Douleur et souffrance en situation palliative LA DOULEUR Dimensions Mécanismes Evaluation APPROCHE CLINIQUE ANALGESIE Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux
1 ère partie : LA DOULEUR Définition Mécanismes Temps
DÉFINITION INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN (1979) EXPÉRIENCE SENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLE DÉSAGRÉABLE ASSOCIÉE À UNE LÉSION RÉELLE OU POTENTIELLE OU DÉCRITE EN TERMES SIGNIFIANT UNE TELLE LÉSION
MECANISMES DE LA DOULEUR
Physiopathologie de la douleur
Nociception Neuropathie Trop d information Mauvaise information Morphiniques Antidépresseurs Tricycliques Antiépileptiques DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
MECANISMES DES DOULEURS NERVEUSES MIXTE TUMEUR Compression + Destruction / Infiltration Nociception + Neuropathie = MIXITE DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
Questionnaire DN4 Évaluation des douleurs neuropathiques : Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif sensibilité à 82,9 % spécificité à 89,9 %
TEMPS DE LA DOULEUR
Douleurs Aiguës Douleurs Chroniques Douleurs Incidentes / Récurrentes Douleur du traitement
La douleur chronique cancéreuse : 2 temps : Fond + Paroxysmes Permanente, d intensité quasi-constante (1) Portenoy RK, et al.breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.pain 1990;41:273-81 Schéma de la douleur chronique d origine cancéreuse d après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.
Un ADP, c est Breakthough pain (BTP) : Portenoy, Pain, 1990 Exacerbation transitoire et de courte durée d intensité moyenne à sévère d une douleur par ailleurs stable (cancéreuse) sous traitement opioïde continu (LP ou patch)
Un ADP, ce n est pas Un accès en fin de dose d opioïdes Un accès par déséquilibre de la douleur de fond Ré-évaluer Augmenter le traitement de fond = CRISES DOULOUREUSES
2 ème partie : EVALUATION APPROCHE CLINIQUE
Raisonnement clinique face à la douleur Une ou plusieurs douleurs? Quelles douleurs? Comment les comprendre? Comment les expliquer (à soi, à d autres)? (Quid de l intrication somato-psychique?)
L approche et le raisonnement clinique Quels organes sont concernés? Approche anatomique Qu est-ce qui dysfonctionne? Mécanismes fonctionnels Quels sont les caractères de la douleur? Séméiologie Que se passe-t-il au plan neurophysiologique? Mécanismes neurophysiologiques
Approche sémiologique clinique 1) ENTRETIEN 2) EXAMEN CLINIQUE
ENTRETIEN SEMI - DIRIGE 4 POINTS CARDINAUX
Temps QUAND? Intensité COMBIEN? Localisation OU? Type COMMENT?
QUAND? Depuis quand? «Tout le temps»
QUAND? CRISES PAROXYSTIQES Spasmes (viscères creux) Composante neuropathique Tension, pression (viscères pleins) LORS DES MOBILISATIONS
QUAND? RECRUDESCENCE NOCTURNE Composante inflammatoire Composante neuropathique Rythme d administration
COMBIEN?
