Le secteur des EHPAD Définition, évolution et organisation

Le secteur des EHPAD Définition, évolution et organisation DU et Capacité «médecin coordonnateur en EHPAD» Le 15 décembre 2010 Katy Jarny Responsable Conseil & Formation

- I - Les différentes formules d hébergement 2

Les différentes formules d hébergement EHPAD Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Code de l Action Sociale et Familiale Convention tripartite : financement Assurance maladie (dotation soins allouée par l ARS et financement du conseil général par le biais de l APA en établissement) Présence d un médecin coordonnateur Cahier des charges de 1999 3

Les différentes formules d hébergement EHPA Etablissement d hébergement pour personnes âgées ex «foyer-logement» Code de l Action Sociale et Familiale GMP <300 Simple financement du conseil général (APA à domicile) Pas d équipe médicalisée Autonomie et libre organisation de l accompagnement 4

Les différentes formules d hébergement Résidence services Résidences seniors Champ du droit privé Simple location de logement Possibilité de services mais pas d obligation Pas de recherches d information sur le niveau d autonomie de la personne accueillie 5

Les formules «alternatives» L hébergement temporaire Code de l Action Sociale et Familiale Pratiqué au sein d établissements dédiés à cette formule ou intégré au sein des EHPAD / EHPA Durée de séjour inférieure à 3 mois Projet spécifique : accompagnement psychologique, localisation au sein de la résidence, aide au retour à domicile Formule peu rentable pour les gestionnaires mais qui permet d améliorer la commercialisation des établissements 6

Les formules «alternatives» L accueil de jour Code de l Action Sociale et Familiale Pratiqué au sein de structures dédiées à cette formule ou intégré au sein des EHPAD Dispositif médicalisé destiné aux personnes âgées souffrant des premiers troubles démentiels Projet spécifique : accompagnement psychologique, projet architectural, projet d activités Dispositif encore peu viable économiquement 7

Les formules «alternatives» Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) Code de l Action Sociale et Familiale Interventions sur prescriptions médicales Soins de nursing réalisés par des aides soignants et des AMP Encadrement et coordination par un infirmier référent Dispositif financé par une dotation annuelle de l assurance maladie 8

Les formules «alternatives» Le services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) Code de l Action Sociale et Familiale et/ou Code du Travail Interventions sur demande Accompagnement aux actes de la vie quotidienne réalisés par des auxiliaires de vie ou agents qualifiés Le secteur des services à la personne connaît une forte croissance, notamment grâce au Plan Borloo, mais est très hétérogène 9

- II - Le marché des Ehpad 10

Combien d établissements? Nbre d établissements MDR 6 500 FL 3 000 USLD 1 100 Soit 10 600 au total 11

Combien de personnes hébergées?

Répartition par statuts juridiques Public Associatif Commercial Nbre de résidents 408.800 167.600 92.100 En % 61 % 25 % 14 % 60% des résidents hébergés dans le secteur public

Les taux d équipement Taux d équipement = nombre de lits pour personnes âgées / 1.000 personnes âgées de + de 75 ans 1996 : 166 2002 : 151 2004 : 140 2006 : 123 soit 43 points en 10 ans

Le paysage des EHPAD : l évolution quantitative Nombre de places autorisées par an PSGA: 5 000 places d EHPAD par an Circulaire budgétaire 2009: 7500 places PLFSS 2011 : 3700 places Nombre d établissements conventionnés Au 31 décembre 2007 : sur 560 000 susceptibles d être conventionnées, 513 673 l étaient (soit 92%) 1 384 CT de 1ère génération sont arrivées à échéance au 31 décembre 2007 16

Le paysage des EHPAD : l évolution qualitative Diminution du nombre de lits d USLD, au profit d un transfert de ces lits dans le champ médico-social. Quasiment plus de création de foyer-logements. Toutes les créations de places nouvelles portent essentiellement sur les EHPAD ( et le domicile et les résidences services!) 17

Les établissements publics Etablissement public hospitalier Etablissement public autonome Etablissement public géré par un CCAS 18

Les établissements privés Etablissement privé à but non lucratif (Association, Fondation, Congrégation ) Etablissement privé commercial (Groupe, Indépendant ) 19

