M.H.TOURE Module ostéoarticulaire DES 2 / 3 Imagerie médicale

M.H.TOURE Module ostéoarticulaire DES 2 / 3 Imagerie médicale 2014-2015

Objectifs Préciser l apport de chaque modalité d imagerie dans l exploration des tumeurs osseuses bénignes. Décrire suivant la modalité, les aspects typiques de ces tumeurs. Faire le diagnostic differentiel

Plan Introduction Classification Modalités d imagerie Résultats Conclusion

Introduction TOB = prolifération bénigne de cellules osseuses. Possibilité de dégénérescence pour certaines. Rôle de l imagerie Identifier la tumeur ; Guider le geste chirurgical ; Assurer le suivi postopératoire

Classification des tumeurs osseuses de WHO simplifiée 2013 Tumeurs cartilagineuses Tumeurs ostéoformatrices Bénignes Ostéome Ostéome ostéoïde Bénignes Ostéochondrome Enchondrome/Chondrome périosté Exostose sous-unguéale Périostite réactive Intermédiaires : Ostéoblastome Malignes Ostéosarcome central de bas grade Ostéosarcome conventionnel Ostéosarcome télangiectasique Ostéosarcome parostéal Intermédiaires Fibrome chondromyxoïde Tumeur cartilagineuse atypique/chondrosarcome de grade I Chondroblastome Malignes Chondrosarcome de grades II et III Chondrosarcome dédifférencié Chondrosarcome mésenchymateux Chondrosarcome à cellules claires A.COTTEN Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2 e édition (2013)

Tumeurs fibreuses Tumeurs d'origine notochordale Intermédiaires : fibrome desmoplastique des os Bénignes : tumeur bénigne à cellules notochordes Malignes : fibrosarcome osseux Malignes : chordome Tumeurs fibrohistiocytaires Tumeurs vasculaires Histiocytome fibreux bénin Bénignes : hémangiome Fibrome non ossifiant Intermédiaires : hémangiome épithélioïde Tumeurs riches en cellules géantes ostéoclastiques Bénignes : lésion à cellules géantes des petits os Malignes Hémangioendothéliome épithélioïde Angiosarcome Intermédiaires : tumeur à cellules géantes Malignes : tumeur à cellules géantes avec contingent malin Tumeurs graisseuses Bénignes : lipome Malignes : liposarcome Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2 e édition (2013)

Tumeurs d'origine néoplasique indéterminée Bénignes Kyste osseux essentiel Dysplasie ostéofibreuse Hamartome chondromésenchymateux Intermédiaires : kyste osseux anévrysmal Tumeurs diverses Sarcome d'ewing Adamantinome Sarcome pléomorphe indifférencié de haut grade Tumeurs musculaires Bénignes : léiomyome Malignes : léiomyosarcome A. COTTEN Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2 e édition (2013)

Âge habituel de découverte des tumeurs osseuses bénignes. Tumeurs Age (années) Ostéome 30 50 Ostéome ostéoïde 10 30 Ostéochondrome 10 25 Enchondrome 5 50 Chondroblastome 10 25 Ostéoblastome 10 25 Kyste essentiel 5 20 Kyste osseux anévrysmal 10 30 Tumeur à cellules géantes 20 45 A.COTTEN Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2 e édition (2013)

MODALITES D IMAGERIE

Modalités d imagerie Radiographie standard TDM IRM Scintigraphie Echographie

Radiographie standard Caractéristiques de la tumeur : diagnostic positif. Diagnostic d'évolutivité. Diagnostic de nature dans les cas typiques.

TDM Etude de la matrice tumorale. Agressivité de la tumeur. Extension extra-osseuse. Extension intra médullaire.

IRM En pondération en Tl, STIR (Short Tau Inversion Recovery), T2 avec saturation de la graisse, en T1 + contraste. Technique très sensible mais peu spécifique. Extension tumorale intra et extra-osseuse (extension intra-articulaire, dans les parties molles, étude des rapports vasculo-nerveux), étude multiplanaire. Indispensable avant, pendant et après le traitement : étude de l'évolution tumorale.

