sur les données sociodémographiques Marche acquise 99,7 % supérieur ou égal 18 mois 6,4 % Comprend une consigne simple 99,7 % Nomme au moins une image 94,4 % Superpose les objets 99,0 % Associe deux mots 88,1 % Motricité symétrique des 4 membres 99,7 % Allaitement TR : 89,8 % Globalement, le taux d allaitement issu des CS24 est semblable au taux d allaitement issu des CS8 : 70 % des enfants de 2 ans ont été allaités. La durée médiane d allaitement totale est de 20 semaines (l allaitement exclusif n est pas exploitable au vu des données manquantes). Le volume de réponses manquantes relatives à l activité et à la catégorie socio-professionnelle (CSP) des parents - essentiellement dans les CS8 (plus de 8 000 CS8 ne précisent pas l activité des parents et plus de 9 000 ne précisent pas la CSP sur 14 177 CS8 reçus) ainsi que le faible taux de retour des CS24 ne permettent pas d en faire une analyse précise. Les résultats disponibles permettent toutefois de constater les tendances suivantes. Une majorité de parents actifs Les parents des nouveau-nés et des enfants de 2 ans sont majoritairement actifs, même si les mères sont plus souvent inactives que les pères. Activité des parents à la naissance et aux 2 ans de l enfant 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % N.d. Actifs : 31 % Actifs : 39 % Inactifs : 12 % Mère A la naissance N.d. Inactifs : 3 % Père N.d. Actifs : 54 % Inactifs : 35 % Mère A 2 ans N.d. Actifs : 72 % Inactifs : 7 % Père La majorité des mères inactives lors de leur grossesse sont au foyer ou au chômage alors qu elles sont au foyer ou en congé parental aux deux ans de l enfant. Lorsque les pères sont inactifs, ils sont majoritairement au chômage, quel que soit l âge de l enfant pris en compte. Nombre d actifs du foyer 90 % 21 % 80 % 59 % 70 % 60 % 50 % 50 % 40 % 30 % 29 % 20 % 24 % 10 % 10 % 0 % 5 % A la naissance A 2 ans 2 % Nb d actifs manquants 2 actifs 1 actif Aucun actif Lorsque les données sont disponibles, les enfants évoluent majoritairement au sein d un foyer dont les deux parents sont actifs. Seule une minorité n a aucun parent actif (2 % des nouveau-nés et 5 % des enfants de 2 ans). 22 La profession des parents actifs est bien renseignée, que ce soit pour les CS8 (TR=94 %) que pour les CS24 (TR=97 %). 23

Répartition socioprofessionnelle des parents à la naissance et à 2 ans A 2 ans A la naissance Mères Pères Mères Pères 2 % 2 % 13 % 14 % 37 % 10 % 24 % 9 % 6 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Ouvriers Employés Prof. intermédiaires Cadres, prof. inter n.d. 56 % 8 % 27 % 4 % 3 % 38 % 5 % 30 % 9 % 3 % 50 % 16 % 21 % 4 % 6 % Artisans, chef d ent. Modes de garde : des usages différents selon l activité et la catégorie socioprofessionnelle des parents Logiquement, la proportion d enfants gardés à 2 ans augmente avec le nombre d actifs dans le foyer, avec un bond entre 1 et 2 actifs au foyer (de 53 % à 93 %). Proportion d enfants gardés à 2 ans en fonction du nombre d actifs dans le foyer 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 48 % 53 % 93 % 61 % Aucun actif 1 actif 2 actifs Nb d actifs manquant Parmi les foyers avec au moins un parent actif, la proportion d enfants gardés est différente selon la catégorie socioprofessionnelle du foyer : 87 % des cadres, professions intermédiaires, artisans, commerçants ou chefs d entreprise utilisent un mode de garde pour leur enfant, contre 74 % des agriculteurs, employés ou ouvriers. Agriculteurs exploitants Types de mode de garde des enfants de 2 ans en fonction de la catégorie socioprofessionnelle des parents 60 50 40 30 20 10 0 2 % 3 % Chez vous par un tiers 42 % 41 % Structure 59 % 53 % Assistante maternelle indépendante Employés, ouvriers, agriculteurs Artisans, cadres, professions interm. Le recours à un assistant-maternel indépendant est le mode de garde le plus utilisé et le plus répandu chez les cadres, professions intermédiaires, artisans, commerçants ou chefs d entreprise que chez les employés, ouvriers ou agriculteurs exploitants. Pour les autres modes de garde, aucune différence significative n est relevée. L allaitement : plus fréquent chez les artisans, cadres et professions intermédiaires Que ce soit à la sortie de la maternité ou durant les deux premières années de vie de l enfant, la proportion d enfants ayant été allaités est toujours supérieure chez les artisans, commerçants, cadres ou professions intermédiaires par rapport aux ouvriers, employés ou agriculteurs. L allaitement est également maintenu plus longtemps chez ces mères (durée médiane de 20 semaines versus 15 semaines). Les mères inactives sont également nombreuses à avoir allaité leur enfant : 73 % en sortie de maternité et 70 % lors des deux premières années de l enfant, avec la durée d allaitement la plus longue (durée médiane de 24 semaines). Taux d allaitement selon l activité de la mère et sa CSP Artisans, cadres, prof. interim. Employées, ouvrières, agri Inactives Activité de la mère manquante 62 % 66 % 76 % 78 % 70 % 73 % 68 % 71 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 24 A 2 ans A la naissance 25

