EVALUATION DES PERMANENCES D ACCES AUX SOINS DE SANTE RAPPORT FINAL

EVALUATION DES PERMANENCES D ACCES AUX SOINS DE SANTE RAPPORT FINAL Dr Catherine Fabre Vincent Baudot Sibylle Toulemonde Gres Médiation Santé Octobre 2003 Commande Direction des Hôpitaux et de l Organisation des Soins

SOMMAIRE PREAMBULE...5 CHAPITRE I : LES PASS : UNE REALITE POLYMORPHE...7 I- LA LOCALISATION GEOGRAPHIQUE DES PASS REPONDANTES 1. Une bonne répartition régionale 2. La répartition par taille d unité urbaine d implantation II- III- DES MODES D ORGANISATION DIVERSIFIES 1. Des statuts différents dominés par le rattachement à un service déjà existant 2. Des PASS installées essentiellement dans l enceinte de l hôpital, dans ou à proximité des urgences 3. La localisation de la PASS selon son statut 4. Les professionnels de la PASS : des ressources hospitalières mobilisées et complétées 5. Résumé DES FONCTIONNEMENTS MOBILISATEURS 1. Des modalités d accueil diversifiées 2. Des protocoles et procédures largement répandus 3. Des réunions de concertation en interne dans 8 PASS sur 10 4. Le partenariat extérieur privilégié avec les acteurs sociaux 5. Le comité de pilotage pour la moitié des PASS 6. Résumé CHAPITRE II : DES PATIENTS PRECAIRES...23 I- DES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES TEMOINS DE LA PRECARITE II- UN MOTIF MEDICAL AIGU OU UNE PATHOLOGIE CHRONIQUE III- UNE PRISE EN CHARGE MEDICALE PLURIELLE 1. Une consultation médicale généraliste ou spécialisée pour les 3/4 des patients 2. Une prise en charge en soins infirmiers pour un patient sur deux 3. Une hospitalisation des patients pour un patient sur trois 4. Des prescriptions fréquentes 5. L orientation à la sortie pour la continuité des soins 2

IV- UNE PRISE EN CHARGE SOCIALE DANS L ETABLISSEMENT 1. Une prise en charge multiple avec régularisation des droits pour 54% des patients 2. Une aide pour une démarche juridique ou administrative 3. Une aide en matière d insertion ou de suivi pour 21% des personnes 4. Une aide à la recherche d hébergement 5. Le placement en établissement 6. Le maintien à domicile 7. Une nouvelle consultation 8. Une orientation à la sortie pour au moins ¼ des patients CHAPITRE III : EVALUATION DES MISSIONS DE LA PASS...34 I- LA POPULATION ACCUEILLIE : UNE POPULATION EN SITUATION DE PRECARITE? II- LES PASS : DES CELLULES DE PRISE EN CHARGE MEDICOSOCIALES QUI PERMETTENT l ACCES AUX SOINS DES PUBLICS EN PRECARITE? 1. La facilitation de l accès aux soins à l hôpital pour les publics précaires 2. Une prise en charge médicosociale 3. Des éléments influençant une prise en charge médicosociale III- LES PASS : DES CELLULES QUI FACILITENT L ACCES AUX SOINS ET LE RECOURS AU DROIT COMMUN? 1. Un accès aux soins hospitaliers réel 2. Des résultats satisfaisants déclarés par la majorité des professionnels 3. Des résultats en lien avec les pratiques partenariales des acteurs des PASS 4. Mais des évolutions souhaitées par les PASS CHAPITRE IV : PROPOSITIONS POUR UNE CONTINUITE ADAPTEE...43 I- DES PRATIQUES A PROMOUVOIR 1. Le repérage des patients concernés 2. Un accueil en binôme 3. La prise en charge médicosociale des personnes 4. L organisation de la sortie hospitalière et le retour vers le droit commun 5. L évaluation des PASS II- DES OUTILS COMMUNS 1. L élaboration d un référentiel 2. La mutualisation des outils de travail 3. Des formations adaptées 3

ANNEXE 1 : LA METHODOLOGIE DE L ENQUETE TRANSVERSALE...48 I- MISE A JOUR DU FICHIER ET INFORMATION SUR L ENQUETE II- ENQUETE III- RELANCES IV- QUESTIONNAIRES RECUS V- INCLUSION DES PASS DE L ENQUETE LONGITUDINALE ANNEXE 2 : LA METHODOLOGIE DE L ENQUETE LONGITUDINALE...51 I- LE CONTEXTE II- L ECHANTILLON III- LES OUTILS DE RECUEIL IV- LE SOUTIEN METHODOLOGIQUE AU PASS V- LA RECUPERATION ET LE TRAITEMENT DES DONNEES ANNEXE 3 : RESULTATS PRINCIPAUX DE L ENQUETE LONGITUDINALE...54 I- INTRODUCTION II- LE PROFIL TYPE DU PATIENT ACCUEILLI III- LA CONSULTATION SOCIALE IV- LA CONSULTATION MEDICALE 4

PREAMBULE 5

Dans le cadre de la loi de lutte contre l exclusion de décembre 1998, des permanences d accès aux soins de santé ont été mises en place dans les établissements hospitaliers avec la mission d accueillir et de prendre en charge les publics en situation de précarité. L objectif poursuivi «consiste à mettre en réseau les professionnels du champ sanitaire et social, hospitalier, libéral, ainsi que les professionnels chargés de l insertion afin d offrir aux populations des lieux visibles d accueil, d information, de prévention, d orientation, de soins. Cette collaboration est d autant plus importante qu une partie des publics en situation précaire nécessite une prise en charge simultanée des aspects sanitaires et sociaux, et que les actions de santé ne se limitent pas aux soins mais accordent une place essentielle à la prévention» 1. En 2002, la Direction des Hôpitaux et de l Organisation des Soins a souhaité engager une étude évaluative sur les PASS existantes. En octobre 2002, elle a passé convention avec Gres Médiation Santé pour la réalisation de ce travail. L étude présentée ici permet de décrire les PASS et d évaluer l atteinte des objectifs qui leur ont été assignés. La méthodologie utilisée (détaillée en annexe) a permis de réaliser une enquête transversale un jour donné interrogeant les 369 PASS mises en place et une enquête longitudinale sur 6 mois concernant 10 PASS ; les données recueillies permettent de décrire l organisation des PASS et la prise en charge des patients reçus. Ce rapport présente dans les deux premières parties l organisation des PASS et les patients reçus. Un chapitre «évaluation» cherche à répondre aux questions évaluatives posées et ouvre sur des propositions d aménagement des PASS. NOUS REMERCIONS TOUTES LES PROFESSIONS DES ETABLISSEMENTS DE SANTE QUI ONT PRIS LE TEMPS DE RENSEIGNER LES QUESTIONNAIRES QUE NOUS LEUR AVONS ADRESSES. 1 Cf. circulaire DH/AF1/DGS/SP2/DAS/RV3 n 736 du 17 décembre 1998. 6

CHAPITRE I : LES PASS : UNE REALITE POLYMORPHE 7

229 questionnaires ont été exploités pour l enquête transversale, ce qui correspond à un taux de réponse de 62,06% (369 PASS ont été sollicitées pour cette enquête). Les données obtenues permettent de décrire la répartition géographique des PASS répondantes, leur mode d organisation et de fonctionnement. I- LA LOCALISATION GEOGRAPHIQUE DES PASS REPONDANTES 1. Une bonne répartition régionale Région Questionnaires «organisation» reçus Questionnaires «organisation» attendus Taux de remplissage Alsace 3 4 75,00% Aquitaine 14 18 77,78% Auvergne 12 15 80,00% Basse-Normandie 6 12 50,00% Bourgogne 7 10 70,00% Bretagne 15 19 78,95% Centre 6 12 50,00% Champagne-Ardenne 4 8 50,00% Corse 0 2 0,00% Franche-Comté 5 5 100,00% Guadeloupe 0 3 0,00% Guyane 3 3 100,00% Haute-Normandie 8 12 66,67% Ile-de-France 23 55 41,82% La Réunion 2 4 50,00% Languedoc-Roussillon 11 16 68,75% Limousin 2 4 50,00% Lorraine 9 17 52,94% Martinique 2 3 66,67% Midi-Pyrénées 10 16 62,50% Nord-Pas-de-Calais 12 22 54,55% Pays de la Loire 20 28 71,43% Picardie 5 12 41,67% Poitou-Charentes 9 10 90,00% Provence-Alpes-Côte d'azur 23 31 74,19% Rhône-Alpes 18 28 64,29% Total 229 369 62,06% 8

7 soit 27% 2 soit 8% 2 soit 8% 15 soit 57% Nombre de régions ayant un taux de remplissage < 25% Nombre de régions ayant un taux de remplissage allant de 25% à 49% Nombre de régions ayant un taux de remplissage allant de 50% à 74% Nombre de régions ayant un taux de remplissage > ou = à 75% 2. La répartition par taille d unité urbaine d implantation Les PASS répondantes se situent géographiquement en majorité dans des villes inscrites dans des unités urbaines de taille «moyenne». Nous avons utilisé pour décrire la répartition des PASS un découpage, proposé par l INSEE, en «unité urbaine» 2. 1. Rurale (moins de 2000 habitants) 1 0,44% 2. De 2 000 à 4 999 habitants 6 2,62% 3. De 5 000 à 9 999 habitants 19 8,30% 4. De 10 000 à 19 999 habitants 32 13,97% 5. De 20 000 à 49 999 habitants 54 23,58% 6. De 50 000 à 99 999 habitants 39 17,03% 7. De 100 000 à 199 999 habitants 20 8,73% 8. De 200 000 à 1 999 999 habitants 39 17,03% 9. Agglomération de Paris 19 8,30% PASS répondantes PASS répondantes Eff. % Eff. % Unité urbaine de petite taille ou zone rurale Unité urbaine de taille moyenne Unité urbaine de grande taille 26 11,35% 125 54,59% 78 34,06% Total 229 100,00% Total 229 100,00% 2 Cette notion d unité urbaine repose sur la continuité de l habitat. Une unité urbaine est un ensemble d une ou plusieurs communes dont le territoire est partiellement ou totalement couvert par une zone bâtie d au moins 2 000 habitants. Les unités urbaines sont redéfinies à l occasion de chaque recensement de la population. 9