RESULTATS

1 - Tumeurs ostéoformatrices Ostéome Ostéome ostéoide Ostéoblastome

Ostéome Tumeur mésenchymateuse formée d'os mature spongieux ou compact recouvert de périoste. Clinique : asymptomatique, de découverte fortuite; céphalées, tuméfaction; rarement signes de compression. Âge : après 20 ans. Évolution : croissance très lente. Pronostic : bon. Pas de transformation maligne. Traitement : Pas de traitement. Ablation chirurgicale en cas de tumeur compressive.

Ostéome Imagerie : caractères généraux Contours géographiques : lésion ronde ou polylobée. Taille < 2 cm. Siège : Os plats : voûte crânienne (table externe) frontal +++ Sinus de la face Sclérose périphérique. Plage dense, homogène. Pas de réaction périostée. Monostotique et parfois atteinte polyostotique

Ostéome Imagerie : radiographies Ostéocondensation marquée arrondie ou ovalaire. Contours nets lisses ou lobulés. Réaction périostée modérée possible. Pas de destruction associée. Forme particulière : ostéome paraostéal.

Ostéome Imagerie : TDM Masse calcifiée homogène Développée à partir du bord externe de la corticale : ostéome paraostéal Pas de masse tissulaire adjacente. Injection de contraste inutile

Ostéome parostéal du bassin

Ostéome Diagnostic différentiel Énostose (a) : Siège intramédullaire Contours spiculés Petite taille. a Ostéosarcome paraostéal (b) +++ : Moins dense et moins homogène Existence d'une séparation avec l'os porteur. Myosite ossifiante post-traumatique : Notion de traumatisme Séparation nette avec la corticale Lésion à centre clair avec densification périphérique. b

Ostéome ostéoide Lésion osseuse bénigne, douloureuse, de petite taille et bien limitée caractérisée, par : zone centrale souvent calcifiée (nidus) sclérose périphérique. Âge : 2 e 3 e décennies Évolution pronostic Pas de transformation maligne. Pas d'extension. Persistance douleurs si ablation du nidus incomplète. Régression spontanée ou passage à une forme inactive.

Distribution des ostéomes ostéoïdes en fonction de âge. Distribution des ostéomes ostéoïdes en fonction de la prédominance. En rouge : sites très fréquents ; En bleu : sites fréquents N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Ostéome ostéoïde cortical Localisation commune au niveau des os longs Ostéome ostéoïde médullaire Épiphyse des os longs, carpe, tarse Ostéome ostéoïde sous-périosté Cotyle Ostéome ostéoïde rachidien Atteinte lombaire (arc postérieur+++)

Ostéome ostéoïde Imagerie : caractères généraux Lésion à contours géographiques : lacune arrondie ou ovalaire, à centre plus ou moins calcifié (nidus) avec ostéosclérose périphérique. Taille du nidus : jamais plus de 2 cm. Limites : ostéosclérose marginale. Plage tumorale : nidus plus ou moins calcifié. Réaction périostée : importance variable suivant le siège de la tumeur.

Ostéome ostéoïde Imagerie : radiographie standard Ostéome ostéoïde cortical : Lacune radiotransparente ou avec présence de calcifications Ostéosclérose périphérique Hypertrophie périostée d'origine endostale et sous-périostée. Ostéome ostéoïde médullaire : Calcification +++ Cernée par une zone radiotransparente Pas de sclérose périphérique.

