Maison de santé pluridisciplinaire! L objectif essentiel est d améliorer l offre en soins de premier recours, et la qualité de ces soins dans les zones où la désertification médicale menace. Les autres objectifs de cette structure (25) sont d améliorer la qualité d exercice professionnel, de conforter l accessibilité, la continuité et la permanence des soins, de développer la prévention, d améliorer l attractivité pour les professionnels de santé, et d améliorer leur qualité de vie. L idée est de regrouper sur un même lieu géographique des professionnels de santé de spécialités différentes, de mieux les organiser et de mutualiser les moyens. Ceci permet de mieux «coller» à la demande des jeunes générations de médecins, et notamment des femmes médecins, afin de favoriser leur installation en zone déficitaire en professionnels de santé. Mais il faut dans le même temps que ce regroupement (qui nécessite un investissement important) s accompagne d une amélioration de la qualité du service rendu à la population. 1 La MSPD et la continuité des soins : -regrouper plusieurs professionnels de santé sur un site permet d offrir aux patients des plages horaires plus étendues, et d optimiser ainsi les plages d ouverture de la maison médicale. -cette structure permet la mise en place de consultations avancées de spécialistes. -la mise en place d une MSPD est l occasion d améliorer la coordination médicosociale. Il s agit là certainement d un des aspects les plus novateurs de cette structure. La prise en charge du patient autrefois «cloisonnée» en médicale et sociale, doit être actuellement globale et la plus rapide possible. Il s agit de passer d une logique de soins à une logique de santé en décloisonnant la gouvernance actuelle (André ROUSSET, Président du Conseil Régional d Aquitaine, Colloque du 26 Mai 2008 à l Hôtel de Région à Bordeaux, les Agences Régionales de Santé). Cette prise en charge médico-sociale est rendue impérative par le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, l augmentation du nombre de personnes dépendantes, et le développement des soins à domicile. Cette MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 1
meilleure coordination passe par l implantation au sein même de la MSPD des services sociaux à commencer par une permanence d assistante sociale, mais aussi de l ASSAD, l ADNR, l hospitalisation à domicile, le CLIC. -La MSPD doit être dotée d un réseau informatique rendant tout ou partie du dossier patient accessible aux autres professionnels de santé. Il permettra d autre part la connexion avec d autres structures (hospitalières ou privées), avec les réseaux de soins à travers un réseau informatique sécurisé (par exemple Télesanté Aquitaine- Aquitaine) de manière à avoir accés aux compte-rendus d hospitalisation, la lettre de sortie, le compte-rendu opératoire, les comptes-rendus des soins (projet PADSET-ARH Aquitaine)).ce réseau doit être sécurisé (mot de passe personnel), adaptable aux souhaits de chaque professionnel. - Elle facilite ainsi les réunions, discussions des professionnels autour des cas plus complexes, la formation médicale continue (le cahier des charges des MSPD prévoit une salle de réunion). Ces réunions peuvent être d ailleurs dématerialisées (projet Télésanté Aquitaine- ARH Aquitaine). 2 la MSPD et la permanence des soins : (à travers les professionnels de santé qui exercent en son sein) Il ne s agit en aucun cas de ramener toute la permanence des soins sur cette structure (la garde est assurée par tous les médecins du secteur concerné, qu ils appartiennent à la MSPD ou non, et rappelons à ce propos que la réglementation impose que soit inscrit sur le tableau de garde le nom du médecin et non la structure à laquelle il appartient). Elle doit être pensée comme étant accessible et facilement identifiable par les patients (lieu d implantation, signalétique, accès aux personnes handicapées) lorsqu un des professionnels de cette structure est de garde. Un bureau peut être dédié à cette fonction, facilement accessible depuis l extérieur, et sécurisé. Il est nécessaire de prévoir un parking dans le projet architectural. 