34% 11% La majorité des PASS répondantes se trouve dans des unités urbaines de taille moyenne. 55% Unité urbaine de petite taille ou zone rurale Unité urbaine de grande taille Unité urbaine de taille moyenne II- DES MODES D ORGANISATION DIVERSIFIES 1. Des statuts différents dominés par le rattachement à un service déjà existant La majorité des PASS (153 PASS soit 70%) 3 sont rattachées : à un service d urgence (30,6%) ; à un service social (26,5%) ; à plusieurs services (12,8% des PASS ont un statut administratif complexe, le cas le plus courant étant un double rattachement au service social et au service d urgence). 34 PASS (15,5%) ont un statut d unité fonctionnelle. 3 Les pourcentages sont exprimés sur les répondants. Les non réponses sont données pour chaque question. 10

21 PASS (9,5%) déclarent être des dispositifs transversaux, social ou médicosocial. 5% des PASS ont un autre statut que celui proposé ci-dessus. Le taux de non réponse est de 4,4% soit 10 PASS. 15,5% 5,0% 9,5% 70,0% Rattachement à un ou plusieurs services (urgence, social ) Dispositifs transversaux Unité fonctionnelle à part entière Autre Il n y a pas de corrélation statistique entre le statut de la PASS et l unité urbaine dans laquelle l établissement est implanté. On peut simplement observer qu il n y a pas de PASS unité fonctionnelle dans les établissements situés en zone rurale ou dans des unités urbaines de petite taille, que les PASS rattachées au service d urgence se trouvent dans des unités urbaines de taille moyenne ou de grande taille (exception faite de l agglomération parisienne qui n en compte que 2). 2. Des PASS installées essentiellement dans l enceinte de l hôpital, dans ou à proximité des urgences La majorité des PASS est installée dans l hôpital (plus de 86,5% des cas). Dans l hôpital, la PASS se situe à coté des urgences (18,5%) ou dans les urgences (15,9%) ; dans le service social (15%) ou à l entrée de l établissement hospitalier (12%). Seulement 8 PASS sur les 229 se situent hors de l enceinte de l hôpital. Le taux de non réponses à cette question est de 0,9% soit 2 PASS. 11

3. La localisation de la PASS selon son statut Les PASS unités fonctionnelles sont plutôt situées à l entrée de l hôpital. Parmi les 34 concernées, 22 sont dans un lieu distinct, dont : 11 sont à l entrée de l hôpital. 5 à côté des urgences. 3 au service social. 3 dans un autre lieu. Lorsque la PASS est rattachée à un service précis (service social et service d urgence par exemple), elle est très souvent localisée physiquement dans celui-ci. Les 67 PASS rattachées aux urgences sont pour 21 d entre elles dans le service des urgences, 12 sont à côté des urgences dans un lieu distinct, mais 11 n ont pas de local spécifique. Les 57 PASS rattachées au service social sont pour 20 d entre elles dans le service social, 12 sont dans un lieu distinct à côté des urgences, 8 sont dans le service des urgences et 6 à l entrée de l hôpital dans un lieu spécifique. Les dispositifs transversaux ne sont pas situés dans un service, voire n ont pas de local spécifique. 4. Les professionnels de la PASS : des ressources hospitalières mobilisées et complétées Autour des PASS, les hôpitaux ont mobilisé des soignants à partir de leurs services. Les ressources affectées aux PASS ont surtout permis de compléter les services sociaux et dans une moindre mesure, le personnel médical. Dans la majorité des cas, la PASS n a pas de personnel médical, ni soignant, qui lui soit propre Plus de la moitié des médecins référents 4 (90 soit 54,5%) n est pas rattachée administrativement à la PASS, et dépend d un autre service, le plus souvent les urgences. Seuls 11 disent être rattachés entièrement et 35 partiellement. Pour plus de 67% d entre eux (111), leur poste n est pas payé sur le budget PASS. Ils ne sont que 17 (sur 165) dont le poste est rémunéré en totalité par la PASS. 4 A noter que 64 PASS (28%) n ont répondu à aucune question concernant les médecins référents ou n étaient pas concernées du fait de l absence de médecins référents. Les pourcentages portent donc sur 165 réponses. 12

Plus de la moitié des médecins référents (sur 69 réponses) estime que leur part d activité réservée à la PASS est inférieure à 20% de leur équivalent temps plein. Très peu d entre eux (29) interviennent sous forme de vacations. Enfin, 71,5% d entre eux (118 sur 165) n interviennent pas dans un lieu de consultation et d accueil spécifique à la PASS, mais dans un autre service, en grande majorité (90 sur les 118) en service d urgence. Parmi les médecins référents, on trouve une majorité d urgentistes. Plus de 68% des médecins référents de la PASS sont des urgentistes ou des spécialistes. Ils sont fortement présents non seulement dans les PASS rattachées au service d urgence (88,8% des médecins référents des PASS rattachées au service d urgence sont des urgentistes) mais aussi dans les PASS rattachées au service social (bien qu une grande partie de celles-ci - 43%- ne disposent pas de médecin référent). Le médecin référent de la PASS est rarement un généraliste ou un interniste (seulement 20%). C est surtout le cas dans les PASS ayant un statut d unité fonctionnelle à part entière (42,4%). Dans quelques établissements, c est l ensemble des médecins de l hôpital qui est sollicité dans le cadre de la PASS 5. Parmi les 56 réponses portant sur les autres médecins de spécialité (24,5%), la plupart précisent que c est l ensemble des médecins de l établissement (ou du service de rattachement, notamment les urgentistes) qui a pour vocation d intervenir auprès des patients accueillis dans le cadre de la PASS. Par conséquent, peu d entre eux sont payés en totalité ou en partie (5) sur le budget PASS. Peu de PASS (9 réponses sur 56 possibles) ont su évaluer la part de l activité réservée à la PASS par ces spécialistes. Quelques chirurgiens dentistes rattachés à la PASS 6. Sur les 44 réponses, très peu de PASS ont un dentiste qui leur soit rattaché totalement ou partiellement (9). Celui-ci est très souvent rattaché à un autre service (de nombreux cas très différents : consultations externes, ou même cabinets libéraux ). Par conséquent, peu d entre eux sont payés en totalité (2) ou en partie (1) sur le budget PASS. Des infirmiers 7 présents mais rattachés plutôt aux services de soins de l hôpital. 5 A noter que 173 PASS n ont répondu à aucune question concernant les autres médecins de spécialité ou n étaient pas concernées du fait de l absence de médecins de spécialité. Les pourcentages portent donc sur 56 réponses. 6 A noter que 185 PASS n ont répondu à aucune question concernant les chirurgiens dentistes ou n étaient pas concernées du fait de l absence de chirurgiens dentistes. Les pourcentages portent donc sur 44 réponses. 13

Parmi ces 110 PASS, peu (44 PASS) ont un infirmier qui leur soit rattaché totalement (20%) ou partiellement (20%). Celui-ci est très souvent (59 PASS, 54%) rattaché à un autre service (de nombreux cas très différents, avec une dominante : le rattachement au service d urgence). Par conséquent, peu d entre eux sont payés en totalité (26 PASS, soit 23,5%) ou en partie (6 PASS, soit 5,5%) sur le budget PASS. Une grande majorité d entre eux (70, soit près de 63,5%) intervient ailleurs que dans un lieu spécifique PASS, en l occurrence aux urgences pour la plupart (59 soit 84% des infirmiers intervenant hors lieu spécifique PASS). C est surtout dans les PASS ayant une unité fonctionnelle à part entière que les infirmiers sont en totalité rattachés à la PASS. Sur les 59 PASS ayant répondu que les infirmiers intervenant dans leur PASS ne sont pas rattachés à celle-ci, 27 sont des PASS rattachées au service d urgence. Ce sont les PASS rattachées aux services sociaux qui ont le pourcentage le plus fort de «non réponse» (69%). Des psychologues 8 rattachés au service psychiatrique de l hôpital ou aux urgences. 54 PASS sur 229 ont répondu à cette question (soit moins d un quart). Parmi ces 54 PASS, peu ont un psychologue qui leur est rattaché totalement (4). Toutefois, 15 (soit plus d un quart) d entre elles ont un psychologue qui leur est rattaché partiellement. Celui-ci est très souvent rattaché à un autre service (plus de 59%), notamment au service psychiatrique de l hôpital ou aux urgences. Par conséquent, peu d entre eux sont payés en totalité (6) ou en partie (idem) sur le budget PASS. 7 d entre eux interviennent sur vacations. Les assistantes sociales très présentes dans les PASS 211 PASS sur 229 ont répondu à cette question. Une grande majorité des PASS (plus de 92%) dispose d une assistante sociale. La plupart des PASS ont une assistante sociale qui leur est rattachée totalement (106, soit plus de la moitié) ou partiellement (79, soit 37,4%). Celleci est très peu souvent rattachée à un autre service (service social de l hôpital le plus souvent). 7 A noter que 119 PASS n ont répondu à aucune question concernant les infirmiers ou n étaient pas concernées du fait de l absence d infirmiers. Les pourcentages portent donc sur 110 réponses. 8 A noter que 175 PASS n ont répondu à aucune question concernant les infirmiers ou n étaient pas concernées du fait de l absence d infirmiers. Les pourcentages portent donc sur 54 réponses. 14

8% 5% 37% 50% Non réponse Assistante sociale rattachée en partie à la PASS Assistante sociale rattachée en totalité à la PASS Assistante sociale rattachée à un autre service La grande majorité d entre elles est payée en totalité (54%) ou en partie (21,5%) sur le budget PASS. Toutefois, seulement 39% d entre elles interviennent dans un lieu d accueil spécifique PASS. 41,5% des assistantes sociales interviennent directement au service des urgences, alors que 12,5% d entre elles interviennent dans un service de spécialité. Enfin, un tiers d entre elles intervient (en totalité ou en complément) d un autre service, surtout le service social. L assistante sociale est rattachée en totalité à la PASS (50%), surtout dans les PASS rattachées au service social (57,14% contre 50%). C est dans les PASS ayant un statut de dispositif transversal social ou médicosocial que l on trouve le pourcentage le plus faible d assistantes sociales rattachées totalement à la PASS (31,5% pour une moyenne globale située à 50%). Peu de personnels administratifs rattachés à la PASS Peu de secrétaires rattachées totalement aux PASS 93 PASS sur 229 ont répondu à cette question (soit un peu plus de 40%). Parmi ces 93 PASS, seulement 11% (10 PASS) ont une secrétaire qui leur est rattachée totalement. 38 (soit 41%) d entre elles ont une secrétaire qui leur est rattachée partiellement. Celle-ci est très souvent rattachée à un autre service (41%), le plus souvent le service social. Par conséquent, peu d entre elles sont payées en totalité (16%) ou en partie (19,5%) sur le budget PASS. Une grande majorité d entre elles (plus des deux tiers) intervient ailleurs que dans un lieu spécifique PASS, en l occurrence au service social (un tiers) et aux services des urgences (un quart) pour la plupart. Des emplois jeunes / accompagnateurs souvent rattachés au service social 15

