14/04/2016 CUEFF Clémence L3 (CR : Paul SEISSON) RVU-AGM Professeur BURTEY 8 pages Plan RVU-AGM Le laboratoire en uro-néphrologie (suite) Le laboratoire en uro-néphrologie (suite) A. Evaluation du débit de filtration glomérulaire I. Mesure directe II. Mesure indirecte III. Les estimations du DFG basées sur la créatinine B. La protéinurie I. Quand la mesurer? II. Protéinurie physiologique III. Moyens de dosage IV. Les pièges V. Evaluation VI.La microalbuminurie VII. Orientation C. Examen cyto-bactériologique des urines I. Conditions II. Pourquoi faire un ECBU? III. Leucocyturie IV. Leucocyturie sans bactérie V. Hématurie A. Evaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) Le Débit de Filtration Glomérulaire donne une évaluation globale de la fonction rénale, c'est sur cette valeur qu'on donne le diagnostic d'insuffisance rénale IR. Nous avons défini l IR en nous basant sur des évaluations de ce chiffre. - Le DFG normal est de : 90 120 ml/min/1,73m² - On parle d IR quand le DFG : < 60 ml/min/1,73m² Comment évaluer le DFG? L'idéal reste de le mesurer. Si une personne normale subit une néphrectomie, le DFG sera entre 70 et 80 ml/nm/1,73m2 au lieu de 50 car il y a une compensation. I. Mesure directe Clairance à l'inuline (gold standard) Uniquement filtrée, aucune réabsorption. Le soucis c'est que c'est très cher, pas facile à doser donc peu utilisé en routine. Clairance avec d'autres traceurs iohexol, isotopiques etc. Les limites : accessibilité et coût. 1/8
S'utilise en situations particulières : - recherche - donneurs vivants : On veut éviter de rendre un donneur insuffisant rénal, donc on fait cette mesure pour s'assurer du bon fonctionnement des reins. II. Mesure indirecte 1. La créatinine La clairance de la créatinine : UV/P U : Concentration en créatinine dans les urines V : Débit urinaire en ml/min P : Concentration en créatinine dans le sang Limites : le recueil des urines sur 24 h Utiles dans des situations particulières mais usage limité : - masse musculaire atypique : du dénutri (créatinine normale ou basse) au culturiste - amputé - patients non à l'état stable 2. La créatininémie Femme : entre 50 et 90 µmol/l Homme : entre 80 et 115 µmol/l Utile car facile et peu coûteux Mais c'est un mauvais reflet car il y a des facteurs de variations : - masse musculaire : chez le bodybuilder.. - âge : perte de masse musculaire avec l'âge - sexe : différence musculaire entre les hommes et les femmes - apports alimentaires : plus on mange de viandes, plus la créatininémie augmente - médicaments limitant sa sécrétion En pratique, utilisé quotidiennement en tenant compte de la morphologie du patient. 3. La cystatine C C'est une protéine de 13,3 kd produite par toutes les celles nuclées. pas de dépendance du sexe, âge et masse musculaire bon traceur pas d'avantage décisif par rapport au dosage de la créatinine limites : catabolisme et coût très élevé (20 fois celui de la créatininémie) III. Les estimations du DFG basées sur la créatinine Cockcroft et Gault : c'est une estimation de la CL de la créatinine ([140 âge (années) x poids (kg)] x k / Créatininémie (µmol/l) Homme : k = 1,23 Femme : k = 1,04 MDRD très efficace chez le sujet insuffisant rénal seulement 2/8
CKD-Epi /!\ Ces formules ne fonctionnent que si le patient est à l'état stable. Ne pas les utiliser en cas d'insuffisance rénale aiguë. Limites : - âge (au-delà de 85 ans il n'y avait pas beaucoup de patients pour tester), - masse musculaire atypique (chez les patients noirs). Le graphe représente la clairance de la créatinine calculée par rapport à la clairance de l'inuline. Il ne s'agit que d'estimations. Il faut interpréter de façon raisonnable et raisonner les résultats. Il faut se donner plusieurs points dans le temps avant de faire un diagnostic. Exemple : Mme Jaipasdemuscle âgée de 79 ans a une créatininémie de 90 µmol/l M White âgé de 55 ans a une créatininémie de 95 µmol/l M. Black âgé de 25 ans a une créatininémie de 120 μmol/l Qui présente une altération significative du DFG? Mme. Jaipasdemuscles DFG en CKD-Epi de 52 ml/mn/1,73m² M. White DFG en CKD-Epi de 77.3 ml/mn/1,73m² M. Black DFG en CKD-Epi de 83,4 ml/mn/1,73m² C'est donc Mme. Jaipasdemuscles qui est la plus insuffisante rénale. /!