Bulletin de Souscription MODULEA SIMPLICITÉ

Bénéficiaire Bulletin de Souscription MODULEA SIMPLICITÉ Conditions Générales N 21210006 Pour connaître le réparateur recommandé par Icare et avant toute intervention, veuillez contacter le 01 41 10 19 99 M me / M lle / M. / S té... Prénom/Contact société.... Adresse... Complément d adresse.... Code Postal Ville.... Téléphone E-mail.... Véhicule Marque.... Modèle.... Version / Cylindrée.... Genre : VP VU Énergie : essence diesel N de série ( indiquer les 17 caractères ) Immatriculation ( indiquer tous les caractères ) Date de 1 re mise en circulation.... Kilométrage départ km Conditions Particulières Le Contrat est conclu pour une consommation kilométrique annuelle et une durée totale de souscription. À chaque mois anniversaire, un bilan de la consommation kilométrique sera effectué, ainsi qu à la date de fin de Contrat. En cas de dépassement de plus de 1 000 km sur le kilométrage annuel souscrit, la prime et la redevance mensuelle seront réajustées conformément à l article 10 des conditions générales de vente. Le kilométrage souscrit mais non consommé est reporté l année suivante sous forme de crédit kilométrique. Contrat annuel à tacite reconduction, pour une durée maximale de Véhicule neuf jusqu à 6 mois et 10 000 km depuis la 1 re mise en circulation mois. Véhicule d occasion jusqu à 3 ans et 60 000 km Kilométrage annuel maximum 12000 18000 24000 30000 36000 48000 60000 Conditions de règlement joindre impérativement un RIB Paiement : Comptant Mensuel Prix.... TTC Options : Intervalles d entretien rapprochés Pneumatiques : nombre Prix.... TTC Total.... Date de souscription... Paiement effectué par : Client Autre Si Autre : Nom.... Prénom.... Le client déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales Modulea Simplicité n 21210006 et les accepter sans réserve. TTC Nom et Prénom du Vendeur.... Cachet du Distributeur Fait à...., le..... Signature du Client, précédée de la mention «lu et approuvé, bon pour accord». Code Distributeur.... N de Contrat.... Icare SA SA au capital de 3 500 010 R.C.S. Nanterre B 378 491 690 TVA FR 66 378 491 690. 160 bis, rue de Paris 92100 Boulogne-Billancourt Tél. + 33 ( 0 )1 41 10 19 00 Fax : + 33 ( 0 )1 41 10 19 58

CONDITIONS GÉNÉRALES MODULEA SIMPLICITé N 21210006 1. Définitions Client : personne désignée au Bulletin de Souscription et qui en est le signataire. Prestation de service dite de maintenance : ensemble d actions techniques préventives comprenant l entretien du véhicule au sens des préconisations du Constructeur. Véhicule : celui indiqué au Bulletin de Souscription comme bénéficiant des prestations, vendu neuf (moins de 6 mois et moins de 10 000 km) ou d occasion (moins de 36 mois et moins de 60 000 km). 2. Champ d application de la prestation de maintenance Le présent contrat de prestation de service prend en charge la remise en état ou le changement des organes et pièces, limitativement énumérés et selon les conditions indiquées dans les tableaux suivants (2.1 et 2.2) : 2.1. Opérations périodiques Opérations Vidange et remplacement des fluides* (huile moteur et boîte de vitesses, liquide de refroidissement, liquide de freins, liquide lave-glace, additif filtre à particules) Seuils et intervalles minimums entre deux prises en charge Changement des filtres (air, huile, carburant, habitacle) Changement des courroies et galets de distribution et d accessoires Changement des bougies d'allumage Seuils et intervalles préconisés par le constructeur Recharge de gaz réfrigérant Filtre à particules (FAP ou DPF) 2.2. Pièces d usure Pièces Seuil minimum pour la première prise en charge et Intervalles minimums entre deux prises en charge Plafonds de prise en charge Balais d'essuie-glace 1 an Aucun Bougies de préchauffage 60 000 km Aucun Amortisseurs de suspension 60 000 km Aucun Rotules et bras de suspension et de direction 60 000 km Aucun Disques et tambours de frein 50 000 km Aucun Plaquettes et garniture de freins 25 000 km Aucun Ampoules à filament Pièces de friction de l'embrayage Arbre de transmission à cardans avant et arrière (si applicable) Seuil minimum pour la 1 re prise en charge : 6 mois Intervalles minimums entre deux prises en charge : 1 an Seuil minimum pour la prise en charge : 80 000 km Seuil minimum pour la prise en charge : 80 000 km Aucun Une seule fois pendant la durée du contrat et pour 50 % du coût de remplacement TTC (pièces et main-d'œuvre) Une seule fois à l'avant et une seule fois à l'arrière pendant la durée du contrat et pour 50 % du coût de remplacement TTC (pièces et main-d'œuvre) Batterie de démarrage moteur 3 ans Aucun Recharge de gaz réfrigérant Filtre à particules (FAP ou DPF) Seuil minimum pour la prise en charge : 6 mois ou 7 000 km Seuil minimum pour la prise en charge : 6 mois ou 7 000 km Une seule fois pendant la durée du contrat lorsqu il n existe pas de préconisation du constructeur Une seule fois pendant la durée du contrat lorsqu il n existe pas de préconisation du constructeur *un appoint de fluide sera accepté entre deux opérations d entretien Icare SA - Conditions Générales Modulea Simplicité 21210006 page 2 / 6

