Quels freins à l application des recommandations. Limites des recommandations? (et des protocoles)

Quels freins à l application des recommandations. Limites des recommandations? (et des protocoles) Daniel Zaro-Goni Bordeaux DU Bordeaux 10 Février 2015

«Toute société, tout groupe professionnel qui élabore des recommandations est confronté à la question suivante non encore résolue : quel est le meilleur moyen pour mettre en œuvre ces recommandations et faire en sorte qu elles soient appliquées?» Facteurs individuels et collectifs associés à l application des recommandations de pratique clinique par le corps médical. Revue de la littérature F. Saillour-Glenisson, P. Michel Rev. Santé Publique, 2003, 51 : 65-80

Un protocole pourquoi faire? Protocole = Qualité des soins Devient le Référentiel pour l évaluation

Rédaction de protocoles : intérêts Intérêts : harmoniser les pratiques professionnelles pour améliorer la qualité des soins Sortir des habitudes en rationalisant et en codifiant les pratiques Formaliser des connaissances «éparpillées» en s appuyant sur des recommandations validées Se préparer à l'évaluation des pratiques (écrire ce qui doit être fait) Améliorer l'efficience des soins

Améliorer la qualité : le référentiel est essentiel Il sert de base à l écriture des protocoles Il permet d argumenter Il donne la force à la recommandation Il dynamise le protocole Il sert de référence

Référentiel / Recommandations / Qualité Recherche clinique Évaluation externe Outil de contrôle Référentiel Aide à la décision Autoévaluation Pratiques professionnelles

46 recommandations de bonne pratique professionnelles 2000 SFHH 2014 SF2H PICC Gestion et prevention 2014 PREPARATION DE L OPERE 2013 PREVENTION DES INFECTIONS associés aux CHAMBRES A CATHETER IMPLANTABLES pour accès veineux Mars 2012 ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE OCULAIRE - MAI 2011 RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES D UTILISATION DES ENCEINTES DE STOCKAGE D ENDOSCOPES THERMOSENSIBLES (ESET) - MARS 2011 RISQUE INFECTIEUX FONGIQUE ET TRAVAUX EN ETABLISSEMENTS DE SANTÉ - MARS 2011 CONDITIONS DE RÉALISATION DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE : ENVIRONNEMENT TECHNIQUE - FÉVRIER 2011 MISE AU POINT AFSSAPS - JANVIER 2011 MISE AU POINT AFSSAPS - JANVIER 2011 AVIS SF2H ANTISEPSIE ENFANT - JANVIER 2011 VERSION 2011 DE LA CHECK-LIST "SÉCURITÉ DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE" - JANVIER 2011 CHECK-LIST "POSE DE CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX ET AUTRE DISPOSITIFS VASCULAIRES" - 2011 SURVEILLER ET PRÉVENIR LES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS - SEPTEMBRE 2010 INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS : GUIDE D AIDE À LA COMMUNICATION - JUIN 2010 LISTE POSITIVE DÉSINFECTANTS DENTAIRE - NOVEMBRE 2009 RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE PANDEMIQUE A(H1N1) 2009 RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES EHPAD - JUIN 2009 GUIDE POUR LA SURVEILLANCE ET LA PRÉVENTION DES IN EN MATERNITÉ - JUIN 2009 LISTE POSITIVE DÉSINFECTANTS - JUIN 2009 RECOMMANDATIONS POUR L HYGIÈNE DES MAINS - JUIN 2009 AVIS QUALITÉ DE L AIR AU BLOC OPÉRATOIRE - MAI 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE : PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES CONTACT - 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DE BACTÉRIES ET D AGENTS FONGIQUES AUX RECEVEURS D ORGANES - 2008 PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX DANS LES LABORATOIRES D ANALYSE DE BIOLOGIE MÉDICALE - 2007 GUIDE DES BONNES PRATIQUES DE L ANTISEPSIE CHEZ L ENFANT - MAI 2007 POSE ET ENTRETIEN DES CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES - AVRIL 2007. ÉVALUATION DES PRATIQUES EN ANESTHÉSIE EXPOSANT AU RISQUE DE TRANSMISSION CROISÉE - OCTOBRE 2006 AVIS JAVEL - JUIN 2006 INFORMATION DES PATIENTS EXPOSÉS À UN RISQUE VIRAL HÉMATOGÈNE - MARS 2006 GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS RÉALISÉS EN DEHORS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ - 2006 PRÉVENTION DES INFECTIONS LIÉES AUX CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES - NOVEMBRE 2005 BONNES PRATIQUES D HYGIÈNE EN HÉMODIALYSE - AVRIL 2005 PORT DU MASQUE ET INFECTION À STREPTOCOQUE DU GROUPE A EN MATERNITÉ - AVRIL 2005 AVIS VAPEUR - NOVEMBRE 2004 GROUPE RECOMMANDATIONS GR-AIR : L AIR AU BLOC OPÉRATOIRE - OCTOBRE 2004 L ENTRETIEN DES BIBERONS ET TÉTINES EN CRÈCHE DE VILLE - AOÛT 2004 GESTION PRÉ-OPÉRATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX - MARS 2004 DÉSINFECTION DES DISPOSITIFS MÉDICAUX EN ANESTHÉSIE ET EN RÉANIMATION 2003 LES PRÉLÈVEMENTS MICROBIOLOGIQUES D ENVIRONNEMENT EN MILIEU HOSPITALIER 2002 INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES - 2002 PRÉVENTION DU RISQUE ASPERGILLAIRE - 2000

