Vacciner contre l'hépatite B : qui, pourquoi, comment? Le point en 2015

Vacciner contre l'hépatite B : qui, pourquoi, comment? Le point en 2015 Prométhée 6 octobre 2015 O. Epaulard Infectiologie CHU de Grenoble

Vaccination anti-hbv : dispositions (étatiques ) perception (publiques ) réalisation (en pratique ) Prométhée 6 octobre 2015 O. Epaulard Infectiologie CHU de Grenoble

Morbidité-Mortalité en France 100-200 hépatites B aiguës en DO annuelle depuis 10 ans Sous-déclaration Infection chronique (Meffre et al. J Med Virol. 2010; 82: 546-55 ) Prévalence de l AgHBs : 0,65% [0,45-0,93], soit 280.000 porteurs de l AgHBs (dont 55% l ignorent) Mortalité (Marcellin et al, J Hepatol 2008; 48: 200-7) 1327 décès attribués au VHB/an [463-2192] soit un taux de décès de 2,2 pour 100 000 [0,8-3,7]

Dépistage en CDAG 2010-2013, 226 CDAG 762 101 tests ; 0,85% de positifs InVS

%age des tests avec Ag HBs positif Dépistage en CDAG

InVS LaboHep 2013 Dépistage en LAM : taux de positif

InVS LaboHep 2013 Dépistage en LAM : taux de positif

Dépistage en LAM : tests positifs / 100 000 habitants InVS LaboHep 2013

Hépatites aiguës B : expositions à risque (potentielles, dans les 6 mois antérieurs) 867 cas avec information sur exposition (97%) Sexuelle 316 36.4% Partenaire HBsAg+ 71 8.2% Plusieurs facteurs 152 17.5% Homo/ bisexualité 117 13.5% Multi partenaires 215 24.8% Aucun facteur 286 33.0% Voyage en pays haute endémicité 188 21.7% Soins invasifs 79 9.1% Familial 65 7.5% Tatouage, piercing 40 4.6% Séjour en institutions 35 4.0% Usager de drogues 23 2.6% Périnatal 3 0.3% 503/ 867 patients (58%) : auraient du être vaccinés Source : InVS, DO 2004-2009

La vaccination hépatite B en France 1982. Recommandée chez les professionnels de santé avec un schéma 4 doses et rappels/5 ans 1991. Obligatoire professionnels de santé et les étudiants en santé 1992. Dépistage HBs obligatoire au 6 ème mois de grossesse 2008. Remboursement du vaccin hexavalent Indications élargies à d'autres groupes à risque 1980 1981 1982 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994. 2 ème schéma à 3 doses est mis en place 1995. Généralisation à tous les nourrissons+rattrapage 1995-1998. Campagnes de vaccination en classe de 6 ème 1998. Schéma unique 0-1-6 et suspension des rappels 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années 90 : quelques chiffres 75-80% de vaccination des 6èmes 70 millions de doses de vaccins Vaccination du tiers de la population Couverture vaccinale des nourrissons <30% 1998 : suspension de la vaccination des nourrissons

Couverture (%) Couverture vaccinale hépatite B "3 doses" à 24 mois, 1998-2007, France 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

Couverture vaccinale 2004-2014 à 6 mois, à 24 mois

Couverture Estimation de la CV à partir de l Echantillon généraliste des bénéficiaires Couverture vaccinale hépatite B "1 dose" pour différentes cohortes de naissance, France 100,00% 90,00% 80,00% Mars 2008: remboursement du vaccin hexavalent 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Âge en mois Source: CNAM-TS, InVS 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Couverture vaccinale par région

Couverture vaccinale chez l enfant et l adolescent

Dispositions récentes Nourrissons Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007 Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008 Adolescents Pas de données sur une amélioration récente de la couverture Elargissement en 2009 de l âge du rattrapage jusqu à 15 ans avec 2 doses Adultes à risque Promotion de la vaccination des sujets à risque depuis 2005 (Repère pour votre pratique Prévention de l hépatite B, INPES) Intégration dans le plan Hépatite de l objectif d augmenter la couverture vaccinale contre le VHB

Nombre de cas Nombre de cas d hépatites B diagnostiquées par les médecins Sentinelles 1991-2004 Promotion de la vaccination 50 40 30 20 10 0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Années Source: Réseau Sentinelles- INSERM U707

