Table des matières INTRODUCTION 1. Participation de l AMQ 1. Champs de compétence fédéral et provincial 2

Table des matières INTRODUCTION 1 Participation de l AMQ 1 Champs de compétence fédéral et provincial 2 Rôle de rassembleur pour la commission Romanow 2 1. STABILISER LE FINANCEMENT PUBLIC 5 2. DÉPOLITISER LE SYSTÈME DE SANTÉ 7 3. ACCENTUER LA RÉFORME DES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE 10 4. SOUTENIR L INTRODUCTION DES NOUVELLES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET DES COMMUNICATIONS 14 CONCLUSION 16 RÉFÉRENCES 17

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 1 INTRODUCTION L Association médicale du Québec (AMQ) remercie la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada de l avoir invitée. Nous avons accepté cette invitation car nous pensons, comme beaucoup d autres intervenants, qu il est urgent de créer une nouvelle dynamique au sein du système de santé fondée sur des conditions propices à l innovation. L AMQ occupe une place unique dans le paysage professionnel médical depuis 64 ans. C est une organisation non syndicale qui regroupe plus de 6500 médecins omnipraticiens, spécialistes et résidents, ainsi que des étudiants en médecine. Notre présence est donc motivée par une volonté de donner une autre voix aux médecins du Québec, d autant plus qu elle s inscrit dans notre mission, qui est notamment de représenter l ensemble de la profession, d exercer un leadership dans le maintien de l excellence de la pratique médicale et de favoriser l échange d expertise avec les communautés médicales canadiennes. Participation de l AMQ L AMQ estime que les médecins doivent accepter de participer à des comités et à des travaux importants qui visent le partage d information pertinente concernant l avenir du système de santé. Le Québec est responsable de l organisation des services sur son territoire, mais les médecins d ici peuvent contribuer à la réflexion qui anime l ensemble de la population canadienne. Notre but est de

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 2 partager de l information et notre vision des changements à venir dans le respect des juridictions attribuées aux différents paliers de gouvernements. De fait, avec le présent mémoire, nous voulons démontrer que les médecins du Québec peuvent être des partenaires actifs des gouvernements fédéral et provincial lorsqu il s agit de mettre en place les conditions propices à l innovation dans le système de santé. Champs de compétence fédéral et provincial Même s il est acquis que la santé est de compétence provinciale, le pouvoir de dépenser du gouvernement fédéral lui a permis de s approprier un rôle dans cette sphère d activité. À tel point que les provinces ne peuvent plus planifier leurs services de santé sans tenir compte des politiques du gouvernement fédéral. Elles doivent souvent être vigilantes pour que leurs compétences constitutionnelles soient respectées et maintenues. Le gouvernement fédéral peut exercer aujourd hui un leadership éclairé en matière de santé car il a les moyens de favoriser l harmonisation des politiques entre les provinces et d informer les praticiens sur l état de santé des populations. Pour ce faire toutefois, il doit éviter d intervenir directement mais plutôt soutenir les provinces qui veulent innover. C est d ailleurs sous le signe de l innovation que s inscrit le présent mémoire. Rôle de rassembleur de la commission Romanow Plusieurs provinces, dont le Québec, ont mené des études sur l avenir de leur système de santé au cours des dernières années. Nous espérons que la

