SERVICE D ANESTHESIE-REANIMATION Hôpital Privé de Versailles Les Franciscaines-7 Bis de la Porte de Buc 78000 VERSAILLES Finess 78 0300 323 Secrétariat Anesthésie: 01 30 97 49 09 Mail: anesthesiefranciscaines@gmail.com Docteur Nabil AYOUB Docteur Thomas LOPES Docteur Lionel RAFFIN Docteur Daniel NOEL Docteur J-Sébastien LEMAIRE Docteur Frédéric MARTIN Docteur Patrick HUSCENOT Docteur J-Jacques BAMEZON! Q U E S T I O N N A I R E E T D O C U M E N T S P R É - ANESTHESIQUES A RAPPORTER complétés et signés pour la consultation avec l anesthésiste. Votre rendez-vous et votre opération A été fixé à la date de : Horaire du rendez-vous : Vous savez rendez-vous avec le docteur : Votre chirurgien ou votre opérateur est le docteur : Date prévue d intervention : Intervention prévue : Date d entrée à la clinique : Procédure ou intervention prévue dans le cadre de l ambulatoire: Informations préalables La consultation pré anesthésique est obligatoire et doit être, sauf urgence, réalisée plusieurs jours à l avance (décret du 5 décembre 1994). Elle contribue à assurer la sécurité de la prise en charge anesthésique pour votre intervention. Ce document fait partie de votre dossier médical. Il est donc couvert par le secret médical. Il est indispensable de rapporter tout document médical concernant votre état de santé: Ordonnance en cours de validité Résultat de vos dernières analyses sanguines, notamment si vous êtes suivis de manière régulière : suivi de diabète ( Hémoglobine glyquée ou HbA1c), suivi de traitement anticoagulant (TP, INR),... Compte rendu de consultation ou d hospitalisation si vous êtes suivi pour des problèmes de santé chronique comme par exemple des problèmes cardiaques ou respiratoires : Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 1 / 8
électrocardiogramme (ECG), myocardique, échographie cardiaque, test d effort, scintigraphie Ce questionnaire, d environ huit pages, peut vous paraître long et rébarbatif. Mais sachez que tous les chapitres ne vous concernent pas. Néanmoins, certains chapitres doivent être lus de manière plus attentive car ils concernent la totalité des patients et/ou représentent des points importants dans la prise en charge de votre anesthésie. Il s agit notamment des rubriques Maladies héréditaires, Allergies, Évaluation de l état bucco-dentaire, Évaluation des risques de nausées et vomissements liés à l anesthésie, Recherche de facteurs de risque d un syndrome d apnées du sommeil, Maladie du sang et trouble la coagulation, Traitement actuel. QUESTIONNAIRE EN VUE D UNE ANESTHÉSIE Renseignements généraux Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Poids en kilogrammes Taille en centimètres Nombre d enfants Profession Vous êtes droitier Vous vivez seul Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 2 / 8
Citez vos interventions sous anesthésie générale ou loco-régionale ou locale Date (si possible) Opération ou examen Type d anesthésie Avez-vous eu des problèmes lors de vos anesthésies Si oui, lesquelles?......... Avez-vous eu des nausées ou des vomissements après vos anesthésies? Avez-vous eu des saignements ayant nécessité une transfusion? Citez les problèmes médicaux pour lesquelles vous êtes suivis: Maladies du cœur et des vaisseaux Avez-vous un suivi cardiaque régulier? Si oui, quelle est la date de la dernière consultation auprès de votre cardiologue? Avez-vous déjà eu des examens cardiaques? Êtes-vous suivis pour une hypertension artérielle? Êtes-vous suivis pour un souffle au cœur? Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 3 / 8
Êtes-vous suivis pour une angine de poitrine (= angor)? Avez-vous déjà eu un infarctus du myocarde? Avez-vous eu un pontage cardiaque? Êtes-vous suivis pour une insuffisance cardiaque? Avez-vous un pacemaker (= pile)? Avez-vous des stents coronaires (=ressorts dans les artères du cœur)? Avez-vous une valve cardiaque artificielle? Avez-vous des difficultés de souffle pour monter deux étages? Avez-vous des douleurs dans la poitrine au repos ou à l effort? Avez-vous fait une phlébite? Avez-vous des crampes dans une jambe vous obligeant à stopper la marche? Avez-vous une artérite des membres inférieurs? Maladies respiratoires Êtes-vous suivis par un pneumologue? Êtes-vous ou avez-vous été suivi pour de l asthme? Êtes-vous suivi pour de l apnée du sommeil? Si oui, avez-vous une machine pour dormir la nuit? Avez-vous de l oxygène à domicile? A-t-on déjà évoqué un emphysème, de la bronchite chronique? Êtes-vous fumeur? Si oui, combien de cigarettes par jour? Si vous n êtes pas fumeur, avez-vous été fumeur? Si oui, quand avez-vous arrêté et combien de cigarettes fumiez vous? Maladies digestives Avez-vous été traité pour une gastrite? Avez-vous été traité pour une œsophagite? Avez-vous une hernie hiatale? Avez-vous été traité pour un ulcère de l estomac ou de l œsophage? Avez-vous été traité pour un reflux gastrique? Maladies hépatiques Avez-vous ou avez-vous eu une hépatite virale? Avez-vous un suivi pour une hépatite chronique? Avez-vous une maladie du foie? Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 4 / 8