Les groupes associatifs MMR n 98 Février 2007 20

Les grandes tendances du secteur associatif 1. Une concentration - Mais moins accentuée que dans le secteur commercial. - Il s agit plus de regroupements: nécessité de se doter de «super structures» pour rationaliser la gestion. 2. L associatif au secours du public Associations qui prennent en gestion ou acquièrent des établissements anciennement gérés par les communes. 3. La diversification et l innovation - Avantage culturel sur le secteur commercial: ne se cantonne pas qu aux EHPAD. - Secteur pionnier sur différents modes de prise en charge. 21

Les grandes tendances des groupes commerciaux 1. Un double mouvement : des «gros» groupes commerciaux poursuivent leur croissance et la multiplication de petites entités de moins de 10 établissements. 2. Un secteur très dynamique: principal moteur de création de places nouvelles. 22

Le TOP 15 des groupes commerciaux MMR n 127 Janvier 2010 23

Le TOP 15 des groupes commerciaux MMR n 127 Janvier 2010 24

Les groupes commerciaux 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Evolution de la capacité des 15 premiers groupes privés commerciaux 1998 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Soit en 10 ans: une augmentation du nombre de lits de + 175%. Et depuis 2006, parmi les 20 premiers groupes commerciaux: + 107 établissements + 8 073 lits 25

Les groupes commerciaux Le secteur privé commercial doit faire face à des défis majeurs: 1. Leur capacité de développement limitée par le nombre de places autorisées par an amène à trouver d autres champs pour se développer: - L étranger - Le sanitaire - Le domicile 26

Les groupes commerciaux 2. Le créneau de clientèle secteur essentiellement implanté en zone urbaine, pour une clientèle relativement aisée et des établissements non habilités à l aide sociale (ou très partiellement). 3. Juguler la hausse des prix d acquisition envol des prix d établissements indépendants. 27

Conclusion Une multitude de petits groupes qui émergent. Quel est le moyen de se développer en France? Cession d établissements indépendants à des groupes Évolution des procédures de demande de création d EHPAD développement des appels à projet 28

- III - La réforme de la tarification des EHPAD 29

Les caractéristiques de l ancien système Un mode de financement non lié à l état des personnes.. Aucun mesure de la dépendance Des dotations forfaitaires non liés à l état des personnes mais au statut de l établissement Un enchevêtrement des responsabilités = des soins non remboursés, des sections non étanches Une absence totale d évaluation de la qualité Une contractualisation non automatique avec les pouvoirs publics : Pas de contractualisation si «non HAS-non SCM» 30

Une réforme qui corrige les défauts de l ancien système La création d un indicateur de mesure : le GIR Un financement lié au GMP Une tarification ternaire censée clarifier la compétence de chaque financeur Objectifs de qualité définis dans la convention tripartite Publication d un cahier des charges Évaluation interne et externe : loi 2002-02

Les textes fondateurs L article 23 de la loi du 24 janvier 1997 Le décret n 99-316 d avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Le décret n 99-317 d avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des EHPAD, modifié par les décrets 2001-388 du 4 mai 2001 L arrêté du 26 avril 1999, véritable fil rouge qui détermine le contenu de la convention tripartite et les modalités de calcul des tarifs soins

Les textes fondateurs et la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale qui insiste sur la qualité et réaffirme le cadre contractuel avec les partenaires Elle recentre l usager au cœur du système Droit à l information (livret d accueil, ) Droit de représentation (conseil de la vie sociale, )

La section hébergement L'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies. Les charges de cette section déterminent le prix de journée hébergement, payé par le résident et sa famille Tarif fixé librement par les structures non habilitées à l aide sociale 34

La section dépendance L'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir. Les charges de cette section déterminent un tarif selon le niveau de dépendance des résidents. Il est facturé à la personne âgée, mais est partiellement pris en charge par le biais de l APA Négociation avec le Conseil Général 35

La section dépendance Trois tarifs «dépendance» : Tarif GIR 1-2 Tarif GIR 3-4 Tarif GIR 5-6 : le ticket modérateur (pas de prise en charge par l APA) 36