Ostéome ostéoïde Imagerie : radiographie standard Ostéome ostéoïde intra-articulaire : Ostéolyse d'une surface articulaire Appositions périostées péri articulaires Pincement de l'interligne Parfois hypertrophie osseuse. Ostéome ostéoïde sous-périosté : Réaction périostée Nidus difficile à voir Pas de sclérose périphérique Masse tissulaire adjacente à la corticale

Ostéome ostéoïde sous périosté "intra articulaire" Ostéome ostéoïde intra cortical de l'ischion Ostéome ostéoïde médullaire

Ostéome ostéoïde Imagerie : TDM Intérêt des coupes fines. Visualisation du nidus +/- calcifié (forme sous périostée +++) et de la sclérose périphérique. Guide le geste thérapeutique

dullaire. Ostéome ostéoïde sous-périosté Ostéome ostéoïde médullaire Ostéome ostéoïde cortical Ostéome ostéoïde rachidien

Ostéome ostéoïde Imagerie : IRM Moins performante que le scanner pour la détection du nidus. Signal variable du nidus en fonction de sa taille et de la présence de calcifications. Signal intermédiaire en T1 SE, intermédiaire ou élevé en T2 SE. Prise de contraste du nidus. Œdème médullaire et tissulaire. Synovite et épanchement articulaire dans la localisation articulaire.

Coupes IRM en séquence T1 (A), T2 (B) et T1 fat SAT + gado (C). L ostéome ostéoïde apparaît globalement en hyposignal. La zone d ostéosclérose (flèches) est en franc hyposignal tandis que le nidus présente un rehaussement notable après injection de gado (tête de flèche). N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Coupe TDM (A) comparée à une coupe IRM (B) en pondération T2 du col fémoral gauche. L ostéosclérose périphérique (flèches) en hyposignal est importante et masque le nidus (tête de flèche) qui est bien identifié sur la coupe TDM N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Ostéome ostéoïde Diagnostic différentiel Ostéoblastome +++ Lésion de taille supérieure, évolution progressive. Ostéoblastome Ostéomyélite (abcès de Brodie) : Dans l abcès intra cortical, lésion de contours irréguliers ainsi que ceux du séquestre osseux qui est excentré Fracture de fatigue Abcès de Brodie

Traitement par radiofréquence d un ostéome ostéoïde du fémur : Après forage de la corticale antérieure, on met en place l aiguille de radiofréquence au sein du nidus (flèche). N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Ostéoblastome Tumeur bénigne rare proche par l'histologie de l'ostéome ostéoïde. Ostéoblastome s'en distingue par l'aspect radiographique et arbitrairement par la taille Ostéome ostéoïde < 2cm Ostéoblastome > 2cm. Évolution pronostic Transformation maligne décrite dans quelques cas.

Ostéoblastome Imagerie : caractères généraux Lacune expansive à contours géographiques ; expansion osseuse fusiforme (soufflure corticale). Taille > 2cm Bords : fine coque de sclérose. Plage tumorale : ostéolytique, ostéocondensante ou mixte. Expansion sans sclérose ou réaction périostée importante. Atteinte monostotique.

Ostéoblastome Imagerie : caractères généraux Rachis (30 40 %) Arc postérieur +++ (>60 %) et fréquence d'atteinte décroissante : rachis lombaire, thoracique, cervical et sacré Os longs (30 %) Diaphysaire (60 %) Métaphysaire avec localisation médullaire excentrée (50%), corticale ou rarement périostéale Crâne : lacune de la voûte bien délimitée avec calcification centrale Mandibule (cémentoblastome) : centre calcifié cerné par un halo radiotransparent bien limité.

Ostéoblastome Imagerie : radiographie standard Lésion lytique expansive, parfois calcifiée, bien circonscrite. Croissance rapide. Érosion corticale avec sclérose périphérique ; parfois rupture corticale. Réaction périostée et ostéosclérose importante (os longs +++) Ostéoblastome du rachis. Lésion ostéolytique de l arc postérieur avec non-visualisation du processus épineux