PRÉVENTION DES INFECTIONS LIÉES AUX CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES - NOVEMBRE 2005 R12 - Il est fortement recommandé de réaliser, avant l insertion du cathéter, un traitement hygiénique des mains R16 - Il est recommandé de réaliser une détersion (nettoyage avec un savon antiseptique, suivi d un rinçage et d un séchage) avant l application de l antiseptique R17 - Il est fortement recommandé de réaliser une antisepsie cutanée avant l insertion d un cathéter veineux périphérique R18 - Il est recommandé pour réaliser l antisepsie d utiliser la chlorhexidine alcoolique ou la polyvidone iodée alcoolique

R16 - Il est recommandé de réaliser une détersion (nettoyage avec un savon antiseptique, suivi d un rinçage et d un séchage) avant l application de l antiseptique POSE, GESTION, SURVEILLANCE DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Référence : Date : / / 20 Version : 1 Réaliser la préparation cutanée de la zone de ponction large en respectant les 4 temps en laissant sécher après la phase d antisepsie. Extrait fiche technique

Observance? Audit National Pose et entretien du cathéter veineux périphérique 2009/2010 42 098 poses de cathéters Veineux périphériques Observations des pratiques professionnelles Auditeurs externes 100% des établissements ont des protocoles 98% des services audités ont des protocoles

Résultats / Pose 2009/2010 Préparation cutanée chez l adulte (N = 42098) RECO SFHH 2005 Répartition des procédures utilisées 4 temps (n = 19281) 2 temps (n = 8536) 1 temps (n = 11158) Autres procédures (n = 3123) Savonnage + rinçage + séchage + ATS (alcoolique ou non) Double application d un ATS alcoolique Simple application d un ATS (alcoolique ou non) Hors 4, 2 ou 1 temps CQ 46% 20% 27% 7% 11

Critère : hygiène des mains* L hygiène des mains est respectée : Après contact avec un liquide biologique (96%) Avant contact avec un nouveau patient (52%) MAR 45% / IADE 69% Après retrait des gants (31%) Différence MAR 33% / IADE 21% *SFAR / SFHH / CCLIN Octobre 2006

Port de gants lors d une pose de CVP : N Toujours Fréquemment Rarement Jamais 1 AES a été rapporté par 577 professionnels (43% des réponses) au cours des 3 dernières années *SFAR / SFHH / CCLIN Octobre 2006

Comportement au bloc? Audit ARLIN Aquitaine 2008

Chapitre 7 : Bloc opératoire* Architecture et locaux 86,7% pour les CH et 91,5% pour les cliniques MCO Gestion de l environnement 79,1% pour les CH et 88,2% pour les cliniques MCO Comportement du personnel Observance comportement à 58% pour les CH et 56% pour les cliniques MCO Les exigences relatives à la tenue (hygiène des mains, masque, tenue vestimentaire) ne sont pas toujours formalisées La formation des professionnels du BO n est pas systématique *Analyse globale de l ensemble des établissements d Aquitaine Bloc opératoires 2006/2007

