Madame C.A., 60 ans admise le 07/06/2016 pour détresse respiratoire C A L L E T J O N A S 2 9 / 0 6 / 2 0 1 6 H Ô P I T A L D E H A U T E P I E R R E, S E R V I C E D E R É A N I M A T I O N M É D I C A L E
Antécédents - Polyarthrite rhumatoïde sous méthotrexate injectable depuis 5 ans - Hypothyroïdie sous 100μg de lévothyrox/jour - Traitement de Helicobacter Pylori - Novembre 2015
Histoire de la maladie Fin Mai 2016: faiblesses et dérobements des membres inférieurs et supérieurs associés à des paresthésies 02/06 : SAU de Sarguemines - Faiblesse des membres supérieurs et inférieurs - scanner cérébral : normal - rentre à domicile sans autres explorations
Histoire de la maladie 05/06 : chute suite à une faiblesse des 2 membres - SAU de Saverne : scanner cérébral : normal - Transfert le 06/06 en neurologie à Hautepierre
En neurologie Examen clinique initial : - Patiente consciente et orientée - Déficit moteur global touchant les 4 membres avec aréflexie - Déficit sensitif à tous les modes avec paresthésies et douleurs
En neurologie Ponction lombaire: Cellules: 2/mm 3 Hématies: 4/mm 3 Hyperprotéinorachie: 0,97g/L Albumine: 673mg/L IgG: 124mg/L Glycorachie: 3,45mmol/L = Dissociation Albumino-cytologique
Bilan étiologique Bilan virologie VIH1-2 négatifs VHB: vaccinée VHC négatif EBV positif (PCR) HSV1-2 négatifs VZV négatif Bilan bactériologique sérologie Campylobacter Jejuni non utile Sérologie de la maladie de Lyme Négatif
En neurologie Prise en charge: Immunoglobulines IV : Privigen 10g/100mL
Evolution en Neurologie 07/06 Atteinte des muscles respiratoires: dyspnée, hypoventilation Atteinte des muscles de la déglutition Transfert en réanimation médicale
En réanimation Examen clinique initial: Patiente consciente Quadriplégie avec réflexes abolis Motricité faciale conservée
En réanimation Prise en charge initiale : IOT, VM Poursuite des IgG pendant 5 jours au total Thromboprophylaxie HNF 200UI/Kg Bilan étiologique
Bilan radiologique initial
ECG
EMG normal
EMG Forme démyélinisante très sévère Pas de potentiel d action visible
EMG Forme démyélinisante très sévère
Tracé de dispersion EMG
Début de dénervation EMG
Evolution en réanimation 08/06: - Aggravation neurologique : (perte mouvements tête + paralysie faciale) - Hypertension artérielle : Loxen puis Eupressyl
Recherche de néoplasie 09/06: Poursuite du bilan étiologique - Bilan dermatologique : exérèse de lésion suspecte du pied gauche: naevus - TDM TAP
TDM 09/06
TDM 09/06
Recherche de néoplasie Bilan gynécologique (14/06): Echographie: épaississement de l endomètre Hystéroscopie :histologie non contributive (Biopsie non ciblée)
Evolution 10/06 chute des plaquettes (voire graphique) sous héparine avec thrombose porte 11/06 Bilan TIH : Ac anti-pf4 Négatifs Poursuite de l héparine
Evolution Plaquettes Plaquettes (10 9 /L) 260 HBPM 240 220 200 180 160 140 120 100 HNF PF4 négatifs
Evolution en réanimation 14/06: Trachéotomie chirurgicale
Evolution Le 15/06 : Nouvelle chute de plaquettes Ac anti PF4 positifs : D.O. 706 (0,197) Test d agrégation Plaquettaire : positif 17/06: TDM pour recherche de thromboses 17/06 : TTT Danaparoïde 250U/h 20/06 : TTT Arganova 0,5µg/kg/min
07-08- 09-10- 11-12- 13-14- 15-16- 17-18- 19-20- 21-22- 23-24- Evolution Plaquettes Plaquettes (10 9 /L) 300 HBPM 250 HNF 200 150 100 50 PF4 Négatifs PF4 Positifs PF4 Positifs Argatroba Danaparoïde 0
TDM 16/06
TDM 17/06
TDM 17/06
Evolution dans le service SDRA sévère le 17/06: PaO2/FiO2 = 70 mmhg TDM: Opacités alvéolaires ETT: Pressions de remplissage basses
Evolution en réanimation: SDRA
TDM 17/06
Evolution 17/06 SDRA : NO Volumes faibles, PEP élevée DV le 17/06 Changement de Canule le 18/06 ECMO VV posée le 18/06
Evolution 21/06 LBA: Polynucléaires neutrophiles: nombreux Hématies: nombreuses Bactériologie: négatif Mycologie: positif
Evolution TTT antibiotique du 17/06: Pipéracilline/Tazobactam 4g/jour Linézolide 600mg/jour Ciprofloxacine 400mg/jour Fluconazole 400mg/jour
Evolution Amélioration significative de l hématose Sevrage complet de l ECMO le 28/06 Arrêt des sédation : Motricité de la face
Au final Patiente admise pour détresse respiratoire Polyradiculonévrite : pas d étiologie PAVM le 09/06 : évolution SDRA + ECMO TIH le 15/06