Trace d apprentissage n 2: Vaccination contre le virus de l hépatite B I-Hospitalisation pour sevrage et vaccination contre l hépatite B Poster pour le Congrès T.H.S.; Biarritz, octobre 2011. II-Vaccination contre l hépatite B en situation de soins primaires Maryline GARNIER DES de Médecine générale 2ème semestre-été 2011 Université Paris V Descartes Service d Addictologie du Dr A. BORGNE Hôpital René MURET- SEVRAN AP-HP
Place des hospitalisations de sevrage dans la vaccination contre l hépatite B Lévèque J, Garnier M, Benkel J, Borgne A, Poloméni P Service d addictologie Hôpital René Muret 93 270 Sevran
Introduction L hépatite B représente un des principaux problèmes de santé publique dans le monde (350 millions de porteurs chroniques et 2 millions de morts), bien qu elle soit accessible à une prophylaxie efficace par la vaccination. L OMS recommande la vaccination universelle. En France, on dénombre 280 000 personnes porteuses de l hépatite B et un peu plus de 3 millions pour ceux ayant une cicatrice sérologique, en 2004 (1). Le CSHPF (2) a recommandé en 2002 de vacciner contre l hépatite B, de manière systématique, les groupes dits à risque, en particulier les usagers de drogues intraveineuse ou nasale et les patients ayant des pratiques sexuelles à risque. Le plan hépatite 2009-2012 recommande une vaccination systématique pour les usagers de drogues, et propose la gratuité du dépistage et du vaccin aux patients consultant dans les CSAPA afin d améliorer la couverture vaccinale. La vaccination est aussi recommandée chez les patients cirrhotiques (alcool, hépatite C) et ceux ayant une hépatite C chronique, du fait des risques de majoration des lésions hépatiques si co-infection, et le plus précocement possible en raison d une diminution de l efficacité vaccinale. (3) L efficacité vaccinale est aussi diminuée en cas de consommation excessive d alcool. 1.Prévalence des hépatites B et C, INVS, Dec 2006 2. Conseil supérieur de l hygiène publique de France 3. Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications, HAS recommandations professionnelles, Sept 2007 4.Winstocks et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in US, recommandations of the Advisory Committee on Immunization Practices :Immunization of adults. ACIP, CDC. Med J Aust 2006 jun 5; 184-560
Les patients admis pour sevrage dans notre service sont pour la majorité à risque pour l hépatite B. Le dépistage des hépatites est systématique à l admission. Nous avons décidé de proposer la vaccination à tous les patients n ayant pas d immunité. Objectifs Matériels et méthodes Etude rétrospective des statuts sérologiques de l hépatite B dans une population de patients hospitalisés pour sevrage entre janvier 2011 et le 31 juillet 2011 (6 mois) dans le service. En regard des données du dossier du patient Statut sérologique Hépatite C/VIH Suivi spécialisé (CSAPA, maladies infectieuses, hépatogastroentérologie) Hépatopathie chronique (cirrhose ou fibrose évoluée confirmée avant l hospitalisation ou découverte au cours du séjour) Patient injecteur (actuel ou passé) Analyse des pratiques : Dépistage, proposition et vaccination pendant le séjour hospitalier de sevrage Le schéma de vaccination choisi était en 4 injections pour les patients cirrhotiques (0, 1, 2 et 12 mois), et en 3 injections (0, 1, 6 mois) pour les autres.
Résultats 123 patients hospitalisés Age moyen: 46 ans (à noter, 2 patients de 20 ans, 10 de plus de 60 ans) Sexe 33 femmes (27%), 90 hommes (73%) 25 patients ont une hépatite C chronique (guérie, traitée, ou active) 8 patients ont une infection par le VIH. 30 patients sont ou ont été injecteurs (27%). 35% des patients ont une hépatopathie chronique confirmée avant (27) ou pendant l hospitalisation (8). 12,5% 0,7% 4,2% 4,2% produit principal de sevrag 2,8% 19,0% 56,8% Alcool Cannabis Tabac cocaine Opiacs Mdicaments Polyconsommation
Statut srologique des patients hospitaliss Srologie Ngative 2% 8% 18% 23% 49% Vaccination efficace Cicatrice srologique d'infection Antigne Hbs positif Non renseign (NR) Les femmes sont en proportion plus nombreuses a être vaccinées (25% versus 17%) Cette donnée est manquante pour 23 patients : 6 patients sont sortis précocement du service, 11 patients étaient hospitalisés en SSR et venaient d une autre structure Statut srologique des patients suivis dans un service spcialis Srologie ngative 20% Vaccination efficace 3% 9% 44% Cicatrice srologique d'infection Antigne HBs positif 24% NR
Statut srologique des patients ayant une hpatopathie chronique 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 33% 17% 18% 31% Srologie ngative Vaccination efficace Cicatrice srologique d'infection NR Ces 35 patients ont tous un suivi spécialisé. 9 patients ont été vaccinés (sur les 11 ayant une sérologie négative). Statut srologique des patients injecteurs (actuel ou pass) 30% 25% 20% 20% 24% 27% 27% Srologie ngative Vaccination efficace 15% 10% 5% 0% Cicatrice srologique d'infection NR Ces patients ont tous un suivi spécialisé. 4 ont été vaccinés, 2 ont refusés (sur les 6 ayant une sérologie négative)
Statut srologique des patients ayant une hpatite C chronique Srologie ngative 24% 24% Vaccination efficace 32% 20% Cicatrice srologique d'infection NR 5 patients (sur les 6 non vaccinés) ont reçu la première injection. Proposition et ralisation de la vaccination 11% 9% Vaccination 80% Refus de la vaccination Donnes manquantes 46 patients ont été vaccinés. Si le dépistage est fait et la vaccination proposée (NR dans 9% des cas), elle est acceptée dans 91% des cas