41 PASS sur 229 ont répondu à cette question (soit 18%). Parmi ces 41 PASS, plus de la moitié de ces emplois jeunes est rattachée totalement (21) à la PASS. Toutefois, 13 (soit 31%) d entre eux sont rattachés à un autre service, très souvent le service social. Seulement 41,5% d entre eux sont payés en totalité sur le budget PASS, alors que 44% d entre eux sont payés sur un autre budget. 16

Des interprètes affectés à l ensemble de l hôpital 37 PASS sur 229 ont répondu à cette question (soit 16%). Parmi ces 37 PASS, seules 2 d entre elles ont un interprète qui leur est rattaché partiellement. Celui-ci est très souvent rattaché à l hôpital. 7 interprètes interviennent sur vacations. Très peu d interprètes (5) interviennent dans un lieu spécifique PASS. Les autres interviennent soit au service des urgences (7), soit dans un service de spécialité (4). Beaucoup d entre eux n ont pas de lieux spécifiques pour leur intervention, ils proposent des services par téléphone. Les autres intervenants 45 PASS précisent avoir d autres professionnels intervenant dans la permanence. Les profils sont divers : sage femme, aide soignante, agent administratif, agent CCAS, cadre de santé, conseillère en économie sociale et familiale, IDE psy, éducateur de rue, bénévoles d associations 13 d entre eux sont rattachés administrativement en totalité à la PASS, mais la majorité n est pas payée par celle-ci (27, soit plus de 60%). Peu sont payés sur vacations (5). Les interventions à l extérieur Les professionnels médicaux de la PASS interviennent très peu, au titre de la PASS, dans des structures extérieures à l hôpital (29/201 répondants soit 14,4%). 5. Résumé On peut décrire quatre types de PASS : Celles qui sont une unité fonctionnelle spécifique avec un local situé plutôt à l entrée de l hôpital et du personnel rattaché (médecins généralistes ou internistes, infirmiers). Celles qui sont rattachées à un service d urgence ou à un service social, qui sont localisées dans ces services et fonctionnent avec le personnel de ce service (médecins, infirmiers pour les urgences, assistantes sociales pour le service social ). Celles qui n ont ni local, ni personnel spécifique et qui sont un dispositif transversal. Celles qui sont rattachées à plusieurs services. Le point commun de ces différentes PASS est la présence forte d assistantes sociales. Dans les deux premiers types de PASS, elles sont rattachées à la 17

PASS ; dans les dispositifs transversaux et les autres, les assistantes sociales sont plutôt rattachées au service social. III- DES FONCTIONNEMENTS MOBILISATEURS L objectif de ce chapitre est de décrire ce que les PASS ont mis en place pour l accueil du public, mais aussi comme mode de travail des professionnels, des médecins vacataires, des infirmiers. Nous explorons successivement les modalités d accueil du public, puis les instances et modes de concertation des professionnels en interne et en externe à l hôpital. Les réponses aux questions sur les outils, protocoles et procédures mis en place montrent que les PASS ont su se doter de méthodes permettant de répondre aux objectifs qui leur ont été fixés. 1. Des modalités d accueil diversifiées Un premier accueil médicalisé ou social en fonction du statut de la PASS 9 PASS n ont pas répondu à cette question. Le premier accueil est assuré le plus souvent par une infirmière (89 PASS, soit dans 40,5% des réponses) : seule dans 17,3% des cas, avec une assistante sociale dans 11,8% des cas, avec un agent administratif dans 11,4% des cas. C est le cas dans les PASS rattachées au service d urgence ou fonctionnant comme un dispositif transversal. Les assistantes sociales assurent également fréquemment le premier accueil : elles participent à 39% des accueils (dans 22% des cas, elles sont seules ; dans 12% des cas avec une infirmière et dans 5% avec un agent administratif). Ce constat est d autant plus évident dans les PASS rattachées au service social (sur les 45 PASS dont le premier accueil est assuré par une assistante sociale, 19 sont des PASS rattachées au service social) ou fonctionnant comme une unité fonctionnelle à part entière. Au total, dans 1/3 des PASS, l accueil est fait par un binôme assistante sociale / infirmier ou assistante sociale / agent administratif ou infirmier / agent administratif. 18

Un accueil qui répond à des critères définis 7 PASS n ont pas répondu à cette question (3,1%). Dans 149 PASS, soit une large majorité (plus de 67%), les patients sont accueillis dans le cadre de la PASS s ils répondent à des critères d orientation préalablement définis, ce qui veut dire qu il existe à l intérieur de l établissement une procédure d orientation vers la PASS. Une majorité de patients reçus sans rendez-vous 7 PASS n ont pas répondu à cette question (3,1%). Plus de la moitié des PASS (56%) reçoivent les patients uniquement sans rendez-vous. 42% précisent recevoir avec ou sans rendez-vous. 2. Des protocoles et procédures largement répandus 119 PASS sur 229 (soit un peu plus de la moitié) ont établi un protocole concernant le repérage des publics précaires (dont près de 80% à l entrée de l hôpital et plus de 70% dans les services de consultations et d hospitalisation). Parmi les PASS disposant de tels protocoles spécifiques de repérage des publics précaires à l entrée de l hôpital (41% des PASS), nous trouvons essentiellement les PASS ayant un statut d unité fonctionnelle (56%) et celles rattachées au service des urgences (42%). 154 PASS sur 229 (soit plus des deux tiers) ont établi un protocole avec la pharmacie pour la délivrance de médicaments. C est dans les PASS rattachées au service social (41% d entre elles) que l on trouve le moins de protocoles spécifiques pour les délivrances de médicaments. 71 PASS sur 229 (soit 31%) ont établi des fiches de liaisons pour la circulation des patients précaires entre les différents services hospitaliers. Le pourcentage est le même concernant l établissement d un protocole de sortie du patient permettant d assurer la continuité des soins. 71 PASS sur 229 (soit 31%) ont établi un protocole concernant l orientation des personnes précaires, dont : 83% pour l orientation vers une structure sociale. La moitié pour l orientation vers une consultation spécialisée. Un tiers pour l orientation vers une hospitalisation. 28% pour l orientation vers un médecin de ville. 19

Les protocoles spécifiques d orientation des publics vers une consultation spécialisée (15,5% des PASS) se trouvent essentiellement dans les PASS ayant un statut d unité fonctionnelle (41%). Sur les 94 PASS ayant précisé l existence dans l établissement de protocoles spécifiques de repérage des publics précaires à l entrée de l hôpital, seulement 72 d entre elles disent déterminer la prise en charge d un patient dans le cadre de la PASS à partir de critères d orientation préalablement définis. Une procédure de facturation dans plus de la moitié des PASS : 204 PASS ont répondu à cette question. Parmi elles, plus de la moitié des PASS (55,5%) a établi une procédure particulière de facturation des actes effectués dans le cadre de la PASS. 3. Des réunions de concertation en interne dans 8 PASS sur 10 5 PASS n ont pas répondu à cette question. Plus de 8 PASS sur 10 (82%) disent avoir des réunions en interne. Sur ces 184 PASS, 78% précisent que ces réunions associent à la fois les professionnels de santé et les travailleurs sociaux (6,5% et 8,5% concernent respectivement et uniquement les soignants et les travailleurs sociaux). Très peu de PASS (4) ouvrent leurs réunions à d autres personnes : pharmaciens, personnels administratifs ou du service financier ). L existence ou non de réunions de concertation et de coordination opérationnelle en interne (et aussi en externe) varie légèrement en fonction du statut des PASS. On peut pointer que c est dans les PASS unité fonctionnelle que ces réunions sont les plus courantes (88% de ces PASS disent avoir des réunions, pour une moyenne située à 80,5%). Elles concernent le plus souvent des professionnels de santé. Dans les PASS rattachées au service social, elles concernent plutôt les travailleurs sociaux dans l hôpital comme à l extérieur de celui-ci et ce, surtout quand l assistante sociale est rattachée en totalité à la PASS. Dans les PASS rattachées au service d urgence, elles sont moins courantes (près d un quart de ces PASS précisent ne pas avoir de réunions, pour une moyenne se situant à 18%) d autant plus que le médecin référent n est pas rattaché à la PASS. Les réunions internes de concertation réunissant travailleurs sociaux et/ou professionnels de santé sont une des modalités de la coordination médicosociale qui se fait dans ces mêmes établissements. 20

4. Le partenariat extérieur privilégié avec les acteurs sociaux (98%) Il est moindre avec les médecins généralistes (35,5%). 211 PASS sur 229 (92%) déclarent avoir un partenariat actif à l extérieur : avec les acteurs sociaux pour plus de 98% d entre elles ; et/ou avec les services administratifs (caisses ) pour près de 87,5% d entre elles ; et/ou avec les structures d hébergement pour 83,5% d entre elles ; et/ou avec les médecins généralistes pour 35,5% d entre elles. Certains précisent avoir un partenariat avec les associations caritatives, les missions locales, les CCAS, les réseaux médico-sociaux, les centres de bilan de santé Le partenariat avec les acteurs sociaux est fort dans tous les types de PASS (tous au dessus de 70%), mais ce sont surtout les PASS rattachées au services sociaux (54 sur 58) qui développent le plus ce partenariat, le partenariat avec les acteurs médicaux étant davantage développé dans les PASS unités fonctionnelles. Les PASS qui développent le moins ce type de partenariat sont celles s appuyant sur un dispositif transversal médical ou médico-social, ainsi que celles rattachées aux Urgences. Près de 3 PASS sur 4 (177 PASS) mettent en place des réunions de concertation réunissant les professionnels hospitaliers et non hospitaliers. Sur ces 177 PASS, 109 (61,5%) précisent que ces réunions associent à la fois les professionnels de santé et les travailleurs sociaux ; les travailleurs sociaux seuls sont invités à participer à ces réunions dans 36,5% des cas. Des membres d associations (d insertion par exemple) sont aussi sollicités (sur 5 PASS). Les professionnels de santé ne sont jamais concernés seuls par ces réunions. Comme pour la concertation en interne, ce partenariat se fait avec les professionnels de santé à partir des PASS unités fonctionnelles, avec les travailleurs sociaux dans les PASS rattachées au service social. Les PASS rattachées au service d urgence développent d autant moins ce type de réunions que le médecin n est pas rattaché à la PASS. Le comité de pilotage renforce le partenariat avec les différents acteurs, à l exception des médecins généralistes du secteur libéral avec lequel le partenariat est moins fréquent. 21