Ostéoblastome Imagerie : TDM Précise les caractères de la lésion (limites, état du nidus) et son extension. Visualisation d'une masse tissulaire adjacente. Dans la forme agressive : rupture corticale et composante tissulaire

tissulaire d ostéocondensation soufflant l arc postérieur et venant envahir le canal médullaire. Ostéoblastome du rachis. Coupe TDM : lésion tissulaire soufflant l arc postérieur et venant envahir le canal médullaire Ostéoblastome de la diaphyse fémorale. Coupe TDM : présence d une lésion lytique mesurée à 20 mm et présentant un centre en partie ossifié. Couronne d ostéocondensation N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Ostéoblastome Imagerie : IRM Pondération T1 : lacune de signal bas ou intermédiaire. Pondération T2 : signal intermédiaire élevé. Hyposignaux intra lacunaires (T1, T2) = calcifications. Après injection de contraste : élévation du signal dans et autour de la lésion. Mise en évidence d'un œdème osseux et tissulaire adjacent { la lésion.

Ostéoblastome costal

Ostéoblastome Diagnostic différentiel Ostéome ostéoïde : Lésion plus petite; Ostéocondensation plus importante; Prédilection pour le squelette axial. Ostéosarcome : Lésion agressive avec rupture corticale et plage d'ostéocondensation; Cet aspect peut également faire discuter une métastase ou un sarcome d'ewing. Kyste anévrismal : Lésion plus excentrée sans calcification matricielle; Niveaux liquide liquide; Parfois associé à un ostéoblastome. Ostéomyélite (abcès de Brodie): Réaction périostée; Séquestre osseux.

2 - Tumeurs cartilagineuses Ostéochondrome (exostose) Enchondrome (ou chondrome périosté) Chondroblastome

Ostéochondrome ou exostose Excroissance osseuse bien différenciée, produite par une coiffe de cartilage germinatif pendant la croissance. TOB la + fréquente (35%) Le + souvent unique (85%) Xple maladie des exostoses multiples (héréditaire AD) Risque de transformation maligne : Solitaire (1%) xple (3-5 %)

Localisations

Imagerie Aspect radiologique (et en TDM) en 03 points Corticale de l exostose : en continuité avec celle de l os porteur Centre de l exostose : en continuité avec la cavité médullaire de l os porteur Sommet : contenu variable (parfois îlots de cartilage ± calcifié) et surface régulière ou irrégulière J. Malghem et al. Diagnostic d une exostose et de ses complications EMC 2009 31-484-A-10

J. Malghem et al. Diagnostic d une exostose et de ses complications EMC 2009 31-484-A-10

Imagerie Aspect en IRM en 03 points Contenu de type graisseux (signal intense en T1) en continuité avec la cavité médullaire de l os porteur Sommet : contenu variable Surface : coiffe de cartilage hyalin (signal intense en T2) Séquence pt2 avec saturation du signal de la graisse J. Malghem et al. Diagnostic d une exostose et de ses complications EMC 2009 31-484-A-10

Imagerie Echographie Visualisation facile de la coiffe cartilagineuse (sauf en cas d orientation profonde) Permet la mesure de la coiffe aussi bien que l IRM Reconnaissance de certaines complications (bursites...)

Complications Fracture de la base (rare) Exostoses pédiculées (tibia proximal +++) Bursites de surface Masses hétérogènes, plus ou moins liquidiennes ou tissulaires Bursite Fracture

Ostéochondrome Diagnostic différentiel Exostose sessile : dysplasie fibreuse (absence de moelle graisseuse dans la lésion). Exostose pédiculée : Ostéosarcome paraostéal : destruction osseuse Ostéome juxta cortical : matrice osseuse homogène Myosite ossifiante : pas de continuité corticospongieuse. Ossification dans les parties molles séparée de la corticale Ostéophyte et enthésophyte Excroissances variantes du normal : épicondyle huméral médial, face médiale de la métaphyse tibiale proximale

Chondrome ou enchondrome TB composée de cartilage hyalin mature ou de fibrocartilage Cavité médullaire (enchondrome) +++, parfois à la surface de l'os (chondrome périosté) Peut être unique ou multiple (enchondromatose) Âge entre 10 et 40 ans. Évolution pronostic Lésion non agressive en dehors d'une transformation maligne. Dégénérescence possible enchondromes des os longs et des os plats (sujets âgés+++) Apparition douleur sans notion de trauma, suspecte de transformation maligne.