\ Toujours tenir compte du contexte DFG bas = Pas obligatoirement une IR! L'augmentation de la créatinine reste un motif de consultation fréquents en néphrologie. Il faut contrôler à quelques jours d'intervalle s'il n'y a pas de circonstances d'urgence. En plus d'un interrogatoire et d'un examen clinique complet, le bilan minimum est : - Ionogramme sanguin et urinaire, protidémie, albuminémie, calcémie, phosphorémie, - Protéinurie/créatininurie, ECBU, - Numération formule sanguine, - Echographie rénale Quand on a une créatininémie élevée, TOUJOURS faire ce bilan minimum!! B. La Protéinurie C'est la présence de protéines dans les urines Physiologiquement, sa valeur est de 100 à 150 mg/jour. 3/8
Une valeur supérieure traduit : - soit un défaut du filtre glomérulaire qui retient dans le sang toutes les protéines de moins de 70 kd - soit un défaut de réabsorption au niveau tubulaire proximal des petites protéines (10-15 de protéines sont filtrées par jour) - Soit la présence d une protéine en quantité anormale dans le sang (chaînes légères Ig) I. Quand la mesurer? Devant tout syndrome œdémateux Devant toute HA : capital pour des maux de tête par exemple, toujours prendre la TA en consultation! Devant toute altération de la fonction rénale Surveillance annuelle chez diabétique Pour un bilan d une gammapathie monoclonale II. Protéinurie physiologique Elle est < 200 mg/ jour. Elle est constituée de - 60% de protéines plasmatiques : lysozyme, β2microglobuline, chaines légères d Ig - 0% de protéines sécrétées essentiellement la protéine de Tamm-Horsfall (= Uromoduline). Il y a moins de 30 mg/jour d albumine dans les urines normales. III. Moyens de dosage La bandelette urinaire: le moins cher et le plus simple1 Le dosage pondéral se fait : - Sur 24 heures : Une protéinurie est considérée comme anormale quand elle dépasse 300 mg/j et on parle de protéinurie clinique quand > 500 mg/24h - Sur échantillon : Ratio protéinurie/créatininurie sur les premières urines du matin Normal : < 15 mg/mmol Protéinurie clinique > ou = 50 mg/mmol IV. Les pièges La présence d une hématurie macroscopique rend difficile d interprétation la protéinurie (1-2 g/jour du fait de la lyse des GR). Présence d une pyurie abondante : Cas des infections urinaires, du pus dans les urines. Les protéinuries intermittentes - Protéinurie orthostatique : une affection bénigne, qui n existe pas après 20 ans, ni en clinostatisme (= variation de l'impotence du membre inférieur selon la position du malade). L'Évaluation se fait sur un échantillon au lever, puis après effort, puis après 2h de repos couché. - Effort : Marathoniens... - Fièvre élevée - Insuffisance cardiaque droite Pour des protéinuries peu abondantes < 1 g/24 heures, il faut contrôler la mesure en dehors d effort, de fièvre, d infection urinaire. 4/8
V. Évaluation Après avoir éliminé les pièges, il faut connaître la nature des protéines dans les urines, pour cela on réalise une électrophorèse des protéines urinaires Protéinurie Glomérulaire : Plus de 50% d albumine Traduit une anomalie du filtre glomérulaire. Protéinurie Tubulaire : Prédominance des petites protéines normalement réabsorbées par le tubule proximal. Protéinurie de Surcharge : Chaine légère libre lambda ou kappa (lors d une dysglobulinémie), hémoglobine ou myoglobine VI. La Microalbuminurie Elle est utile pour dépister précocement l'atteinte rénale dans le diabète et classer les patients dans la classification des maladies rénales chroniques - Albuminurie physiologique < 30 mg / 24 h - Microalbuminurie : 30-300 mg / 24h VII. Orientation Interrogatoire et examen clinique complet - Antécédents : diabète, HTA, vasculaire, maladie générale, maladie génétique - Pression artérielle - Recherche d œdèmes - Ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, protidémie, albuminémie - Electrophorèse des protéines sanguines - ECBU - Echographie rénale 5/8