5. Le comité de pilotage pour la moitié des PASS Plus de la moitié des PASS (56,5% sur les 211 répondants à cette question) ont un comité de pilotage au sein de l établissement : Le service de direction est présent dans près de 91% des comités de pilotage. Le service social est présent dans 90% des comités de pilotage. Le service médical est présent dans 88% des comités de pilotage. Dans plus de 77% des cas, ce comité de pilotage facilite la concertation entre les professionnels et les structures intra et extra hospitalières. Ce sont plutôt les PASS ayant une unité fonctionnelle à part entière et celles rattachées à plusieurs services qui ont un comité de pilotage. Les PASS pour lesquelles ont trouve moins souvent de comité de pilotage sont celles rattachées aux urgences et dans une moindre mesure, celles rattachées au service social. Sur les 119 PASS ayant précisé avoir un comité de pilotage : 63 n ont pas de partenariat actif avec les médecins généralistes. 14 n ont pas de partenariat actif avec les services administratifs (caisses ). 12 n ont pas de partenariat actif avec les structures d hébergement. 3 n ont pas de partenariat actif avec les acteurs sociaux. 6. Résumé En résumé, le mode de fonctionnement des PASS n est pas univoque : organisation de la PASS et fonctionnement sont liés. Trois types de fonctionnement différents peuvent être identifiés. Celui des PASS unités fonctionnelles L accueil y est fait le plus souvent par une assistante sociale, parfois en binôme avec un infirmier. Les protocoles y sont fréquents. Le partenariat en interne prend pour 88% de ces PASS la forme de réunions de concertation concernant, entre autres, les professionnels de santé. Des comités de pilotage sont en place. C est dans ce type de PASS que le partenariat avec les professionnels de santé à l extérieur est le plus fréquent. 22

Celui des PASS rattachées au service social ou à plusieurs services Ce sont les assistantes sociales qui font le premier accueil des personnes. Le partenariat est développé en interne comme en externe avec les acteurs sociaux, et ce d autant plus que l assistante sociale est rattachée à la PASS. Ces PASS disposent moins souvent que l ensemble de comité de pilotage. Celui des PASS rattachées aux services d urgence L accueil y est fait le plus souvent par un infirmier, avec parfois une assistante sociale. Ces PASS ont développé plus souvent que l ensemble des protocoles spécifiques de repérage des publics à l entrée. Les réunions de concertation avec les autres acteurs hospitaliers et les extrahospitaliers y sont d autant moins fréquentes que le médecin référent n est pas rattaché à la PASS. Elles disposent moins fréquemment que l ensemble d un comité de pilotage. 23

CHAPITRE II : DES PATIENTS PRECAIRES 24

Les résultats de ce chapitre s appuient sur l exploitation de l enquête transversale avec, lorsque cela est possible, des compléments apportées par l enquête longitudinale. Les éléments concernant l enquête longitudinale sont en italique. Ils portent sur 2 224 patients venus dans 3 760 consultations. Le traitement de l enquête transversale porte sur 1102 patients. Le jour de l enquête, les PASS ont reçu de 0 (ou 1) à 37 patients. Les 9 PASS qui reçoivent le plus de patients sont toutes implantées dans une zone urbaine de plus de 100 000 habitants. I- DES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES TEMOINS DE LA PRECARITE Dans 52,5% des cas, le patient n est jamais venu à la PASS auparavant ; 47,5% des patients sont déjà venus (hors non réponses, soit 2% des questionnaires). Il est de nationalité étrangère dans 50,5% des cas (hors communauté européenne dans 46,5% des cas et communauté européenne dans 4% des cas) et française dans 49,5% des cas (hors non réponses égales à 1,5% des questionnaires). Il est âgé en moyenne de 41 ans. La tranche d âge la plus importante est celle située entre 20 et 39 ans (plus de 44%). 500 400 300 200 100 0 0-19 ans 20-39 ans 40-59 ans 60-74 ans 75 ans et + Il vit seul dans 60,5% des cas, en couple dans 20,5% des cas et en famille dans 19% des cas (hors non réponses égales à 2,5% des questionnaires). 25

19% 21% 60% En couple Seul Famille Il comprend la langue française dans 90% des cas, la parle dans 89,5% des cas, la lit dans 60,5% des cas et l écrit dans 57,5% des cas (hors non réponses égales à 14% des réponses). Dans 61,5% des cas, le patient n a pas de logement personnel (il est hébergé par la famille ou des amis dans 35,5% des cas) (hors non réponses égales à 2,5% des réponses). 400 350 300 250 200 150 100 50 Logement personnel Pas de logement personnel 0 Propriétaire Locataire Caravane Rue Squat Hébergé Structure d'hébergement Il est dans 39,5% des cas sans ressources (hors non réponses égales à 2,5% des réponses). A noter que près de 11% des personnes accueillies sont des 26

personnes âgées à la retraite. Les bénéficiaires du RMI constituent moins de 10% des personnes reçues. Cas 10 : 2% Cas 1 : 1% Cas 2 : 11% Cas 3 : 7% Cas 9 : 40% Cas 4 : 1% Cas 5 : 15% Cas 8 : 10% Cas 7 : 7% Cas 6 : 7% Cas 1- Agriculteur / Travailleur indépendant Cas 2- Retraité Cas 3- Personne percevant l'aah Cas 4- Personne percevant l'ass Cas 5- Autre Cas 6- Salarié Cas 7- Chômeur percevant des Assedic Cas 8- Personne percevant le RMI Cas 9- Sans ressources Cas 10- Ne sait pas 27

Il est venu à la PASS de lui-même (ou famille) dans 39% des cas ou sur les conseils d un service hospitalier du même hôpital dans 26,5% des cas (hors non réponses égales à 2% des réponses). Dans 39% des cas, il n a aucune couverture sociale à l entrée de la PASS. Dans 17,5% des cas, il dispose de la CMU de base et de la CMU complémentaire. Dans 14% des cas, il a la sécurité sociale et une mutuelle. Dans 12,5% des cas, il a la sécurité sociale à 70% et n a pas de mutuelle. Enfin, il dispose de l AME dans 5,5% des cas et est sans justificatifs dans 2,5% des cas (hors non réponses égales à 1,5% des réponses). Cas 8 : 5% Cas 9 : 4% Cas 10 : 2% Cas 7 : 12% Cas 1 : 39% Cas 6 : 3% Cas 5 : 2% Cas 4 : 1% Cas 3 : 14% Cas 2 : 17% Cas 1- Aucune Cas 6- CMUB 70% Cas 2- CMUB + CMUC Cas 7- SS 70% Cas 3- SS + mutuelle Cas 8- AME 28

Cas 4- AMH Cas 9- ALD (100%) Cas 5- Sans justificatif Cas10- Autre Dans l enquête longitudinale : Le profil sociologique de la population est proche des patients de l enquête transversale. 40% des patients sont déjà venus. 68% vivent seuls et 32% en couple (hors non réponses : 28%). 49% n ont pas de logement personne (hors non réponses : 28%). 56% sont sans ressources (hors non réponses : 26%). 42% sont sans couverture sociale à l entrée de la PASS et 10% bénéficient de la CMU de base et la CMU complémentaire. Comme dans l enquête transversale, la classe d âge la plus représentée est celle des 20-39 ans. 29

En matière de couverture sociale, le graphique page suivante, construit sur les réponses aux deux questions (couverture sociale effective déclarée à l entrée et couverture sociale théorique 9 ) met en évidence les difficultés d accès à la couverture sociale des publics fréquentant les PASS. La part des personnes n ayant pas de couverture sociale est de 31,5% alors que théoriquement (selon les travailleurs sociaux ayant reçu les personnes), elle ne devrait être que de 4%. La part des bénéficiaires de l AME devrait être de 24% alors qu elle est de 10,5%, et de même la part des bénéficiaires de la CMU devrait être plus élevée (CMU complémentaire : 11% au lieu de 5 ; CMU de base + CMU complémentaire : 15 au lieu de 8). Protection sociale à l entrée Protection sociale théorique Non réponse 576 25,9% 835 37,5% Aucune prise en charge 695 31,3% 90 4,0% Sécurité sociale 100% 71 3,2% 41 1,8% Sécurité sociale 70% 315 14,2% 129 5,8% Aide médicale 230 10,3% 542 24,4% CMU de base 70% 48 2,2% 9 0,4% Régime obligatoire 70% + CMU complémentaire 115 5,2% 245 11,0% CMU de base 70% + CMU complémentaire 174 7,8% 333 15,0% 2 224 100,0% 2 224 100,0% 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 NR Aucune PEC SS 100% SS 70% AM E CM UB 70% SS 70% + CMUC CMUB 70% + CMUC Protection sociale à l'entrée Protection sociale théorique Le décalage entre la protection sociale possible et réelle apparaît important en ce qui concerne l AME, la CMU de base, mais aussi la CMU complémentaire. Ces déficits de couverture sociale sont un des motifs d entrée à la PASS. On sait que pour 32% de la population, un dossier de protection sociale sera fait. 9 Couverture sociale théorique : couverture à laquelle le patient peut prétendre au vu de sa situation. 30