Chondrome ou enchondrome Imagerie : caractères généraux Lacune géographique, expansion osseuse parfois excentrée avec corticale amincie, respectée, non détruite. Parties molles respectées. Taille de 3 4 cm, plus petite au niveau des extrémités. Localisation : Petits os longs des mains et des pieds : 40 65% Os longs : 25% (membre supérieur +++) Bassin < 3% Siège métaphyso-diaphysaire

Chondrome ou enchondrome Imagerie : caractères généraux Lacune géographique, expansion osseuse parfois excentrée avec corticale amincie, respectée, non détruite. Parties molles respectées. Taille de 3 4 cm, plus petite au niveau des extrémités. Localisation : Petits os longs des mains et des pieds : 40 65% Os longs : 25% (membre supérieur +++) Bassin < 3% Siège métaphyso-diaphysaire

Chondrome ou enchondrome Imagerie : caractères généraux Sclérose marginale Fine aux mains et aux pieds ; Souvent pas de sclérose au niveau des autres localisations. Matrice tumorale pouvant contenir des calcifications. Pas de réaction périostée sauf s'il existe un cal après fracture

Chondrome ou enchondrome Imagerie : radiographie standard Lacune sur petits os longs Calcifications matricielles dans les os longs Érosion corticale endostale avec déformation corticale sans rupture Déformation corticale Absence de réaction périostée Chondrome. Déformation phalangienne et amincissement cortical

Chondrome ou enchondrome Imagerie : TDM Précise les limites tumorales Objective les calcifications Enchondrome. Calcifications cartilagineuses caractéristiques avec érosions endostées de petite taille Enchondrome. Calcifications cartilagineuses +++

Chondrome ou enchondrome Imagerie : IRM Hyposignal T1, hypersignal T2. Calcification : hyposignal intratumoral. T2 PDC après injection de produit de contraste. Enchondrome huméral proximal. T1 + C

Chondrome ou enchondrome Diagnostic différentiel Au niveau des mains et des pieds : tumeur à cellules géantes ; kyste anévrismal ; kyste solitaire. Au niveau des autres os : infarctus osseux : caractère multifocal +++ fibrome chondromyxoïde ; chondrosarcome de bas grade : rupture corticale, réaction périostée, masse tissulaire. Infarctus osseux

Chondroblastome TB rare, de nature cartilagineuse et de siège épiphysaire. Patient jeune avant la disparition du cartilage de conjugaison. Évolution pronostic 95% de guérison après traitement chirurgical. Rares cas de chondroblastome malin avec métastases pulmonaires

Chondroblastome Imagerie : caractères généraux Lésion géographique, arrondie ou ovalaire, parfois polycyclique Taille : 1 4 cm de diamètre. Siège : Épiphyse d'un os long avec extension éventuelle à la métaphyse. Métaphysaire isolé : rare < 5%; Localisation préférentielle : os longs 80% (extrémité sup. humérus, fémur, tibia, extrémité fémorale inf.) Limites : fin liseré dense Matrice tumorale : plage d'ostéolyse + calcifications (50% )

Chondroblastome Imagerie : radiographie standard Lacune bien définie, centrale ou excentrée, avec une fine sclérose marginale. De siège épiphysaire. Avant la disparition du cartilage conjugal

Chondroblastome Imagerie : TDM Précise les caractères de la lésion forme agressive (extension métaphysaire ou intra-articulaire). Analyse de la matrice tumorale (calcifications, niveaux liquidiens)

Chondroblastome Imagerie : IRM Étude du signal tumoral : bas ou intermédiaire en T1, élevé en T2 (bas signal des calcifications intratumorales). Œdème médullaire adjacent : hyposignal T1, hypersignal T2, hypersignal après injection de PDC.

