LA PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE DES USAGERS IFSI - S2 UE 1.2 Mardi 20 septembre 2016 Gaëlle BOUL Cadre pédagogique IFTS
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Numéro de Sécurité Sociale 1 54 02 50 025 005 22 1 : Sexe - 1 homme / 2 Femme 54 : Année de naissance 02 : Mois de naissance 50 : Département de naissance / 99 si naissance à l étranger / 97 pour les DOM 025 : Code INSEE de la commune de naissance ou du pays si naissance à l étranger 005 : N ordre INSEE 22 : Clé
Quatre régimes de la Sécurité Sociale Le régime général : tous les salariés et les retraité des secteurs tertiaires et secondaires Couvre 80 % de la population Le régime agricole : les exploitants et les salariés agricoles Géré par la MSA Les régimes des indépendants : les artisans, les commerçants, les professions libérales et indépendantes Les régimes spéciaux : fonctionnaires, agents EDF- GDF, clercs de notaire, SNCF - Quinzaine de régimes
Assuré social Personne : Possédant son propre numéro de Sécurité Sociale Affiliée à un Régime Obligatoire d Assurance Maladie et bénéficiant ainsi d une couverture sociale de base Cotisant en tant que salarié, demandeurs d emploi Ou dispensée comme les bénéficiaires de minima sociaux (Allocation Adulte Handicapé, Revenu de Solidarité Active ) Détenant une carte vitale sur laquelle sont inscrits ses ayants droit
Ayant droit Personne qui tient son droit à l'assurance maladiematernité du fait de ses liens avec un assuré Sont concernés : Les enfants obligatoirement jusqu à 16 ans Les enfants jusqu à la fin de l année scolaire de leurs 21 ans La notion d'ayant droit disparaît pour les personnes majeures
Parcours de soins coordonnés L assuré doit déclarer un médecin traitant référent Libre choix de ce médecin traitant : un médecin généraliste ou un spécialiste Permet à l assuré d adhérer au parcours de soins coordonnés Ce médecin devient l interlocuteur privilégié qui met le patient en relation avec d'autres professionnels de santé Certains professionnels de santé peuvent être consultés sans orientation préalable du médecin traitant référent : psychiatre, gynécologue, dentiste, ophtalmologue. Les jeunes de moins de 16 ans n'ont pas l obligation de faire une déclaration de médecin traitant Si déclaration du médecin traitant Taux de remboursement habituel inchangé Si pas de médecin traitant référent déclaré - patient considéré comme hors du parcours de soins coordonnés Si consultation d un spécialiste sans orientation préalable du médecin traitant référent : patient considéré comme hors du parcours de soins coordonnés L'Assurance Maladie ne rembourse alors que 30 % du tarif de la consultation (moins 1 au titre de la participation forfaitaire)
Ticket modérateur Somme restant à la charge de l'assuré social après déduction du remboursement de l'assurance Maladie lors d'une dépense de santé Pris en charge par les mutuelles complémentaires Exonération lors d une prise en charge à 100% Exemple : correspondant à 30% du coût d une consultation chez un médecin généraliste ou 20% d un prix de journée lors d une hospitalisation
Participation forfaitaire Instaurée depuis le 1er janvier 2005 Equivalent à 1 restant à la charge de l assuré sur tous les actes médicaux, examens radiologiques et analyses biologiques Somme déduite des remboursements de l Assurance Maladie qui ne peut pas être prise en charge par la mutuelle santé Dans la limite de 50 par an et par personne Exceptions à la participation forfaitaire : Pour les consultations des enfants de moins de 18 ans Pour les consultations à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement Pour les assurés bénéficiant de la Protection Maladie Universelle ou d'une Aide Médicale de l'etat
Franchise médicale Equivalent à 0,50 sur chaque boîte de médicaments ou acte paramédical (soin) Equivalent à 2 sur chaque transport sanitaire Somme déduite des remboursements de l Assurance Maladie qui ne peut pas être prise en charge par la mutuelle complémentaire Dans la limite de 50 par an et par personne Exceptions à la participation forfaitaire : Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ; Les bénéficiaires de la Couverture Maladie universelle complémentaire (CMUC), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l Aide Médicale de l'etat (AME) ; Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ; Les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence ;
Transport Sanitaire Il existe différents types de transports sanitaire : 1/2 Transport assis professionnalisé : taxi conventionné ou véhicule sanitaire léger (VSL) Lorsque l'état du patient nécessite : une aide technique pour se déplacer, ou l'aide d'une tierce personne pour se déplacer ou pour les formalités administratives, ou le respect des règles d'hygiène, À noter : c'est au patient de choisir d'utiliser soit un taxi conventionné, soit un véhicule sanitaire léger (VSL). Transport en ambulance Lorsque l'état du patient nécessite : un brancardage ou un portage, ou un transport en position allongée ou semi-assise, ou une surveillance par une personne qualifiée ou l'administration d'oxygène, ou un transport dans des conditions d'aseptie. Pour bénéficier d un remboursement, l utilisation d un transport sanitaire doit faire l objet d une prescription médicale