COMBIEN? *AUTO-EVALUATION E.V.A E.V.S Echelle numérique *HETERO-EVALUATION EOC ECPA, DOLOPLUS, DEGRE
COMBIEN? COMBIEN? INTENSITE Echelle Verbale Simple : EVS 0 = pas de douleur 1 = douleur faible, légère 2 = douleur modérée 3 = douleur intense 4 = la pire imaginable, extrême Echelle Numérique : EN de 0 (pas de douleur) à 10 (pire douleur imaginable)
OUTILS D EVALUATION POUR UN PATIENT NON COMMUNICANT Echelle comportementale de François Bourreau (observation par soignant) Pousse des gémissements, des plaintes (expression de pleurs, de gémissements, de cris avec ou sans larmes) Absent Marqué Faible 0 1 2 Front plissé, crispation du visage regard et mimiques douloureuses) (expression du visage, du Absent Faible Marqué 0 1 2 Attitudes antalgiques visant à la protection de la zone en position de repos «assis ou allongé» (recherche active d une posture inhabituelle ou adoption spontanée et continue d une position de protection d une zone présumée douloureuse) Mouvements précautionneux (à la sollicitation, réaction de défense coordonnée ou non d une zone présumée douloureuse, ou évitement de la mobilisation d une zone présumée douloureuse) Agressivité/Agitation ou Mutisme/Prostration (communication intensifiée traduite par une forte agitation ou absence/refus de communication traduit par une absence de mouvements ou repli sur soi) Absent Faible Marqué Absent Faible Marqué Absent Faible Marqué Score Total /10 0 1 2 0 1 2 0 1 2
OU?
OU? Dessiner - Faire dessiner
OU? Préciser si possible Globe vésical, fécalome «PARTOUT» Courbatures (fièvre, hypercalcémie, ) Souffrance morale
OU? Irradiations Projections
COMMENT? NOTER LES MOTS DU MALADE
COMMENT? PROPOSER DES MOTS POIDS BRÛLURE LANCEMENT PICOTEMENTS COUP DE POIGNARD DECHARGE ELECTRIQUE LOURDEUR ARRACHEMENT...
EXAMEN CLINIQUE REGARDER PALPER ECOUTER ATTITUDE MASSE DOULEUR PROVOQUEE SILENCE GEMISSEMENT
EXAMEN CLINIQUE MAIS AUSSI TOUCHER PINCER ALLODYNIE HYPERPATHIE
ET EN PLUS... ENTENDRE LA SOUFFRANCE LES NON - DITS
3 ème partie : ANALGESIE
MOYENS ANALGESIQUES «Effet anti-douleur» Traitements spécifiques Médicaments antalgiques Médicaments adjuvants Moyens non médicamenteux Physiothérapie, NSTC, relation, écoute Infiltrations, blocs nerveux
PARTICULARITES DOULEURS EN SITUATION PALLIATIVE MIXITE MULTIPLICITE COMPLEXITE COANALGESIE DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
ANTALGIQUES «7 Familles» Non Opioïdes Opioïdes (faibles et forts) Anti-Dépresseurs Tricycliques Antiépileptiques Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens Adjuvants
LES 3 PALIERS DE L OMS PALIER 3 OPIOÏDES FORTS PARACETAMOL AINS PALIER 1 NON OPIOÏDES PALIER 2 OPIOÏDES FAIBLES CODEINE TRAMADOL NEFOPAM Acupan OPIUM Lamaline MORPHINE OXYCODONE FENTANYL HYDROMORPHONE BUPRENORPHINE NALBUPHINE
CO-ANALGESIE (exemple 1) DOULEURS NERVEUSES MIXTE COMPRESSION (nociception) DESTRUCTION A.I.N.S. ANTALGIQUE PUR ± ± ANTICONVULSIVANT (neuropathie) ANTIDEPRESSEUR TRICYCLIQUE NEUROSTIMULATION
CO-ANALGESIE (exemple 2) DOULEURS OSSEUSES LYSES ou CONDENSATIONS FRACTURES COMPRESSIONS TRACTIONS MUSCULAIRES A.I.N.S. + RADIOTHERAPIE ANTALGIQUE PUR CONTENTION CORTICOSTEROÏDE MYORELAXANT PHYSIOTHERAPIE
CO-ANALGESIE (exemple 3 ) DOULEURS VISCERALES (organes pleins et creux) SYNDROME DE MASSE COMPRESSION NERVEUSE OBSTRUCTION OEDEME ± ± ± ANTALGIQUE ± AINS ± ANTISPASMODIQUE ± CORTICOSTEROÏDE
Des questions?
Fin et merci