3 La MSPD permet d améliorer l exercice professionnel : Il s agit d abord de décharger les médecins de certaines tâches administratives, ou sociales, afin de les recentrer sur leur cœur de métier, les soins. Une des plaintes fréquemment entendues de la part de nos confrères est qu ils sont surchargés de tâches administratives, notamment lorsqu il faut organiser la prise en charge sociale d un patient. Ce transfert de tâches permettrait ainsi de libérer du «temps-médecin» supplémentaire, et rendre le médecin disponible pour d autres patients. Redonner aux médecins leur cœur de métier (écoute, examen clinique, examens complémentaires, et mise en place des traitements), c est leur permettre d améliorer la qualité des soins, individuelle et collective (au sens de la Santé publique), car ces taches là nécessitent une compétence médicale MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 2 que seuls les médecins peuvent donner. Dans un contexte de pénurie médicale, la «dilution» du temps médical à ces taches qui ne nécessitent pas une compétence médicale spécifique est une perte de chance de qualité des
Le regroupement des professionnels de santé permet de mutualiser les moyens (Secrétaire administrative, personnel d accueil, standard téléphonique, informatique, entretien nettoyage, aménagement d une salle de soins, ramassage des déchets de soins.mais aussi locaux partagés), et ainsi de diminuer les coûts de fonctionnement tout en augmentant sa qualité de vie professionnelle. Ce regroupement permet dans le même temps d assurer les remplacements, les absences pour congés et formation médicale, et de rompre l isolement auquel sont confrontés nos confrères ruraux exerçant seuls. Enfin l exercice en groupe est beaucoup plus attractif pour un éventuel successeur ou associé comme en témoigne le sondage BVA des étudiants et jeunes médecins (17). La MSPD doit se rendre attractive pour nos jeunes confrères et consœurs : -un lieu de vie (studio) est prévu dans le cahier de charges de la maison de santé pluridisciplinaire afin de proposer un hébergement aux étudiants en stage, ou au remplaçant. On comprend très bien qu un étudiant ne pourra assumer la charge financière de l hébergement sur son lieu d étude et en plus un hébergement près de son lieu de stage (les étudiants bordelais choisissent préférentiellement un lieu de stage leur permettant de rester à leur domicile). (40 % des jeunes confrères qui s installent en médecine libérale rurale ont fait un stage près du lieu où ils vont exercer). -il est souhaitable de favoriser la formation de maîtres de stage au sein de la population des professionnels de santé exerçant dans la MSPD. (Sans maître de stage, pas d étudiants, et donc peu de chance de trouver un successeur). -cette structure doit favoriser l exercice à temps partiel, en prévoyant un cabinet de consultation dédié à cet exercice (il s agit là d une demande très fréquente de la part de nos jeunes consœurs). (17) Plus généralement la MSPD permet d améliorer la qualité d exercice professionnel, car en regroupant différents professionnels sur le même site, elle permet un échange de pratiques dans un cadre multi professionnel (prise en charge multidisciplinaire d un patient), pour chaque professionnel de diversifier sa pratique, d avoir un métier plus intéressant, et d avoir plus de temps pour sa vie privée. On peut espérer ainsi limiter les MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 3
départs prématurés de nos confrères vers d autres zones plus richement dotées en médecins (phénomène récent de désinstallation). 4 Elle facilite le travail en équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, psychologue, orthophoniste ) dans la maison et sur le territoire. Cette structure doit participer aux réseaux de soins (réseau de cancérologie d Aquitaine, réseau en soins palliatifs, réseaux de gériatrie, diabète, ). Ces réseaux sont déjà en place, et le projet de MSPD doit prendre en compte cette coopération (correspondant au sein de la maison multidisciplinaire, connexion des réseaux informatiques, formation médicale continue ). Les professionnels de cette MSPD participeront aux actions de santé publique telle que le dépistage des cancers, les études épidémiologiques, la veille sanitaire. Ce regroupement de professionnels permettra de mener des actions de prévention (éducation thérapeutique pour les patients atteints de maladies chroniques). Il s agira d actions individuelles ou collectives, parfois multiprofessionnelles, mobilisant médecins, infirmières, psychologues et diététiciens, et la structure doit prévoir un bureau affecté à ces actions. Les infirmières sont ici en première ligne. Il s