GROSSESSE ET INFECTION VIH

GROSSESSE ET INFECTION VIH X. CODACCIONI 1 - INTRODUCTION L'association grossesse et VIH est d'une extrême gravité. C est le mode pratiquement exclusif de contamination de l enfant. 15 à 20 % des nouveaux nés seront contaminés naturellement au cours de la grossesse. Ces enfants naissent souvent dans un contexte familial perturbé, confronté à des difficultés psychosociales importantes. Tout le problème est centré sur le nouveau né puis l enfant qui peut payer le plus lourd tribut à cette association : soit parce qu il est contaminé et il faut diminuer au maximum la transmission materno-foetale avec l option 0 pour l an 2 000 soit parce qu il verra disparaître un ou les deux parents avec la charge émotionnelle très forte que cela comporte. La mise en place d un suivi de l enfant est fondamentale. Il faut mettre en place une organisation des soins à tous les stades de la prise en charge de l association grossesse et infection VIH. C est un travail collaboratif très étroit associant Obstétricien, Infectiologue, Pédiatre, Généraliste, Psychologue, Acteurs Sociaux. 2 - EPIDEMIOLOGIE [4-6-9-12-14-27] 2.1 La femme enceinte Le nombre de grossesse survenant chez les femmes infectées par le VIH, en France, est stable de l ordre de 1 000 à 1 200 par an dont environ 600 à 900 sont menées à terme. Ces données sont fournies par des systèmes de surveillance établis depuis 1987 : soit le réseau sentinelle soit l Enquête Périnatale Française. 2.1.1 Enquête prévageste Elle permet d avoir une idée de la prévalence de la séropositivité au VIH en région parisienne puisqu elle concerne les Maternités de Paris, Seine Saint Denis, Val de Marne, Haut de Seine. Les enquêtes ont été réalisées en 1991, 1993, 1995 et 1997. Les chiffres sont parfaitement stables depuis le début de l enquête avec une prévalence générale de l infection chez la femme enceinte autour de 4,1 et de 2,5 pour les accouchements. 1 - VIHGROSS/0101

2.1.2 Les cohortes Depuis 1989, les cohortes multicentriques de suivi d enfants nés de mère séropotive depuis leur naissance ont joué un rôle fondamental. Il s agit de modèles privilégiés d investigation: 3 325 couples Mère-Enfant en septembre 1996. Elles ont un rôle d observation d épidémie chez la femme enceinte et chez l enfant tout à fait primordial. Elles permettent d enregistrer les modifications survenues au cours du temps. On note : 45 % des femmes séropositives enceintes sont d origine africaine. 30 % des femmes découvrent leur séropositivité à l occasion de la grossesse (Port-Royal : 40 % en 1996). C est beaucoup trop. La répartition de la fréquence des grossesses est différente selon les régions en France puisque l Ile de France et la région Provence-Alpes-Côte d Azur représente respectivement 45 et 23 % du total des cas tandis que pour le reste de la France la prévalence est de 1. 2.1.3 Le département du Nord Une seule enquête a été effectuée en 1990 à la suite d un recueil concernant 26 689 grossesses et représentant environ 74,5 % de toutes les grossesses du département. La prévalence globale est très faible puisqu elle est de l ordre de 0,1. 2.2 Mode de contamination Le mode de contamination du VIH s effectue par deux voies : la voie sanguine et la voie épithéliale à travers les muqueuses vaginales, rectales et/ou buccales. La transmission hétérosexuelle augmente régulièrement depuis le début de l épidémie et devient majoritaire. Elle est de 50 % en moyenne en France mais de 61 % dans la région Nord - Pas de Calais et de 70 % en Ile de France. En ce qui concerne les femmes africaine, c est la contamination hétérosexuelle qui est majoritaire. La toxicomanie voit son pourcentage diminuer régulièrement depuis le début de l épidémie, il est inférieur à 15 %. 2.3 Issue des grossesses Alors que jusqu en 1997, la moitié des grossesses étaient menées à leur terme ; depuis le début de l année 1998, la proportion est de 70 %. 3 - GROSSESSE ET INFECTION VIH [1-11-15] 3.1 Influence de la grossesse sur l infection à VIH Chez les patientes asymptomatiques, la grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. Il n y a aucune modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse. Chez les patientes symptomatiques, tous les auteurs s'accordent à reconnaître un rôle aggravant de la grossesse sur l évolution au stade SIDA. 2 - VIHGROSS/01/01