Nombre de cas d hépatites B aiguës diagnostiquées (chiffres de la DO)

Nb d'hépatites B Impact de la vaccination sur les hépatites B professionnelles à l Assistance Publique de Paris de 1984 à 2004 50 40 30 20 10 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Années Source: Service central de médecine du travail AP-HP, Dr Benketira

Nombre de transplantations pour hépatites B fulminantes - France, 1990-2003 25 Cas 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Source: Registre Européen des greffes hépatiques (ELTR), Pr D Samuel

Estimation de l impact de la vaccination des adolescents de 11-16 ans vaccinés entre 1994 et 2007 La vaccination des 11-16 ans depuis 1994 évite chaque année plus de 1000 hépatites aigues, près de 3000 infections, plus de 100 à 300 infections chroniques et environ 5 hépatites fulminantes En cumulatif, elle a évité depuis 1994 environ 8000 hépatites aiguës, 20 000 infections, 1000 à 2000 infections chroniques et 40 hépatites fulminantes Potentiel de doublement de l impact de la vaccination par une augmentation de la couverture

Recommandations actuelles population générale Tous les nourrissons à partir de 2 mois 3 injections 2-4-11 mois Rattrapages pour tous les enfants entre 11 et 15 ans si non vaccinés 2 injections Séparées de 6 mois

Recommandations actuelles populations à risque enfants et adultes en institutions psychiatriques et en prison personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; usagers de drogues par voie parentérale ; voyageurs / résidents dans les pays de moyenne ou de forte endemie personnes qui, dans le cadre d activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d être en contact direct avec des patients et/ou d être exposées au sang et autres produits biologiques (professionnels de santé libéraux, secouristes, gardiens de prison, éboueurs, égoutiers, policiers, thanatopracteurs, tatoueurs ) personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialyses, insuffisants rénaux...) personnes candidates a une greffe d organe, de tissu ou de cellules ; personnes de l entourage d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou d un porteur chronique de l antigène HBs (personnes vivant sous le même toit) ; partenaires sexuels d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou d un porteur chronique de l antigène HBs.

Recommandations actuelles quels schémas? Enfants : 3 injections M0-M1-M6 EngerixB 10µg ou Genhevac B ou HBVaxPro5 Adolescents 11-15 ans : 2 injections M0-M6 En l absence de risque important entre M0 et M6 EngerixB 20µg ou Genhevac B Sinon, schéma en 3 injections M0-M1-M6 EngerixB 10µg ou Genhevac B ou HBVaxPro5 À partir de 16 ans : 3 injections M0-M1-M6 Genhevac B ou EngerixB 20 µg

Schémas «rapides» Chez l adulte immunocompétent Induction d une protection en moins d un mois Nécessite toujours un rappel à 1an J0-J7-J21, rappel à 1 an (Engérix B20) J0-J10-J21, rappel à 1 an (GenheVac B)

Un contrôle de l immunité après vaccination est recommandé (après l injection de M6/12) pour : Les personnes qui, dans le cadre d activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d être en contact direct avec des patients et/ou d être exposées au sang et autres produits biologiques ; Les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux...) ; Les personnes candidates à une greffe ; Les partenaires sexuels d une personne infectée par le VHB ; Les personnes immunodéprimées.

Personnels de santé : circulaire de janvier 2014 Abroge celle de 2007 Ne tient pas compte en 1 er lieu de la réalisation du vaccin, mais du taux d anticorps L âge de la vaccination n apparait pas décisionnel

Obligation vaccinale

Pour les professionnels de santé

Recommandations actuelles facteurs de mauvaise réponse > 30 ans chez l homme et > 40 ans chez la femme Surpoids Tabagisme consommation excessive d alcool Diabète insuffisance rénale Cirrhose Déficit immunitaire (transplantation, infection par le VIH, traitements immunosuppresseurs)

Schémas intensifs (4 injections et/ou 40µg pour les adultes) Dialysés, insuffisance rénale sévère 4 doses 40µg M0-M1-M2-M6 Cirrhose 4 doses 40µg M0-M1-M2-M6 Immunodéprimés 4 doses à 40µg pour les TOS M0-M1-M2-M6 4 doses à 20µg pour les GCSH M0-M1-M2-M6 Chimiothérapie : non, schéma normal PVVIH 4 doses à 40µg M0-M1-M2-M6 Quand CD4>200/mm 3 et CV indétectable

