Coordinations Coopérations et Réseaux de santé État des lieux Enjeux Et maintenant? Maître de Conférences Sciences-Po Paris Directeur adjoint délégué à la prospective ARS IdF
État des lieux Coordinations coopérations et réseaux de santé Les réseaux de santé : une réalité «sociale» Environ 740 réseaux de santé financés par le FIQCS en 2009 22 thématiques 6 thématiques prépondérantes : -la gérontologie (116), dont 12 Alzheimer - les soins palliatifs (99) - la cancérologie (65) - la diabétologie (63) - la périnatalité (55) - l addictologie et le handicap (45 & 46) Ces 6 thématiques regroupent les 2/3 des réseaux et 67,5% des financements
État des lieux Thématique Réseaux 2008 Réseaux 2009 Réseaux renseignés Nombre % % cumulé Coordinations coopérations et réseaux de santé Nombre % % cumulé Nombre Volume en % volume total Soins palliatifs 95 13,2% 13,2% 99 + 13,3% 13% 96 28,2 17,3% 17,3% Cancérologie (RR et RDS local) 76 10,6% 23,8% 65 -- 8,8% 22,1% 62 18,7 11,5% 28,8% Diabète 64 8,9% 32,7% 63-8,5% 30,6% 63 15,1 9,3% 38,1% Personnes Âgées (Alzheimer et autres) 110 15,3% 48,1% 116 ++ 15,6% 46,2% 113 21,3 13,1% 51,2% Périnatalité (RR et RDS local) 50 7% 55% 55 + 7,4% 53,6% 54 10,9 5,6% 56,8% % cumulé Addictologie (alcool, tabac, toxico et autres) 50 7% 62% 45-6,1% 59,7% 43 7,7 4,7% 61,5% Handicap (autisme et autres) 40 5,6% 67,5% 46 + 6,2% 65,9% 44 9,7 6% 67,5% Cardio-vasculaire 25 3,5% 71% 29 + 3,9% 69,8% 29 7,9 4,8% 72,3% Nutrition et obésité 25 3,5% 74,5% 23-3,1% 72,9% 23 7,4 4,5% 76,8% Proximité (polypathologies) 19 2,6% 77,2% 31 ++ 4,3% 77,2% 29 7,2 4,4% 81,2% Pathologies respiratoires (asthme, bronchiolite) 22 3,1% 80,2% 21 + 2,8% 80% 21 5,1 3,1% 84,3% Neurologie (SEP, SLA, Parkinson, etc.) 18 2,5% 82,7% 18 = 2,4% 82,4% 17 4,9 3% 87,3% Maladies infectieuses (hépatites, VIH et autre) 22 3,1% 85,8% 23 + 3,1% 85,5% 22 2,6 1,6% 88,9% Adolescents 30 4,2% 90% 35 + 4,7% 92,2% 35 3,3 2% 91,9% Douleur 10 1,4% 91,4% 9-1,2% 91,4% 9 2,2 1,3% 93,2% Santé mentale 8 1,1% 92,5% 10 + 1,3% 92,7% 9 1 0,6% 93,8% Précarité 8 1,1% 93,6% 11 + 1,5% 94,2% 10 2,8 1,7% 95,5% Insuffisance rénale chronique 7 1% 94,6% 6-0,8% 95% 6 1,8 1,1% 96,6% Rhumatologie 4 0,6% 95,1% 2-0,3% 95,3% 2 0,2 0,1% 96,7% Maladies rares drépanocytose et autres 5 0,7% 95,8% 5 = 0,7% 96% 5 0,6 0,4% 97,1% Autres 30 4,2% 100% 30 = 4% 100% 30 4,3 2,6% 99,7% TOTAL 718 100% 742 + 100% 722 163 100%
État des lieux Disparités régionales Région Nombre de réseaux % Coordinations coopérations et réseaux de santé 2010 en K 2011 - K - V1 2011 - K - V2 Ile-de-France 78 81 11% 40.332 40.203 (-0,5%) 37.475 (-7%) Rhône-Alpes 55 61 8% 16.953 17.693 (+4,4%) 16.493 (-2,7%) Provence-Alpes-Côte-d Azur 52 50 7% 14.314 14.575 (+1,8%) 13.586 (-5%) Bourgogne 47 46 7% 6% 7.847 7.956 (+1,5%) 7.416 (-5,5%) Bretagne 47 7% 6% 11.381 11.618 (+2%) 10.830 (-5%) Aquitaine 45 44 6% 11.413 11.427 (#) 10.652 (-7%) Nord-Pas-de-Calais 44 45 6% 16.057 15.756 (-2%) 14.686 (-8,5%) Lorraine 35 38 5% 6.710 7.198 (+7,25%) 6.709 (#) Pays-de-la-Loire 35 5% 9.860 10.590 (+7,4%) 9.871 (#) Centre 34 31 5% 4% 5.230 6.164 (+18%) 6.040 (+10%) Franche-Comté 28 25 4% 3% Poitou-Charentes 27 25 4% 3% Haute-Normandie 23 24 3% Languedoc-Roussillon 23 30 3% 4% Alsace 22 23 3% Basse-Normandie 21 23 3% Midi-Pyrénées 21 22 3% Limousin 17 19 2% 3% Picardie 15 2% Auvergne 14 13 2% Champagne-Ardenne 9 7 1% Guyane 8 10 1% Corse 7 4 1% 5.854 5.988 (+2,3%) 5.582 (-4,7%) 5.628 6.035 (+7,2%) 5.625 (#) 7.215 7.666 (+6,25%) 7.146 (-1%) 5.024 5.370 (+7%) 5.005 (#) 6.490 6.479 (#) 6.040 (-7%) 10.394 10.503 (+1%) 9.791 (-5,8%) 3.784 3.819 (+1%) 3.560 (-6%) 4.133 4.927 (+19,2%) 4.593 (+11,1%) 4.674 5.002 (+7%) 4.662 (#) 3.271 3.948 (+21%) 3.680 (+12,5%) 1.653 1.779 (+7,6%) 1.658 (#) 1.290 1.518 (+17,5%) 1.415 (+9,66%) 2.953 2.946 (#) 2.747 (-7%) Guadeloupe 6 8 1% Réunion 5 1% Martinique 11 1% TOTAL 742 100% 213.502 221.000 +3,6% 206.000 (-3,5%
État des lieux Coordinations coopérations et réseaux de santé Prise de conscience et retournement Les années 1990 : «il y a trop de médecins!» Ordonnances de 1996 et Plan Assurance maladie de 1999 Faire partir les médecins Les années 2000 : «il n y a plus de médecins!» ONDPS, EGOS Officialisation des «zones blanches» et des «déserts médicaux»
État des lieux Coordinations coopérations et réseaux de santé 2010 2020 Classification selon un indicateur composé : nombre de médecins généralistes/milliers d habitants ; âge de la population ; distance à l établissement de santé le plus proche, etc.
