Le cancer de la prostate en Suisse: Incidence, mortalité, dépistage et traitement JOURNEE DU CANCER 2010 La Ligue suisse contre le cancer Prof. Christine Bouchardy Registre genevois des tumeurs
Cancer de la prostate De nombreuses incertitudes Facteurs de risque Histoire naturelle Dépistage Traitements Effets adverses Besoins des patients
Cancer de la prostate en Suisse Les données de l Institut national d épidémiologie et d enregistrement du cancer (NICER) 1 homme sur 8 en sera atteint 1er cancer chez l homme (28%) 2ème cause de mortalité par cancer 5 700 nouveaux patients/an 1 300 décès/an 19 000 vivant avec ce diagnostic 190 000 personnes proches
Le cancer de la prostate en Suisse: Incidence
Répartition des cas de cancer par localisation Incidence % Mortalité Prostate 28.0 14,3 Poumon 15,8 Côlon, rectum 11,9 Cavité buccale, pharynx, larynx Vessie Mélanome cutané Foie Rein Lymphomes Estomac Pancréas Oesophage Cerveau Testicule Myélome Vésicule Autres 8,1 5,4 5,2 3,4 3,1 2,9 2,8 2,7 2,5 2,4 2,0 1,9 1,4 0,9 6,6 10,5 6,0 5,1 1,0 4,7 2,5 3,2 3,5 4,4 5,2 3,1 2,0 0,3 2,0 0,8 7,2 24,1
Comparaison internationale de l incidence Hommes USA, Noirs USA, Blancs Canada Belgique, Flandres Suisse Finlande Australie Nouvelle Zélande France Autriche Amérique Latine Scandinavie Polynésie Française Allemagne Pays-Bas Iles Britanniques Portugal Israël Italie Espagne Etats Baltes Tchéquie et Slovaquie Afrique Sub-saharienne Pologne Les Balkans Russie, St Pétersbourg Turquie Japon Asie du Sud-Est Pakistan, Karachi-Sud Chine Afrique du Nord Corée Inde 83.8 NICER/OFS, le cancer en Suisse 2010 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Cancer de la prostate, comparaisons nationales des données d incidence 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Suisse alémanique Suisse Suisse romande et Tessin Vaud Zurich Bâle-Ville et Campagne St-Gall et Appenzell Genève Valais Neuchâtel Fribourg Grisons et Glaris Tessin NICER/OFS, le cancer en Suisse 2010
Cancer de la prostate, tendance en Suisse 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1983-1988 - 1993-1998 - 2003-1987 1992 1997 2002 2007 Incidence Mortalité NICER/OFS, le cancer en Suisse 2010
Evolution de l incidence selon l âge par cancer de la prostate en Suisse 1200 1000 800 600 400 200 0 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 NICER/OFS, le cancer en Suisse 2010 20-49 50-69 70+
Evolution des taux d'incidence par âge et par période, Genève 1990-2008 1400 1200 1000 800 600 De plus en plus jeune 65% avant 75 ans en 1999 75% avant 75 ans en 2006 1990-1994 1995-1998 1999-2003 2004-2008 xuat 400 céps 1 seu iqfi 00 '0 001/ 200 0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Registre genevois des tumeurs 2010 Classes d'âge
Cancer de la prostate Tendances selon mode de découverte 100 90 80 Dépistage PSA accr annuel 26% *** 70 ur b xuat 60 50 40 Symptôme decr annuel -1% st 30 20 10 Fortuite stable SR stable autopsie decr annuel 3,5% *** 0 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2002
Le cancer de la prostate en Suisse: Mortalité
Répartition des cas de cancer par localisation Incidence % Mortalité Prostate 28.0 14,3 Poumon 15,8 24,1 Côlon, rectum 11,9 10,5 Cavité buccale, pharynx, larynx 8,1 6,0 Vessie Mélanome cutané Foie Rein Lymphomes Estomac Pancréas Oesophage 5,4 5,2 3,4 3,1 2,9 2,8 2,7 2,5 2,4 5,1 1,0 4,7 2,5 3,2 3,5 4,4 5,2 3,1 82% survie relative à 5 ans Cerveau 2,0 2,0 Testicule 1,9 0,3 Myélome 1,4 2,0 Vésicule 0,9 0,8 Autres 6,6 7,2
Evolution de la mortalité par cancer de la prostate dans le monde entre 1975-2002 (a) Diminution avec retour à un niveau plus bas qu avant l aire du dépistage par le PSA (b) Idem mais a un niveau encore supérieur; (c) Encore en augmentation; ( ) ligne de base; ( ) augmentation passagère Bouchardy et al., Int J Cancer 2008
Evolution de la mortalité par cancer de la prostate dans le monde Bouchardy et al., Int J Cancer 2008