II- UN MOTIF MEDICAL AIGU OU UNE PATHOLOGIE CHRONIQUE Pour près de 12% des questionnaires, aucun problème médical n est évoqué (non réponse ou pas de problème médical). Les données ci-dessous ne tiennent pas compte de ces non réponses. 22% des patients reçus présentent un problème psychologique ou psychiatrique. Ils concernent en majorité : Les 20-39 ans et les 40-59 ans. Les personnes de nationalité française. Celles qui maîtrisent la langue française. Celles qui disposent d un logement stable (ils sont propriétaires ou habitent en caravane). Des salariés, des personnes percevant l AAH ou des chômeurs percevant les ASSEDIC. Les personnes qui disposent d une couverture sociale complète avec mutuelle. Ils sont moins importants chez les personnes vivant en famille. Les patients présentant des troubles psychologiques sont des personnes qui pour beaucoup sont déjà venues à la PASS. 15% présentent une conduite addictive Ce problème concerne en majorité : Les 40-59 ans (soit un quart des personnes de cette tranche d âge). Les personnes de nationalité étrangère (issues de la Communauté européenne). Celles qui maîtrisent la langue française. Les personnes vivant plutôt seules. Celles qui vivent dans la rue, ainsi que les squatters. Les bénéficiaires du RMI ou de l AAH. Les personnes disposant d une sécurité sociale et d une mutuelle. Des personnes revenant à la PASS. Dans l enquête longitudinale, les phénomènes d addiction concernent pour 3 personnes sur 4 le tabac et pour 1 personne sur 2 l alcool. 14% des personnes présentent un problème traumatologique Il concerne en majorité : Les plus jeunes des personnes accueillies dans les PASS (25% des 0-19 ans). Les personnes de nationalité étrangère issues de la Communauté européenne. Les patients vivant en caravane ou dans la rue. Ceux qui perçoivent l ASS. 31

10% des personnes présentent un problème gynécologique Ce problème se retrouve particulièrement chez les personnes percevant l AMH. 9,5% des personnes présentent un problème respiratoire Ce problème concerne en majorité : Les plus âgés (presqu 1/4 des 75 ans et plus). Les retraités. Les personnes qui ne présentent pas de justificatifs de couverture sociale. 8,5% des personnes présentent des problèmes infectieux Ces problèmes concernent surtout : Les plus jeunes (0-19 ans). Ceux qui n ont pas de justificatifs de couverture sociale. 7% des personnes présentent des problèmes dentaires Sont concernées en majorité : Les personnes étrangères issues de la Communauté européenne. Celles qui vivent en squat. Celles qui disposent d une AMH ou qui ne disposent d aucun justificatif. 30% des patients présentent des problèmes très divers Ces patients sont surtout : Des étrangers hors Communauté européenne. Des agriculteurs, ou sans ressources, ou des bénéficiaires de l ASS. III- UNE PRISE EN CHARGE MEDICALE PLURIELLE 1. Une consultation médicale généraliste ou spécialisée pour les 3/4 des patients 72,5% des patients reçus ont bénéficié d une consultation médicale. 41,5% ont été reçus en consultation généraliste. Presque autant (38,5%) en consultation spécialisée. Ils sont 414 sur 801 (soit plus de la moitié des personnes ayant bénéficié d une consultations médicale) à s être vus proposer une nouvelle consultation dans l établissement. La consultation généraliste : les plus nombreux à en bénéficier sont ceux qui n ont pas de ressources et pas de couverture sociale (les plus nombreux de l échantillon) mais aussi des retraités et des bénéficiaires de l ALD. 32

La consultation de spécialiste : les plus nombreux à en bénéficier sont les sans ressources et les sans couverture sociale. Il y a toutefois une surreprésentation chez les salariés (9% / 7%), les bénéficiaires de l AAH (+6%), et ceux qui ont une couverture sociale complète (sécurité sociale + mutuelle : 16,5% / 13,5% ; CMU base + complémentaire : 18,5% / 17%). 2. Une prise en charge en soins infirmiers pour un patient sur deux La moitié des patients a reçu une prise en charge en soins infirmiers : Les deux tiers ont bénéficié de soins. Plus de la moitié a bénéficié d un bilan global. Près d un tiers a été bénéficiaire d un acte éducatif ou de prévention. 3. Une hospitalisation des patients pour un patient sur trois Plus d un tiers des patients reçus a été hospitalisé suite à sa réception, dont 90% dans l établissement d accueil. Parmi les personnes hospitalisées, sont davantage représentés : Les français : une personne hospitalisée sur deux est française alors que dans la population étrangère, une personne sur quatre est hospitalisée. Les retraités (20,5% / 10,5%) et les bénéficiaires du RMI (12,5% / 9.5%). Ceux qui bénéficient des deux CMU (21,5% /17%), de la sécurité sociale plus d une mutuelle (19,5%/ 13.5%), de la sécurité sociale seule (16% / 12,5%) ou d une ALD (6% / 3,5%). Ceux qui sont en couple (23% / 20%) ou seuls (61,5% / 59%) (ceux qui sont en famille le sont moins souvent). Ils sont plus nombreux que dans la population totale à avoir plus de 60 ans (25% / 14%). Ils sont surtout propriétaires (15,5% / 8,5%) ou locataires (31,5% / 27,5%). Ils sont plutôt des nouveaux venus à la PASS (60% / 51,5%). Les motifs médicaux suivent le même ordre d importance que dans l ensemble de la population mais en proportion plus importante : plus d addiction (21% / 13,5%), plus de problèmes psychiatriques (23,5% / 19%), plus de traumatologie (16% / 12%) et de problèmes respiratoires (13% / 8,5%). Ils proviennent d un service hospitalier (plutôt du même hôpital). Les sans ressources et les sans couverture sociale sont moins hospitalisés que l ensemble de la population. 33

4. Des prescriptions fréquentes En matière de prescriptions, ce sont surtout les médicaments (pour 40,5% des patients reçus 10 ) ; il y a peu de prescriptions d examens biologiques (30% 11 ) ou en radiographie (22% 12 ). Le suivi de ces prescriptions est prévu dans 40% des cas. 5. L orientation à la sortie pour la continuité des soins 25% sont orientés vers un médecin généraliste. 40% sont orientés vers d autres professionnels ou structures parmi lesquels on retrouve le secteur psychiatrique. IV- UNE PRISE EN CHARGE SOCIALE DANS L ETABLISSEMENT Le questionnaire proposait plusieurs types de prise en charge. Les résultats montrent que le travail social dans le cadre de la PASS a de multiples composantes, même si la régularisation des droits est le thème principal d intervention des assistantes sociales. 1. Une prise en charge multiple avec régularisation des droits pour 54% des patients La régularisation des droits est l acte le plus courant, notamment la constitution de dossiers, l information et l orientation des personnes vers un organisme (53,5% des patients). Elle concerne surtout : les 20-39 ans ; les personnes étrangères (61,5% pour les étrangers de la Communauté européenne et 64% pour les étrangers hors Communauté européenne) et parmi elles, ce sont surtout celles ne maîtrisant pas la langue française qui sont concernées ; les personnes vivant en famille ; les personnes hébergées ; les personnes sans ressources, les chômeurs ; celles qui n ont aucune couverture sociale (pour la constitution des dossiers) et celles n ayant aucun justificatif (pour l accompagnement). 10 50,5% dans l enquête longitudinale. 11 25,4% dans l enquête longitudinale. 12 16% dans l enquête longitudinale. 34

2. Une aide pour une démarche juridique ou administrative La constitution de dossiers concerne 26% des personnes, l accompagnement 16%. Il s agit surtout : De patients âgés (60-74 ans). D étrangers. De personnes vivant en famille. De personnes hébergées. De bénéficiaires de l ASS (pour la constitution de dossiers), de salariés (pour l accompagnement). Des personnes disposant d une bonne couverture sociale (sécurité sociale et mutuelle) pour la constitution de dossiers et celles ne disposant d aucune couverture pour l accompagnement. 3. Une aide en matière d insertion ou de suivi pour 21% des personnes Elle concerne surtout : Les 20-39 ans pour ce qui est de la constitution de dossier. Les 40-59 ans pour ce qui est de l accompagnement et de la mise en place de relais et en particulier ceux qui perçoivent l ASS. Les étrangers (issus de la Communauté européenne pour ce qui est de la constitution de dossiers et hors Communauté européenne pour l accompagnement). Les personnes vivant en caravane. Les bénéficiaires de la CMU de base et les personnes ne présentant aucun justificatif de couverture sociale. 4. Une aide à la recherche d hébergement La constitution de dossiers concerne 12% des patients et l accompagnement 13%. Ce sont souvent des étrangers, des personnes vivant seules, vivant dans la rue. L absence de logement à la sortie de l hôpital n est pas favorable à la guérison de la personne. La recherche d un logement fera donc partie de la prise en charge globale de la personne. 35

5. Le placement en établissement C est une prestation réalisée pour 6% des patients pour la constitution des dossiers et pour 3,3% pour l accompagnement. Il s agit en majorité de patients âgés et/ou vivant seuls pour lesquels la précarité de la situation sociale est une des contre-indications du retour à domicile. 6. Le maintien à domicile Il est réalisé dans des proportions semblables (autour de 5% pour chaque type de prestation). Ici aussi il s agit de patients âgés retraités, qui vivent en couple, qui sont propriétaires. 7. Une nouvelle consultation Elle est proposée à 58% des patients, surtout pour ceux qui sont sans justificatif de couverture sociale. 8. Une orientation à la sortie pour au moins ¼ des patients 29% sont orientés vers une structure sociale et 38% vers un travailleur social. Dans 40% des cas, l orientation se fait vers d autres structures, entre autres psychiatriques. 36

CHAPITRE III : EVALUATION DES MISSIONS DE LA PASS 37

Pour analyser les résultats obtenus et décrits dans les chapitres précédents, et en l absence de référentiel précis commun à toutes les PASS, nous nous sommes appuyés sur les missions telles qu elles sont définies par la loi et les circulaires. Nous chercherons donc à voir si les PASS répondent aux missions qui leur ont été confiées et comment elles s organisent pour cela. Nous aborderons trois questions fondamentales de la demande qui a été faite aux PASS : La population accueillie est-elle en situation de précarité? Les PASS sont-elles des cellules de prise en charge médicosociale permettant l accès aux soins? Les PASS facilitent-elles l accès aux soins et le recours au droit commun? I- LA POPULATION ACCUEILLIE : UNE POPULATION EN SITUATION DE PRECARITE? La circulaire du 17 décembre 1998 définit les PASS comme des structures d accueil pour les personnes en situation de précarité. Elles doivent faciliter l accès à la santé des personnes démunies. Les publics décrits dans le chapitre 2 sont dans la grande majorité des cas en grande précarité sociale. Ils cumulent les facteurs de précarité : la majorité n a pas de couverture sociale (complète ou partielle), vit seule, n a pas logement personnel, et est sans ressources. Certaines personnes ayant recours à la PASS ont une couverture sociale complète (avec mutuelle), perçoivent des allocations (RMI ). D autres sont bénéficiaires de la CMU (de base et complémentaire) ou de l ALD. Leur venue à la PASS témoigne cependant de leur difficulté d accès à la santé, liée plutôt au fonctionnement des acteurs non hospitaliers (médecins peu enclins à recevoir des patients bénéficiaires de la CMU ou de l AME par exemple). Quand on étudie les motifs d entrée et les types de prise en charge que ces différents publics ont dans les PASS, plusieurs groupes de patients se distinguent, mettant en évidence pour chacun les motifs spécifiques de recours à la PASS. Le recours à la PASS se fait pour des motifs différents selon le public : D une part, les problèmes infectieux, dentaires, dermatologiques sont les motifs les plus fréquents de recours des publics sans couverture sociale, sans justificatif de couverture sociale, ou ayant l AME. Ce type de public se trouve plutôt dans les PASS des grandes agglomérations, dans celles au 38