Préparation cutanée de l Opéré *2008 Audit National GREPHH

et le zéro bijou? Exemple dans un bloc

Quelle réponse? Et que faisons nous devant des résultats peu conformes?. de LA FORMATION

Quelle réponse? Et que faisons nous devant des résultats peu conformes?. de LA FORMATION

* Mesure du port de l alliance = 42% Audit 2004 E C H E C Action de formation avec 6 messages : Les mains qui portent des bijoux sont plus contaminées Action de HM limitée même avec des sha Le risque de transmission est plus élevé à partir des mains avec bijoux Le risque est pour le patient mais aussi pour le soignant et son entourage L alliance est un bijou Aucun bijou lors des soins Mesure du port de l alliance = 43% Audit 2008 *

Comment expliquer ces écarts? Quels freins à l application des recommandations? (protocole)

Travail SF2H Commission soins Michèle AGGOUNE Anne CARBONNE-BERGER Christine CHEMORIN Béatrice CROZE Laboratoire de Psychologie Bordeaux 2 Isabelle COUGNET Annabelle DOMINIQUE Bruno QUINTARD André LECIGNE Chantal LÉGER Anne-Marie ROGUES Serge AHO André PRESCHEL Daniel ZARO-GONI (PILOTE)

1. L étude Objectif : Identifier les freins à l application des recommandations de prévention des infections liées aux CVP Enquête conduite par questionnaire construit à partir d une pré-enquête auprès des professionnels concernés (IDEH, PHH, IDE/MAR) adressé à 178 établissements sélectionnés par tirage au sort. une partie destinée à l EOHH (IDE H, PHH) une partie destinée aux professionnels qui posent les CVP (IDE et MAR)

Présentation partie 1 : EOHH Quelle connaissance des recommandations? Quelle utilisation des recommandations? Les rubriques utilisées L élaboration d un protocole ou une réactualisation L exhaustivité des recommandations

Questionnaire EOHH Avez-vous pris connaissance du guide des recommandations SFHH 05 «Prévention des infections liées au cathéter veineux périphériques». Avez-vous utilisé le document dans son intégralité? Quelles parties du document avez-vous utilisé? La bibliographie L argumentation Les recommandations La fiche de synthèse Ces recommandations vous semblent elles être exhaustives? Ces recommandations vous ont-elles été utiles pour : Elaborer un protocole Actualiser le protocole existant Avez-vous réalisé ou planifié de réaliser une surveillance du risque infectieux lié au cathéter veineux périphérique? Avez-vous trouvé réponses à vos questions dans ces recommandations? Souhaitez vous éclaircir certains points? Si oui lesquels?

Résultats partie 1 : EOHH 61 équipes répondent au questionnaire

% % Connaissance et utilisation des recommandations 100% des équipes ont la connaissance des recommandations et 50% les utilisent partiellement 1 0,9 0,8 Utilisation du document Utilisation du document 95% 87% 1 0,9 0,8 Utilité des recommandations Utilité des recommandations 82% 0,7 0,6 62% 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 30% 0,5 0,4 46% 0,2 0,3 0,1 0,2 0 biblio argumentation recos fiche synthèse Biblio Argumentation Recos Fiches S Parties du document utilisées 0,1 0 Elaborer le protocole utile élaboration protocole Actualiser le protocole utile actualisation protocole Utilisation des recommandations Perception de l utilité du document.

Présentation partie 2 : professionnels impliqués par la pose des cathéters Quel niveau d application des recommandations? Quel(s) frein(s)à l application des recommandations?

Partie 2 : 9 recommandations étudiées R12 traitement hygiénique des mains R16 détersion avant l application de l antiseptique R17 antisepsie cutanée avant l insertion d un cathéter R18 antisepsie alcoolique R35 traitement hygiénique des mains avant toute manipulation R36 désinfecter les embouts et les robinets avant leur manipulation R48 changer dès que possible un cathéter si non posé conditions d asepsie correctes R49 cathéter plus de 96 heures R53 remplacer les tubulures administration produits sanguins labiles

