Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 549 552 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Mise au point Ganglions cervicaux : point de vue du chirurgien Cervical lymph nodes: Surgeon s point of view O. Dassonville a,, A.-T. Falk b,c, G. Poissonnet a a Institut universitaire de la face et du cou, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex, France b Département de radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex, France c Université de Nice-Sophia-Antipolis, 28, avenue Valrose, 06103 Nice, France info article résumé Mots clés : Cancer ORL Curage cervical Chirurgie Ganglion sentinelle Les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures ou cancers ORL, siègent dans une région anatomique complexe dont la lymphophilie locorégionale cervicale est majeure. La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et les aires de drainages sont sectorisées avec une attitude de plus en plus conservatrice. L amélioration des techniques d imagerie autorise la réalisation de curages sélectifs, les techniques de ganglions sentinelles sont en cours d évaluation. Le curage traditionnel reste réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse interstitielle cervicale. 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). abstract Keywords: Head and neck cancer Cervical dissection Surgery Sentinel lymph node Squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract or head and neck cancers, are localized in a complex anatomical region with a major lymphohilic locoregional cervical extension. Cervical lymph node surgery is systematized and drainage areas are sectorized with an increasingly conservative attitude. Improving imaging techniques allow the realization of selective neck dissection; sentinel node techniques are being evaluated. The traditional dissection is reserved to the lymph in capsular rupture or cervical interstitial mass. 2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). 1. Introduction Les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures ou cancers ORL, siègent dans une région anatomique complexe dont la lymphophilie locorégionale cervicale est majeure. C est pourquoi l atteinte ganglionnaire qui participe au stade de la maladie reste un des principaux facteurs du pronostic. Le risque lymphophile augmente avec la taille de la tumeur et la prévalence de l atteinte ganglionnaire lors de la découverte de la maladie varie selon la localisation de la tumeur primitive : cavité buccale 30 %, oropharynx 60 %, margelle laryngée 50 %, larynx supraglottique 30 %, hypopharynx 75 %. Enfin, dans 15 à 50 % des cas, selon le site tumoral, il existe une atteinte ganglionnaire pour les cous «N0». Cette particularité complique à la fois le Auteur correspondant. Adresse e-mail : olivier.dassonville@nice.unicancer.fr (O. Dassonville). bilan préthérapeutique et le traitement : abord chirurgical, procédé de réparation, balistique des radiations ionisantes à hautes doses [1]. La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée, et les aires de drainages sont sectorisées. Les techniques de curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le muscle sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L amélioration des techniques d imagerie autorise la réalisation de curages sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lymphoscintigraphie et détection du ganglion sentinelle pour certaines localisations tumorales de la cavité buccale (de stades T1 et T2 N0) est encore en cours d évaluation [2]. Le curage dit traditionnel reste réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse interstitielle cervicale. http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.06.020 1278-3218/ 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
550 O. Dassonville et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 549 552 2. Bases anatomiques 2.1. Anatomie descriptive Il existe une dizaine de groupes ganglionnaires, regroupés en trois chaînes qui sont : l anneau péricervical ou cercle de Poirier-Cunéo, qui se distribue du menton à la nuque selon six groupes (sous-mentaux, sous-maxillaires, sous-digastriques, parotidiens, mastoïdiens et occipitaux) ; le triangle de Rouvière, qui comprend la chaîne jugulaire interne à son bord antérieur, la chaîne spinale à son bord postérieur et la chaîne cervicale transverse à sa base. Pour les deux premières, on distingue un secteur supérieur, moyen et inférieur ; les chaînes «accessoires», qui comprennent : la chaîne cervicale antérieure qui accompagne le réseau veineux cervical antérieur (veines jugulaires antérieures et externes) ; les chaînes préviscérales profondes prélaryngées, prétrachéales et récurrentielles ; les ganglions rétropharyngés postérieurs à l axe viscéral ; les ganglions faciaux buccinateurs. 