La section «soins» Les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies. Les charges de cette section sont entièrement couvertes par une dotation de l Assurance Maladie, dans le cadre d une enveloppe limitative Négociation avec l ARS 37

Ce tarif n est jamais facturé au résident Il s agit d un versement par l assurance maladie par douzième en contrepartie des charges inhérentes à la section soins. On parle de «dotation» soins! 38

Le calcul de la dotation soins Recours à des «formules de calcul» explicitées dans des circulaires nationales Intégration d indicateurs de dépendance et de soins requis pour assurer la convergence tarifaire (PMP et GMP) Intégration d une valeur du point selon la configuration de l établissement : Avec ou sans pharmacie à usage intérieur (PUI) En tarif global ou partiel 39

Le choix de l option tarifaire Le tarif global : Rémunérations des médecins généralistes libéraux Rémunérations des auxiliaires médicaux libéraux Examens de biologie et de radiologie autre que ceux nécessitant recours à équipement lourd Le tarif partiel : ne comprend ni les examens ni les charges de personnels décrites cidessus mais celles relatives au médecin coordonnateur et aux infirmières libérales 40

Le contenu des sections tarifaires CHARGES D EXPLOITATION COURANTE HEBERGEMENT DEPENDANCE SOINS Fournitures hôtelières 70 % 30% Couches et alèses 100% Fournitures médicales & petit matériel médical Sous-traitance et Maintenance médicale Produits d entretien 70% 30% 100% 100% Blanchissage et nettoyage extérieur Amortissement 70% 30% Selon investissements Selon investissements Selon investissements 41

CHARGES DE PERSONNEL HEBERGEMENT DEPENDANCE SOINS Direction, Administration 100% Cuisine, services généraux 100% Animation 100% ASH 70% 30% Psychologue 100% AS /AMP 30% 70% IDE 100% Auxiliaires médicaux 100% Pharmacien 100% Médecin coordonnateur 100% 42

- IV - L organisation et la gouvernance du secteur des EHPAD 43

Les Conseils Généraux Principales compétences : Autorisation des équipements Aide sociale + APA Tarification des Etablissements et Services Mission d inspection et de contrôle Gestion des CLIC Gestion des CODERPA 44

2004/2005 : création de la C.N.S.A. Financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées Garantir l égalité de traitement sur tout le territoire Assurer une mission d expertise, d information et d animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes 45

2009 : la loi HPST et la création des ARS Rappel des objectifs de la loi HPST : Améliorer le système de soins Fluidifier le parcours du patient Faciliter les restructurations hospitalières En décloisonnant Sanitaire/médico-social / Médecine de ville et en créant une instance régionale unique : «l Agence Régionale de Santé»

2009 : la loi HPST et la création des ARS Regroupent les compétences des DRASS, DDASS, CRAM et URCAM (pour partie) Organisées en délégations départementales Principales compétences : L autorisation des EHPAD, des SSIAD et des USLD L élaboration du PRIAC La distribution des enveloppes régionales de la CNSA La gestion des appels à projets 47

Depuis 2008 la recherche de l efficience - La pression pour la convergence tarifaire - La réintroduction de nouveaux dispositifs médicaux dans le budget des EHPAD - L expérimentation de la réintroduction des médicaments - L incitation au regroupement (GCSMSM et CPOM) - L incitation au passage au tarif global 48

et d une meilleure organisation des soins Le médecin coordonnateur au cœur des préoccupations! - Un projet de décret sur le temps de travail - Un projet de décret sur la commission de coordination gériatrique - Un projet de décret sur la relation médecin libéral/ehpad 49

confrontée à quelques limites - Le ralentissement de la validation des coupes PATHOS et du renouvellement des conventions tripartites - Stand-by sur le passage au tarif global - Quelle place pour le duo directeur/médecin co? 50

Merci de votre attention! Katy Jarny Responsable du Pôle Conseil & Formation katy.jarny@ehpa.fr EHPA Presse, Conseil & Formation Le Mensuel des Maisons de Retraite Le Journal du Médecin Coordonnateur Le Journal des Services à Domicile 55 bis Rue de Lyon 75012 Paris www.ehpa.fr - Tél. : 01.40.21.72.11 51