3.2 Influence du VIH sur le déroulement de la grossesse Chez les patientes asymptomatiques Il n'existe aucune embryotoxicité ni aucun retentissement foetal au cours du développement. Le déroulement de la grossesse est strictement normal comme toute grossesse ainsi que l'accouchement. Cependant, les mauvaises conditions socio-économiques, liées le plus souvent à la toxicomanie, entraînent les habituelles complications de la grossesse et, en particulier, les accouchements prématurés et le retard de croissance intra-utérin. Chez les patientes symptomatiques Il semble exister une légère augmentation des retards de croissance intra-utérins et des accouchements prématurés mais interfèrent également les conditions socio-économiques défavorables et, souvent, la toxicomanie. Un problème particulier est posé par les thrombopénies liées au VIH qui sont devenues exceptionnelles mais étaient plus fréquentes il y a quelques années. Elles résultent à la fois d une infection des mégacariocytes et d une destruction périphérique. Il n y a pas d analogie avec le purpura thrombopénique immun et il n a jamais été mis en évidence de thrombopénie néonatale. Une thrombopénie maternelle ne doit pas faire poser l indication d un prélèvement de sang foetal qui, de toute façon est formellement contre-indiqué. 4 - TRANSMISSION MATERNO-FOETALE DU VIH [3-4-15-16-17-18-19-26] C est le chapitre fondamental de cette association. Le taux de transmission constitue un indice de choix. La mise au point de la méthodologie nécessaire à son estimation a conduit les différents investigateurs à identifier et à définir la population des mères séropositives qui mènent leur grossesse à terme et celles des enfants infectés permettant ainsi de mieux organiser leur suivi et leur prise en charge 4.1 Fréquence L analyse de la cohorte française depuis les années 1985, a mis en évidence deux grandes périodes pour la fréquence de transmission. De 1985 à 1992, la fréquence naturelle est restée remarquablement stable autour de 19 à 20 %. A partir de 1992, le taux naturel de transmission est passé brusquement à une valeur de 14 %. Aucune explication claire n a pu être apportée à ce phénomène. Cette baisse, du même ordre, a été également observée dans d autres cohortes. Cette fréquence de transmission est identique pour les Africaines vivants en Europe mais pas pour celles vivants en Afrique où le pourcentage de transmission naturelle se situe entre 25 et 35 % (surtransmission secondaire à l allaitement maternel). 3 - VIHGROSS/0101