En l absence d anticorps après les injections S assurer que la recherche d AgHBs a été faite Refaire une injection Contrôler les Ac 4-8 semaines après Refaire une injection si négativité Etc Au max : 6 injections en tout 25-50% répondent après 4 doses 44-100% répondent après 6 doses

Information du non répondeur Le soignant non-répondeur doit être informé statut de non-répondeur à la vaccination risque de contamination par le VHB lors d un AES importance du respect des précautions universelles Prise en charge impérative en cas d AES Recherche en urgence du statut VHB de la source Immunoglobulines spécifiques si patient AgHBs + ou inconnu

Perceptions du vaccin

Résultats du baromètres santé médecins 2009 Évolution des opinions sur la vaccination contre l hépatite B (%) 1993 (n=494) 1994 (n=1013) 1998 (n=2073) 2003 (n=2057) 2009 (n=2083) Pour les nourrissons Très favorable / plutôt favorable 52 51 59 68 Plutôt pas et pas du tout favorable - 39 45 38 31 Nsp 9 4 3 1 Pour les adolescents Très favorable / plutôt favorable 97 89 77 79 Plutôt pas et pas du tout favorable 3 9 20 21 Nsp 0 2 3 0 Pour les adultes à risque Très favorable / plutôt favorable Plutôt pas et pas du tout favorable Nsp - - - - 94 6 0

Résultats de l enquête Nicolle 2006 «Grand public» - Inpes / InVS Opinion concernant la vaccination hépatite B des différentes cibles Nourrissons Préadolescents Tout à fait justifiée 31,4 37,8 Plutôt justifiée 23,3 35,4 Plutôt pas justifiée 22,0 13,7 Pas du tout justifiée 14,6 7,2 Ne se prononce pas 8,7 5,9 Sujets à risque 94,7

THÈSE DOCTORAT DE MÉDECINE GÉNÉRALE COUVERTURE VACCINALE CONTRE L HÉPATITE B DE LA POPULATION CONSULTANT AU CDAG DE GRENOBLE Connaissances, perceptions et attitudes vis-à-vis de l hépatite B et de sa vaccination. Lauranne MOYROUD 16 Juin 2014

POPULATION: 735 INCLUS Population source: patients ayant consulté au CDAG du 1 er Mars au 13 Juin 2013 1136 patients Inclusion selon le remplissage des questionnaires 735 patients inclus 11 patients exclus 390 patients n'ayant pas complété de questionnaire Prélèvements 705 patients ayant eu un prélèvement sanguin 30 patients n'ayant pas eu de prélèvement. Figure 2: diagramme de flux de la population d'étude. CDAG Grenoble, marsjuin 2013.

DESCRIPTION DE LA POPULATION Moyenne d âge: 27,9 ans Sex ratio: 3H/2F Nationalité: 87,5% de nationalité française 6,7% de nationalité de pays d Afrique sub-saharienne Niveau socio-économique: 71,8% études supérieures 42,2% étudiants 16,8% cadre ou profession supérieure 8,1% sans emploi 81,6% domicile individuel. 96% avec une couverture sociale

COUVERTURES VACCINALES (CV) CV déclarée par les patients: 45,2% (n = 332 / 735) CV certifiée par la lecture des carnets de vaccination: 56,6% (n = 119/341) ayant reçu au moins 3 doses CV objectivée par sérologie: 55,4% (n = 372/672) avec Ac anti-hbs 10 UI/l 5,95% (n = 40/ 672) avec Ac anti-hbs entre 2 et 9 UI/l

15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 65 66 69 73 Effectifs en nombre COUVERTURE VACCINALE SELON LES ÂGES 35 30 25 20 15 Ac anti HBs < 2 UI/l Ac anti HBs entre 2 et 9 UI/l Ac anti HBs 10 UI/l 10 5 0 Ages

Effectifs en pourcentage CV DE DIFFÉRENTES CLASSES D ÂGE 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% Ac anti HBs < 2 UI/l Ac anti HBs entre 2 et 9 UI/l Ac anti HBs 10 UI/l 10,0% 0,0% < 25 ans 25-32 ans > 32 ans Classes d'âge CV des patients de 25-32 ans: 69,1% (132/191) CV du reste de la population : 49,9% (240/481) p < 0,01