agit d un autre aspect novateur de ces structures de professionnels, la prévention est au cœur du dispositif prévu dans l avant-projet de loi «patient, santé et territoire». Enfin il faut prévoir tous les acteurs de la prise en charge sociale, à travers des schémas départementaux par exemple la protection maternelle et infantile, et le centre local d information et de coordination (CLIC). Pour clore ce thème, il faut insister sur le fait que le MSPD n est pas un simple regroupement de professionnels. Il s agit là d une prise en charge globale du patient, centrée autour de ce dernier à la fois au plan médical et au plan social (l évolution de la population française notamment dans les zones rurales se faisant vers le vieillissement et la dépendance), et d une population territoriale en bonne santé exposée à des facteurs de risque. Ce projet ne peut être qu un projet ambitieux, il ne peut pas y avoir de petite maison médicale multidisciplinaire : regrouper sur le même site une prise en charge à la fois médicale et sociale, les soins curateurs et la prévention, est une amélioration évidente de la qualité des soins, et à moyen terme une économie financière certaine. Pour les Médecins : Se regrouper permet de mutualiser et d optimiser les moyens, d améliorer son exercice, et au plan personnel de ne pas être isolé, de trouver remplaçant et successeurs, de dégager du temps MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 4
D autres pays ont été confrontés à une réduction de l offre de soins, et plus exactement à une inégalité de la répartition des professionnels sur leur territoire. Plusieurs mesures ont été testées, l IRDES dans un rapport publié en 2006 (18) et intitulé «Comment améliorer la répartition géographique des professionnels de santé?», fait une revue des différentes mesures testées et de leurs résultats. Au stade de la formation initiale, l augmentation des effectifs globaux (numerus clausus) est restée sans effet. Les médecins continuent à s établir dans les zones à forte concentration (étude réalisée aux USA, au Canada, au Royaume-Uni). Le recrutement sélectif semble prometteur, les étudiants originaires des zones défavorisées ou rurales semblent plus enclins à y exercer. Ainsi stimuler l intérêt pour un exercice particulier, renforcer la capacité à exercer en zones défavorisées par un cursus universitaire spécifique, ou encore localiser des stages de formation dans les zones sensibles (Australie, Canada et USA) semble plus pertinent. Accorder des bourses ou des aides financières à un étudiant a eu quelques effets pervers comme le montre une étude réalisée aux Etats-Unis depuis 1970, et au Canada depuis 1990. L impact est bon à court terme, la mesure est inefficace au-delà (probablement en raison de la limitation dans le temps de l obligation de s installer en zones déficitaires, de la possibilité de rachat du prêt consenti) ; il existe manifestement un effet d aubaine, et un risque de compétition entre les régions qui ferait monter les enchères Les facteurs déterminants le choix du lieu d exercice du médecin Avant installation : Connaissance de l environnement, sexe masculin, vie de couple Attentes professionnelles (pratique de groupe, maitrise de la charge de travail, qualité des relations professionnelles ) Attentes en termes de qualité de vie (taille minimum de la communauté, infrastructures scolaires culturelles, emploi du conjoint) Après installation : Caractéristiques personnelles (sentiment d efficacité, de défis relevés.) Attentes professionnelles (charge de travail stable, qualité des relations professionnelles, satisfactions ) Conditions de vie (constitution d un réseau social, équilibre vie professionnelle et vie familiale, appartenance à la communauté) D après Billodeau et all. 2006, Barer et Stodart, 1999 ; Simoens et Hurst, 2006 MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 5