Transport Sanitaire 1/2 Les frais de transport sont pris en charge par l'assurance Maladie, si l état de santé le justifie, dans les situations suivantes : Transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l'hôpital), quelle que soit la durée de l'hospitalisation (complète, partielle, ou ambulatoire) Transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une Affection de Longue Durée Transports liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle Transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance Transports de longue distance (plus de 150 km aller). Transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d'un même traitement)
La prise en charge à 100% Concerne les Affections Longue Durée ALD 1/3 Ces affections se distinguent par leur gravité et/ou leur caractère chronique Maladies justifiant une thérapeutique particulièrement coûteuse et un traitement prolongé : ALD 30 - Maladie identifiée et inscrite sur une liste établie ALD 31 - Forme grave et évolutive d une maladie (ulcères chroniques) ALD 32 - Plusieurs pathologies associées Les pathologies en lien avec ALD 31 ou 32 ne figurent pas sur la liste mais entraînent une invalidité et/ou un traitement d une durée supérieure à 6 mois
La prise en charge à 100% Exemple des pathologies bénéficiant d une prise ne charge ALD 30 : 2/3 Accident vasculaire cérébral invalidant Maladie d'alzheimer et autres démences Insuffisance cardiaque grave, troubles Maladie de Parkinson du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies Mucoviscidose congénitales graves Paraplégie Maladies chroniques actives du foie et Polyarthrite rhumatoïde évolutive cirrhoses Affections psychiatriques de longue Déficit immunitaire primitif grave durée nécessitant un traitement prolongé, Rectocolite hémorragique et maladie de infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) Sclérose en plaques Crohn évolutives Diabète de type 1 et diabète de type 2 Suites de transplantation d'organe Formes graves des affections Tuberculose active, lèpre neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Maladie coronaire Insuffisance respiratoire chronique grave
La prise en charge à 100% Soins et médicaments en lien avec la ou les maladies donnant droit au statut d ALD bénéficiant d une prise en charge à 100 % : Consultations et actes médicaux Médicaments (s ils font l objet d une prise en charge par l Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge (65, 30 ou 15 %) Examens biologiques et radiologiques Soins infirmiers et de kinésithérapie Dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements ; prothèses ) Transports sanitaires (si l état de santé le justifie) 3/3
Les mutuelles complémentaires Permettent la prise en charge des dépenses de santé non couvertes par l assurance maladie Remboursement du ticket modérateur, du forfait hospitalier, des dépassements d honoraires pratiqués par les professionnels de santé (en fonction du contrat souscrit), des frais dentaires et optiques (sous forme forfaitaire en fonction du contrat souscrit) Obligation d adhérer à une mutuelle entreprise depuis le 1er janvier 2016
Exemple d'une consultation chez un médecin traitant 23 Montant de la consultation 15,10 Part remboursée par la Sécurité Sociale Montant pris en charge au titre de la part obligatoire 6,90 Part complémentaire A charge ou remboursée par la mutuelle complémentaire 1 Participation forfaitaire A charge du patient
Forfait hospitalier Frais à la charge de l'assuré social hospitalisé pendant plus de 24 heures Correspond à la participation financière relative aux coûts d'hébergement et d'entretien engendrés par son hospitalisation N'est pas pris en charge par l'assurance Maladie Remboursement par la mutuelle complémentaire selon le contrat souscrit Le forfait journalier s'élève depuis 2010 à : 18 /jour dans un hôpital ou une clinique 13,50 /jour dans un service psychiatrique
Exonération du forfait journalier Les conditions d'exonération au forfait hospitalier : Hospitalisation d'une femme enceinte dans les 4 premiers mois de la grossesse, pour l'accouchement et pendant les douze jours suivants Bénéficiaire de la PUMA ou de l'aide Médicale de l'etat (AME) Hospitalisation d'un enfant de moins de 30 jours Hospitalisation suite à un accident de travail ou en cas de maladie professionnelle Hospitalisation à domicile Hospitalisation d'un enfant de moins de 20 ans handicapé hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle Titulaire d'une pension militaire
DES DISPOSITIFS SPECIFIQUES
Protection Universelle Maladie PUMA Applicable depuis le 1er janvier 2016 Garantit un droit à la prise en charge des frais de santé à titre personnel Permet une affiliation gratuite en fonction des revenus Critères d attribution : toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois ne bénéficiant pas d affiliation Remplace la Couverture Maladie Universelle de base (CMU)