Maladies hormonales et métaboliques Avez-vous du diabète? Si oui, depuis quand? Si oui, prenez-vous de l insuline? Avez-vous des complications liées au diabète? Avez-vous du cholestérol? Avez-vous une maladie de la thyroïde? Maladies neurologiques Avez-vous déjà eu un accident vasculaire cérébral (encore appelé attaque, AVC, AIT), avec ou sans séquelles (par exemple une hémiplégie ou des troubles de la parole)? Avez-vous ou êtes-vous traités pour un syndrome dépressif? Êtes-vous suivi ou traité pour des troubles de la mémoire? Êtes-vous ou avez-vous été traité pour une myasthénie? Êtes-vous suivis pour une migraine? Êtes-vous suivis pour une sclérose en plaques? Maladies héréditaires Dans votre famille, Existe-t-il des décès lors d une anesthésie? Existe-t-il des décès d origine cardiaque avant 50 ans? Existe-t-il des phlébites ou des embolies pulmonaires? Existe-t-il des cas d hyperthermie maligne? Existe-t-il des anomalies de la coagulation (hémophilie, maladie de Willebrandt,..) ou des problèmes d hémorragies? Allergies Pensez-vous être allergique produit d anesthésie? Êtes-vous allergique à un antibiotique? Êtes-vous allergique à un médicament en particulier? Si oui, lequel ou lesquels? Êtes-vous allergique au latex (ballons de baudruche, préservatifs, gants de ménage)? Êtes-vous allergique un produit de contraste de radiologie? Êtes-vous allergique un aliment? Avez-vous déjà eu des réactions cutanées (exemple : urticaire) ou un œdème du visage et de la gorge (encore appelée œdème Quincke)? Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 5 / 8
Gynécologie grossesse Êtes-vous susceptible d être enceinte? Prenez-vous la pilule? Avez-vous eu des grossesses? Si oui combien? Pendant vos grossesses, Avez-vous eu des problèmes d hypertension? Avez-vous eu des problèmes d hémorragie? Avez-vous eu une phlébite et/ou une embolie pulmonaire? Maladie du sang et troubles de la coagulation Avez-vous déjà consulté pour un problème de saignements? Avez-vous déjà été transfusé(e)? Avez-vous des règles abondantes? Avez-vous eu des saignements importants après des soins dentaires? Faites-vous des hématomes sans vous cogner? Avez-vous une hémophilie? Avez-vous une maladie de Willebrandt? Avez-vous une anémie? Recherche de signes en faveur d un syndrome d apnée du sommeil Ronfler vous bruyamment (plus fort que la parole ou audible à travers une porte)? Êtes-vous souvent fatigué(e) ou somnolent(e) pendant la journée? Quelqu un vous a-t-il déjà vu vous arrêter de respirer pendant votre sommeil? Recherche de facteurs de risque de nausées et vomissements liés à l anesthésie Êtes-vous malades en voiture ou en transport en commun? Avez-vous eu des nausées et vomissements après vos précédentes anesthésies? Évaluation de l état bucco-dentaire Vous êtes informé(e) que le risque dentaire dans le cadre de l anesthésie générale existe et qu il est d autant plus grand que votre dentition et fragile. Si vous avez répondu plusieurs fois par oui et avez un doute sur l état de vos dents, nous vous conseillons d effectuer une visite chez votre chirurgien-dentiste afin d évaluer ce risque, et d informer le médecin anesthésiste de ses conclusions. Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 6 / 8
Certaines de vos dents vous semblent-elle plus fragiles et devant requérir une attention spéciale lors des manœuvres d intubation? Si oui, lesquelles? Portez-vous une ou deux prothèses amovibles? Partielle Mâchoire inférieure Mâchoire supérieure " Complète Mâchoire inférieure Mâchoire supérieure " Avez-vous des implants, des bridges ou des pivots? Si oui, certaines de ces prothèses fixes se descellent-t-elle souvent? Avez-vous d autres dents mobiles ou déchaussées? Avez-vous déjà suivi un traitement pour déchaussement de vos dents? Êtes-vous en cours de traitement chez un dentiste? Avez-vous des soins d orthodontie en cours? Avez-vous des troubles de l articulation des mâchoires (Exemples : limitation de l ouverture de la bouche, déviation de la mâchoire inférieure, craquements à l ouverture et à la fermeture de la bouche, )? Avez-vous déjà eu un problème dentaire lors d une anesthésie générale? Quel est votre traitement actuel? Avez-vous apportez votre ordonnance? Nom du médicament et dosages matin midi soir coucher Exemple: Glucophage 850 mg 0 1 cp 1 cp 0 Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 7 / 8
Nom du médicament et dosages matin midi soir coucher Avec vous des remarques complémentaires à faire avant votre anesthésie? Questionnaire de préanesthésie- Cliniques des Franciscaines- page 8 / 8