statut d unité fonctionnelle à part entière ou rattachées à plusieurs services. D autre part, les problèmes traumatologiques, d addiction ou psychiatriques concernent plutôt ceux qui disposent d une couverture sociale complète (sécurité sociale et mutuelle ou CMU de base et CMU complémentaire). On retrouve aussi dans ce groupe les bénéficiaires de l ALD. Les autres indicateurs témoignent de leur précarité : ils sont chômeurs, sans logement ou en hébergement provisoire. On les retrouve dans les PASS des agglomérations de taille moyenne et de petite taille, rattachées au service d urgence ou dans les dispositifs transversaux. Les plus âgés de ces patients auront plutôt à faire aux PASS rattachées au service social, comme ceux dont la couverture sociale est partielle (CMU de base ou sécurité sociale à 70%). Les prises en charge de ces patients sont spécifiques : La prise en charge des patients sans couverture sociale, ou AME, ou sans justificatifs est médicale et sociale. Elle se fait le plus souvent dans la PASS à unité fonctionnelle à part entière, qui dispose de l ensemble du personnel médical, social et infirmier. Ces patients sont rarement hospitalisés. Les bénéficiaires de l AME ou AMH sont déjà venus à la PASS alors que ceux qui n ont aucune couverture sociale sont nouveaux lors de l enquête. Les patients qui disposent d une couverture sociale complète ont une prise en charge médicale, sociale et infirmière avec souvent une hospitalisation. Ils sont plutôt la «clientèle» des PASS rattachées au service social, des dispositifs transversaux, ainsi que des PASS rattachées aux urgences. Seuls ceux qui ont une sécurité sociale partielle sont nouveaux, ceux qui ont une couverture complète sont déjà connus de la PASS. Concernant l hospitalisation des patients reçus, l enquête longitudinale confirme les données précédemment décrites. Dans les deux grandes villes de notre échantillon, le pourcentage des patients venus à la PASS (service à part entière) et hospitalisés est à peine de 1%, alors que dans les villes moyennes où la PASS est rattachée au service social ou aux urgences elle est respectivement de 66% et de 26%. Or, on sait que le type de public fréquentant ces PASS est différent, les premières accueillant beaucoup plus de publics sans couverture sociale, ayant des pathologies infectieuses alors que les secondes accueillent des publics déjà dans des circuits d insertion (mais dans des situations sociales «précaires»), et présentant des pathologies qui nécessitent une hospitalisation : problèmes aigus (traumatologie) ou problèmes chroniques (addictions et problèmes psychologiques ou psychiatriques). La population accueillie à la PASS est bien une population en situation de précarité. Cette précarité a de multiples visages. Certains sont particulièrement démunis, d autres ont obtenu des droits mais la fragilité de 39

leur situation les pousse à fréquenter l hôpital pour traiter leurs problèmes de santé aigus ou chroniques. II- LES PASS : DES CELLULES DE PRISE EN CHARGE MEDICOSOCIALE QUI PERMETTENT L ACCES AUX SOINS DES PUBLICS EN PRECARITE? 1. La facilitation de l accès aux soins à l hôpital pour les publics précaires Interrogées sur cette question, 215 PASS sur 229 se sont exprimées. Elles ont émis un avis positif sur 3 points : L accès aux soins primaires est facilité dans 86,5% des PASS. L accès aux soins primaires pour les publics précaires semble d autant plus facilité lorsque le médecin référent de la PASS est un généraliste ou un interniste. L accès aux médicaments est facilité dans près de 76,5% des cas. Celui-ci est largement facilité par l existence d un protocole passé avec la pharmacie. Dans 154 structures disposant de ce protocole, 88,5% des PASS jugent que l accès aux médicaments est satisfaisant pour les publics précaires. L accès aux soins spécialisés est facilité dans plus de 71,5% des cas. Elles ont émis plus de réserves sur les points suivants : La bonne circulation des publics précaires (48%). Mais il existe une corrélation forte entre le fait de disposer au sein de l établissement d un protocole spécifique de circulation des publics précaires entre services hospitaliers (fiche de liaison) et le fait de juger bonne la circulation des publics précaires au sein de l établissement (dans les 53 structures disposant de ce protocole, près de 70% des PASS jugent que la circulation des publics précaires dans l hôpital est facilitée). La bonne sensibilisation du corps médical aux questions de précarité (34%). La mise en place d activités de prévention (24%). 2. Une prise en charge médicosociale De nombreux patients bénéficient de prises en charge multiples : Consultation médicale et consultation sociale (38%). Consultation médicale, consultation sociale et hospitalisation (22%). Consultation sociale et hospitalisation (8%). Consultation médicale et hospitalisation (2%). 40

3. Des éléments influençant une prise en charge médicosociale La configuration de la PASS L étude de plusieurs variables (statut, situation, professionnels référents, concertation interne et existence de protocoles, partenariat) permet de dresser une première typologie des PASS en fonction de l existence et des modalités de fonctionnement de la «cellule médicosociale». Des PASS définies de façon transversale Les PASS qui se décrivent comme un dispositif transversal n ont pas souvent de personnel spécifique qui leur soit rattaché, mais utilisent les personnels des services de l hôpital. Pourtant, les processus de concertation ne sont pas particulièrement marqués dans ces PASS (peu de réunions de concertation entre professionnels de santé et entre travailleurs sociaux). Des PASS au fonctionnement pluridisciplinaire Les PASS qui disposent d un statut d unité fonctionnelle ont souvent du personnel attitré à la PASS : les médecins généralistes y sont vacataires ; des infirmières, des assistantes sociales, sont rattachées à la PASS. A partir de ces PASS, un processus de concertation est mis en place, surtout avec les professionnels de santé de l établissement, mais aussi avec les assistantes sociales. C est le personnel présent qui génère le processus de concertation, on observe que plus le rattachement du médecin à la PASS est total, plus la concertation est effective. C est ce type de PASS qui déclare utiliser plusieurs protocoles (vers l hospitalisation, vers les consultations spécialisées, pour la sortie ). Les PASS rattachées aux services d urgence ont aussi parfois du personnel en propre (médecins et infirmières souvent, assistantes sociales parfois), ce qui facilite la concertation essentiellement en interne avec les professionnels de santé, entre autres. Ces PASS développent moins que les autres le partenariat avec les acteurs médicaux et sociaux à l extérieur de l hôpital. Des PASS à orientation sociale Les PASS rattachées au service social : elles disposent de peu de personnel rattaché à la PASS (jamais de médecins, parfois une assistante sociale). La concertation se fait surtout entre travailleurs sociaux. Elles n ont pas élaboré de protocoles médicaux bien sûr, mais plutôt des protocoles avec les structures sociales extérieures. Les PASS qui sont rattachées à plusieurs services ont des modes de fonctionnement proches de celles qui sont rattachées au service social. C est une assistante sociale qui est «personnel de la PASS» et le partenariat se fait surtout en externe. 41

Le comportement des patients De l avis de la grande majorité des professionnels interrogés (69%), le comportement et la situation des patients facilitent la mise en œuvre des réponses proposées par la PASS. Il existe toutefois des différences d appréciation selon certains critères : Si de façon générale, le comportement des patients est jugé plutôt facilitateur pour la mise en œuvre des réponses proposées par les PASS, il semble que cela soit plus compliqué avec les plus âgés. En effet, si le comportement est jugé être un frein pour moins de 19% des patients de moins de 40 ans, ce pourcentage est de 33% pour les 40 ans et plus. Le comportement des patients est jugé comme un frein plus souvent chez les personnes de nationalité française (pour 37,5% d entre eux, alors que la moyenne se situe à 26%), les étrangers hors Communauté européenne étant jugés les moins contraignants en la matière (avec 15% de comportements jugés comme un frein). La solitude du patient rend les solutions moins faciles à mettre en œuvre. Le fait de ne pas maîtriser le français n a semble-t-il pas de conséquences négatives sur la mise en œuvre de solutions. Au contraire, les comportements jugés comme un frein à la mise en œuvre des réponses proposées par les PASS baissent, pour ces patients, par rapport aux pourcentages sur l échantillon global. L absence de logement (personnes vivant dans la rue ou squattant un logement) est considérée plus souvent comme une difficulté (respectivement pour 53% et 51%, pour une moyenne située à 26%). III- LES PASS : DES CELLULES QUI FACILITENT L ACCES AUX SOINS ET LE RECOURS AU DROIT COMMUN? 1. Un accès aux soins hospitaliers réel Dans la partie précédente (II- Les PASS : des cellules de prise en charge médicosociale qui permettent l accès aux soins des publics en précarité), nous avons développé la fonction assurée par les PASS dans la prise en charge médicale des patients. Concernant la prise en charge sociale, le rôle des PASS dans la mise en œuvre d un processus de recouvrement des droits et dans l accompagnement des patients a été détaillé. On sait que des démarches sont entreprises pour la majorité des patients et que ceux qui reviennent ont une meilleure couverture que les nouveaux. Pourtant, il serait intéressant de pouvoir mesurer l effectivité réelle de ces démarches, c est-à-dire savoir si les 42

patients ont réellement recouvré leurs droits. Ni l enquête longitudinale, ni l enquête transversale ne permettent de donner précisément cette mesure : L enquête transversale photographie à un instant T la situation de la personne et ne peut mesurer l évolution de sa situation administrative. L enquête longitudinale a permis de repérer des personnes venant consulter plusieurs fois à la PASS, mais les données sociales des retours sont difficilement utilisables 13. De plus, on ne peut pas connaître la situation de toutes les personnes qui ne sont pas revenues du fait de l acquisition des droits. Avec un recueil plus précis, on pourrait seulement connaître la situation administrative des personnes qui reviennent à la PASS, qu elles aient acquis des droits ou pas. C est plutôt une enquête de population (suivi d une cohorte) qui répondrait de façon juste à la question. On ne peut ici que s appuyer sur l avis formulé par les professionnels de la PASS ayant répondu au questionnaire. 2. Des résultats satisfaisants déclarés par la majorité des professionnels Le questionnaire «organisation» sollicitait les PASS sur l appréciation que chacune fait de l effectivité de la continuité des soins à la sortie de l hôpital : 122 sur 202 (60%) ont répondu que l accès au système de santé de droit commun était satisfaisant à la sortie de l hôpital. 90 sur 202 (44,5%) répondaient que la continuité des soins médicaux à la sortie de l hôpital est réelle. 77% jugeaient la continuité du suivi social effective. 3. Des résultats en lien avec les pratiques des acteurs des PASS La continuité des soins facilitée par l application des protocoles Dans les structures disposant de protocoles de sortie du patient précaire assurant la continuité des soins, plus de la moitié (56%) juge que la continuité des soins est réelle et plus de 85% jugent que la continuité du suivi social est effective. A l inverse, 55% des structures ne disposant pas de ces protocoles estiment que la continuité des soins n est pas assurée. Ce constat est différent concernant la continuité du suivi social. Les protocoles jouent un rôle moins important. Sur les 157 structures ne disposant pas de ces protocoles, 62% estiment que la continuité du suivi social est effective. 62% des structures satisfaites de la continuité du suivi social ne dispose pas de protocole en la matière. 13 Toutes les PASS n ont pas rempli de la même façon les données sociales quand le patient revenait. 43

