Gestion pré-opératoire du risque infectieux Recommandations pour la préparation cutanée de l'opéré Mise à jour de la conférence de consensus Société Française d Hygiène Hospitalière OCTOBRE 2013 Date:18/01/2015 GECO 2015
Aucun conflit d intérêt concernant des produits ou dispositifs en lien avec la préparation cutané ou la prévention de l infection 2
Etapes et moyens de prévention Prévention préopératoire Facteurs liés au patient: diabète, infection intercurrente, arrêt du tabac. Facteurs liés à l hospitalisation: durée de séjour, préparation cutanée Prévention peropératoire Organisation au BO: hygiène des mains, qualité de environnement et circulation. Liée à la chirurgie: antibioprophylaxie, technique chirurgicale, préparation du site opératoire, normothermie, oxygénation des tissus. Prévention post opératoire Pansements, drains. Surveillance de la glycémie Surveillance des ISO (SHEA/IDSA Practice Recommendations _ Strategies to prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update) 3
Décolonisation cutanée Préparation du site opératoire et ISO Douche/toilette, détersion (BO) : flore transitoire Badigeon: flore résidente Lien avec la diminution du taux d ISO? Données RAISIN Incidence brute (%) des ISO après pose de prothèses de hanche 1999 1,9 % 47% 2006 1 % 2008 0,77 % 2012 0,79 % 4
Nombreuses publications/travaux scientifiques récents sur l ensemble des mesures de gestion du RI Modalités: Révision des recommandations «préparation cutanée» 2013 GROUPE DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE (pilotage S AHO) CHAMP: mise à jour partielle METHODE GRADE RESULTATS De 2004 à 2013 Au regard de l évidence scientifique (evidence based medecine), de l impact sur le RI et des conséquences médico légales éventuelles rapprochement des recommandations françaises aux recommandations internationales Attention: distinction entre «aucune recommandation ne peut être émise,,,,,» et «il n est pas recommandé de.» - traitement des pilosités, - douches, - détersion, - antisepsie du site opératoire 6
DOUCHE PREOPERATOIRE: recommandations internationales Société savante (pays) Année Recommandations SFHH (France) NICE (Gr. Br.) IDSA/SHEA (E-U) HCSP/SF2H (1) (France) 2004 2008 2008 2014 2010 Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique (A1) Conseiller aux patients de prendre une douche ou un bain (ou aider les patients à prendre une douche dans la baignoire, ou à réaliser une toilette au lit) en utilisant du savon, soit la veille ou le jour de la chirurgie. Question non résolue : «Plusieurs études ont examiné l'utilité de douches préopératoires, mais aucune n'a définitivement prouvé qu'elle diminue le risque d ISO» (NB : chlorexhidine) Exiger avant toute intervention chirurgicale une douche (ou une toilette) pré-opératoire, dont les modalités sont arrêtées par l établissement en accord avec les équipes chirurgicales et l EOH. 7
DOUCHE PREOPERATOIRE Douche préopératoire : précisions SF2H (2004) En cas de chirurgie prothétique ou majeure, le nombre de douches préopératoires doit être de deux, une la veille, l autre au plus près de l intervention Douche (cheveux compris) Il est recommandé d enlever bijoux, alliances, piercings, vernis, etc..., avant toute intervention, quand ils présentent un risque pour l intervention Recommandation 2013: Il est recommandé de réalisé au moins une douche préopératoire (B3) Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique ) à utiliser pour la douche préopératoire (C2) Commentaire: le produit utilisé doit être conditionné en monodose (jetable)!!!!!!!! la réalisation de la douche préopératoire doit être tracée concernant le nombre de douches préopératoires (C3) concernant le moment de la douche préopératoire (C3) Commentaire: la douche devra être réalisée au plus prêt de l intervention 8
SHAMPOING/VERNIS Recommandation 2013 Aucune recommandation ne peut être émise concernant la réalisation systématique d un shampoing (C3) concernant le produit utilisé (antiseptique ou non) pour la réalisation du shampoing (C3) sur le retrait systématique du vernis en prévention du risque infectieux (C3) Un shampoing peut être prescrit lors d une chirurgie de la tête et du cou (C3) Il est recommandé de réaliser un shampoing préopératoire quand le cuir chevelu est dans le champ opératoire (B3) Il est recommandé d enlever le vernis avant toute intervention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opératoire (B3) 9
TRAITEMENT DES PILOSITES Recommandation 2004 Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post opératoire (B1) Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B1) Recommandation 2013 Dans le but de réduire le risque d ISO, il est recommander de ne pas pratiquer une dépilation (rasage mécanique, tonte ou dépilation chimique) en routine (B2) Si une dépilation est réalisée, il est recommandé de privilégier la tonte (B2) Si la dépilation est utile, il est fortement recommandé de ne pas recourir au rasage mécanique (E1) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l utilisation de crème dépilatoire (C2) la période (la veille ou le jour) (C2) Commentaire: si la dépilation est jugée utile, celle-ci doit être réduite autant que possible à la zone d incision et/ou à la zone permettant d avoir un pansement occlusif 10
DIFFICULTES Vérification de l efficacité de la douche en service (plis, ombilic, ongles, pieds.): comment? quand? Pratiques à domicile? Chirurgie ambulatoire Implication du patient: douche = soins +++ Résistance au changement, habitudes, peur de mal faire, principe de précaution.. Tous ces recommandations avant le bloc opératoire restent à l appréciation du chirurgien Perspectives: Teaching classes pour les futurs opérés? 11