Effectifs (en nombre de patients) TAUX D AC ANTI-HBS SELON L ANNÉE DE LA DERNIÈRE INJECTION (patients ayant reçu 3 doses de vaccin) 40 35 30 25 20 15 Ac anti HBs 10 UI/l Ac anti HBs entre 2 et 9 UI/l Ac anti HBs < 2 UI/l 10 5 0 Année de la dernière injection reçue

PERCEPTION DU RISQUE 175 patients / 735 se pensaient à risque (23,9%) 270 patients se pensaient non à risque (36,9%) 287 patients ne savaient pas (39,2%) Parmi les patients évalués comme à risque par l équipe du CDAG: 32,1% se pensaient eux-mêmes à risque 30,1% ne se pensaient pas à risque 37,8% ne savaient pas dans quelle catégorie se situer

Effectif en pourcentage CV EN FONCTION DE LA PERCEPTION DU RISQUE 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Ac anti-hbs < 2 UI/l Ac anti-hbs [2-9] UI/l Ac anti-hbs 10 UI/l 10,00% 0,00% Patients pensant être à risque (n= 155) Patients pensant ne pas être à risque (n = 251) Patients ne sachant pas dans quelle catégorie se classer (n = 264) Ac anti-hbs < 2 UI/l 41,29% 31,08% 44,70% Ac anti-hbs [2-9] UI/l 4,52% 6,77% 5,68% Ac anti-hbs 10 UI/l 54,19% 62,15% 49,62% Absence de différence statistiquement significative p = 0,64

Effectifs en pourcentage CV EN FONCTION DU RISQUE EVALUE PAR L EQUIPE DU CDAG 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Ac anti-hbs < 2 UI/l Ac anti-hbs entre 2 et 9 UI/l Ac anti HBs 10 UI/l 10,00% 0,00% Absence de risque Présence de risque (n=446) (n=219) Ac anti-hbs < 2 UI/l 39,24% 36,99% Ac anti-hbs entre 2 et 9 UI/l 5,83% 5,94% Ac anti HBs 10 UI/l 54,93% 57,08% Evaluation du niveau de risque par les médecins du CDAG Absence de différence statistiquement significative p = 0,99

CONNAISSANCE DE L HÉPATITE B Maladie grave pour 80,9% des patients Maladie pouvant être mortelle pour 63,3% Maladie pouvant toucher tout le monde pour 89% Maladie sexuellement transmissible pour 81% En revanche: 48% ne savaient pas que l hépatite B touchait le foie. 70% ne savaient pas que l hépatite B pouvait être responsable de cancer du foie 47% citaient le préservatif comme moyen de protection 36% citaient le vaccin comme moyen de protection

Totalement Plutôt Plutôt pas Pas Ne sait pas d accord d accord d accord d accord du tout Les vaccins sont 387 291 21 4 20 importants pour la santé / 723 53,53% 40,25% 2,90% 0,55% 2,77% Ça ne sert à rien de se 3 12 190 464 48 faire vacciner quand on 0,42% 1,67% 26,50% 64,71% 6,69% est adulte / 717 Les vaccins sont sûrs / 718 73 356 126 36 127 10,17% 49,58% 17,55% 5,01% 17,69% Les vaccins sont efficaces / 108 454 53 6 96 717 15,06% 63,32% 7,39% 0,84% 13,39% Les vaccins servent à se protéger soi-même / 719 Les vaccins servent à protéger les autres / 719 Les vaccins sont dangereux / 718 On ne nous dit pas tout sur les vaccins / 719 Les vaccins ne servent à rien / 718 264 383 27 13 32 36,72% 53,27% 3,76% 1,81% 4,45% 225 366 42 39 47 31,29% 50,90% 5,84% 5,42% 6,54% 9 66 328 160 155 1,25% 9,19% 45,68% 22,28% 21,59% 101 284 131 60 143 14,05% 39,50% 18,22% 8,34% 19,89% 2 6 188 455 67 0,28% 0,84% 26,18% 63,37% 9,33%