Pour les véhicules neufs : les seuils s apprécient depuis la 1 re mise en circulation et au km 0 (zéro). Pour les véhicules d occasion : les seuils sont identiques avec un minimum de 7000 km ou 6 mois après la date d effet du contrat. Une tolérance de 10% est acceptable pour les intervalles et seuils cités supra. Le Client pourra souscrire l une des options suivantes : Option «Intervalles d entretien rapprochés» : elle réserve au Client la prise en charge par Icare d une opération d entretien périodique du Véhicule supplémentaire entre chaque intervention prévue par le Constructeur pour un usage normal du Véhicule et ce en adéquation avec le plan d entretien renforcé du Constructeur appliqué dans des conditions d utilisation dites «sévères». En ce cas, la liste exposée à l article 2 voit ses seuils divisés par deux. Option «Pneumatiques» : elle réserve la prise en charge par Icare du coût du remplacement des pneumatiques montés d origine de série ou pneumatiques neige équivalents dans le respect de l homologation du Constructeur en ce qui concerne leur marque, leur type et leurs dimensions, dans la limite quantitative convenue au Bulletin de souscription. L option inclut la dépose de l ancien pneumatique ainsi que la pose et l équilibrage du nouveau, à l exclusion de toute autre opération. 3. Exclusions 3.1. Véhicules exclus : les véhicules à 2 ou 3 roues ; les véhicules d un poids total en charge (PTAC) excédant 3,5 tonnes ; les véhicules ayant fait l objet d une quelconque modification par rapport à leur définition «sortie d usine» (tels que accroissement des performances, modification de la destination, changement de la nature de carburant, modification des commandes et des accès) ; les véhicules non immatriculés en France ou en Principauté de Monaco ; les véhicules ayant fait l objet d un non respect des Préconisations du Constructeur en matière d intervalle kilométrique et/ou calendaire des opérations périodiques d entretien. Si l exclusion du Véhicule entraîne la résiliation du contrat, la part du Prix correspondant à la période allant de la souscription à la résiliation reste acquise à Icare à titre de dommages et intérêts. 3.2. Pièces et organes exclus : les pièces et organes non expressément désignés à l article 2 et ceux expressément exclus à l article 2 ; lampes à décharge (xénon) et LED (Light Emitting Diodes) ; batteries de traction pour véhicule hybride et batterie spécifique du système stop & start. 3.3. Frais exclus : les opérations périodiques listées à l article 2.1 en dehors de la périodicité recommandée par le constructeur ; le remplacement des pièces d usure listées à l article 2.2 à un intervalle ou un seuil inférieur à ceux indiqués dans l article 2.2 et pour un autre motif que l usure normale ; les interventions sur les véhicules d occasion avant une durée de 6 mois ou 7000 km (au premier des 2 termes atteints) depuis la date d effet du contrat ; le fluide AdBlue ; les interventions pour des motifs autres que l usure normale, les fuites, bruyance, casse, conséquences des chocs ; le réglage des trains ; la fourniture de carburant ou d additifs ; les opérations de lavage, lustrage, nettoyage ; les temps de main d œuvre supérieurs aux temps barèmes des constructeurs. La prise en charge des temps de recherche de pannes et d essai véhicule reste à l appréciation d Icare en fonction de l intervention pratiquée ; les taux horaires supérieurs aux pratiques de la profession. Icare se réserve le droit de limiter la prise en charge au taux horaire moyen constaté pour la région et la typologie du Vendeur ou du réparateur agréé ; les quantités de fluides supérieures aux contenances indiquées par les constructeurs ; les prix de pièces supérieurs au prix catalogue du constructeur en France métropolitaine ; les frais de traitement de déchets au delà d un montant fixé à l appréciation d Icare au regard de l intervention pratiquée et de la législation en vigueur ; les conséquences de la défaillance d une pièce ou d un organe couverts sur une pièce ou un organe non couverts ; les conséquences de la défaillance d une pièce ou d un organe non couverts sur une pièce ou un organe couverts ; le remplacement préventif de pièces dans le cadre des notes et bulletins de service des constructeurs ; les indemnités d immobilisation ou de pertes d exploitation, les frais de parking ou de garage ; les réparations couvertes au titre de la garantie légale ou conventionnelle du Constructeur et/ou du précédent réparateur ou intervenant (garantie légale au sens des dispositions de l article 1641 et suivants du Code Civil et garantie de conformité des articles L.211-1 à L.212-1 du Code de la Consommation). 