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 3 Commission sur l avenir des soins de santé au Canada prendra en considération les recommandations issues de ces études et jouera un rôle de rassembleur afin d éviter que les structures du système de santé se multiplient. Pour le bénéfice de la population d un bout à l autre du pays, la commission devrait diffuser les «bons coups» que réalisent les provinces pour améliorer le système de santé, afin que tous apprennent les uns des autres. Nous désirons rappeler ici qu en juin 2000, l AMQ soumettait à la Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux (commission Clair) un mémoire axé sur les besoins des patients. Nous suggérions alors de renforcer les services de première ligne et de soutenir le médecin omnipraticien dans son rôle de coordonnateur des soins. Nous remettions en question les modes de rémunération et les pratiques professionnelles, proposions d informatiser le réseau pour mieux servir le patient, insistions sur le respect de la liberté de choix des patients, préconisions la hiérarchisation des soins médicaux et constations la nécessité d augmenter l offre des services médicaux. Notre réflexion s appuyait également sur la volonté de faire évoluer le système de santé à partir de ce qui fonctionne déjà plutôt que de réinventer la roue, notamment en utilisant les cliniques médicales comme point d ancrage dans la communauté, en encourageant la croissance et le nouveau rôle de ces cliniques et en soutenant les établissements de santé dans ces changements. Dans le présent rapport, les mêmes thèmes sont repris en mettant l accent cette fois sur des

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 4 recommandations répondant à la conjoncture actuelle. À l AMQ, nous croyons qu il est urgent de créer de nouvelles conditions de succès pour assurer la survie du système de santé. Pour y arriver, il faut notamment instaurer un financement public stable et durable, dépolitiser le système de santé, accentuer la réforme des services de première ligne et soutenir l introduction des nouvelles technologies de l information et des communications en santé.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 5 1. STABILISER LE FINANCEMENT PUBLIC C est au Québec que doivent résider les véritables leviers pour résoudre, notamment, l engorgement des services d urgence, les longues listes d attente en spécialité et la désuétude des équipements et des immeubles. Ces symptômes de problèmes plus profonds en planification et en organisation de services exigent d être traités au moyen d efforts financiers supplémentaires de la part du gouvernement québécois, et ce, dans un contexte budgétaire difficile, où le gouvernement fédéral a réduit sa contribution de façon significative depuis 25 ans. Sur les 67,6 milliards de dollars de fonds publics dépensés en soins de santé en l an 2000, les provinces en ont fourni environ 65 %, le gouvernement fédéral 35 %. Toutefois, la part de 35 % comprend les points d impôts (le pouvoir de taxation) cédés aux provinces en 1977, de sorte que si l on ne tient pas compte des points d impôts, la part fédérale ne s élève plus qu à approximativement 18 %, celle des provinces à 82 % du total. 1 En outre, des facteurs sur lesquels nous n avons pas ou peu de pouvoir au Québec exercent une pression croissante sur les coûts des services, tels que le vieillissement de la population, l évolution rapide des nouvelles technologies et la croissance des coûts des médicaments. Les projections de croissance de coûts varient selon les observateurs, mais elles se concentrent autour d une 1 Cahier du participant Dialogue entre Canadiens sur l avenir des soins de santé au Canada, p. 12.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 6 augmentation présumée de 3 à 3,5 % par année en dollars constants. 2 Or, les analystes prévoient une croissance de l économie de 2 à 2,5 %, toujours en dollars constants. Dans ce contexte, nous croyons que les transferts fédéraux doivent être augmentés à des niveaux acceptables, ce qui est d autant plus nécessaire que les coûts de la santé progressent de façon fulgurante. Ce financement doit être fondé sur la stabilité et la durabilité, sans quoi toute tentative d innover dans le système sera réprimée. 2 CESSSS, Financement, état de situation et perspectives, MSSS, juin 2000, p. 7-8.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 7 2. DÉPOLITISER LE SYSTÈME DE SANTÉ L organisation des réseaux canadien et québécois de santé est complexe et lourde à cause de ses nombreux paliers de décision. Les médecins du Québec doivent non seulement composer avec des milliers de règlements administrés par une armée de fonctionnaires aux paliers fédéral, provincial et régional, mais subir les aléas des changements politiques qui surviennent pendant et entre les élections générales. Ce système, construit davantage sur le contrôle bureaucratique et des préoccupations électoralistes que sur l imputabilité de la base et la souplesse dans le choix des moyens, est le théâtre de chevauchements et de querelles de juridiction stériles. Dans ce contexte, faut-il se surprendre d entendre les médias rapporter tous les jours de nouveaux cas de dysfonctions administratives illustrés par les pénuries de plusieurs groupes de professionnels dont les médecins, les pharmaciens et les infirmières et le gouffre des déficits des établissements? L AMQ juge primordial que les médecins aient leur mot à dire dans l allocation des ressources par l entremise d instances vraiment représentatives, décloisonnées et tournées vers un seul objectif : la santé de la population. Nous avions proposé à la commission Clair que soit créé un organisme indépendant, responsable de l organisation des services de santé pour le Québec. Nous avions recommandé également que le budget de la santé soit géré indépendamment de