État des lieux Coordinations coopérations et réseaux de santé Les EGOS ou le besoin de collaboration Les EGOS février - avril 2008 Les soins de 1 er recours Le médecin généraliste de 1 er recours Le SROS ambulatoire La coordination des soins L aide à l installation des professionnels Les nouveaux modes de rémunération L exercice regroupé La coopération professionnelle
Le nouveau «contexte santé» La loi «portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires» du 21 juillet 2009 Nouvelle donne en matière de coordination et de coopération entre acteurs de santé
Le nouveau «contexte santé» Titre 1 er : Missions des établissements de santé Article L 6111-1 CSP : Missions des établissements de santé «Les établissements de santé publics, privés et privés d intérêt collectif assurent... le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils délivrent les soins Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l agence régionale de santé en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent. Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur l éthique liée à l accueil et la prise en charge médicale».
Le nouveau «contexte santé» Réalité déjà inscrite dans la réforme «Hôpital 2007» : définition desnouveaux projets d établissement dans l ordonnance du 2 mai 2005 «Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et détermine le système d'information de l'établissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social.» «Le projet d'établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire, définit, dans le cadre des territoires de santé, la politique de l'établissement en matière de participation aux réseaux de santé mentionnés à l'article L. 6321-1 et d'actions de coopération mentionnées au titre III du présent livre.» «Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Il comprend également les programmes d'investissement et le plan global de financement pluriannuel.»
Le nouveau «contexte santé» Schéma régional d organisation sanitaire Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens Actions de coopération Réseaux de santé Projet de prise en charge des patients Politique générale de l établissement Projet médical d établissement dans son territoire de santé Formation Recherche Gestion Système d informations Projet social Projet de soins
Le nouveau «contexte santé» Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité Organisation de l offre de soins en niveaux de recours en fonction des besoins de santé de la population L agence régionale de santé (ARS) est chargée de définir dans le volet ambulatoire du SROS : - un niveau de soins de premier recours avec comme acteur pivot le médecin traitant généraliste - un niveau de soins de second recours d expert en coordination avec le médecin traitant et sans hospitalisation
Le nouveau «contexte santé» Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité Nouvel article L1411-11 11 CSP : soins de 1 er recours «L accès à des soins [ ] ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité». «Ces soins comprennent : la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients la dispensation et l administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux l orientation dans le système de soins et le secteur médico-social l éducation pour la santé». «Les professionnels de santé, dont les médecins traitants [ ] concourent à l offre, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux».
Le nouveau «contexte santé» Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité De nouveaux acteurs du 1 er recours 1. Renouveau des Centres de santé : Article L6323-1 CSP 2. Légalisation des Maisons de santé : Article L6323-3 CSP 3. Création des Pôles de santé : Article L6323-4 CSP stratégies à leur endroit contribution nécessaire des réseaux à la partie ambulatoire du SROS en liaison avec l ensemble des acteurs du 1 er recours
Le nouveau «contexte santé» titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité De nouvelles modalités de coopération entre professionnels Article L 4011-1 Créé par l article 51 de la loi du 21 juillet 2009 «Par dérogation [ ] les professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre de protocoles» spécifiques. Le patient est informé, par les professionnels de santé, de cet engagement dans un protocole impliquant d'autres professionnels de santé dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganisation de leurs modes d'intervention auprès de lui.
