AFFECTIONS PULMONAIRES LES MALADIES DE LA PLEVRE La plèvre est une enveloppe séreuse qui entoure les poumons. Elle est constituée de mésothélium. Elle comporte deux feuillets : Pariétal côté paroi Viscéral côté poumons Ceux-ci sont séparés par un espace virtuel, normalement vide. La pression y est négative, ce qui permet l accolement des deux feuillets. Sa fonction est : D absorber les frottements dus aux mouvements de la cage thoracique De permettre les échanges liquidiens et gazeux Il peut se produire dans cette cavité des épanchements : Liquidien : Pleurésie Aérique : Pneumothorax Mixte : Hydropneumothorax I - LES PLEURESIES : GENERALITES Ce sont des épanchements pleuraux Liquidiens. Pathologie banale en pneumologie. A - SEMIOLOGIE 1) TRIADE DE 3 SYMPTOMES a) Douleur Quand le liquide pleural se met en mouvement. Brutale Latéro-thoracique Qui augmente à l inspiration profonde b) Dyspnée Importante quand épanchement pleural de gros volume. c) Toux sèche Douloureuse Déclenchée par : L inspiration profonde Les changements de position. 2) EXAMEN CLINIQUE 1
a) Percussion On entend une matité. b) Palpation Abolition des vibrations vocales. c) Auscultation au stéthoscope Diminution du murmure vésiculaire Frottement pleural Souffle pleurétique 3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES a) Radio pulmonaire C est l examen clé du diagnostic. Fait le diagnostic. b) Ponction pleurale B - LA PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE Ne se fait qu'après une radio sur laquelle apparaît une opacité. Quand il y a épanchement pleural, le liquide qui passe entre la plèvre et la cage thoracique décolle la plèvre par le bas. 1) PRECAUTIONS a) Conditions stériles C'est un geste qui doit être fait dans des conditions stériles. On nettoie la peau avec un antiseptique. b) Le moins traumatique possible Aiguille fine (intramusculaire) Le paquet vasculo-nerveux se trouve sous le bord inférieur de la côte. Pour éviter de faire une piqûre vasculaire, on pique au ras du bord supérieur de la côte inférieure. c) Éviter l introduction d air dans la plèvre Ponctionner dans l'épanchement, en pleine matité. Pour éviter l'entrée d'air, on pratique en aspiration continue : on rentre l'aiguille en aspirant. On demande au patient de ne pas respirer. d) Le moins douloureux possible C'est un geste sensible. On prévient le patient On anesthésie à la Xylocaïne locale. e) Éviter toute complication Radio avant la ponction. Hémostase Arrêter les anticoagulants avant, selon la nature de l'anticoagulant. 2) TECHNIQUE Se fait au lit du malade. Patient torse nu et assis : on lui demande de faire le dos rond. On ponctionne environ 20 cc de liquide. 3) RENSEIGNEMENTS OBTENUS D APRES LA COULEUR DU PRELEVEMENT Jaune citrin : pleurésie sérofibrineuse Trouble, épais : pleurésie purulente 2
Laiteux : chylothorax Liquide rosé : pleurésie séro-hématique Rouge et qui coagule : Hémothorax Piqûre vasculaire Hémorragique sans caillot (plus de 100 000 GR/ml) : suspicion de pleurésie tumorale 4) ANALYSES Un tube en Ana-Path pour vérifier qu'il n'y a pas de cellules malignes. Un tube en bactério : germes, BK Biochimie : Protides Cellularité globale Formule cellulaire Dosages particuliers : ph Amylase Acide hyaluronique Triglycérides 5) CONTRE-INDICATIONS a) Contre-indications relatives Anticoagulants b) Contre-indications absolues Pas assez de liquide : risque de piquer un viscère Patient en réa : ventilation artificielle 6) COMPLICATIONS a) Malaise vagal Arrêt de la ponction et on allonge le malade Éventuellement un peu d'adrénaline. En général sans gravité. b) Saignement par piqûre vasculaire c) Pneumothorax Injection d'air dans la plèvre. Foie Rate d) Ponction de viscère 7) SURVEILLANCE POST-PONCTION Clinique : point de ponction Radio pulmonaire systématique 8) RESULTATS a) Immédiats Aspiration de pus : pleurésie purulente Ponction de sang : hémothorax (post traumatique) 3
b) Résultat labo Permet de déterminer la nature de la pleurésie C - INTERPRÉTATION DES RESULTATS DE LA PONCTION 1) LES TRANSSUDATS Protides < 30 g/l Passage simple de liquide dans la cavité pleurale provoqué par une modification de la pression. La plèvre est saine Insuffisance ventriculaire gauche Cirrhose, insuffisance hépato-cellulaire, ascite Hypoprotidémie : syndrome néphrotique Insuffisance rénale 2) LES EXSUDATS Protides > 30 g/l Inflammation de la plèvre Origine tumorale Métastases Mésothéliome Infectieuse Viroses BK Vasculaires Embolie pulmonaire Maladies générales Avec atteinte pleurale spécifique II - LES DIFFERENTS TYPES DE PLEURESIES A - LES EXSUDATS 1) PLEURESIE TUMORALE a) Suite à un cancer : métastases L'atteinte de la plèvre vient compliquer un cancer sous-jacent. Cancer broncho-pulmonaire : KBP L'atteinte de la plèvre est un mauvais signe. Cancer du sein Tube digestif Thyroïde Cancer de l'ovaire Cancer du rein b) Primitive : mésothéliome pleural C'est la plèvre elle-même qui est atteinte. Cancer typique de l'exposition à l'amiante. Métiers du bâtiment. Mais on rencontre des mésothéliomes sans exposition à l'amiante. Le patient ne va pas bien. 4