Evolution de la mortalité selon l âge par cancer de la prostate en Suisse 450 18% de baisse de la mortalité en 10 ans 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1983-1988 - 1993-1998 - 2003-1987 1992 1997 2002 2007 20-49 50-69 70+ NICER/OFS, le cancer en Suisse 2010
Le cancer de la prostate en Suisse: dépistage
Méthodes de dépistage Toucher rectal PSA Antigène spécifique de la prostate Prise de sang
Controverse Bénéfice Diagnostic plus précoce Baisse de la mortalité Effets adverses Faux positifs Découverte de tumeurs qui n auraient jamais progressées
Controverse Etude européenne Baisse de la mortalité Etude américaine Pas de baisse de la mortalité
Pourcentage d hommes de 50 à 69 ans dépistés lors du dernier contrôle médicale % 80 70 Examen rectal +/-PSA PSA seulement 60 50 40 30 20 10 0 GE TI ZH AG VS FR BE LU VD NE AR JU SZ UR CH OFS, Enquête suisse de santé 2007
Stade de la tumeur selon le mode de découverte, Genève 1999-2008 % 100 90 80 70 60 50 Stade IV Stade III Stades I-II 40 30 20 10 0 Dépistage Symptômes Fortuite Registre genevois des tumeurs 2010
PSA Enquête auprès des médecins traitants et des urologues Objectifs 1) Déterminer les pratiques en matière de dépistage par le PSA 2) Établir la variabilité des consignes et des valeurs seuil Méthode Enquête par questionnaire 100 médecins traitants Tous les urologues Bouchardy et al., Bulletin suisse du cancer, 2004
PSA Enquête auprès des médecins traitants et des urologues Les médecins traitants 61% préconisent systématiquement le dépistage par PSA 22% le plus souvent 17% ne le préconisent pas Très grande variabilité concernant l âge au début la périodicité les valeurs seuil considérées Les urologues Variabilité concernant l âge au début la périodicité les valeurs seuil considérées Bouchardy et al., Bulletin suisse du cancer, 2004
PSA Enquête auprès des laboratoires Objectifs Méthode 1) Déterminer les modalités et les contrôles de qualité utilisés 2) Déterminer les valeurs seuil données 3) Établir la variabilité des dosages inter et intra-laboratoires 13 laboratoires 1 questionnaire 3 échantillons étalonnés à 0,5 µg/l 2,6 µg/l 22,0 µg/l, concernant 3 patients, envoyés 2 fois Bouchardy et al., Bulletin suisse du cancer, 2004
PSA Enquête auprès des laboratoires Nombre par mois : Contrôle de qualité interne : Contrôle de qualité externe : Valeur seuil usuelle PSA : Valeur seuil usuelle PSA libre / PSA total : Bouchardy et al., Bulletin suisse du cancer, 2004 30 à 1750 tous 2/9 1 : <=4 µg/l 4 : < 4 µg/l 2 : < 2,5 µg/l 1 : en fonction de l âge 2 : > 0,16 4 : > 0,15 2 : > 0,11 sinon cancer probable 1 : > 0,10 idem
Variabilité inter et intra-laboratoires pour des dosages du PSA pour une valeur cible de 2,6 ug/l 10 8 4 Valeur cible 2 6 Ecart à la valeur cible > 25% Ecart à la valeur cible > 25% 9 11 7 Test rapide 3 1 5 série 1 série 2 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 Bouchardy et al., Bulletin suisse du cancer, 2004
Effet du dépistage du cancer de la prostate sur la mortalité à long terme 2433 patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate entre 1990-2001 (5 ans de suivi minimum)
Survie spécifique après cancer de la prostate en fonction du dépistage 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Dépisté Non dépisté 0.3 0.2 0.1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Schaffar et al., soumis 2010
Survie spécifique après cancer de la prostate en fonction du dépistage 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Biais de sélection, d avance au diagnostic, de sur-diagnostic, détection de tumeur lente Dépisté Non dépisté 0.2 0.1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Schaffar et al., soumis 2010