Couverture Maladie Universelle Complémentaire CMUC Permet de bénéficier d'une complémentaire santé gratuite Critères d attribution : Résider en France depuis plus de 3 mois Etre en situation régulière Avoir des ressources mensuelles inférieures à un certain montant : Pour une personne : Revenus inférieurs à 8653 par an Pour deux personnes : Revenus inférieurs à 12 980 par an
Avantages liés à la CMUC Prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier en cas d'hospitalisation Exonération de la participation forfaitaire de 1 euro, de la franchise médicale Prise en charge des dépassements de tarifs pour les frais les plus courants relatifs aux lunettes, prothèses dentaires et prothèses auditives, à concurrence d'un certain montant Dispense d'avance de frais lors des consultations chez le médecin, à la pharmacie pour les médicaments sur prescription, au laboratoire d'analyses médicales
Aide à la Complémentaire Santé ACS Concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles, mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l'attribution de la CMUC Barème : 1personne Ressources inférieures à 11 682-2 personnes Ressources inférieures à 17523 L'ACS donne droit (pour chaque membre du foyer) : à la dispense totale d'avance des frais pour les dépenses de santé à l'exonération de la participation forfaitaire de 1 et des franchises médicales aux tarifs sociaux de l'électricité et du gaz
Montant de l'aide au paiement d'une complémentaire santé Âge du bénéficiaire (au 1 er janvier de l'année en cours) Montant de l'aide moins de 16 ans 100 de 16 à 49 ans 200 de 50 à 59 ans 350 60 ans et plus 550
Aide Médicale Etat AME Pour les personnes de nationalité étrangère : Présentes sur le territoire sans titre de séjour Qui résident en France de manière stable depuis plus de 3 mois Ayant des ressources inférieures à 8 645 /an pour une personne seule Garantit une prise en charge de leurs frais de santé à hauteur de 100 %.
La Permanence d Accès aux Soins Permanence, souvent gérées par une assistante sociale, située au sein des hôpitaux Accueillant toutes les personnes n ayant pas de couverture sociale : personnes étrangères en situation irrégulière résidente depuis moins de trois mois sur le territoire, personnes en situation d exclusion, personnes en rupture de droit Délivrant une prise en charge médicale : gratuité des consultations médicales, des soins dentaires et infirmiers, des médicaments Accompagnant vers une ouverture de droit (AME,PUMA )
LA PRISE EN CHARGE EN EHPAD
Coût pour le résident Les tarifs d un EHPAD sont constitués de trois éléments : le tarif dépendance, le tarif hébergement et le forfait soins Tarif dépendance : son montant varie en fonction du degré de dépendance - plus le résident est dépendant, plus le forfait est important Tarif hébergement : entièrement à la charge des résidents - peut varier sensiblement d un établissement à l autre - en moyenne de 45 euros par jour Ce tarif ne comprend pas les mêmes prestations dans toutes les maisons de retraite (frais de pressing ) Le forfait soins est directement remboursé à l EHPAD par l Assurance maladie Exemple de coût mensuel : 1200 en milieu rural pour un établissement Public / plus de 5000 à Paris pour une structure privée
Allocation Personnalisée d Autonomie APA Le tarif dépendance peut être pris en charge par l APA Il existe trois tarifs dépendance dans un EHPAD : Le plus élevé est appliqué aux personnes faisant partie des Groupes Iso- Ressources (GIR) 1 et 2 L intermédiaire aux personnes des GIR 3 et 4 Le plus bas aux personnes relevant des GIR 5 et 6 Critères d attribution de l APA : Être en situation régulière Être âgé de plus de 60 ans Être reconnu GIR 1 à 4 (établi en fonction du degrés de dépendance) Montant calculé en fonction des ressources et du degrés de dépendance Aide versée par le conseil départemental - non récupérable sur la succession
Aide sociale à l hébergement Le tarif hébergement peut être pris en charge en partie par l Aide Sociale Conditions d attribution : Etre âgé de plus de 65 ans, ou de plus de 60 ans en cas d inaptitude au travail Résider en France de façon stable et régulière Avoir des ressources inférieures au montant de la dépense prévue L entourage d une personne âgée peut être sollicité au titre de l obligation alimentaire La personne âgée doit affecter 90 % de ses ressources au remboursement de ses frais de séjour La somme laissée à sa libre disposition tous les mois ne peut être inférieure à 10 % du montant annuel de l Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA),soit 77,71 Aide versée par le conseil départemental - récupérable sur la succession
Aides de la CAF Il s agit de l Aide Personnalisée au Logement - APL ou de l Allocation Logement Sociale - ALS Permettent de réduire les frais d hébergement L établissement doit être conventionné avec la caisse d'allocations familiales La demande s effectue auprès de la CAF Le montant est calculé en fonction des ressources de la personne et du tarif hébergement
Je vous remercie pour votre attention