Des politiques de contraintes voire de limitation de la liberté à l installation ont été testées : La limitation en zone dite surpeuplée (Royaume uni, Allemagne) a eu peu d efficacité, et n a pas amené d amélioration de la qualité des soins (en Angleterre, cette mesure est encore trop récente pour pouvoir mesurer l impact réel. La N. H. S. a la possibilité d augmenter jusqu à 6 % le nombre de médecins dans les zones dites surpeuplées, il semble que les médecins déjà installés en zone aient tendance à réduire leur activité, le nombre de consultations sur la zone étudiée reste stable alors que le nombre de médecins a augmenté. En Colombie britannique (Canada), le dispositif est abandonné en raison d une incompatibilité juridique (atteinte aux libertés fondamentales). Depuis 1993, en Allemagne, le conventionnement à l installation est limité dans les zones de surdensité médicale. Le constat est qu il n y a pas eu d amélioration de la répartition des professionnels, et que cela a provoqué un détournement des étudiants vers d autres filières universitaires. D autres pays ont installé des contraintes pour les médecins étrangers tels les USA (limitée à la première installation), le Canada (5 ans), et l Australie (10 ans), le constat est une efficacité à court terme, mais un faible impact à moyen et long terme. Ont été testées ensuite des aides financières au maintien ou à l installation en zones déficitaires : les aides financières dont la majoration de la rémunération (Québec, Ontario, royaume uni, Australie) ont eu une Influence modérée à court terme, et très limitée à long terme. Les aides en nature telles que l indemnisation des dépenses de Formation Médicale Continue, des déplacements, le financement total ou partiel des dépenses d investissement (médecine de groupe, télémédecine, réseaux), ont fait l objet de peu d évaluations alors que ces mesures semblent être considérées par les auteurs comme centrales dans la lutte contre l isolement. On voit donc qu il n existe pas de solution miraculeuse, unique et durable! Cette étude pose donc la question de la pertinence de la logique de saturation de l offre ; en d autres termes est-il licite en termes de santé publique de vouloir à tout prix maintenir un médecin sur un territoire, alors que c est une solution qui n est pas viable à long terme, et faut-il déjà réfléchir à une autre façon d organiser les soins primaires sur ce territoire. Elle montre par ailleurs que les stratégies uniquement financières sont un échec, il semble bien que ce soient les politiques de réforme de la formation médicale initiale des médecins, puis le ciblage des étudiants (selon leur origine géographique) qui donneraient les meilleurs résultats afin d améliorer la répartition de ces professionnels de santé. Le succès passe très probablement par l association des différentes mesures précédemment décrites, l approche conjointe des différents professionnels de la santé et du social, et enfin l articulation des leviers locaux, régionaux en tenant compte des politiques d aménagement du territoire. MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 6
La maison de santé pluridisciplinaire s inscrit dans la maitrise conjointe de ces déterminants. Comment attirer de nouveaux praticiens sur une zone sous-médicalisée ou en voie de l être? MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 7
Les mesures isolées sont inefficaces.. En conclusion, la maison de santé multidisciplinaire apparaît comme un moyen fort d optimiser les moyens humains existants, d attirer de jeunes praticiens, de manière à maintenir le maillage territorial en soins de premier recours, et dans le même temps d améliorer la qualité du service rendu à la population. Il s agit au travers cette maison médicale d améliorer la continuité et la permanence des soins, et dans le même temps de proposer une prise en charge globale, médicale et sociale, aux patients qui seront plus âgés et plus dépendants dans les années à venir (notamment en zone rurale), et dans le même temps de développer la prévention. Mais la maison médicale n est pas le seul moyen de maintenir un maillage territorial en soins de premier recours, elle ne peut se concevoir que dans un plan d ensemble, alliant aides et incitations financières à une politique d aménagement du territoire. Ceci dépasse largement la compétence du professionnel de santé quel qu il soit, et montre bien qu une maison de santé pluridisciplinaire est un projet «multiculturel» impliquant outre les professionnels, les élus politiques locaux, ainsi que les institutionnels. MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 8
Le schéma suivant résume l ensemble des objectifs à atteindre à travers la maison médicale de santé pluridisciplinaire afin de lutter contre la désertification médicale. MSPD Eric Fretillere Conseil Régional de l Ordre des Médecins d Aquitaine CDOM 47 Page 9
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