L erreur médicamenteuse E ECCHER M D Dziubich IFITS Neuilly sur marne DU 2009
PLAN Définition Origine des erreurs médicamenteuses Recommandations pour éviter erreur médicamenteuse Recommandations européennes Prévention des erreurs d administration Prévention des erreurs de reconstitution Prévention des erreurs d étiquetage Prévention des erreurs de voies d administration Prévention des erreurs de seringues Recommandation DHOS
DEFINITION
DEFINITION Omission ou réalisation non intentionnelle d un acte relatif à un médicament, qui peut être à l origine d un risque ou d un évènement indésirable pour le patient, écart entre ce qui est réalisé et ce qui aurait du être réalisé
A QUEL MOMENT L ERREUR MEDICAMENTEUSE PEUT- ELLE ETRE COMMISE?
Les étapes du circuit du médicaments où l erreur médicamenteuse peut être commise: - prescription - dispensation - préparation - administration
1% de ces erreurs entraînent des évènements indésirables graves ( EIG) Aux état Unis, elle représente la 4ème cause des EIG déclarés et responsables de 7000 décès annuels évitables. En france1eig est provoqué toutes les 2000 journées d hospitalisation, soit environ 70.000 EIG /an
Origine des erreurs médicamenteuses En anesthésie les erreurs les plus fréquentes: seringues et ampoules ( 50%) Dispositifs d administration ( 26%) Voies d administration ( 14%)
Origine des erreurs médicamenteuses Seringues et ampoules : Dans 62% des cas: confusion de spécialité et dans 55% des cas l erreur survient au moment de l administration ( erreur de seringue) Dans 11% des cas : erreur de concentration dans la reconstitution dans 45% des cas ( erreur de spécialité, erreur de dilution,erreur d étiquetage)
Origine des erreurs médicamenteuses Voie d administration - erreurs de seringues - erreur de voie d administration - erreur de volume et de débit - erreur de moments d administration - erreur de patient => ces évènements sont liés à une erreur de sélection et de contrôle
Causes d erreurs Erreur de lecture entre 2 ampoules ou mauvaise interprétation des informations qui figurent sur les ampoules Confusion entre 2 médicaments, lorsque les conditionnements se ressemblent, ils sont souvent de même taille, couleur proche et même graphisme => obligation de lecture des informations sur l ampoule
Recommandations pour éviter erreur médicamenteuse Mise en œuvre de mesures de prévention des erreurs médicamenteuses avec réévaluation régulière Déclaration des évènements médicamenteux indésirables à la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles
Recommandations européennes Au sein de l UE la directive 2001/83/CE institue un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain: «les petits conditionnements primaires doivent porter au minimum les mentions suivantes: dénomination du médicament, dosage et voie d administration, mode d administration, date de péremption, n de lot de fabrication, contenu en poids, en volume ou en unités»texte modifié par la directive 2003/63/CE du 25 juin 2003 mais l étiquetage est inchangé
Prévention des erreurs d administration: identifier correctement l ampoule: DCI, dosage, voie d administration, date de péremption, mode d administration, n de lot de fabrication éviter les différents conditionnement d un produit Étiqueter les compartiments de rangement des médicaments Vérifier régulièrement les chariots Recenser les erreurs de rangement en vue d une amélioration Utilisation d étiquettes appropriées pour l identification des seringues ( à l avenir seringues pré-remplies)
Prévention des erreurs d administration: - erreur de volume et de débit relève de l utilisation des dispositifs médicaux d administration ( choix, paramétrage, maintenance, formation à l utilisation)
Prévention des erreurs de reconstitution: Lecture attentive des informations portées sur le conditionnement stock de médicaments de chaque spécialité doit être restreint Système de rangement clair, commun aux sites de travail ( armoires, chariot d urgence) Limitation des concentrations disponibles Information auprès de l utilisateur de tout changement affectant les médicaments mis à disposition prévention des erreurs de dilution: rédaction et application de protocoles de préparation des médicaments Encourager au recours à des médicaments prêts à l emploi
Prévention des erreurs d étiquetage : chaque médicament doit être reconstitué et étiqueté au cours d une seule séquence de gestes par la même personne, sans interruption ni changement de lieu
Prévention des erreurs de voies d administration: Contrôle du point d insertion de la voie Identification des voies d administration à l aide d étiquettes mentionnant explicitement leur nature, à proximité des points d entrée de la voie Présence de robinets sur les cathéters et tubulures destinés à l anesthésie locorégionale devrait être évité => recours à une connectique différente en fonction de la voie d administration, cathéters de couleur ou forme différente
Prévention des erreurs de seringues: Lecture attentive des informations sur l étiquette de la seringue: inscription au stylo-feutre à prohiber, inscription manuelle sur une étiquette ou sparadrap ou étiquette pré-imprimée Toutes les seringues sont étiquetées l étiquette ne doit pas masquer les graduations de la seringue Utilisation prohibée de seringue sur laquelle manque le nom de la spécialité ou la concentration
Prévention des erreurs de seringues: Système uniforme d étiquetage: Étiquettes autocollantes préimprimées mentionnant la DCI Emplacement libre pour indiquer la concentration du médicament Utilisation de codes internationaux de couleurs et de trames correspondant aux différentes classes pharmacologiques ( code pantone) Ne préparer à l avance que les médicaments d urgence
Recommandations DHOS SFAR, AFSSAPS et circulaire DHOS avec effet le 1er octobre 2007 sur «l harmonisation de l étiquetage des ampoules et autres conditionnements de solutions injectables de médicaments»: concerne dans un premier temps l adrénaline, l éphédrine, le chlorure de potassium et l atropine
Recommandations L AFFSAPS recommande que les inscriptions sur les poches de flacons soient perpendiculaires à l axe de symétrie du flacon ou poche, inscription lisible quelque soit le sens du flacon de perfusion
Bonne fin de journée e sans migraine