Une proportion de CS24 établie en PMI plus importante chez les inactifs La proportion de CS24 établis en PMI diminue avec le nombre d actifs dans le foyer. Parmi les foyers avec au moins un actif, le recours à la PMI pour la consultation des 2 ans est plus répandu chez les employés, ouvriers ou agriculteurs exploitants. Part de CS24 réalisés en PMI selon l activité des parents 60 % 40 % 20 % 0 % 40 % 24 % 6 % 21 % Aucun actif 1 actif 2 actifs Données manquantes Références [1] Collet M, Vilain A. Le premier certificat de santé de l enfant [certificat au 8 e jour (CS8)] 2012. Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES). Document de travail. Série sources et méthode n 46 août 2014. [2] Collet M, Vilain A. Le troisième certificat de santé de l enfant [certificat au 24ème jour (CS24)] Validité 2012. Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES). Document de travail. Série sources et méthode n 48 août 2014. [3] Audrey Baillot, Franck Evain, 2012. Les maternités : un temps d accès stable malgré les fermetures. Études et résultats, n 814, Drees, octobre 2012. [4]. Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES). État de santé de la population en France Rapport 2015. Consultable sur http://www.drees.sante.gouv.fr/l-etat-de-sante-de-la-population-en-franceedition-2015,11406.html [5]. Institut national d études démographiques (INED). Les mémos de la démo : Le boom des jumeaux. Consultable sur http://www.ined.fr/fr/ressources_documentation/focus_sur/ le_boom_des_jumeaux/ [6] Déclaration de l OMS sur les taux de césarienne - Résumé d orientation. Numéro de référence OMS: WHO/RHR/15.02. Consultable sur http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/fr/ [7] Treisser A. (1995). Macrosomie fœtale. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique. Tome XIX. CNGOF. pp. 159-185 [8] Plan national d élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale. Consultable sur http://www.sante.gouv.fr/plan-national-d-elimination-de-la-rougeole-et-de-la-rubeolecongenitale.html Informatique et liberté Conformément aux dispositions de l article L 2132-3 du Code de la santé publique, les données issues des certificats de santé sont utilisées de façon anonyme pour permettre le suivi épidémiologique de la santé des enfants, par le service de PMI du Département de l Isère, les services statistiques du Ministère chargé de la santé, l Institut de veille sanitaire et l institut national de la santé et de la recherche médicale. Les certificats de santé sont conservés jusqu aux 6 ans de l enfant. Les données relatives à l identification de la maternité, au mois et à l année de naissance de la mère, ainsi qu aux anomalies congénitales doivent également être supprimées des fichiers informatiques. 26 27

Imprimé par le Département de l Isère - DRE Service Communication Departement de l Isère - 2015 - Ne pas jeter sur la voie publique Pour tous renseignements complémentaires s adresser à : Dr François-Xavier Leupert Médecin départemental de PMI Département de l Isère Service de Protection Maternelle Infantile et parentalités B.P. 1096 38022 Grenoble Cedex