Chondroblastome Diagnostic différentiel Autres lésions inflammatoires Ostéome ostéoïde, Infection Granulome éosinophile Autres tumeurs épiphysaires Tumeur à cellules géantes : après soudure du cartilage de croissance et n'est pas calcifiée. Chondrosarcome à cellules claires : rare, sujet plus âgé, pas de réaction œdémateuse adjacente. Autres lésions épiphysaires géodes sous-chondrales, kystes mucoïdes, Ostéonécrose

3 tumeurs kystiques Kyste osseux solitaire Kyste osseux anévrysmal

Kyste osseux solitaire TB fréquente, ostéolytique rencontrée très souvent sur la métaphyse supérieure de l humérus chez l enfant 70% entre 4 et 10 ans ; 90% avant 20 ans Asymptomatique (souvent révélée par une fracture). Kyste banal, quiescent, migre vers la diaphyse Kyste actif reste métaphysaire Pas de transformation maligne. Récidive après curetage ou traitement percutané : 20 45%

Kyste solitaire osseux Imagerie : radiographie standard Lacune centrée, expansive, bien délimitée, avec cloisons Corticale soufflée, amincie et non interrompue en dehors d'une fracture Grand axe = celui de l'os porteur. Pas de réaction périostée sauf si cal Signe pathognomonique : migration dans le kyste d'un fragment osseux de la paroi kystique. Pas d'extension dans les parties molles. Kyste osseux essentiel fracturé

Kyste solitaire osseux Imagerie : TDM Précise les caractères de la lacune. Contenu liquidien avec parfois des niveaux liquidiens. Pas de prise de contraste après injection

Kyste solitaire osseux Imagerie : IRM Hyposignal ou signal intermédiaire T1. Hypersignal T2. Signal hétérogène après fracture. Pas de prise de contraste Kystes du calcanéus

Kyste solitaire osseux Diagnostic différentiel Kyste osseux anévrismal : excentré, corticale soufflée, réaction périostée, niveaux liquides. Granulome éosinophile : Lésion destructrice Siège diaphysaire, réaction périostée. Enchondrome : calcifications de la matrice. Fibrome non ossifiant : lésion excentrée avec sclérose périphérique.

Kyste osseux anévrysmal TB formée de nombreuses cavités kystiques de taille variable, séparées par des septa et remplies de sang. Primitif ou développé sur une lésion préexistante (30 50%) Pas de transformation maligne. Dégénérescence sarcomateuse possible après irradiation Âge : les 3 premières décennies, 80% avant 20 ans. Siège : métaphyse des os longs (70 80 %), arc vertébral postérieur (15 %),

Kyste osseux anévrysmal Imagerie : radiographie standard Lacune de type géographique expansive, excentrée Amincissement et déformation de la corticale Cloisons intrakystiques. Sclérose marginale. Pas de calcifications internes

Kyste osseux anévrysmal Imagerie : TDM Précise les caractères lésion : visualisation cloisons intrakystiques, et extension. Niveaux liquide liquide. Après injection : PDC périphérique et intrakystique

Kyste osseux anévrysmal Imagerie : IRM Pondération T1 Lésion polycyclique bien délimitée. Signal variable en fonction du contenu Niveaux liquide liquide. Limite externe en hyposignal Pondération T2 Signal interne d'intensité variable. Cloisons internes / Niveaux liquidiens. Hypersignal périphérique : œdème osseux adjacent Après gado Prise de contraste en périphérie des lacunes.

Kyste osseux anévrysmal Diagnostic différentiel Tumeur à cellules géantes : Lésion épiphysaire, après 30ans; Absence de sclérose périphérique et de réaction périostée; TDM / IRM : pas de niveau, prise de contraste homogène. Kyste essentiel : Lacune centrale bien limitée moins expansive; Sclérose périphérique; Absence de réaction périostée en dehors d'un état postfracturaire. Ostéoblastome : Parfois aspect similaire au niveau du rachis; Matrice calcifiée.

Conclusion Tumeurs osseuses fréquentes : sujet jeune +++ Triple apport de l imagerie Diagnostique Interventionnel Thérapeutique Importance de la surveillance ++