3.4. Risques exclus Sont exclus du champ d application des prestations prévues au titre du Contrat : les conséquences dommageables afférentes à la réalisation ou à la survenance des risques et sinistres ci-après : vandalisme, collision, vol, incendie, accident de chantier, usage anormal du Véhicule notamment eu égard à sa destination et aux préconisations du constructeur (entre autres : utilisation à proximité ou dans les chantiers ou travaux publics), erreur de carburant, sur-régime, surcharge, aggravation de dommage, utilisation dans des conditions tout-terrain, épreuves, courses, compétitions et essais, guerre étrangère, émeute ou mouvement populaire, action des produits chimiques aériens, de la sève des arbres, des morsures de rongeurs et des déjections d oiseaux, les actions d un agent naturel, de la grêle, du vent de tempête, de la foudre et autres conditions atmosphériques, la contamination par l eau ; les conséquences d une faute, d une négligence ou de l inexpérience du conducteur ; les frais nécessaires à la mise en conformité du Véhicule à la suite d un changement de législation postérieur à la mise en circulation du Véhicule. 4. Obligations du Client 4.1. Le Client bénéficie des prestations des présentes conditions générales sous condition de : acquitter soit la totalité du Prix établi au Bulletin de souscription, à son échéance stipulée, soit les fractions de Prix à leurs échéances si le fractionnement a été retenu, ainsi que les montants dus au titre des réajustements kilométriques. À défaut de paiement, Icare sera fondé à suspendre la mise en œuvre des prestations en en avisant le Bénéficiaire, et, à défaut de régularisation dans les 10 jours, de résilier à effet immédiat le Contrat par lettre simple ; contacter Icare au 01 41 10 19 99 pour connaître le réparateur recommandé et avant toute intervention ; ne pas avoir modifié les caractéristiques techniques du Véhicule ayant pour effet de changer ses performances, sa consommation, son carburant ou sa destination ; ne pas utiliser le Véhicule en compétition ou en rallye ; utiliser le Véhicule dans le respect des normes et préconisations du Constructeur ; faire effectuer toutes les opérations d entretien et de réparations chez le Vendeur ou un professionnel de la réparation automobile agréé par Icare aux échéances calendaires et kilométriques, prévues par les Préconisations du Constructeur ; permettre et faciliter les diligences de tout expert automobile qui serait missionné avant, pendant ou après la réalisation des travaux, de même qu à lui communiquer tous renseignements utiles au meilleur entretien du Véhicule ; porter à la connaissance d Icare, en cours d exécution du contrat, par lettre recommandée avec accusé réception, toutes modifications ou circonstances susceptibles d influer sur la détermination des prestations contractuelles et sur l appréciation des risques établis sur la base des choix et déclarations du Client au moment de la souscription. 4.2. En plus des obligations listées à l article 4.1, le Client s engage à déclarer à Icare par tous moyens le kilométrage du Véhicule à chaque date anniversaire du présent contrat. 4.3. En cas de manquement par le Client à l une de ses obligations, Icare se réserve la possibilité de suspendre les prestations prévues au présent Contrat et de le résilier dans les conditions de l article 11, sans préjudice des éventuelles pénalités qui pourraient être réclamées. Icare SA - Conditions Générales Modulea Simplicité 21210006 page 3 / 6

5. Demande de prise en charge Pour connaître le réparateur recommandé par Icare et avant toute intervention, le Client doit obligatoirement contacter Icare au 01 41 10 19 99. Pour obtenir un accord de prise en charge, le professionnel de la réparation automobile devra à son tour contacter directement Icare, soit par téléphone au 01 41 10 19 15, soit par l extranet d Icare s il bénéficie d un accès. L accord de prise en charge donné par Icare ne peut être assimilé à un ordre de réparation mais constitue une acceptation de la prise en charge du coût des prestations de maintenance sous réserve des exceptions énoncées lors de la délivrance de l accord et de celles qui pourraient être exprimées postérieurement au su d informations nouvelles. Les interventions d entretien effectuées sans appel préalable ainsi que les interventions d entretien effectuées dans un pays étranger sont remboursées sur présentation de l original de la facture acquittée par le Client, dans les limites du barème Constructeur, pièces et main d œuvre, applicable en France