Il maigrit. c) traitement Chimiothérapie Ponctions pleurales évacuatrices Drainage chirurgical Geste de symphyse pleurale ± 2) LA PLEURESIE TUBERCULEUSE Fréquente Peut être associée à une tuberculose pulmonaire Peut survenir de façon autonome Liquide citrin. a) sémiologie Pleurésie sérofibrineuse très inflammatoire. Protides > 40 g/l Richesse en lymphocytes : 80 à 90% b) Terrain Sujet non vacciné Sujets immigrés Conditions sociales Immunodépression (HIV) Intradermo-réaction à la tuberculine Parfois négative au début. Doit se positiver au cours de l'évolution. Présence de BK possible dans les expectorations Présence de BK dans le liquide pleural rare Biopsie pleurale m.e.v. granulomes tuberculeux. Diagnostic anatomopathologique. c) Traitement Antituberculeux donnés en association : 3 ou 4 Le traitement dure 6 mois : RIMIFON RIFADINE PIRILÈNE Kiné respiratoire +++ : Pour éviter les séquelles pleurales. Parfois corticothérapie 3) LES PLEURESIES PURULENTES Pleurésie infectieuse qui a mal tourné. Peu fréquente. a) sémiologie Liquide épais, trouble : pus. Contient des polynucléaires altérés en grande quantité. Parfois le germe est absent si décapité par des antibiotiques pris par le patient. Tableau clinique souvent pas très net (torpide) : 5
Radio pulmonaire souvent enkystée ou poche pleurale postérieure. b) Terrain sous-jacent défavorisé Tabagique Alcoolique Cancer broncho-pulmonaire Cancer de l œsophage Patients fatigués de façon chronique. Mauvais état dentaire. c) Traitement Antibiotiques : on en met deux par voie parentérale. Drainage de la plèvre : lavages pleuraux au sérum phy. E - TRAITEMENT DES TRANSSUDATS Traitement de la cause Insuffisance cardiaque gauche Cirrhose : insuffisance hépato-cellulaire, ascite Hypoprotidémie Insuffisance rénale III - LA PONCTION PLEURALE EVACUATRICE La ponction doit être pratiquée de façon suffisamment lente. Soit mise au bocal Soit reliée à un système d aspiration douce. 6
IV - LE PNEUMOTHORAX Épanchement gazeux dans l'espace pleural normalement virtuel. A - ETIOLOGIE 1) PNEUMOTHORAX SPONTANE Effort a) Essentiel ou idiopathique b) Secondaire à une maladie broncho-pulmonaire sous-jacente Asthme Histiocytose Emphysème Tuberculose 2) PNEUMOTHORAX PROVOQUE a) Iatrogène (provoqué par un acte médical) : Ponction pleurale Biopsie transbronchique Cathétérisme sous-clavier b) Traumatique Plaie thoracique Fracture de côte B - SYMPTOMES Forme typique : pneumothorax essentiel de l adulte jeune. Homme jeune en bonne santé Morphologie longiligne Parfois effort déclenchant Début brutal Douleur hémithoracique : toux, effort Polypnée superficielle Examen d'un côté : Tympanisme Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vésiculaire Évolution souvent favorable Repos Antitussifs Antalgiques Soit la plèvre se recolle toute seule au bout d'une semaine. Soit elle ne se recolle pas. Dans ce cas intervention : Ponction de l'air (drainage chirurgical) Éventuellement complété d un talcage pleural : injection de talc entre les deux feuillets pour provoquer une irritation qui les soude. Le talcage pleural est surtout indiqué : En cas de récidives Quand le pneumothorax est bilatéral 7
V - LA BIOPSIE PLEURALE Pour confirmer le diagnostic : De cancer De tuberculose pleurale 1) PRINCIPE Morceau de la plèvre qu'on va étudier au microscope. On procède avec un trocart muni d'un mandrin. Aiguille de Castelain : aiguille à biopser. Bonne anesthésie locale à la Xylocaïne. 2) CONTRE-INDICATIONS Arrêt des anticoagulants. Nécessité d'un bilan d'hémostase normal. Radio du thorax du jour même. Ponction pleurale exploratrice préalable : détecter une pleurésie purulente. Transsudats. 3) TECHNIQUE Malade assis et averti Bonne anesthésie locale plan par plan En faisant glisser l'aiguille le long du trocart, la pointe de l'aiguille et la pointe du biseau vont se comporter comme un coupe cigares et sectionner des fragments de la plèvre récupérés dans la partie creuse. Recueil de petits copeaux de plèvre 4) COMPLICATIONS Le pneumothorax Le malaise vagal L hémothorax 5) SURVEILLANCE Clinique : fréquence respiratoire * pouls * tension artérielle Radio pulmonaire +++ 6) RESULTATS a) Étude anatomopathologie de la plèvre malade Tuberculose pleurale Tumeurs Maladies générales b) Rentabilité diagnostique Dépend de l'étiologie de l'exsudat : Très bonne pour la tuberculose pleurale (après 2 biopsies pleurales) Moins bonne pour le mésothéliome pleural (diagnostic ana-path plus difficile). E - BIOPSIE PLEURALE SOUS PLEUROSCOPIE (Voir cours sur les examens en pneumologie). 8