La continuité de la prise en charge facilitée par le partenariat Le partenariat développé avec l extérieur (services administratifs, acteurs sociaux, médecins généralistes, structures d hébergement ) semble efficace dans l accès aux soins des publics précaires : accès aux soins primaires et spécialisés, accès aux médicaments sont facilités Le partenariat développé avec les services administratifs, et notamment avec les caisses d assurances maladies, semble améliorer l accès aux systèmes de santé de droit commun des publics précaires, à leur sortie de l hôpital. Le partenariat avec les acteurs sociaux semble avoir des conséquences positives sur l effectivité du suivi social à la sortie de l hôpital. Ces résultats sont surtout ceux des PASS qui ont élaboré et mis en place une stratégie de partenariat avec l extérieur. Elle se mesure au travers de l existence d un comité de pilotage, la mise en place d un réseau de partenaires médicaux et sociaux, l existence de protocoles d orientation des patients vers ces acteurs externes. Ces pratiques sont surtout celles des PASS qui reçoivent des patients dépourvus de couverture sociale ou à la couverture sociale incomplète. 4. Mais des évolutions souhaitées par les PASS Les évaluations positives des acteurs de la PASS sont à pondérer sur certains aspects. Les évolutions souhaitées portent sur les trois aspects interrogés : Le mode d organisation et le fonctionnement interne des PASS (59%). Le mode d organisation avec les services médicaux de l hôpital (56.5%). Le mode de travail avec les partenaires extérieurs médicaux (59%). Ce type d évolution souhaitée ne semble pas dépendre ni des professionnels travaillant dans les PASS, ni du statut de la PASS. Ces souhaits sont seulement plus souvent exprimés dans les PASS qui ont également émis un avis négatif sur l existence de réunions de concertation. Ce constat témoigne de la difficulté pour une partie des PASS à trouver des modes de collaboration entre les soignants hospitaliers et avec les libéraux de ville. 44

Au terme de ce chapitre, on peut donc juger que les PASS répondent aux missions qui leur ont été confiées, en mettant en œuvre différentes formes de travail et en répondant à des demandes très différentes des patients. Les conditions de réalisation de cette mission sont à améliorer sur plusieurs points qui sont repris dans le chapitre suivant. 45

CHAPITRE IV : PROPOSITIONS POUR UNE CONTINUITE ADAPTEE 46

Les PASS telles qu elles se sont mises en place répondent plus ou moins chacune, aux trois missions qui leur sont assignées, l objectif général des PASS pourrait donc bien être maintenu autour de : PERMETTRE AUX PUBLICS EN PRECARITE D AVOIR UNE PRISE EN CHARGE MEDICOSOCIALE DANS LES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET ASSURER LE RETOUR DE CES PERSONNES VERS LE SYSTEME DE SANTE DE DROIT COMMUN. I- DES PRATIQUES A PROMOUVOIR Les aménagements à apporter concernent surtout la mise en opérationnalité de l objectif, à faire (ou réviser) pour chaque PASS dans un projet définissant l organisation adéquate, les outils à utiliser et les modalités d évaluation. A partir de l étude, on peut recommander le développement de pratiques déjà en cours qui semblent favorables au projet. 1. Un repérage plus fin des patients concernés La précarité peut avoir de multiples visages, elle ne se limite pas à l absence de couverture sociale. La sensibilisation et formation du personnel à cette problématique et à l utilisation d outils de repérage sont d autant plus utiles que les PASS sont organisées en dispositifs transversaux ou rattachées à certains services. Le rattachement de la PASS au service d urgence ne doit pas omettre l étude précise des critères sociaux du patient reçu et le rattachement de la PASS au service social ne doit pas laisser de côté une évaluation des problèmes de santé de ce patient. Le repérage doit pouvoir être fait par chacun des acteurs hospitaliers, sur la base de critères communs. 2. Un accueil en binôme L accueil en binôme peut être organisé et développé. Il est le garant dès le départ de la prise en charge d une évaluation globale de la situation du patient. Il est aussi formateur pour les intervenants concernés. Il nécessite une organisation du travail, entre service social et soignants. 47

3. La prise en charge médicosociale des personnes La pluridisciplinarité peut se mettre en œuvre directement dans le service concerné (c est le cas dans les PASS unités fonctionnelles, comme le montre l étude) quand celui-ci dispose déjà d une équipe. Elle peut nécessiter la sollicitation de professionnels de plusieurs services et demande alors à être organisée (PASS transversales). L étude montre que la concertation médicosociale est un exercice difficile pour certains acteurs médicaux hospitaliers. On déduit également de l étude que les services ou professionnels qui mettent en œuvre une concertation sont ceux qui disposent de temps et de légitimité pour le faire (les médecins généralistes ou internistes des PASS unités fonctionnelles, les assistantes sociales des services sociaux dédiés à la PASS). Une clarification des missions et des moyens des soignants intervenant ponctuellement dans les PASS, depuis leur service de rattachement, aurait un bénéfice assuré sur l activité de concertation de ces professionnels et de ces services. Ceci concerne tout particulièrement les PASS rattachées aux Urgences. Des outils sont à élaborer, ou diffuser quand ils existent, pour faciliter ce travail de mises en lien des acteurs médicaux à l intérieur des établissements (formations, protocoles ). 4. L organisation de la sortie hospitalière et le retour vers le droit commun L étude indique que pour une proportion importante, cet accès est assuré. En revanche, le travail avec les acteurs médicaux est à améliorer. Il s agit là pour l hôpital de jouer son rôle de tête de réseau, ou d acteur dans le ou les réseaux. Ceci est facilité par des outils (formations communes, protocoles) qui mériteraient, quand ils existent d être diffusés et partagés. L organisation de ce partenariat ou de réseau ne peut pas s improviser à partir d un service hospitalier. La fonction de coordination intra ou extra-hospitalière doit être prévue pour les acteurs de la PASS. Le rôle stratégique du comité de pilotage est essentiel à ce titre pour mobiliser les institutions participantes. Un travail particulier est à mener avec les médecins généralistes pour adapter leur participation au projet. Des chartes de partenariat pourraient 48

faire partie des outils à mettre en place dans chaque PASS afin de s assurer d un cadre clarifiant la participation de chacun. 5. L évaluation des PASS Elle est nécessaire à la valorisation des activités menées et au réajustement. Elle nécessite une base de travail, des moyens, un projet, l élaboration d indicateurs. Une base de travail commune à toutes les PASS pourrait être élaborée au niveau national et permettrait une évaluation nationale minimale de toutes les PASS, à adapter ensuite par chaque établissement. II- DES OUTILS COMMUNS Des outils communs faciliteraient le travail des PASS et assureraient une meilleure atteinte de l objectif, et donc de l évaluation. 1. L élaboration d un référentiel L élaboration d un référentiel minimum commun qui reprendrait les points incontournables du projet et de l organisation de la PASS, serait un repère de travail important pour les PASS. Autour de ce référentiel et en fonction de son projet spécifique, chaque PASS pourrait élaborer son projet particulier tout en respectant les minima requis. Ce référentiel est indispensable pour l évaluation des PASS. Il en faciliterait la définition. 2. La mutualisation des outils de travail Plus de la moitié des PASS a élaboré des protocoles de travail. Une mise en commun de ces outils en permettrait la discussion, puis la diffusion et l utilisation plus large. Concernant la connaissance des publics venus à la PASS, plusieurs outils ont été élaborés (grilles, logiciels ). Les évaluations de ces outils permettent d en retirer des enseignements, de les adapter et de les mettre à disposition des PASS. 49

3. Des formations adaptées Différents aspects de la pratique dans les PASS nécessitent des formations professionnelles (approche de la précarité, pluridisciplinarité, partenariat, réseau ville-hôpital). Certaines formations ont déjà eu lieu. D autres sont en projet. Le recensement et la mise à disposition des projets et des évaluations de ces formations faciliteraient la mise en place de nouvelles formations adaptées. C est entre autre par la participation à des formations communes que soignants et acteurs sociaux peuvent élaborer une culture commune, ainsi que des modalités partagées de travail. 50