Discussion Les patients dépendants aux SPA que nous avons hospitalisés, sont peu vaccinés contre l hépatite B (près de la moitié de l échantillon). 45% des patients ayant un suivi spécialisé (addictologie, hépatologie, infectiologie) ont une sérologie négative, ainsi qu un tiers des patients ayant une hépatopathie chronique, et un quart des patients ayant une hépatite C, ou des pratiques d injection. Les patients injecteurs représentent la quasi totalité des patients ayant une sérologie en faveur d une hépatite B guérie. Les patients ayant un antigène Hbs positif, n ont jamais eu de pratique d injection (2 patients venant d un pays de forte endémie). Cette vaccination, si elle est proposée, est rarement refusée (91%). Concernant le schéma de vaccination, il serait intéressant de refléchir au schéma dit acceléré (0, 1 et 2 mois) qui semble permettre d augmenter l adhésion à la vaccination des patients usagers de drogues.(1) Nous nous sommes interrogés sur la notion de groupes à risque qui nécessitent une vaccination (voir recommandations françaises). Nous avons choisi de proposer la vaccination, après information des patients, à tous ceux n ayant pas d immunité, y compris les patients non usager de drogues, et n ayant ni maladie alcoolique du foie, ni hépatite C. L OMS et les recommandations américaines nous ont incité à faire ce choix. Il pourrait d ailleurs faire l objet d une discussion bénéfice/risque et coût/efficacité chez les patients dépendant de l alcool à risque de développer une maladie chronique du foie, par exemple. 1. Hwang LY et al: Accelerated hepatitis vaccination schedule among drug users: a randomized controlled trial. J Infect Dis. 2010 Nov 15;202(10):1500-9.
Conclusion Le recueil de données dans les dossiers et les CRH doit être amélioré, permettant une meilleure connaissance du statut sérologique et un suivi de la vaccination. Le séjour hospitalier pour sevrage complexe est un temps important pour la promotion de la santé, en particulier pour la prévention et le suivi des hépatites. Ce travail se conçoit dans un parcours de soins avec une prise en charge assurée en amont et en aval par les médecins traitants ou spécialisés (CSAPA, Hépatologue, Infectiologue). Le schéma vaccinal «accéléré» pourrait il être une stratégie chez certains patients? Les recommandations vaccinales pour l hépatite B pourraient elles être étendues à tous les patients dépendants ou usagers nocifs d alcool? Ces questions pourraient être explorées en partenariat avec d autres CSAPA ou services d addictologie hospitaliers, mobilisés sur ce sujet.
La vaccination contre le virus de l hépatite B en situation de soins primaires Contexte: Vaccination massive en France de 1996 à 1998 politique planétaire de lutte contre le VHB Recommandations ANAES; septembre 2003 Vaccination contre le virus de l hépatite B et sclérose en plaques: Etat des lieux. ANAES, Audition publique; Novembre 2004 Epidémiologie: France métropolitaine=pays de faible endémie prévalence porteurs chroniques 0,2 à 0,5% Environ 10% des adultes immunocompétents infectés deviennent porteurs chroniques Nouveau-nés 90% 2000-3000/an hépatites cliniques aiguës dues VHB dont 0,1 à 1% d hépatites fulminantes Complications chroniques chez 50% des porteurs chroniques cirrhoses, carcinomes hépatocellulaires 15 à 20% décès par cirrhose et/ou CHC seraient attribuables au VHB Modes de transmission prédominants: voie sexuelle (35%) usage de drogue par voie parentérale (20%) Environ 20% des femmes enceintes échappent au dépistage pourtant systématique de l antigène HBs Effets secondaires potentiels de la vaccination contre le VHB: Possiblement à l origine d affections démyélinisantes centrales Etudes ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque chez les nourrissons, les enfants et les préadolescents Hernan et al.,2004 et cohorte française Kidmus,2004 Chez les adultes appartenant à un groupe à risque, le bénéfice paraît supérieur au risque d affections démyélinantes centrales
Recommandations professionnelles de la conférence de consensus; ANAES, 2003. Nourrissons: vaccination universelle très fortement recommandée bénéfice individuel à long terme très probable bénéfice collectif attendu de contrôle de l épidémie Enfants et préadolescents: programme temporaire de rattrapage fortement recommandé En cas de risque élevé d exposition au VHB: 1. Nouveau-nés de femmes séropositives pour le VHB: sérovaccination systématique 2. Professionnels de santé: vaccination obligatoire (protection des personnels et des patients) 3. Sujets exposés en raison d une situation ou d un comportement à risque: Vaccination particulièrement recommandée usagers de drogues par voie parentérale (usage intraveineux ou per-nasal) adeptes du tatouages et du piercing contact avec un sujet porteur de l Ag HBs (famille, collectivité de proximité après vérification du statut individuel d immunisation) infectés par le VIH ou le VHC hémodialysés ou transfusés chroniques détenus candidats à une greffe voyageurs en pays de forte endémie partenaires sexuels multiples et/ou MST récente tenir compte de l hétérogénéité des situations à risque et des niveaux de risque nécessité de prendre en compte la susceptibilité familiale connue à la sclérose en plaques; Pas de justification de promotion de la vaccination chez les adultes ne faisant pas partie d un groupe à risque Nécessité de proposer un dépistage et la vaccination aux migrants en provenance de pays de forte endémie