Le nouveau «contexte santé» Titre 4 : Les Agences Régionales de santé Santé au travail Santé en milieu scolaire Santé précaires et exclus Plan stratégique régional de santé PROJET REGIONAL DE SANTE Objectifs et orientations de santé pour la région SREP SROS Priorité donnée aux relations contractuelles SROMS Programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie Programmes spécifiques (dont PRAPS, télémédecine) PRGR Caisses d assurance maladie Collectivités territoriales Contrats locaux de santé Programmes territoriaux de santé
Le nouveau «contexte santé» ARS REGION PROJET REGIONAL DE SANTE SROS SROMS SREP PRIAC - PRGR Territoires de santé Établissements médico-sociaux TERRITOIRE DE SANTE de prise en DE charge SANTE des patients PROGRAMMES TERRITORIAL OBJECTIFS QUANTIFIES PREVENTION - EDUCATION Établissements de santé Actions de Coopération GCS CHT Réseaux Soins de 1 er recours Professionnels de ville Nouveaux acteurs MS, PS, CS
Que faire? En appui de cette stratégie, les nouveaux textes Nouvel article L 1435-3 CSP L ARS «peut [ ] conclure des CPOM avec les réseaux de santé, les centres de santé les pôles de santé et les maisons de santé. Le versement d aides financières ou de subventions à ces services de santé par les ARS est subordonné à la conclusion d un CPOM. L ARS veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats» et aussi l article L 1435-4 CSP «L ARS peut proposer aux professionnels de santé conventionné, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux EHPAD, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux ainsi qu aux réseaux de santé de son ressort, d adhérer à des contrats ayant pour objet d améliorer la qualité et la coordination des soins» L1435-4 CSP
Que faire? ARS REGION PROJET REGIONAL DE SANTE SROS SROMS SREP PRIAC - PRGR Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens Contrat d amélioration de la qualité et de la coordination des soins Établissements médico-sociaux TERRITOIRE DE Réseaux de SANTE santé PROGRAMME TERRITORIAL Prise en charge des patients Établissements de santé Soins de 1 er recours
Que faire? et aussi l article L 1434-17 CSP «Dans chacun des territoires mentionnés à l'article L. 1434-9, le directeur général de l'agence régionale de santé constitue une conférence de territoire La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social».
Que faire? ARS REGION PROJET REGIONAL DE SANTE SROS SROMS SREP PRIAC - PRGR Établissements médico-sociaux Contrat d amélioration de la qualité et de la coordination des soins Soins de 1 er recours Réseaux de santé TERRITOIRE DE SANTE PROGRAMMES TERRITORIAU Prise en charge des patients Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens Établissements de santé Contrat Local de santé COLLECTIVITE TERRITORIALE Agglomération Communauté d Agglo Etc.
État des lieux Coordinations coopérations et réseaux de santé Les orientations du FIQCS 2011/2014 Développer l accessibilité et favoriser une meilleure répartition géographique des PS Structures d exercice collectif Aide à l installation PDS Amélioration de la qualité et la coordination des soins de 1 er recours Adapter les organisations et développer des expérimentations afin de favoriser la coordination des soins de 1 er recours Soutenir la mise en œuvre des plans de santé publique Améliorer l efficience de la gestion du FIQCS Évaluation des dispositifs financés CPOM»
État des lieux Coordinations coopérations et réseaux de santé Renforcer le rôle territorial des réseaux Cible : Faire des réseaux des acteurs territoriaux reconnus de la coordination En garantissant un parcours de soins territorialisé : Rendu plus lisible Plus transversal (prévention, soins V/H, MS, social) En soutien des PS de santé (notamment 1 er recours) et des patients En devenant des acteurs pivots de contrats de territoires Avec les professionnels de santé et les établissements Avec les usagers Avec les collectivités territoriales
Que faire? 1 - Attention au risque d entropie Savoir concilier en permanence les logiques en équilibre dynamique PROXIMITE (sécurité par l accessibilité, qualité due à l absence de rupture sociale) CONCENTRATION (ressources rares, qualité due à la spécialisation et la répétition des actes) TERRITOIRE DE SANTE : Lieu de régulation de cet équilibre Lieu de projet et d intervention Lieu d orientation
Que faire? L unité de base pour la contractualisation : le territoire de santé Surface géographique «Territoire pertinent» Entité administrative Lieu où se superposent les nœuds de relation nécessaires aux parcours personnalisés de santé des patients Équilibre du synchronique et du diachronique
Que faire? Lieu de superpositions de relations essentielles entre les différents problèmes et les différents acteurs + Lieu où s organisent ces relations entre les différents niveaux de gouvernance CPOM CAQCS CLS
Que faire? 2 - Attention au risque gestionnaire «Tout est mesurable et ce qui est mesuré est gérable» Cabinet de Conseil McKinsey «La relation sociale ne faisant pas partie des hypothèses de l économie, l approche économique classique est dans l impossibilité d évaluer son impact sur les relations sociales» Herman Daly, économiste américain, professeur à la School of Public Policy de l'université du Maryland Expert à la Banque Mondiale