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 8 celui des autres ministères. Nous pensons que cette façon de faire devrait s appliquer aux transferts provenant du gouvernement fédéral qui seraient versés dans ce fonds spécifique pour la santé. Comme le gouvernement fédéral persiste à jouer un rôle dans le domaine de la santé, il ne faudrait pas qu il utilise, pour régler des problèmes, le vieux réflexe qui consiste à superposer de nouveaux textes de loi à ceux existants ; autrement, les risques seraient encore plus élevés de voir de plus en plus de décisions prises au haut de la pyramide et passer à côté des vraies solutions. Il serait préférable qu il renforce les principes généraux qui devraient guider ses relations avec les provinces et les acteurs du milieu de la santé, à savoir la primauté aux résultats plutôt qu aux moyens, la subsidiarité au plan du respect des compétences administratives entre les paliers de gouvernements et la confiance en la capacité de collaborer des professionnels de la santé. Dans cette optique, le fédéral devrait, par exemple, investir dans les systèmes d information et les indicateurs de résultats fiables, reconnus et comparables à l échelle du pays. Dans les processus d innovation, le gouvernement fédéral et les provinces doivent être à l écoute des professionnels de la santé et de la population, utiliser les compétences de ceux qui travaillent sur le terrain plutôt que dans des tours à bureaux et cesser de construire de nouvelles structures administratives. Notre système de santé est fondé sur une énorme bureaucratie qui gruge nos budgets limités, politise inutilement les décisions et provoque des comportements

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 9 qui ne favorisent pas l innovation. En définitive, il faut cesser d augmenter le contrôle de l État exercé au détriment des mécanismes existants, fondés sur la responsabilité professionnelle génératrice d innovation.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 10 3. ACCENTUER LA RÉFORME DES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE Comme nous le mentionnions dans notre mémoire à la commission Clair, le problème de l accessibilité aux services médicaux de première ligne partout sur notre territoire doit être résolu, ce qui devrait normalement favoriser une meilleure organisation des services spécialisés et permettre de soulager les listes d attente en milieu hospitalier. À l heure actuelle, la réforme des services de première ligne entreprise par le gouvernement du Québec tarde à produire les résultats escomptés dans le rapport Clair. Par exemple, notre gouvernement ne s est pas encore entendu avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) quant au fonctionnement des Groupes de médecins de famille (GMF) qu il a créés. Les gouvernements provinciaux ont le pouvoir et le devoir de répartir les fonds publics disponibles de manière judicieuse. Plusieurs ont déjà amorcé leur propre réforme des soins de première ligne, et les provinces pourraient s inspirer de leurs expériences respectives. Des solutions, la commission Romanow en a entendues et en entendra encore d ici la fin de sa tournée. Nous espérons qu à la lumière de ses audiences, elle saura diffuser ce qu elle aura appris afin de permettre une meilleure propagation des bonnes idées et des écueils à éviter. Dans le contexte de la réforme, nous réitérons notre demande au gouvernement fédéral de rétablir ses transferts à un niveau acceptable pour les