2.2. Anatomie chirurgicale Elle repose sur la classification de l Academy s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology (AAO-HNS) depuis 1988 [3]. Son intérêt est celui d une terminologie unique, internationale, qui sectorise les différents groupes ganglionnaires cervicaux selon des frontières déterminées permettant une corrélation anatomochirurgicale précise. Ce concept de niveau ganglionnaire a été progressivement affiné et réactualisé avec les données de l imagerie pour aboutir en 2002 à l actuelle classification de l AAO-HNS [4]. Elle est la clef de voûte de la standardisation chirurgicale des évidements ganglionnaires. Les territoires ganglionnaires cervicaux sont divisés en six niveaux, certains divisés en sous-niveaux A et B, définis selon leurs sites de drainage (Tableau 1). le type II respecte le nerf spinal et la veine jugulaire interne, le type II A emporte les groupes I à V et le type II B emporte les groupes IIàV; le type III (anterolateral neck dissection ou «fonctionnel») respecte le nerf spinal, la veine jugulaire interne et le muscle sterno-cléidomastoïdien. Le type III A (Fig. 1b) emporte les groupes IàVetle type III B (Fig. 1c) emporte les groupes II à V. 3.2. Curages sélectifs Les curages sélectifs (selective neck dissection) sont de 4 types : le triangle antérieur ou curage sus-omohyoïdien (supraoquatremohyoid neck dissection) emporte les groupes I à III (Fig. 2a) ; le curage postérolatéral (posterolateral neck disection) emporte les groupes II à V ainsi que les ganglions occipitaux et mastoïdiens (Fig. 2b etc); le curage cervical antérieur (anterior compartment neck dissection) emporte le groupe VI, prétrachéal, paratrachéal, périthyroïdien et précricoïdien (delphien) (Fig. 2d) ; le curage latéral (lateral neck dissection) emporte les groupes II, III et IV. Certains subdivisent parfois ce curage en sélectif supérieur, qui emporte le groupe II, et sélectif latéral inférieur, qui emporte le groupe IV (Fig. 3). 3.3. Curages cervicaux étendus Ce sont les évidements ganglionnaires, complet traditionnel, modifiés ou sélectifs associés à un autre groupe ganglionnaire : mastoïdien, parotidien, rétropharyngé ou un évidement cervical qui comporte l exérèse d un ou de plusieurs éléments anatomiques non inclus dans le curage traditionnel comme : l axe carotidien primitif, les nerfs X et XII, les muscles profonds de la nuque, les scalènes, les muscles sous hyoïdiens, le trapèze et les téguments cervicaux. 3. Classification des évidements Le curage complet traditionnel (radical neck dissection ou ECT) est le curage de référence (Fig. 1a). Il doit emporter en plus du tissu celluloganglionnaire, le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire interne et le nerf spinal. Le type A (Fig. 1b) emporte les groupes IàVetletype B (Fig. 1c) emporte les groupes II à V. 3.1. Curages complets modifiés Les curages complets modifiés (modified radical neck dissection ou ECM) se déclinent selon trois types : le type I respecte le nerf spinal, le type I A emporte les groupes I à V et le type I B emporte les groupes II à V ; 4. Indications des évidements L attitude thérapeutique sur les aires ganglionnaires dépend surtout du stade TNM initial (clinique et imagerie) et du site tumoral primitif selon son potentiel lymphophile. La chirurgie des aires ganglionnaires reste très souvent associée à celle de la tumeur ORL mais peut parfois être isolée, soit en cas d adénopathie métastatique sans tumeur primitive retrouvée, soit en cas de traitement initial dissocié de la tumeur et des ganglions, soit en cas de réponse dissociée sur la tumeur et les ganglions d un traitement initial non chirurgical, ou bien encore en cas de récidive locale ganglionnaire. Deux contextes sont possibles : le curage de nécessité en cas de N clinique et le curage de principe en cas de N0 clinique, selon le potentiel lymphophile de la tumeur primitive. Tableau 1 Anatomie chirurgicale des aires ganglionnaires. Groupe IA Sous-mental médian, interdigastrique Lèvres, cavité buccale, pyramide nasale Groupe I B Sous-mandibulaire Lèvres, cavité buccale, pyramide nasale Groupe II A Sous-digastrique et spinal supérieur Larynx, trois étages pharyngés, thyroïde, cavité buccale, parotide, oreille Groupe II B Rétrospinal supérieur Larynx, trois étages pharyngés, thyroïde, cavité buccale, parotide, oreille Groupe III Sus-omohyoïdien Larynx, trois étages pharyngés, thyroïde, cavité buccale Groupe IV Jugulaire inférieur sous-omohyoïdien Larynx, oropharynx, hypopharynx, thyroïde, thorax, abdomen Groupe V A Triangle postéro-supérieur en arrière du muscle Rhinopharynx, oropharynx, parotide, oreille sterno-cléido-mastoïdien, au-dessus du cartilage cricoïde Groupe V B Triangle postéro-inférieur, en arrière du muscle Rhinopharynx, oropharynx, parotide, oreille sterno-cléido-mastoïdien, au-dessous du cartilage cricoïde Groupe VI Préviscéral antérieur Larynx, thyroïde
O. Dassonville et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 549 552 551 Fig. 1. a. Curage traditionnel complet (ECT). b. Niveaux ganglionnaires des curages complets : traditionnel (ECT) de type A et cervical modifié (ECM) de type III A. c. Niveaux ganglionnaires des curages complets : traditionnel (ECT) de type B et cervical modifié (ECM) de type III B. d. Curage cervical modifié de type III (fonctionnel). Fig. 2. a. Curage sélectif du triangle antérieur (supra-omohyoïdien). b. Curage sélectif postérolatéral (vue latérale). c. Curage sélectif postérolatéral (vue postérieure). d. Curage sélectif antérieur (compartiment médian).