C. Examens Cyto-Bactériologiques des Urines RVU-AGM Le laboratoire en uro-néphrologie (suite) Il permet d'évaluer la présence de GR, de leucocytes et de bactéries dans les urines. La réponse est quantitative : - GR< 10/mm 3 ou 10 4 /ml - GB < 10/mm 3 ou 10 4 /ml - Bactéries < 10 3 UFC ou 10 4 ou 10 5 UFC/ml en fonction du germe ou de la situation clinique. Bactériurie : seuil de significativité (Retenir 10 4 en pratique) > 10 3 UFC/ml pour cystite aigue à Entérobactéries et Staphylococcus saprophyticus > 10 5 UFC/ml pour tout autre germe dans une cystite aigue > 10 4 UFC/ml pour une pyélonéphrite ou une prostatite > 10 3 UFC/ml pour les IU nosocomiales > 10 5 UFC/ml pour la bactériurie asymptomatique de la femme enceinte I. Conditions Toilette locale à l'eau (pas avec des produits irritants). Urine de milieu de jet. On utilise les premières urines du matin ou après période de jeûne hydrique de 4h pour avoir des urines concentrées. L'analyse doit être faites dans les 2 heures ou sinon conserver à 4 C (éviter la prolifération bactérienne). II. Pourquoi faire un ECBU? Tableau d infection urinaire autre que la cystite simple de la femme jeune (E. Coli très majoritairement). Douleur lombaire. Augmentation de la créatininémie. Découverte d une protéinurie. Bilan d'une hématurie macroscopique. Confirmation d un résultat de bandelette urinaire. III. Leucocyturie Significative si > 10/mm 3 : La leucocyturie avec un germe à seuil significatif traduit une infection urinaire en cas de signes cliniques Syndrome de cystite : brûlures mictionnelles, gène ou douleurs sus pubiennes, pollakiurie, impériosité Pyélonéphrite : fièvre et douleurs lombaires non paroxystiques Prostatite : Cystite fébrile chez un homme IV. Leucocyturie sans bactérie Germes particuliers : Tuberculose +++, chlamydia, mycoplasme, bilharzie Prostatite Infections décapitées Contamination par GB vaginaux Néphropathie interstitielle aiguë ou chronique Tumeurs urothéliales Inflammation vésicale Néo-vessie iléale ou colique 6/8
V. Hématurie C'est la présence de sang dans les urines (les urines se colorent très facilement en rouge même s'il n'y a que peu de sang, il faut surtout s'inquiéter quand il y a apparition de caillots dans les urines). Elle peut être macroscopique ou microscopique. L orientation diagnostique va dépendre du terrain (âge), des ATCD (tabac ++, toxiques, infections) et des signes associés (douleurs, fièvre, SF urinaires, HTA, protéinurie, élévation créatinine). A partir d'un certain âge, une hématurie macroscopique sera très souvent signe d'un cancer. Deux origines : Rénales (pas de caillot et présence de cylindres urinaires inconstants) - Glomérulopathies - Certaines néphrites interstitielles aiguës Urologiques (caillots possibles) - Lithiases, infections urinaires - Cancers - Traumatismes - Autres causes Diagnostic : Positif : >10 hématies/mm 3 (idéalement chez la femme en dehors de période menstruelle ) Eliminer les fausses hématuries Coloration rouge par rifampicine, metronidazole, betterave Hémoglobinurie, myoglobinurie (détectées par la bandelette mais éliminées à l'examen microscopique ou au cytomètre) Porphyrie (présence des précurseurs de l'hème, les porphyrines) 1. Hématurie Macroscopique Les hématuries initiales ou terminales sont toujours urologiques. Initiales : Origine cervico-prostatique. Terminales : Origine vésicale (tumeur de la vessie +++). Hématuries Totales : Il faut éliminer une cause urologique en pratiquant une imagerie rénale et vésicale, surtout si symptomatologie urologique ou âge > 50 ans et exposition aux toxiques (tabac+++) Une cause parenchymateuse (rénale) sera évoquée devant : - L absence de caillot et de signes fonctionnels urinaires - La présence d une HTA - La présence d une protéinurie > 3 g/24heures - Une augmentation de la créatininémie Il sera évoqué une glomérulopathie 2. Hématurie Microscopique Elle devra être systématiquement confirmée par un ECBU si elle a été dépistée à la bandelette. Les éléments d orientations sont : - Age - Protéinurie et albuminurie - Créatininémie - Imagerie rénale et vésicale - Tabac et toxiques chimiques ou médicamenteux - Pression artérielle 7/8
Conclusion En uro-néphrologie, la paraclinique occupe une place importante. Elle doit toujours tenir compte de l histoire et de la situation clinique. Importance de connaître les normales du laboratoire Toujours garder un esprit critique vis-àvis des chiffres Voici le tableau récapitulatif que le ronéotypeur de l'année dernière avait fait : 8/8