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 11 provinces. Avec ces sommes, il appartiendra au Québec de renforcer ses services de première ligne en investissant dans les services directs à la population et dans les nouvelles technologies. Même s il faut rapidement mettre en œuvre les changements nécessaires, l AMQ est convaincue qu il faut d abord s assurer de protéger la liberté de choix des citoyens, notamment en évitant qu un mode de rémunération à capitation oblige les patients à s inscrire auprès d un seul médecin omnipraticien. Par ailleurs, l AMQ continuera à appuyer la FMOQ et la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) dans leurs démarches pour faire relever les plafonds salariaux, qui forcent plusieurs médecins à l inactivité pendant de longues périodes alors que la population vieillissante a de plus en plus besoin de leurs services, ce qui rend la situation encore plus inacceptable. Sous l angle de la rémunération, soulignons que le plafond des omnipraticiens québécois, par exemple, compte parmi les plus bas au Canada. Encore une fois, il s agit d obstacles à l innovation qui peuvent être levés par le gouvernement du Québec, surtout dans un contexte de rareté où tout doit être mis en œuvre pour retenir et stimuler nos ressources. Nous préconisons également de valoriser le rôle pivot des cliniques médicales parmi les soins de première ligne et dans tout le continuum des services de santé. Les cliniques médicales et les urgences d hôpitaux dispensent 85 % des actes médicaux de première ligne au Québec. Pourtant, de nombreux préjugés sont véhiculés dans le réseau public à leur endroit, alors que l apport de capitaux

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 12 provenant des propriétaires de cliniques médicales pourrait dégager un potentiel important d innovation, sans remettre en cause les capacités de payer du gouvernement, tout en permettant d accroître l accessibilité et la qualité des services. Dans ce contexte de changements souhaités par l AMQ, le rôle des Centres locaux de services communautaires (CLSC) serait recentré autour des missions où ils excellent, en particulier en matière de programmes de prévention et de services à domicile. Pour ce faire, nous appuyons leurs demandes visant à rehausser leurs bases budgétaires pour faire face à l alourdissement des clientèles. Toutefois, nous pensons qu il faut arrêter de favoriser le développement des services médicaux dans les CLSC lorsque des cliniques médicales sont fonctionnelles dans un milieu donné. Il faut s inspirer des recommandations du Groupe de travail sur la complémentarité du secteur privé dans la poursuite des objectifs fondamentaux du système de santé au Québec (rapport Arpin) et favoriser les regroupements de médecins au sein de cliniques médicales offrant des plateaux techniques suffisants. En favorisant une approche équilibrée entre le privé et le public par le truchement des cliniques médicales, l AMQ reconnaît également que les provinces détiennent des responsabilités importantes en matière de santé, notamment en ce qui concerne la couverture publique d un panier de services médicaux pour toute leur population. Quant aux moyens à mettre en œuvre dans les provinces pour soutenir les cliniques médicales, le gouvernement fédéral ne

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 13 devrait pas adopter une interprétation trop restrictive et pénalisante du critère touchant la gestion publique des services incluse dans les cinq conditions de la Loi canadienne sur la santé. Cette attitude permettrait aux provinces de définir des incitatifs financiers adaptés aux cliniques médicales qui voudraient, par exemple, créer des GMF ou mettre sur pied des cliniques spécialisées affiliées aux hôpitaux, tel que le préconise la FMSQ.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 14 4. SOUTENIR L INTRODUCTION DES NOUVELLES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET DES COMMUNICATIONS (NTIC) L AMQ est consciente de l importance de l introduction des NTIC dans les milieux de pratique pour innover. En effet, notre Congrès qui se tiendra les 26 et 27 avril 2002 portera justement sur cette question. Le leadership médical en ce qui concerne la transformation des pratiques par l introduction de ces technologies est indéniable et doit être encouragé pour assurer que les développements se fassent en harmonie avec les besoins des praticiens. L AMQ reconnaît que les NTIC peuvent contribuer à faire disparaître peu et à peu les frontières et les distances entre les lieux de prestation de services, au profit de la population et des professionnels, particulièrement pour les personnes vivant dans les régions éloignées des centres urbains. La circulation croissante d information de nature clinique sur les réseaux de communication et la création de mégabanques de données numériques qui se font actuellement, soulèvent toutefois plusieurs enjeux professionnels et éthiques liés à la sécurité des données et au respect de la vie privée. Il est crucial que le patient puisse consentir de façon libre et éclairée à partager des renseignements personnels, à la fois pour protéger ses droits et pour préserver sa confiance à l endroit des médecins traitants. En revanche, les médecins doivent pouvoir compter sur une information de qualité pour assumer leurs responsabilités en tout temps. Une commission parlementaire portant sur la carte à microprocesseur a