Evaluation pour chacune de ces recommandations : 1- mesure déclarée de l application de la recommandation Vous appliquez cette recommandation de jamais 1 à toujours 10 2- parmi les freins proposés quel(s) est/sont celui / ceux qui justifie(ent) pour vous une non application (Inutilité, Méconnaissance, Pas l habitude, Formation insuffisante, Manque de temps, Gestuelle difficile, Matériel non adapté, Matériel indisponible, Surconsommation, Autre manière de procéder) Exemple : Cette recommandation vous semble inutile 1 2 3 4 5 6

Variables socio professionnelles Profession IDE Spécialisée (10%), MAR (4%), IDE (86%) Sexe Féminin (88%), Masculin (12%) Age Inférieur à 36 ans Supérieur à 36 ans Ancienneté professionnelle < 3 ans : 224 soit 21% 3 à 10 ans : 327 soit 31% > 10 ans : 489 soit 46% Statut de l établissement Privé Public PSPH

Partie 2 : Résultats Application? Frein(s)? 1063 professionnels

Quel niveau d application? Tableau 1 : application des recommandations pour 56 établissements soit de 893 à 1050 professionnels toujours

Quels facteurs influent l application des recommandations? - Pose du cathéter - R Réponse à 10 Age < 36 > 36 Sexe H F Ancienneté < 3 ans 3-10 > 10 ans Fonction IDE IADE MAR Statut Privé Public PSPH Modèle final Modèle ajusté 1 825 (77,6%) Non influençant Influençant F applique + Non influençant Influençant IDE applique + Non influençant Sexe Fonction 2 446 (42%) Influençant >36 applique Non influençant Influençant > 10 ans Influençant ++ IDE applique + Non influençant Age Fonction Ancienneté 3 971 (91%) Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Pas de modèle, car forte application Pas de modèle, car forte application 4 773 (72,7%) Faiblement influençant Non influençant Influençant > 10 ans Influençant IADE +++ Non influençant Age Ancienneté Fonction

Quels facteurs influent l application des recommandations? - Manipulation du cathéter - R Réponse à 10 Age < 36 > 36 Sexe H F Ancienneté < 3 ans 3-10 > 10 ans Fonction IDE IADE MAR Statut Privé Public PSPH Modèle final Modèle ajusté 5 757(71,2%) Non influençant Influençant F applique+ Non influençant Influençant IDE++ Influençant Public++ Sexe Fonction Statut Fonction 6 330 (31%) Influençant >36 applique + Non influençant Influençant >10 ans ++ Influençant IDE++ Non influençant Age Ancienneté Fonction Age Fonction 7 350(33%) Influençant >36 applique + Influençant H applique + Influençant Limite Non influençant Influençant Limite Age Sexe Ancienneté Age Sexe Fonction Statut

Quels facteurs influent sur l application des recommandations? - Entretien du cathéter - R Réponse à 10 Age < 36 > 36 Sexe H F Ancienneté < 3 ans 3-10 > 10 ans Fonction IDE IADE MAR Statut Privé Public PSPH Modèle final Modèle ajusté 8 353(33,2) Non Influençant Influençant F applique + NonInfluençant Influençant IDE ++ Non Influençant Sexe Fonction Sexe Fonction 9 828(78%) Influençant > 36 ans Limite Non Influençant Influençant IDE ++ Non Influençant Sexe Fonction Sexe Fonction

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 1? (225/1050 qui n appliquent pas 1-9) R1 Le traitement hygiénique des mains Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Manque de temps 62 % 45 % 53 % Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire Non influençant Non influençant Non influençant

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 2? (593/1039 qui n appliquent pas 1-9) R 2 La détersion avant l application de l antiseptique Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité 9,2 % 26 % 15 % Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire 25 % 35 % 44 % Formation 2,7 5,4 18,5 Matériel non adapté au contexte 13,5 20,4 29,6 Surconsommation matériel 10,4 27,3 25,9 Autre manière de faire 28 % 30 % 17 %

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 3? (76/1047 qui n appliquent pas 1-9) Aucun frein ne peut être identifié Forte application de la recommandation Faible nombre de non appliquant

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 4? (267/1034 qui n appliquent pas 1-9) R 4 L antiseptique alcoolique Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire Non influençant Non influençant Non influençant Produit non disponible Non influençant Non influençant Non influençant Protocole service différent Non influençant Non influençant Non influençant

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 5? (281/1038 qui n appliquent pas 1-9) R 5 Le traitement hygiénique des mains avant toute manipulation Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire 8.86 21.95 0.00

