La contraception en péri ménopause Dr F.Madaci, Dr Boudjellil, Dr Bounegar, Pr M.Derguini Service gynéco obstétrique Hôpital Bachir Mentouri Kouba 9ème congrès SAEREM 4ème congrès FAFEM 7-8 Mai 2011 ALGER
Introduction Périménopause: période de transition charnière de la vie de la femme adulte Elle se caractérise par: - l instabilité et l imprévisibilité de l ovulation et de sa date de survenue - augmentation des maladies ostrogénodépendantes - augmentation des pathologies métaboliques
Fertilité de la femme en périménopause Bien que le taux de fertilité décroît à partir de 35 ans, 50 % des femmes de plus de 40 ans sont encore potentiellement fertile Les grossesses tardives représentent 2,5% mais ce taux est sous-estimé du fait que 50% des grossesses après 40 ans évoluent spontanément vers une fausse couche et de ce fait échappent à toute statistique
En cas de grossesse évolutive l incidence des complications augmente avec l âge - diabète gestationnel -HTA - césarienne - prématurité - PPN La moitié de ces grossesses n est pas planifiée donc non désirées, de ce fait certaines femmes sont demandeuses d une contraception efficace jusqu à la ménopause
Le médecin qui doit conseiller une méthode contraceptive dispose d une large panoplie de moyens, mais il est aussi confronté à de nombreuses contre indications
L âge à lui seul ne contre indique aucune méthode contraceptive mais celle-ci doit être adaptée aux éventuelles pathologies gynécologiques fréquentes liées à cet âge et aux risques oncologiques et cardiovasculaires qui augmentent également avec l âge
Les différentes méthodes contraceptives
Contraception oestroprogestative Peut-on se permettre de poursuivre ou d instaurer une COP à cette période de la vie génitale de la femme? En France: utilisation pas courante en raison des craintes vis-à-vis de la tolérance métabolique et vasculaire de EE par voie orale dans cette tranche d âge Dans les pays anglo-saxons: largement prescrite après recherche des contre indications formelles
Les bénéfices de le COP sont nombreux à cette période où les troubles gynécologiques sont nombreux à cause de l orage hormonal, le blocage ovarien peut s avérer salvateur - efficacité contraceptive - amélioration du syndrome pré menstruel - baisse du flux menstruel - symptômes cliniques de la périménopause inexistants - prévention des Kc de l ovaire, endomètre, colon - protection sur l os
Les inconvénients : - augmentation du risque de Kc du sein - augmentation du risque d accidents cardiovasculaires - augmentation du risque d AVC Ces risques sont à prendre en compte surtout chez les femmes présentant des facteurs de risque (HTA, tabac, dyslipidémie, obésité, insuffisance veineuse)
Quelles molécules utilisées? Sont-elles toutes équivalentes? La préférence va vers les molécules les moins dosées en EE 15 à 20 µg + progestatif de 2-3 génération (drospirénone) qui ont une meilleure tolérance métabolique ( diminution de l impact cardiovasculaire)
La sélection est-elle particulière avant d instaurer la contraception? la sélection doit être rigoureuse (CI, facteur ciblant le risque thrombo embolique) Le suivi sera identique à celui des femme avant 35 ans mais avec une attention particulière aux seins
En résumé, dans la contraception oestro-progestative, l âge à lui seul ne constitue pas une CI en dehors des autres facteurs de risque Il faut respecter les contre indication aux oestro-progestatifs Sélection rigoureuse Surveillance
La contraception progestative La contraception à base de progestatifs seuls s avère un choix intéressant en périménopause Faut-il donner des microdosés, macrodosés, ou faut-il favoriser une contraception progestative locale (SIL) Se limiter aux prégnanes comme c est souvent recommandé
Les microprogestatifs sont à éviter du fait : - du contrôle médiocre du cycle - du taux d échec contraceptif élevé bien que le taux de fertilité baisse Les injectables non; malgré l efficacité contraceptive du fait du mauvais contrôle du cycle et de la fonction ovarienne avec effets secondaires (prise de poids, baisse DMO)
Les macroprogestatifs largement utilisés Pas d AMM, pas d indice de Pearl Les justificatifs théoriques à leur utilisation: - Existence de signes d hyperoestrogénie prévention des signes cliniques et des pathologies cellulaires
Les dérivés norstéroïdes ne sont pas recommandés à cause des effets androgéniques et inconvénients métaboliques Le choix se porte sur les dérivés norprogestérone, 17OHprogestérone utilisés 21/28 j Inconvénients : - diminution de la densité osseuse - pas d effet protecteur vis-à-vis du Kc du sein - troubles du cycle
SIL LNG (Mirena ) Intérêt particulier car il partage l efficacité de la contraception orale et la longue durée d action des DIU Efficacité contraceptive comparable à celle de la stérilisation (indice de Pearl 0 à 0,20) Action locale ==> effets secondaires réduits Le taux sérique d hormones est relativement faible 100 à 180 pg/ml (pas de CI métabolique)
Avantages: - diminution du flux menstruel - impact favorable sur la pathologie gynécologique fréquente à cet âge : - ménorragies (réduit le flux hémorragique de 86% à 3mois) - dysménorrhées -fibrome - adénomyose
Ces nombreux éléments d amélioration en matière d effet contraceptif et de tolérance gynécologique expliquent pourquoi le système intra-utérin LNG se prescrit en 1ère intention lors de la décision de contraception
Contraception mécanique DIU: représente un moyen sûr et efficace, mais : Tolérance souvent médiocre du fait des pathologies utérines qui se développent à cet âge Surtout ne résout pas le problème engendré par les anomalies hormonales qui augmentent avec l âge 25% chez la femme de 40 à 44 ans, après 45 ans seules 14,2%
Quand et comment envisager l arrêt de la contraception et gérer l éventuelle transition? Il n est pas toujours aisé de connaître chez une femme sous contraception hormonale la date de la ménopause, l âge de la ménopause ne pouvant être précisément déterminé au niveau individuel même en présence de signes climatériques
Il est recommandé de : - quand le DIU est utilisé, le laisser en place jusqu à 1 année d aménorrhée - si c est une CO à 51 ans, 2 options : Arrêt de celle-ci : test au Duphaston associé à une contraception mécanique Dosage de FSH dans la fenêtre thérapeutique au J6 d arrêt, si celle-ci > 30 UI le diagnostic de ménopause est confirmé; si < 30 UI soit poursuivre la CO pendant 1 an et refaire le test, soit faire une 2ème determination de FSH au J 24 d arrêt À 55 ans arrêter la CO
Conclusion Les femmes atteignant la périménopause disposent d une vaste gamme de moyens contraceptifs Le choix d une méthode doit tenir compte des pathologies fréquentes à cet âge La COP doit être instaurée après évaluation soigneuse du risque thromboembolique La contraception doit être maintenue jusqu à la ménopause