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 15 présentement lieu au Québec où ces enjeux font partie d un débat public élargi. Les provinces canadiennes devraient suivre ce dossier attentivement pour ajuster leurs stratégies en matière de diffusion des NTIC. Comme préalable à la transformation de leur système, ce débat pourrait les aider à prendre de bonnes décisions de planification, d organisation et d évaluation pour assurer la pérennité des changements à mettre en œuvre et éviter les gaspillages d argent. D ores et déjà, nous savons que l utilisation efficace des NTIC dépendra non seulement de leur acceptation par les patients, mais aussi de la confiance qu en auront les praticiens par rapport aux plus hautes normes de pratique. Là encore, l AMQ estime que le pouvoir d initiative pour soutenir ce domaine de pointe revient aux provinces. Le gouvernement fédéral est invité à soutenir et à permettre l échange des données nécessaires pour assurer la compatibilité des systèmes qui seront choisis. Bien sûr, le gouvernement fédéral a créé, au cours des dernières années, des fondations (innovation, adaptation des services de santé, etc.) qui ont favorisé l éclosion de nombreux projets d envergure dans ce domaine. Toutefois, l AMQ est sensible aux besoins spécifiques des provinces et invite les intervenants à innover en fonction des caractéristiques de leurs milieux respectifs.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 16 CONCLUSION L AMQ croit qu il est essentiel de clarifier le rôle des divers paliers de gouvernements en fonction des compétences qui leur sont conférées par la Constitution plutôt qu en fonction de la capacité de dépenser de chacun. Ce qui implique que le gouvernement fédéral doit transférer aux provinces les sommes nécessaires au bon fonctionnement du système de santé, de façon à garantir par le fait même sa viabilité. Toutefois, même si injecter sans cesse de l argent ne suffira pas à régler tous les problèmes, il faut stabiliser le financement public et recourir au potentiel d innovation qui réside dans les cliniques médicales. Les structures de décision doivent être simplifiées, le système de santé doit être dépolitisé et il faut faire place aux nouvelles technologies de l information et des communications. Ces conditions sont essentielles à la survie du système de santé au Québec, car elles contribuent à améliorer l accessibilité des services sur tout le territoire. Les médecins du Québec et l AMQ demeurent positifs malgré les difficultés auxquelles nous faisons face dans nos pratiques. Nous sommes résolument engagés dans la voie du changement depuis plusieurs années dans le seul but de mieux servir nos patients.

Mémoire de l AMQ à la Commission sur l avenir des soins de santé au Canada Page 17 RÉFÉRENCES AMQ, Repenser le système pour mieux rencontrer les défis des prochaines années, rapport présenté à la Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux, 22 septembre 2000. Cahier du participant, Dialogue entre Canadiens sur l avenir des soins de santé au Canada, p. 12. CESSSS, Financement, état de situation et perspectives, MSSS, juin 2000, p. 7-8. Rapport du Groupe de travail sur la complémentarité du secteur privé dans la poursuite des objectifs fondamentaux du système de santé au Québec, 22 septembre 1999. Vollant, Stanley, in L Actualité médicale, «Exode des médecins Québec Le Québec a perdu 653 médecins en cinq ans», le 17 octobre 2001.