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 6? (694/1024 qui n appliquent pas 1-9) R 6 La désinfection des embouts et des robinets avant leur manipulation Freins fonction Age IDE IDE Spécialisée MAR < 36 ans > 36 ans Inutilité 77 % 18 % 5 % Non influençant Non influençant Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Habitude de ne pas faire 13 % 12 % 38 % Non influençant Non influençant 30 % 40 % 52 % Non influençant Non influençant Gestuelle difficile 7 % 17 % 12 % Non influençant Non influençant Surconsommation de matériel Risque pour le patient Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 7? (543/893 qui n appliquent pas 1-9) R 7 Changer dès que possible un cathéter s il n est pas posé dans des conditions d asepsie requises. Freins Age Sexe < 36 > 36 F H Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire Non influençant Non influençant Site propre Non influençant Non influençant 34 % 23 % 44 % 35 % Capital veineux Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Incompréhension Non influençant Non influençant 13 % 5 % Méconnaissance Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 8? (514/867 qui n appliquent pas 1-9*) R 8 La durée du cathétérisme de 96 heures Freins Sexe Fonction Inutilité F = 82 % Non Influençant Manque de temps Non Influençant Non Influençant Habitude de ne pas faire Non Influençant Non Influençant Signes infectieux Non Influençant Non Influençant Capital veineux Non Influençant MAR ++ Méconnaissance Non Influençant MAR ++ Méconnaissance de la date de pose Non Influençant Non Influençant

Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 9? (154/982 qui n appliquent pas 1-9) R 9 Remplacer les tubulures d administration produits sanguins labiles Freins Sexe Fonction Inutilité Non Influençant Non Influençant Manque de temps Non Influençant Non Influençant Habitude de ne pas faire Limite Non Influençant Méconnaissance Limite Non Influençant Surcoût Non Influençant Non Influençant

Les freins qui ne marchent pas frein 4 : Formation insuffisante frein 6 : Gestuelle difficile frein 7 : Matériel non adapté frein 8 : Matériel indisponible

Que retenir? Le degré déclaré d application des recommandations est comparable à celui retrouvé dans les audits observationnels. La profession exercée influe fortement sur l application des recommandations. A degré moindre l âge et le sexe ont des effets sur l observance des recommandations. Les freins forts identifiés : Habitude de ne pas faire explique en grande partie le non suivi pour 4 recommandations (8 à 52 %) Inutilité perçue : 3 recommandations (9 à 82 %) Manque de temps : une seule recommandation (45 à 62 %) Les freins moins forts : La méconnaissance 1 recommandation (12 à 38 %) Le matériel : 1 recommandation (20 à 30 %) L incompréhension 1 recommandation : (5 à 13 %) Des liens entre les recommandations : Inutilité / manque de temps : lien dans recommandations 2 et 9 Manque de temps / connaissance : exploités mais rien de dominant.

Autres facteurs individuels et collectifs* Forme des RPC Aspects pratiques Aspects peu pratiques Facilité de compréhension Mauvaise compréhension Concision Thème des RPC Sujet important correspondant à une attente Visibilité des RPC Perception ou constat des bénéfices cliniques apportés par le processus préconisé RPC Facteurs favorisants x x x x x Facteurs limitants X X *Facteurs individuels et collectifs associés à l application des recommandations de pratique clinique par le corps médical. Revue de la littérature F. Saillour-Glenisson, P. Michel Rev. Santé Publique, 2003, 51 : 65-80

Facteurs individuels et collectifs Applicabilité des RPC Complexité des pratiques préconisées Exigence de nouvelle compétences RPC compatibles avec conditions d exercice Modifications organisationnelles importantes Manques de flexibilité des RPC Coût (patient, société, producteur de soins) Qualités scientifiques des RPC Implications des diffuseurs des RPC dans leur élaboration Implication des utilisateurs des RPC dans leur élaboration Qualité scientifique des RPC : Concernant le processus d élaboration Concernant les sources utilisées Manque de preuve Crédibilité des auteurs Facteurs favorisants X X X X X X Facteurs limitants X X X X X X

Conclusion Tenir compte des professions auxquelles on destine les recommandations Lutter contre les habitudes prises Lutter contre les résistances Veiller à la compréhension Argumenter l utilité des recommandations Prioriser?