AU BLOC OPERATOIRE: DETERSION Recommandation 2004 Il est fortement recommandé de pratique une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire (A1) Recommandation 2013 Aucune recommandation ne peut être émise concernant la détersion avant la réalisation d une antisepsie sur une peau sans souillure (B2) Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée (C3) Commentaire: la littérature ne montre pas de bénéfice de la détersion avant la réalisation d une antisepsie sur le taux d ISO. Le terme de «souillure» est subjectif!!! Détersion permet de «récupérer» des préparations insuffisantes.. 12
ANTISEPSIE DU CHAMP OPERATOIRE Recommandation 2004 Il est recommandé de privilégier un antiseptique alcoolique (B3) Il est conseillé d effectuer l application de l antiseptique selon les modalités qui doivent tenir compte des sites opératoires et des pathologies (B3) Il est conseillé d attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs (B3) Recommandation 2013 Il est recommandé de pratiquer une désinfection large du site opératoire (A1) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l antiseptique à utiliser entre la Chlorhexidine et la povidone iodée (pas de données concernant les dérivés chlorés) Commentaires : si une détersion a été décidée, il n est pas obligatoire de recourir à la même gamme de produits antiseptiques L application successives de deux antiseptiques de gamme différente s est montrée efficace et n entraine pas d effets indésirables. 13 (raisonnement par analogie entre les VVC et site opératoire)
Il est recommandé de privilégier un antiseptique en solution alcoolique (B3) (raisonnement par analogie entre les VVC et site opératoire) Aucune recommandation ne peut être émise sur l utilisation de tissus imprégnés d antiseptiques pour l antisepsie cutanée (C2) sur l antiseptique utilisé dans les tissus imprégnés d antiseptiques (C3) Commentaires : antiseptique le plus évalué = chlorhexidine Présentation de ces tissus = prêts à l emploi Coût! ANTISEPSIE DU CHAMP OPERATOIRE (suite) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l utilisation de pellicule bactério-isolante dans la prévention des ISO (C2) l utilisation en routine de champs adhésifs imprégnés d antiseptiques pour la prévention du risque infectieux (C2) 14
En pratique? Avant bloc opératoire Au moins une douche, au plus prêt de l intervention, shampoing si cuir chevelu dans le champ (objectif = patient propre à l arrivée au bloc opératoire) avec un savon antiseptique ou non. Pas de dépilation en routine Il est déconseillé de recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de l intervention (technique dite de l emballage) Au bloc opératoire Détersion si peau visiblement souillée Antisepsie du champ opératoire avec un antiseptique alcoolique Protocoliser les pratiques
Information du patient Information du patient concernant le RI lié à tout geste invasif et sur les moyens de prévention (règlementaire) +++ (Articles L. 1111-2 et L. 1413-13 du code de la santé publique (Loi n 2002-303 du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité de de santé) Traçabilité de cette information et de la préparation dans le dossier patient IDSA/SHEA (1) : «Fournir des instructions et des informations aux patients avant une intervention chirurgicale décrivant les stratégies pour réduire les risques d ISO» (A-III) (1) IDSA/SHEA practice recommendation. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51 S61. 16 (1) Société Française d Hygiène Hospitalière (SFHH). Conférence de consensus. Gestion pré-opératoire du risque infectieux. 2004. 31 p. Disponible sur : http://www.sf2h.net/
Les principales mesures de prévention à respecter par le patient : NICE (1) : Information du patient [délivrer] aux patients et aux soignants, des informations claires et cohérentes et des conseils à toutes les étapes de leurs soins [dont]: les risques d'infections du site opératoire, ce qui est fait pour les réduire et la façon dont ils sont gérés. [comment] prendre soin de leur cicatrice après la sortie. [comment] reconnaître une infection du site opératoire et qui contacter s'ils sont concernés. (1) National Collaborating Centre for women s and Children s health. Surgical site 17 infection: prevention and treatment of surgical site infection. Clinical Guideline. 2008. 168 p. Disponible sur : http://www.nice.org.uk
ORTHORISQ: un questionnaire de dépistage pour «maintenir confiance et dialogue»? 18
ORTHORISQ: un questionnaire de dépistage pour «maintenir confiance et dialogue»? 19
Conclusion Recommandations «soft» surprise choc doute Pour les s»c»eptiques : «rien n interdit de conserver les mesures R de prévention telles qu elles étaient édictées en 2004»!!!...mais 2 attention : VI SI O N D E Z R C O PEC déjà complexe Rester cohérent avec haut niveau de risque Ne pas désorganiser les pratiques? Temps? Coût?... analyse de risque avec l ensemble des professionnels Recommandations E à intégrer dans la stratégie globale institutionnelle de gestion du risque infectieux péri opératoire (évaluation ICALISO : indicateur composite national à diffusion publique) en particulier le suivi en continu des ISO 20
Travaux en cours Décolonisation nasale+/- oropharyngée +/- cutanée de S. aureus en chirurgie propre notamment orthopédique? Relation portage nasal infection moins claire qu en chirurgie cardiaque 21