métropolitaine à la même date et pour un coût unitaire de main d œuvre égal à celui du réparateur recommandé le plus proche. Icare s engage à rembourser les frais d entretien avancés par le Client sous quinze (15) jours à réception des documents et ce, dans les limites précisées à l article 2. Toute fraude, falsification ou fausse déclaration entraîne de plein droit la nullité du contrat et la non-prise en charge de toutes les conséquences de l incident au titre duquel ces faits ont été commis. En cas de désaccord, un expert pourra être missionné par la plus diligente des parties. Le rapport sera mis à la disposition de l autre partie et une expertise contradictoire pourra être organisée à la charge du demandeur. Les délais d expertise ne sont en aucun cas de la responsabilité d Icare. En cas de malfaçon des prestations de maintenance, Icare ne peut pas être recherché comme responsable ou garant des conséquences inhérentes. 6. Effet Durée Cessibilité 6.1. Le présent contrat prend effet à compter de la date précisée au Bulletin de Souscription pour une durée d un (1) an. Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction, et par période d un an (1), à la date anniversaire de sa prise d effet, sauf résiliation dans les conditions de l article 11 et sans pouvoir dépasser la durée maximale précisée au Bulletin de Souscription. 6.2. Le présent contrat ne sera parfaitement formé et consécutivement ne produira ses pleins effets qu après l acceptation de contracter de chacune des parties matérialisée, pour le Client, par la signature du bulletin de souscription et des conditions particulières, pour Icare, par l envoi au Client de sa carte accréditive. Le Client pourra la réclamer au garage vendeur du Véhicule s il ne l a pas réceptionnée dans les deux mois suivant la date de la signature du bulletin de souscription. 6.3. Après l acceptation de contracter, le présent contrat entre rétroactivement en vigueur à la date mentionnée au Bulletin de Souscription. 6.4. En cas de revente du Véhicule à un particulier, le présent Contrat est cessible. Le Contrat pourra être transféré au nouveau propriétaire qui devra adresser à Icare une demande circonstanciée indiquant ses nom et adresse ainsi que le kilométrage du Véhicule au jour de la vente. Il devra y joindre la copie du certificat d immatriculation, du carnet d entretien et des factures de révision attestant de l entretien régulier et conforme du Véhicule, un Relevé d Identité Bancaire ainsi qu un chèque de 50 correspondant aux frais de traitement du dossier. Si la revente est faite à un professionnel de la réparation automobile, le Contrat sera résilié de plein droit le lendemain à 0 heure du jour de la cession. 7. Étendue géographique Les prestations du présent contrat s exercent en France Métropolitaine (y compris la Corse) ou en Principauté de Monaco ainsi que dans chacun des pays non barrés et non suspendus de la Carte Verte du Véhicule. 8. Prix appliqué Icare prélève sur le compte du Client le Prix précisé au Bulletin de Souscription, comprenant la redevance au titre de la prestation de maintenance. 9. Indexation du Prix Modification de la Fiscalité 9.1. Le Prix évolue chaque année selon l évolution de l indice N 638814 de l INSEE de l entretien et de la réparation de véhicules personnels. À titre indicatif, indices de novembre 2011 : 161,71 et novembre 2012 : 167,31. 9.2. Toutes modifications intervenant dans le taux des taxes applicables dans le cadre du Contrat porteront de plein droit, à compter de leur entrée en vigueur, modification correspondante du Prix et des fractions de Prix concernées. 10. Réajustement kilométrique Le Contrat est conclu pour une consommation kilométrique annuelle et une durée totale précisées au Bulletin de Souscription. À chaque date anniversaire, un bilan de la consommation kilométrique est effectué, ainsi qu à la date de fin de contrat. En cas de dépassement du kilométrage souscrit, un ajustement du prix est effectué. Le Contrat peut également être modifié sur l initiative du Client ou sur présentation d un devis établi par Icare, afin d adapter le kilométrage annuel contractuel au kilométrage annuel effectué par le Client. Le kilométrage annuel contractuel non consommé est reporté l année suivante sous forme de crédit kilométrique. Détermination du kilométrage à chaque date anniversaire : Icare prend pour base de calcul le kilométrage constaté lors de la dernière intervention et effectue une projection destinée à estimer le kilométrage du Véhicule à la date anniversaire, appelé kilométrage projeté. En cas de réajustement, le Client est informé par courrier simple du kilométrage annuel projeté et du montant du réajustement. Il dispose alors de 15 jours à partir de la date d envoi du courrier pour contester le kilométrage