Effet du dépistage du cancer de la prostate par le PSA après prise en compte des biais Risque de décéder du cancer de la prostate chez les patients dépistés par le PSA versus non dépistés après prise en compte des biais de sélections (a), de latence et de détection de tumeurs lentes (b) Interaction dépistage et traitement Traitements Chirurgie Radiothérapie +/- Hormonothérapie Autres traitements Hormonothérapie Non dépistés 1 1 1 1 Dépistés 0.23 [0.10-0.50] 0.43 [0.22-0.82] 0.67 [0.43-1.04] 0.65 [0.37-1.13] a) Ajustement sur les scores de Propensity b) Ajustement sur l interaction entre dépistage et traitement avec comme catégorie de référence les patients dépistés non traités Schaffar et al., soumis 2010
Le cancer de la prostate en Suisse: traitement
Les traitements Chirurgie Radiothérapie Surveillance active Avec ou sans hormonothérapie
Très peu d études cliniques randomisées comparant l efficacité et la qualité de vie entre les traitements Aucune entre les trois Différentiation (agressivité) Autres maladies associées A systematic review of randomized trials in localized prostate cancer. Alibhai SM, Klotz LH Choix du patient An update on randomized clinical trials in localized and locoregional p Penson DF. Randomized series of treatment with surgery versus radiation for pros Paulson DF. Long-term results of a randomized trial for the treatment of Stages B2 Akakura K,
En l absence de données scientifiques solides, le choix des traitements est laissé à la seule initiative du médecin/patient et dépend des croyances ou des préférences de chacun Fowler et al., JAMA 2000
En l absence de données scientifiques solides, le choix des traitements est laissé à la seule initiative du médecin/patient et dépend des croyances ou des préférences de chacun Age Stade (état d avancement) Espérance de vie Différentiation (agressivité) Autres maladies associées Consultation pré-thérapeutique systématique
Des effets adverses importants souvent minimisés
Des effets adverses importants souvent minimisés
Des effets adverses importants souvent minimisés Incontinence Impuissance Rectite Progression
Risque de trouble de la fonction érectile selon le type d étude Type d étude Nombre Après Prostatectomie Radiothérapie % Brachythérapie Essais randomisés 2 35 47 52 Etudes de population 10 53-88 23-67 8 Etudes d un institut 30 22-90 7-63 16-50 Etudes d un chirurgien 9 14-26 D après la revue de Bhatnagar et al. Prostate Cancer and Prostate Disease 2006
Comment sont traités les patients à Genève et quel est l efficacité des traitements?
Traitement du cancer localisé de la prostate, n=844, 1989-1999 Disparités de traitements 19% prostatectomie 24% radiothérapie 45% surveillance active (watchful waiting) 9% hormonothérapie 4% mixture Merglen et al., Arch Int Med 2007
Risque de mortalité spécifique après un cancer de la prostate localisé après ajustement sur les autres facteurs pronostiques HR à 5 ans Prostatectomie 1 (réf) Radiothérapie 1.3 (0.6-3.5) Surveillance active 1.8 (0.8-4.1) Traitement hormonal 3.5 (1.4-8.7) Autre 5.8 (2.1-16.0) Merglen et al., Arch Int Med 2007
Risque de mortalité spécifique après un cancer de la prostate localisé après ajustement sur les autres facteurs pronostiques HR à 5 ans HR à 10 ans Prostatectomie 1 (réf) 1 (réf) Radiothérapie 1.3 (0.6-3.5) 2.3 (1.2-4.3) Surveillance active 1.8 (0.8-4.1) 2.0 (1.1-3.8) Traitement hormonal 3.5 (1.4-8.7) 4.4 (2.2-8.8) Autre 5.8 (2.1-16.0) 3.1 (1.3-7.5) Merglen et al., Arch Int Med 2007
Cancer de la prostate Risque de mortalité spécifique à 10 ans < 70 ans Gleason Prostatectomie 1 (réf) 1 (réf) Radiothérapie 6.7 (2.2-20.7) 7.1 (1.7-29.9) Surveillance active 8.4 (2.4-28.5) 4.3 (1.1-17.0) Traitement Hormonal 10.7 (3.2-36.2) 10.6 (2.5-45.5) Autre 7.0 (1.9-25.9) 26.7 (5.7-126.0) Merglen et al., Arch Int Med 2007
Mortalité par cancer de la prostate A 5 ans la chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active sont relativement équivalents A 10 ans, la chirurgie est associée à une plus faible mortalité en particulier chez les hommes jeunes et avec des tumeurs «agressives» Qualité de vie non prise en compte Merglen et al., Arch Int Med 2007
Existe-t-il des inégalités sociales face au cancer de la prostate?