ANNEXE 1 : LA METHODOLOGIE DE L ENQUETE TRANSVERSALE 51

I- MISE A JOUR DU FICHIER ET INFORMATION SUR L ENQUETE A partir du fichier d adresses fourni par la DHOS, recensant 369 PASS en France métropolitaine et dans les DOM TOM, nous avons envoyé le 6 mars 2003 un courrier annonçant l enquête et l envoi prochain de questionnaires 14. L objectif de ce courrier, adressé à l attention du médecin et du travailleur social référents des 349 PASS (soit les 369 PASS moins les 20 de l enquête longitudinale), était, outre d informer les PASS de cette enquête transversale, de vérifier leurs coordonnées. Nous leur avons donc demandé de nous appeler dès réception du courrier avec comme date limite le 14 mars 2003. Nous leur proposions également de nous fournir une adresse e-mail pour un envoi du questionnaire par mail. Nous avons eu 166 retours sur les 349 envois (47,5%). Nous avons alors pu recueillir les noms des référents, ce qui a facilité grandement l acheminement du courrier (109 des 166 ont renvoyé le questionnaire par la suite). II- ENQUETE Le 21 mars 2003, nous avons envoyé deux questionnaires aux 349 PASS. Un questionnaire «organisation» à remplir en un seul exemplaire par les PASS, et un questionnaire «patient» à remplir pour chaque patient entrant dans le dispositif le jeudi 3 avril 2003 ou le mardi 8 avril 2003. Il était demandé aux PASS de nous renvoyer l ensemble des questionnaires au plus tard le 10 avril 2003. III- RELANCES Notons également que nous avons effectué 110 rappels téléphoniques, à partir du 14 avril 2003, auprès des non répondants pour savoir pourquoi nous n avions pas le retour des questionnaires. Ces rappels nous ont permis de «récupérer» 18 questionnaires. 14 La procédure a été un peu différente pour les 20 PASS participant à l enquête longitudinale. Nous leur avons adressé copie du courrier, mais les informant que cette enquête se ferait pour eux selon des modalités particulières (les plus allégées possibles) compte tenu de leur inclusion dans l enquête longitudinale. 52

Les raisons évoquées par les PASS qui n ont pas répondu sont : la non réception du courrier et des questionnaires (nous leur avons alors faxé et demandé de faire l enquête le plus rapidement possible) ; la non réception de patients le jour de l enquête (nous leur avons alors demandé de nous renvoyer la partie «organisation» du questionnaire) ; le manque de temps, ou simplement la lassitude vis-à-vis de ce genre d enquêtes pour lesquelles ils n ont «jamais aucun retour» (sic) ; la non existence ou la non opérationnalité de la PASS au sein de l établissement ; la lourdeur et la lenteur des procédures administratives (l enquête doit être visée par la direction avant renvoi) IV- QUESTIONNAIRES RECUS Nous avons reçu les questionnaires de 215 PASS sur 349 (61,5%). V- INCLUSION DES PASS DE L ENQUETE LONGITUDINALE Lors de la réunion du 4 juillet 2003 à la DHOS, nous avons distribué aux référents des PASS de l enquête longitudinale le questionnaire «organisation» de l enquête transversale afin qu ils nous le retournent au plus vite (nous l avons fait parvenir par fax aux excusés). Nous avons ainsi récupéré les questionnaires de 14 PASS supplémentaires. L enquête porte donc sur 229 PASS. 53

ANNEXE 2 : LA METHODOLOGIE DE L ENQUETE LONGITUDINALE 54

I- LE CONTEXTE Le deuxième volet de notre étude a consisté à recueillir pendant 6 mois les caractéristiques des patients accueillis dans 10 PASS. Ce travail s est effectué du 1 er janvier au 30 juin 2003. Il complète une étude menée selon la même méthodologie par l équipe du Docteur Farge de l hôpital Saint-Louis à Paris, dans le cadre d une commande de l ANAES. II- L ECHANTILLON Les 10 PASS sont celles du CHG d Agen, du CHG d Albi, du CHG d Angoulême, du CHG d Avignon, du CHU de Bordeaux, du CHU de Montpellier, du CHG de Nanterre, du CHG de Niort, du CHG de Pau et du CHU de Toulouse. Cet échantillon a été déterminé dans le cadre de l échantillon total prévu par l hôpital Saint-Louis (10 centres pour Gres Médiation Santé, 10 centres pour l hôpital Saint-Louis). Le centre d Albi s est finalement retiré l enquête. En effet, la charge de travail du médecin et de l assistante sociale ne leur a pas permis de remplir les questionnaires en temps utiles. Notre traitement porte donc sur les données issues de 9 PASS. III- LES OUTILS DE RECUEIL La fiche de recueil de données a été élaborée par l hôpital Saint-Louis et fournie aux PASS dans sa forme informatisée. Les PASS ont effectué ce recueil à l aide d un logiciel fourni par l hôpital Saint-Louis. 55

IV- LE SOUTIEN METHODOLOGIQUE AU PASS Un soutien des PASS à la réalisation du recueil a été réalisé, sous la forme d une rencontre par site lors du démarrage et de suivi téléphonique. Les centres ont parfois eu des difficultés à mettre en place les conditions de réalisation de l enquête et à s approprier l outil qu ils ne jugeaient pas toujours adapté à leur cas et à leur fonctionnement. Gres Médiation Santé a été fortement sollicité par les PASS pour ce recueil : Une réunion sur Toulouse le mardi 11 février 2003 a été organisée pour mettre au point la grille de recueil des données pour la consultation sociale. Les 10 PASS étaient conviées. Lors des visites sur site à Agen, Albi, Angoulême, Avignon, Bordeaux, Niort. Un membre de l équipe est allé plusieurs fois à la PASS de Toulouse, pour les aider à combler leur retard dans la saisie des données ; Il a répondu à de nombreux appels téléphoniques. V- LA RECUPERATION ET LE TRAITEMENT DES DONNEES A la fin de chaque mois, et après relance de notre part, les PASS devaient nous faire parvenir une disquette contenant leurs données converties au format Excel. Si nous n avons pu, pour l ensemble des PASS, obtenir ces données mensuellement, nous disposions début juillet de l ensemble des données (sur 6 mois) des 9 centres concernés. Elles ont été fusionnées au sein d un même fichier pour le traitement statistique (sous Excel et Epi Info). Sur les 6 mois, les PASS ont reçu 2 224 patients qui ont totalisé 3 760 consultations. 56

ANNEXE 3 : RESULTATS PRINCIPAUX DE L ENQUETE LONGITUDINALE 57

I- INTRODUCTION L enquête concerne 9 PASS situées pour la plupart dans la moitié sud de la France 15 : Agen, Angoulême, Avignon, Bordeaux, Montpellier, Nanterre, Niort, Pau et Toulouse. Cette analyse s effectue à partir d un échantillon de 2 224 patients ayant effectué 3 760 consultations, avec des écarts importants selon la PASS (de 107 consultations à Angoulême à 1 539 consultations à Bordeaux). Montpellier a reçu 81 patients pour 206 consultations. CENTRE PATIENTS CONSULTATIONS Agen 240 11% 335 9% Angoulême 89 4% 107 3% Avignon 170 8% 211 6% Bordeaux 761 34% 1 539 41% Montpellier 81 4% 206 5% Nanterre 118 5% 119 3% Niort 130 6% 251 7% Pau 113 5% 136 4% Toulouse 522 23% 856 23% Total 2 224 100% 3 760 100% La moyenne de consultations sur les 9 PASS est de 417, sur une période de 6 mois. Il s agit majoritairement de nouveaux patients (59%), mais certaines personnes ont déjà été accueillies, souvent de nombreuses fois (jusqu à 20 consultations). II- LE PROFIL TYPE DU PATIENT ACCUEILLI C est un public majoritairement masculin (61%). L âge moyen du patient est de 37 ans. Le plus jeune est naissant (il y a 6% de moins de 18 ans) et le plus âgé a 96 ans (il y a 6% de plus de 65 ans) La plupart n ont pas d enfants à charge (59,5% d entre eux) et la moitié vit seule. 32% sont hébergés et 12% sont SDF ou vivent à l hôtel. 15 Cet échantillon provient d une répartition de l échantillon initial (construit par l hôpital Saint-Louis) entre l hôpital Saint-Louis et Gres Médiation Santé ; chacun des organismes d étude faisant le suivi de 10 PASS sur les 20 «recrutées» (cf. chapitre méthodologie). 58

Ces personnes accueillies sont originaires du Maghreb ou du Moyen-Orient pour 30% d entre elles, de France pour 30%, d Europe pour 21%, d Afrique noire et d Asie pour 17%. 7 personnes sur 10 maîtrisent le français. Ils résident en général dans le département de localisation de la PASS (à plus de 85,5%). La majorité (56%) n a pas de ressources financières (seulement 10% de salariés / retraités, 8% perçoivent le RMI). A l arrivée à la PASS, 42% n ont aucune protection sociale. Ils sont 14% à disposer de l aide médicale Etat. 22,5% disposent d une couverture complète (11% CMU de base + CMU complémentaire ; 7% sécurité sociale + CMU complémentaire ; 4,5% sécurité sociale à 100%). 19% ne sont couverts qu à 70% par la sécurité sociale. Ils se rendent à la PASS pour la plupart de façon spontanée (40% d entre eux), sont parfois orientés par un médecin (14%), par un service social de ville ou une association (11,5%). 22% viennent des Urgences ou d une autre service de l hôpital. III- LA CONSULTATION SOCIALE Pour la moitié (50%) des personnes accueillies, la consultation sociale a pour objet une demande de protection sociale. En matière d aide, ce sont les démarches juridiques qui sont le plus souvent traitées (pour un quart des personnes accueillies), suivi des problèmes d hébergement (17%) et l obtention d une aide alimentaire (11,5%). Ils sont peu nombreux (35,5%) à solliciter ou à se voir proposer une autre consultation sociale à la PASS. En effet, pour plus de la moitié des personnes accueillies (53,5%), un relais avec les services sociaux compétents est mis en place. 59

IV- LA CONSULTATION MEDICALE Deux motifs de consultation principaux sont les plus fréquents : 8% viennent pour des symptômes indéfinis et des signes généraux sans précisions ; 6,5% pour des résultats d examen. On retrouve comme motifs de consultation secondaires les mêmes motifs auxquels s ajoute le renouvellement d ordonnance Plus d un quart des personnes est accueilli pour des problèmes d addiction, surtout liés au tabac (plus des trois quart) et à l alcool (pour 44%) ; il y a peu de personnes accueillies pour des problèmes de toxicomanie (17,5%) (à noter : il y a, pour certains, possibilité de cumul de types d addiction). Ils ne sont que 23% à bénéficier d actes infirmiers, et que 13% de soins dentaires. La prescription de médicaments semble être un acte important lors de la consultation (pour 64% d entre eux). Les examens biologiques (32%) et la radiographie (20%) sont des prescriptions moins courantes. Ils ne sont que 9% à être hospitalisés après la consultation médicale, en général dans un autre service du même hôpital (très peu de transfert et d hospitalisation en médecine générale). Les consultations complémentaires dans un autre service concernent 31% des personnes accueillies à la PASS, surtout en gynécologie et en stomatologie. Le relais n est pas toujours assuré par la suite. En effet, ils sont 17% à être adressés à un médecin de ville, et 14% à une association. 60