Le vaccin contre l hépatite B est un vaccin sûr /730 Ce vaccin protège contre le cancer du foie / 727 Le vaccin contre l hépatite B est dangereux / 726 Le vaccin contre l hépatite B est efficace / 727 Totalement d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Ne sait pas 95 253 99 24 259 13,01% 34,66% 13,56% 3,29% 35,48% 21 46 88 141 431 2,89% 6,33% 12,10% 19,39% 59,28% 16 86 186 117 321 2,20% 11,85% 25,62% 16,12% 44,21% 106 326 37 5 253 14,58% 44,84% 5,09% 0,69% 34,80% Ce vaccin est inutile/726 15 26 155 326 204 2,07% 3,58% 21,35% 44,90% 28,10% On ne connait encore pas 48 145 112 95 327 bien ce vaccin / 727 6,60% 19,94% 15,41% 13,07% 44,98%

Motifs de non-vaccination MOTIFS DE NON VACCINATION CONTRE L HEPATITE B Méfiance envers ce vaccin Vaccination jamais proposée Vous ne saviez pas que ce vaccin existait Parents non d accord Vous ne vous sentez pas concerné Autre 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% Effectifs en pourcentage Proposition de vaccination gratuite au CDAG: - Principal motif de refus vaccinal: Peur des effets secondaires (61%) - 59,5% souhaitent en parler à leur MT avant de prendre une décision.

Médecins vaccinateurs MÉDECINS VACCINATEURS Médecin traitant Médecin scolaire Médecin du travail Centre de vaccination CDAG Autre 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Effectif en pourcentage

Surveillance de l association vaccin anti-hbv et affections démyélinisantes (France) CRPV de Strasbourg Juin 1981 31 décembre 2010 : 1650 notifications Délai > 1 an dans 50% des cas, > 5 ans dans 20% Sur 37 millions de personnes vaccinées 3,8 cas pour 100 000 personnes vaccinées 0,48 pour les enfants Épidémiologie française de la SEP : Prévalence 75 pour 100 000 Incidence : 4,1 à 8,2 pour 100 000 2007-2010 : 11 survenues notifiées 0 à 0,3 pour 100000 vaccinations

Surveillance de l association vaccin anti-hbv et (depuis 1981) SLA (CRPV de Strasbourg) 61 cas Maladies auto-immunes (CRPV de Nancy) 117 LED, 126 PR, 67 thyroïdites Délai hétérogène entre vaccination et survenue Atteintes hématologiques (CRPV de Brest) 100 thrombopénies 19 aplasies 12 leucémies

SEP et vaccin HBV Depuis 1999 : plus de 10 études Vaccin et déclenchement de SEP Vaccin et rechute/poussée de SEP Toutes négatives sauf une De méthodologie critiquée

Sturkenboom et al, 1999, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 360 SEP, 140 autres démyélinisations 6 sujets-contrôles par cas Risque d épisode de démyélinisation 1,6 fois plus élevé dans les 12 mois suivant le vaccin Non significatif (IC 0,6 4)

Caisses d AM,USA Zipp 1999, Nat Med

Colombie Britannique 1986-1992 : pas de vaccination 9 cas de SEP sur 288657 sujets 1992-1996 : vaccination des 11-12 ans 267412 adolescents (11-17 ans) vaccinés sur 289651 6 cas de SEP

Touze et al, Neuroepidemiol 2002 Fourrier et al, Pharmacoepidemiol Drug Safety 1999 235 cas de maladie démyélinisante, 355 contrôles Risque dans les 2 mois suivant une vaccination : 1,8 (non significatif : IC 0,7 à 4,6) 1,4 en ne prenant que les vaccinations certifiées Si critères diagnostiques de SEP plus précis 2 (non significatif : IC 0,8 à 5,4)

Hernan 2004, Neurology 163 cas et 1604 contrôles 11/163 des cas avaient été vaccinés (6,7%) Contre 39/1604 des contrôles (2,4%) Odd ratio : 3,1 (IC 1,5 à 6,3) pour le vaccin anti- HBV Non observé avec les vaccins anti-grippal et antitétanique

Mikaellof 2009, Neurology 349 enfants avec SEP, 2941 contrôles Taux de vaccination anti-hbv : 24,4% et 27,3% Odd-ratio : 0,74 (non significatif)

Conclusions de la CNPV, 2011

Conclusions de l AFSSAPS

En conclusion Un vaccin très immunogène Pas de rappel à distance hors cas particuliers Un vaccin efficace Cibles : nourrisson, adolescent, pop. à risque Un vaccin sûr Un vaccin simple Toute une population à reconquérir