Cancer de la prostate et inégalité sociale 2813 patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate entre 1995-2005 Après exclusion de 52 (1,8%) patients avec profession inconnue Rapiti et al., Cancer 2009
1 Survie spécifique après cancer de la prostate en fonction du statut socioéconomique 0.9 0.8 Elevé Moyen 0.7 Bas 0.6 Elevé Moyen Bas Survie spécifique N=848 N=1211 N=754 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 à 5 ans 0.89 0.86 0.79 P<0.0001 à 10 ans 0.78 0.75 0.66 P<0.0001 Année 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Elevé 848 78 638 520 436 347 259 192 125 81 Moyen 1211 1081 877 697 557 424 311 236 165 106 Bas 754 647 522 410 320 247 176 126 77 57 Rapiti et al., Cancer 2009
Comparaisons des méthodes de détection en fonction du statut socioéconomique Statut socioéconomique Elevé N (%) Moyen N (%) Bas N (%) Dépistage 559 (62) 724 (60) 351 (47) P<0.0001 Symptômes 177 (21) 265 (22) 207 (28) Autres 142 (18) 222 (18) 26 (20) Total 848 (100) 1211 (100) 1754 (100)
Comparaisons des secteurs de soins en fonction du statut socioéconomique Statut socioéconomique Elevé N (%) Moyen N (%) Bas N (%) Secteur privé 636 (75) 803 (66) 371 (49) P<0.0001 Secteur publique 212 (25) 408 (34) 383 (51) Total 848 (100) 1211 (100) 1754 (100)
Comparaisons des stades en fonction du statut socioéconomique Statut socioéconomique Elevé N (%) Moyen N (%) Bas N (%) Stade l - li 440 (52) 635 (52) 337 (45) P=0.008 Stade lii 201 (24) 284 (23) 184 (24) Stade IV 127 (15) 179 (15) 149 (20) Total 848 (100) 1211 (100) 1754 (100)
Comparaisons des traitements en fonction du statut socioéconomique Statut socioéconomique Elevé N (%) Moyen N (%) Bas N (%) Chirurgie 345 (41) 413 (34) 209 (28) P<0.0001 Radiothérapie 62 (07) 121 (10) 55 (07) Surveillance 226 (27) 344 (28) 236 (31) Hormonothérapie 92 (11) 137 (11) 124 (16) Autre 38 (05) 57 (05) 33 (04) Total 848 (100) 1211 (100) 1754 (100) Rapiti et al., Cancer 2009
Risque de mortalité par cancer de la prostate en fonction du statut socioéconomique Risque de mortalité HR non ajusté (IC 95%) HR ajusté pour l âge IC 95%) HR ajusté pour le grade, stade et traitement (IC 95%) Elevé 1 (référence) 1 (référence) 1 (référence) Moyen 1.3 (1.0-1.7) 1.2 (0.9-1.6) 1.2 (0.9-1.6) Bas 1.9 (1.5-2.6) 1.5 (1.1-2.0) 1.3 (1.0-1.8) Valeur p 0.0001 0.025 0.211 Rapiti et al., Cancer 2009
Pourcentage d'hommes de 50 à 69 ans dépistés lors du dernier contrôle médical % 70 60 50 40 30 20 10 0 GE TI ZH AG VS FR BE LU VD NE AR JU SZ UR CH OFS, Enquête suisse de santé 2007
Cancer de la prostate Conclusions Problème de santé publique Fréquence se stabilise enfin Mortalité baisse Dépistage se généralise Qualité du dépistage sous-optimale Dépistage dépend chez qui l homme consulte Disparités de traitement Effets adverses minimisés Inégalités sociales Besoin des patients encore méconnus