Hébergement et responsabilités Anne-Marie REGNOUX Avocat SELARL JudisConseil 66,Boulevard Léon JOUHAUX 63100 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04 73 19 66 05 Fax : 04 73 19 66 09 E-mail : am.regnoux@judisconseil.com Site internet : www.judisconseil.com
EXPOSÉ DU PROBLÈME
u r g e n c e s Patient relevant d une urgence en pneumologie Pas de lit disponible Service de pneumologie Service d orthopédie Équipe «demandeuse» Service d hébergement
UNE SITUATION A RISQUE
Quels risques? Risques pour le patient Risque de détresse respiratoire Nécessitant une surveillance appropriée Un dépistage et un traitement rapide et spécifique Risques pour les équipes En cas d accident, quelles responsabilités?
1 er cas Position du juge administratif La bonne coordination des services impliqués a permis d assurer une surveillance et des soins adaptés à l état de santé du patient, la seule circonstance que le malade ait été placé dans un service autre que celui dont relevait sa pathologie ne constitue pas une faute susceptible d engager la responsabilité civile d un hôpital TA Dijon 30 juin 2011 N 0900848
2 ème cas Position du juge administratif l absence de concertation et les interventions intempestives des équipes du service d accueil dans le traitement mis en œuvre par le service de spécialité peuvent engager la responsabilité civile de l établissement en cas de dommage causés au patient. TA Montpellier 25 janvier 2011 N 0929559
Responsabilité pénale Les faits (Tribunal correctionnel de PARIS 3 septembre 2003) Enfant de 18 mois conduit par ses parents aux urgences pédiatriques pour une gastro entérite. Service de gastro entérologie complet en raison d une épidémie en cours. Admission de l enfant en service de pneumologie et prise en charge par un interne de médecine Aucune demande d aide au service de gastroentérologie Aucune consigne particulière donnée pour le suivi
La prise en charge Prise en charge de l enfant Par le personnel du service de pneumologie Peu habitué aux gastro entérites Ne surveille pas l évolution des principaux paramètres ne re perfuse pas après un dé perfusion accidentelle L accident L aide soignante, qui assure seule la surveillance la nuit, le découvre en arrêt cardiaque et alerte l équipe des urgences. Malgré une réanimation jugée adaptée, le décès survient six jours plus tard, dû à une anoxie cérébrale prolongée consécutive à un arrêt cardiaque en lien avec une déshydratation passée inaperçue, et donc non traitée.
Décision du tribunal correctionnel Culpabilité de dix personnes (de l aidesoignante à la directrice du CHU), Les motifs cet enfant n avait pas été orienté vers le bon service et, de ce fait, n avait pas reçu les soins appropriés à sa pathologie. Son décès est dû à cette mauvaise prise en charge, alors que cette issue fatale était parfaitement évitable.
ANALYSE DES RESPONSABILITÉS
Auteur direct Article 121 3 du code pénal Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait.
Quelles diligences normales? Justification de la décision d hébergement Impossibilité de trouver une autre solution d orientation Nécessité de soins urgents Coordination entre les services «demandeur» et d hébergement Prescriptions Consignes particulières de surveillance et de soins Information du service «demandeur» et alerte en cas de difficulté pour transfert du patient Qualité de la prise en charge Surveillance et mise en œuvre des soins adaptés à l état du patient Traçabilité dans le dossier du patient
Auteur indirect les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer.
Exemple de faute caractérisée Cour de cassation 23 octobre 2012 «constitue nécessairement une faute caractérisée pour un médecin de prendre en charge, sauf circonstances exceptionnelles, une pathologie relevant d une spécialité étrangère à sa qualification dans un établissement ne disposant pas des équipements nécessaires».
L omnivalence du médecin Notion relativisée Article R 4127 70 du CSP (code de déontologie) «Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.»
QUELLES DISPOSITIONS RÉGLEMENTAIRES?
Article R1112 13 CSP Si l'état d'un malade ou d'un blessé réclame des soins urgents, le directeur prend toutes mesures pour que ces soins urgents soient assurés. Il prononce l'admission, même en l'absence de toutes pièces d'état civil et de tout renseignement sur les conditions dans lesquelles les frais de séjour seront remboursés à l'établissement.
Article R1112 14 CSP Lorsqu'un médecin ou un interne de l'établissement constate que l'état d'un malade ou blessé requiert des soins urgents relevant d'une discipline ou d'une technique non pratiquée dans l'établissement ou nécessitant des moyens dont l'établissement ne dispose pas, ou encore lorsque son admission présente, du fait de manque de place, un risque certain pour le fonctionnement du service hospitalier, le directeur provoque les premiers secours et prend toutes les mesures nécessaires pour que le malade ou le blessé soit dirigé au plus tôt vers un établissement susceptible d'assurer les soins requis.
Circulaire du 16 avril 2003 DHOS/O1 n 2003 195 La prise en charge du patient en aval des services des urgences est une difficulté essentielle, qui implique fréquemment, notamment dans les établissements publics de santé, de longues recherches pour le personnel des urgences et celui des services de soins, d'importants temps d'attente pour les malades et parfois une inadéquation entre le placement et la pathologie, ce qui est défavorable à la qualité des soins et à la prise en charge du patient. Il est essentiel que les services des urgences puissent disposer de la disponibilité des lits des services de soins de leur établissement. Dans les établissements publics de santé, un partenariat doit se formaliser par une convention entre services, afin d'organiser l'hospitalisation du patient dans un service adapté à la prise en charge de sa pathologie. Cette procédure permettra d'assurer l'activité programmée et l'activité non programmée en offrant aux usagers une prise en charge rapide et adaptée.
Circulaire du 16 avril 2003 DHOS/O1 n 2003 195 3.1.3. Mutualiser les gardes de médecins entre service des urgences et services de spécialités Dans la perspective de favoriser une utilisation optimale des ressources médicales des établissements publics de santé, il apparaît intéressant de développer la mutualisation des moyens médicaux entre services. A cette fin, un protocole entre les responsables des services concernés définit les modalités de participation et de recours aux spécialistes, de garde sur place ou en astreinte, afin qu'ils interviennent aux urgences. D'autre part, la participation des médecins des services de soins aux gardes aux urgences doit être favorisée, sous réserve que leur compétence en médecine d'urgence soit validée par le chef de service des urgences.
QUELLE GESTION DES RISQUES?
Protocole d hébergement Référent médical identifié Dans le service «demandeur» S engage à voir le patient chaque jour S engage à assurer la prise en charge et le suivi du patient Traçabilité dans le dossier S engage à répondre à toute sollicitation du service d hébergement Possibilité d être joint à tout moment
Protocole de surveillance et de soins Élaboré par le référent médical ou sous sa responsabilité Consignes particulières Éléments d alerte Prescriptions Traçabilité de la surveillance et des soins réalisés Dans le dossier du patient Par le service d hébergement Obligation d alerter le service demandeur en cas d aggravation
Suivi de la disponibilité des lits Identification quotidienne de la liste des patients hébergés Information réciproque des cadres de santé des services (hébergeur et demandeur) sur la disponibilité des lits Information des médecins Médecin référent Médecin du service d hébergement
Alerte de l administrateur de garde En cas de difficulté majeure du service d hébergement Manque d expérience ou de connaissances particulières du personnel soignant Manque de moyens, matériels ou humains, adaptés à la prise en charge Alerte de l administrateur de garde traçabilité
Je vous remercie de votre attention