552 O. Dassonville et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 549 552 Fig. 3. a. Curage sélectif latéral. b. Curage sélectif latéral supérieur. c. Curage sélectif latéral inférieur. 5. Lymphadectomie sélective ou technique du ganglion sentinelle La pratique actuelle au sein de nombreuses institutions nationales et internationales a permis, sous la condition d une courbe d apprentissage au sein de chaque équipe chirurgicale, de valider la technique du ganglion sentinelle pour les tumeurs limitées de la cavité buccale de stade T1-T2N0. En témoignent les nombreuses données de la littérature scientifique internationale qui a rapporté depuis plus de dix ans de nombreux essais, dont récemment deux études prospectives multicentriques mettant en valeur l amélioration du staging grâce à la détection des micrométastases ganglionnaires et une méta-analyse multicentrique confirmant l excellente sensibilité (94 %) et la valeur prédictive négative de la technique (96 %) [5 10]. Par ailleurs, une étude prospective de tumeurs limitées de stade T1-T2N0 de la cavité buccale a retrouvé 5 % de métastases ganglionnaires cervicales controlatérales pour des lésions bien latéralisées [11]. Une autre étude prospective portant sur des cas de récidive ganglionnaire cervicale sur cou traité (irradié et ou opéré) a retrouvé 7 % de ganglions sentinelles positifs [12]. La technique du ganglion sentinelle apparaît donc comme une alternative thérapeutique chirurgicale optionnelle carcinologiquement valable pour les tumeurs limitées N0 de la cavité buccale pour des équipes entraînées disposant des moyens techniques associant lymphoscintigraphie préopératoire au Nanocis marqué, si possible avec TEMP-TDM (tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie), détection peropératoire par sonde gamma et analyse histopathologique extemporané et définitif sur coupe sériées (Garrel R. «soutien aux techniques innovantes et coûteuses [Stic] Ganglion sentinelle, volet 1, étude prospective multicentrique de phase 3 comparant 300 patients atteints d un carinome épidermoïde T1-T2N0 de la cavité buccale, randomisés en deux bras, comparant un curage cervical sytématique versus la recherche du ganglion sentinelle» étude terminée en juillet 2013, en attente des résultats. n.d.) [13,14]. Pour les tumeurs de stade T1N0 de lèvre et de la voûte palatine la chirurgie sur la tumeur et la surveillance ganglionnaire peux être une option à discuter. La technique du ganglion sentinelle n est pas recommandée pour les tumeurs limitées N0, qui nécessitent une reconstruction par un lambeau cervical ou à distance, ou pour certaines tumeurs infiltrantes& du plancher buccal de stade T2 pour lesquels sa sensibilité serait moindre. Cependant les avantages en termes de morbidité et de coût ne sont pas clairement démontrés. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Mazeron R, Dumas I, El Khouri C, Lévy A, Attar M, Haie-Meder C. Radiothérapie conformationnelle avec modulation d intensité dans les cancers du col : vers un nouveau standard? Cancer Radiother 2014;18:154 60. [2] Den Toom IJ, Heuveling DA, Flach GB, van Weert S, Karagozoglu KH, van Schie A, et al. 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ID Title Pages 2117720 Ganglions cervicaux : point de vue du chirurgien 4 http://fulltext.study/journal/2003 http://fulltext.study