indiqué sur envoi d un justificatif ayant une valeur probatoire suffisante (ex : certificat de vente avec mention du kilométrage de vente). Procédure en cas de dépassement kilométrique : En cas de dépassement de plus de 1 000 km par an par rapport au kilométrage annuel souscrit, le Prix est réajusté en multipliant le kilométrage dépassé par le coût au kilométrage annuel souscrit. Une majoration est appliquée pour les dépassements supérieurs à 10 000 km selon les coefficients suivants : coefficients de majoration < 10 000 km 1 10 000 km 2 Procédure en cas de sous-consommation kilométrique : Dans les 30 jours qui suivent la fin de son Contrat, et sur demande écrite, le Client est remboursé du kilométrage souscrit non consommé. Icare procède au remboursement uniquement dans les cas où le kilométrage déclaré par le client est supérieur au kilométrage relevé lors de la dernière intervention et inférieur au kilométrage annuel final selon les modalités identiques aux calculs des réajustements vues ci-dessus, à l exception des coefficients de majoration qui ne sont pas appliqués. 11. Résiliation Cessation du contrat Le présent contrat peut être résilié : par le Client et par Icare, à son échéance annuelle, moyennant un préavis de un (1) mois ; par le Client, lorsqu Icare modifie les présentes conditions générales ou le montant du Prix ; par Icare, lorsque le Client ne déclare pas le kilométrage du Véhicule. En dehors de ces cas, le présent contrat est résilié de plein droit : lorsque le Client ne respecte pas une de ses obligations prévues au présent contrat ; lorsque le Véhicule n est pas retrouvé 30 jours après la déclaration de vol, à la date du vol ; lorsque le Véhicule n est plus immatriculé en France métropolitaine, à la date du changement d immatriculation. Toute somme émise antérieurement à la résiliation reste due et en cas de résiliation par Icare, le Client ne peut prétendre à aucun remboursement lié à une sous-consommation kilométrique. Icare SA - Conditions Générales Modulea Simplicité 21210006 page 4 / 6

12. Résolution des différends Attribution de compétence Les parties s engagent à rechercher une solution amiable à toutes les difficultés susceptibles de naître en cours d exécution du présent Contrat. À cet effet, elles décident d accepter, à titre de proposition d arbitrage, les conclusions de l expert choisi par la plus diligente d entre elles et accepté par l autre, avant tout recours judiciaire. Si aucun rapprochement ne peut intervenir, le litige est porté devant les tribunaux compétents par application des règles de droit commun. Il sera fait application de la loi française. 13. Réclamation En cas de réclamation ou de litige, le Client peut s adresser au Service Relations Consommateurs d Icare CS 25803 72058 LE MANS Cedex 2. 14. Subrogation Icare est subrogé contre tout responsable ou garant dans les droits et actions du Client à concurrence des sommes qu il a versées au sens de l article 1250 du Code civil. 15. Prescription Les actions nées des prestations de maintenance sont prescrites par un an (1) à compter de l événement qui y donne naissance (article 2254 du Code civil). 16. Traitement des données à caractère personnel Les informations à caractère personnel recueillies à l occasion de la présente souscription ou ultérieurement font l objet d un système de traitement automatisé. Elles pourront être utilisées à des fins d enquêtes, d analyses et de démarches commerciales pour des produits et services analogues à ceux objet de la présente adhésion. Le Client peut exercer auprès d Icare son droit d accès, de rectification, d opposition aux données personnelles les concernant, conformément aux dispositions de la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée en 2004. Ce droit sera exercé sur simple demande écrite accompagnée d une photocopie de la carte d identité à l adresse suivante : Icare Service RLC CS 25803 72058 LE MANS CEDEX 2. 1. Contacts Pour connaître le réparateur recommandé par Icare et avant toute intervention, veuillez contacter le 01 41 10 19 99 Pour tous renseignements, contactez le Service Relations Clientèle au téléphone : ou par mail : 01 41 10 19 30 src@icare.europ-assistance.com Icare SA - Conditions Générales Modulea Simplicité 21210006 page 5 / 6

DOCUMENT à imprimer en recto seul et à RETOURNER à VOTRE BANQUE AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT : j autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D ÉMETTEUR 176087 NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER............... Icare B.P. 248 92108 BOULOGNE CedeX Compte à débiter Code établissement code guichet N de compte Clé R.I.B. NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Date.... Signature Icare SA - Conditions Générales Modulea Simplicité 21210006 page 6 / 6