DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DE L'HEPATITE B EN CDAG/CIDDIST Journée régionale Sens, 02 Octobre 2015 M Duong Service des Maladies Infectieuses CHU Dijon
INFECTION VHB EN FRANCE - Porteurs chroniques(ag Hbs+) 280000 cas(prévalencede 0,68% entre18 et 80 ans) Hommes> femmes -1500 décès / an 0.20% 0.80% 1.12% 0.48% 0.52% Diagnostic connu: : 45 % = 125000 cas CMU/Précarité Oui non Naissance Europe Afrique sub-saharienne Prévalence 2,06 0,61 0,58 5,25
Personnes à risque de contact avec le VHB en France - Partenaires sexuels différents - IST en cours ou récente, VIH+, VHC+ - Entourage proche et partenaires sexuels d'une personne VHB+ - Séjour actuel ou ancien en milieu carcéral - Nées ou ayant résidédans les régions de forte et moyenne endémies - Toxicomanie IV ou intra nasale -Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives -Voyageurs et personnes se rendant dans un pays de forte ou moyenne endémie - Accueillies dans des institutions psychiatriques - Tatouage ou perçing - Risque d'exposition professionnelle
Hépatite B aiguë d évolution bénigne (guérison spontanée) ADN VHB T0 1 2 4 6 Mois après exposition
Hépatite B aiguë évoluant vers la chronicité T0 1 2 6 8 Mois après exposition
Ambroise, 30 ans, originaire du Burkina Faso, en France depuis 10 ans. ATCDS = 0, en bonne santé. Célibataire, hétérosexuel. Rapport non protégéil y a 5 mois avec une jeune femme d'origine africaine. N'a jamais eu de dépistage, pas de carte de vaccination, ne sait pas si vacciner contre l'hépatite B. Quels tests prescrivez vous pour le dépistage de l'hépatite B?
Recommandations HAS concernant le dépistage VHB (Mars 2011) - 6 stratégies de dépistage comparées - 3 retenues après : - comparaison avantages/inconvénients - analyse coût-efficacité - analyse d'impact budgétaire - Ac anti-hbc + Ac anti-hbs - Ag Hbs + Ac anti-hbs - Ag Hbs + Ac anti-hbs + Ac anti-hbc
Stratégie «Ac anti-hbc + Ac anti-hbs» dite pré-vaccinale Rate les infections précoces Nécessite de rechercher Ag HBs - Adapter pour population générale de pays de faible endémie - Dépistage en médecine générale
Stratégie «Ag HBs + Ac anti-hbs» Rate les infections chroniques Ag Hbs et les infections guéries Ac anti- HBs - Nécessite de rechercher les IgM anti-hbc - Plus adapter pour le dépistage des populations à risque - Mais situations souvent non conclusives
Stratégie de recherche d'emblée des 3 marqueurs - détermine le statut immunitaire en un seul temps - Applicable pour le dépistage et le diagnostic -coût plus élevé : 60>38>36 euros
Les résultats des tests de dépistage d'ambroise sont les suivants : Ac anti-vih - Ac anti-vhc - Ag HBs - Ac anti-hbs - Ac anti-hbc + Comment interprétez- vous la sérologie VHB?
Ac Anti-HBc isolés: CAUSES Faux positif d'ac anti-hbc (rarissime) Infection aiguë en phase de convalescence
Phase Aiguë Convalescence Résolutive
Ac Anti-HBc isolés: CAUSES Faux positif d AC anti-hbc (rarissime) Infection aiguë en phase de convalescence Infection ancienne guérie avec perte des Ac anti-hbs Hépatite B occulte
Hépatites B occultes Infection chronique par le VHB définie par la présence d'adn VHB en l'absence d'ag HBs Profil ADN VHB + et Ac anti-hbc + Absence d'ag HBs liée Défaut de détection (variants Ag HBs) Faible production virale Charge virale généralement faible
Hépatites B occultes Prévalence faible mais accrue chez VIH+, VHC+, hémodialysés Transmission prouvée (transfusion, transplantation, AES) Réactivation possible chez l'immunodéprimé Pronostic Lésions hépatiques le plus souvent minimes Parfois très évoluées Cirrhose, CHC
Ac Anti-HBc totaux isolés: Conduite à tenir Infection aigue en phase de convalescence Infection ancienne guérie avec perte des Ac anti-hbs Hépatite B occulte Personne VIH+, VHC+, dialysée, immunodéprimée, professionnel de santé OUI Une injection de rappel et Recherche Ac anti-hbs à 1-2 mois NON OUI Ac anti-hbs 10 NON PCR VHB + bilan hépatique à la recherche d une hépatite B occulte Référer hépatologue Personne immunisée
Amélie, 30 ans, a eu un rapport non protégé avec un partenaire de rencontre il y a 48h. Elle n'a aucune information concernant les ATCDS médicaux de son partenaire. Comment évaluez vous le risque de contamination par le VHB d'amélie?
A l'interrogatoire - ATCD personnel d'hépatite B (présente ou passée) - ne relève pas de la sérovaccination - ATCD de dosage d'ac anti-hbs > 10 UI/L quel qu'en soit l'ancienneté - le sujet est considérée comme immunisé - Preuve d'une vaccination anti-vhb dans l'enfance ou l'adolescence avec un schéma en 3 doses (M0-M1- M6) - le sujet est probablement immunisé
Amélie n'a aucun antécédent connu d'infection par le VHB. Elle a été vaccinée contre l'hépatite B à l'âge de 12 ans (vaccination documentée par le carnet de santé). Elle n'a jamais eu de dosage des Ac anti- HBs La sérologie VHB demandée le jour même est la suivante : Ag HBs - ; Ac anti-hbc - ; Ac anti-hbs < 10UI/L Que décidez-vous?
En l absence d antériorité de dosage des Ac anti-hbs, patiente possiblement non répondeuse à la vaccination A considérer comme non immunisée
Attestation d un résultat, même ancien montrant des Ac anti-hbs > 10 UI/l oui non Résultat de la sérologie VHB dans les 72 h suivant l AES non Immunisé oui oui Ac anti-hbs > 10 UI/l non A considérer comme non immunisé Sérovaccination ou vaccination en fonction du statut VHB personne source
La personne source est d origine malienne. Quelle prophylaxie de l hépatite B allez vous proposez à Amélie?
Positif (AgHBs+) Statut VHB de la personne source Inconnu et Risque élevé : -Multi-partenariat -Originaire d un pays de moyenne ou forte prévalence du VHB -toxicomanie par drogue injectable -Facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (IST, saignement, ulcération génitale, contexte d agression sexuelle) Inconnu et risque faible Personne exposée non immunisé Immunoglobulines + vaccin Immunoglobulines + vaccin Vaccin
Suite à la sérovaccination d'amélie quel suivi allez vous organiser?
Sérologie VHB à J0 Patient immunisé Patient non immunisé Pas de suivi Sérovaccination Vaccination seule Ag Hbs +Ac anti-hbc à M3 (absence d'infection) Ac anti-hbs à M6 (efficacité vaccin) Ag Hbs +Ac anti-hbc à M3 (absence d'infection) Ac anti-hbs à M3 (efficacité vaccin)