Antibioprophylaxie de l endocardite bactérienne Actualisation des recommandations Dr Christelle Diakov DMC de Cardiologie CHU de Poitiers St Jean d Angély 19 janvier 2010
Définition Infection microbienne atteignant les structures cardiovasculaires (gros vx intra thoraciques compris) ou le matériel étranger intracardiaque ( KTc exclus) Lésion caractéristique ristique = végétation v = agglomérat de fibrine, plaquettes, cellules inflammatoires et bactéries Dégâts locaux et abcès s +/- prédominant au moment du diagnostic échographique
Physiopathologie Résulte d interactions d complexes matrice protéique - dommages endocardiques / pathogène circulant Cardiopathie Flux sanguin turbulent Lésion endocardique Thrombus stérile Bactéri riémie Prolifération ration Localisations septiques secondaires Altération généraleg Adhésion bactérienne Végétation Destruction valvulaire Facteurs de virulence Manifestations dysimmunitaires
Données rares Incidence annuelle: Epidémiologie - Olmsted County,, Minnesota: 5-7/1000005 hab./ an - France: 3.1/100000 hab. (AEPEI Study Group, JAMA, 2002) 2 / 1 1 > 70 ans: 14.5/ 100000 hab. Mortalité 10 à 25% Pas d éd évolution ces 30 dernières res années
Classification: principes générauxg Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of IE, EHJ, 2004 - Mode d éd évolution: Active vs latente Récurrente, persistante - Critères res diagnostiques: EI établie EI suspectée EI possible - Terrain: Cardiopathie congénitale nitale Sujet âgé / Enfant Toxicomane - Pathogénèse se: Valve native Prothèse Nosocomiale (< 1 an) Injection drogues IV - Anatomie: Cœur gauche Cœur droit - Microbiologie
Diagnostic EI= Infection systémique + atteinte démontrée de l endocardel Critères res de Duke modifiés (1)
Critères res de Duke modifiés (2) Li et al., Clin Infect Dis 2000;30:633 638.
Endocardite aortique et abcès s mitral
Abcès s mitral Perforation aortique
Endocardite tricuspide et de l infundibulum l pulmonaire (toxicomane)
Endocardite sur sonde de DAI
Base des recommandations précédentes EI rare mais sévères Cardiopathies à risque accru identifiées es Gestes invasifs source de bactéri riémie ATB prophylaxie efficace sur modèles animaux Efficacité présum sumée e chez l Hommel Etudes cas témoinst Consensus d expertsd Classe IIb C = Niveau de preuve scientifique faible
Modifications récentes: r Rationnel (1) Données précédentes valables MAIS: A l él échelon collectif, ne dépassent d pas le manque de données publiées sur l efficacitl efficacité de l ATB l prophylaxie: 1. Bactéri riémies quotidiennes d origine d dentaire (brossage, mastication) > gestes invasifs 2. Nombre d EI d liées aux procédures dentaires faible Population générale: g 1 EI / 14 millions de procédures Prothèse valvulaire: 1 EI / 114000 procédures Majorité des EI: pas de geste invasif précédent
Modifications récentes: r Rationnel (2) 3. Efficacité de l ATB l prophylaxie non démontrd montrée: Etudes cas témoins t discordantes Pas d éd études randomisées 4. Risques de l ATB l > bénéfice: b - Anaphylaxie - Emergence résistancesr 5. Efficacité hygiène buccodentaire >ATB prophylaxie
* Bactéri riémies d origine d dentaire: Extraction: 10 à 100%... Chirurgie parodontale: 36 à 88% Nettoyage dentaire: 40% Brossage des dents: 20 à 68% Mastication: 7 à 51% 1 an de brossage des dents biquotidien expose à un risque cumulé d EI 5,6 millions de fois plus élevé qu 1 1 extraction dentaire
Nouvelles recommandations: Indications de l ATB l prophylaxie Prevention of infective endocarditis Guidelines from the AHA, Circulation, 2007 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis,, EHJ, 2009
Recommandations: Rappel
Cardiopathies à risque = Risque d EI d et de complications liées à l EI ATB prophylaxie indiquée Classe IIa C Prothèses valvulaires Antécédent d EId Cardiopathies congénitales nitales Greffé + valvulopathie (Recos AHA, 2007) Cyanogène ne non corrigée (ou palliatif) Corrigée + matériel < 6 mois Corrigée e + lésion l résidueller proche du matériel Prolapsus mitral Valvulopathies acquises CMH CC non cyanogènes nes ATB prophylaxie non indiquée Classe III
Procédures à risques Procédure dentaire avec manipulation du tissu gingival / péri p apical / perforation muqueuse Classe IIa B Intervention sur les VAS+effraction muqueuse Classe IIa C Interventions cutanées/musculo squelettiques sur tissus infectés Classe IIb C ATB prophylaxie indiquée Injection anesthésique sique (muqueuse saine) Mobilisation de matériel prothétique tique dentaire Procédures digestives Procédures urogénitales ATB prophylaxie non indiquée Classe III
Modalités s de l antibioprophylaxiel Procédures dentaires et VAS: Recos SFC 2002: 3 g Recos SFC 2002: Pristinamycine Interventions cutanées: Péni M ou céphalosporinec (Allergie: Vancomycine,, clindamycine)
Bases de la prophylaxie Efficacité > ATB prophylaxie: Hygiène buccodentaire +++ (pas d efficacitd efficacité prouvée e de l antisepsie l locale avant les gestes invasifs) Connaissance des gestes à risque à éviter (tatouage, piercing) Connaissance des signes cliniques évocateurs Antibiothérapie curative des foyers infectieux déclarés Choix de molécules couvrant les germes à risque d EId
Conclusion Modifications basées sur les principes de la médecine fondée e sur les preuves Après s 50 ans d ATB d prophylaxie.changement radical Doit être «éclairé» ATB prophylaxie dans les situations décrites d considérée e comme raisonnable mais son efficacité n est toujours pas prouvée e (classe IIa LOE B) Recos britanniques (NICE, 2008): : plus d ATB d prophylaxie du tout..