En Amérique du Nord, sans aucune explication claire, la fréquence de transmission est aux alentours de 25,5 %. 4.2 Moment et Mécanisme de la transmission La transmission du virus au nouveau né peut survenir à des temps différents (in utero, intra-partum ou pendant l allaitement) et l on conçoit que le mécanisme de la transmission n est pas le même selon la période considérée. Le virus est transmis soit sous forme libre, soit sous forme intracellulaire. 4.2.1 In utero ou antepartum A - Période de transmission Le premier trimestre Il n a jamais été décrit d infection précoce chez l embryon mais la molécule de CD4 n apparaît que vers la 12e - 13e semaine de vie foetale. Le deuxième trimestre De très rares cas de transmission ont été décrits. Sur 99 produits d avortements ou d enfants mortnés, seulement deux foetus sont infectés avec des signes de réplication virale importante : l un était décédé à 22 semaines et l autre à 26 semaines. Ceci confirme l absence quasi constante d infection précoce in utero chez les foetus, à priori viable et ce malgré la présence de la molécule CD4 sur les lymphocytes T. Le troisième trimestre L étude des cohortes françaises met en évidence l hypothèse d une transmission virale tardive en fin de grossesse voire au moment de l accouchement. On admet, actuellement, que 20 à 30 % des nouveaux nés sont contaminés dans les quelques semaines qui précèdent l accouchement. B - Mécanismes impliqués Le mécanisme de la transmission in utero n est pas clairement élucidé et la question est très difficile à aborder du fait de l impossibilité d effectuer les prélèvements in utero. La transmission du virus VIH au foetus peut se faire théoriquement par voie transplacentaire. Au cours de la virémie maternelle, le virus libre peut traverser le placenta ou par l intermédiaire de cellules infectées par le virus. Seuls les macrophages placentaires sont infectables. Il n y a pas de réplication virale dans le tissu placentaire et les cellules trophoblastiques ne sont infectables que sous certaines conditions, uniquement de Laboratoire. En fin de grossesse, le virus libre ou associé à une cellule peut traverser passivement la membranes des syncytio ou cytotrophoblastes. Des hypothèses les plus vraisemblables, c est celle d un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins foeto-maternels ceux-ci étant plus importants en fin de grossesse et plus particulièrement lorsqu il existe des contractions. 4 - VIHGROSS/01/01

4.2.2 Péripartum A - Fréquence de la transmission La fréquence de contamination se situe entre 70 et 80 % dans les derniers jours de la grossesse, au cours du travail et au moment de l expulsion. Ces chiffres sont obtenus à partir de modélisation mathématique de la cohorte française. C est vraiment autour de la naissance que le plus grand risque de transmission se situe. B - Mécanismes impliquées Le mécanisme de transmission intrapartum n est pas encore clairement démontré. Il est très probable que l enfant est contaminé lors de son passage dans la filière génitale en raison d une exposition directe du foetus au sang et aux sécrétions cervico-vaginales contenant des particules virales libres ou associées aux cellules infectées. Cependant, il faut retenir que les échanges sanguins foeto-maternels se poursuivent jusqu à ce que le cordon ombilical soit coupé (il doit être coupé dès la naissance). La fréquence de détection du virus au niveau des sécrétions vaginales varie suivant les études pouvant aller de 25 à 100 % suivant que l on s intéresse aux cellules dans lesquelles le virus est intégré sous forme proviral ou au virus libre présent dans la fraction liquidienne des sécrétions. Il apparaît qu un certain nombre de cofacteurs locaux (présents au cours des maladies sexuellement transmissibles) favorisent la présence du virus dans les sécrétions cervico-vaginales. Une étude s est intéressée à évaluer la fréquence de positivité du virus VIH dans les aspirations gastriques des nouveaux nés à la naissance. Le virus est détecté dans 30 % (30 enfants sur 99) des aspirations gastriques témoignant d une réelle exposition de l enfant à l infection virale lors de son passage dans la filière génitale. La concentration virale est relativement faible (médiane de 80 copies/ml). Lorsque le temps d exposition est long dans la filière génitale, il a été constaté une présence plus grande de virus dans les prélèvements gastriques comme lors d une souffrance foetale. Très souvent, une colonisation bactérienne s associe ce qui est un facteur important de fragilisation de la paroi gastrique augmentant le risque de pénétration du virus au niveau de cette muqueuse. Les résultats démontrent l exposition réelle de l enfant au-delà de la naissance et justifient totalement l utilisation d un traitement antirétroviral dans les semaines qui suivent la naissance. 4.2.3 Post-partum [2-7] Le risque d infection par l allaitement maternel a été clairement démontré à partir d études de cohortes réalisées dans les pays en voie de développement et à partir de cas témoins parfaitement démonstratifs. Les données biologiques ont bien montré que le virus est présent dans le lait, soit sous forme libre, soit sous forme provirale intégré aux lymphocytes CD4 infectés. 5 - VIHGROSS/0101

Le risque n est pas le même pendant toute la durée de l allaitement avec une fréquence de contamination d autant plus importante que la durée de l allaitement est plus longue. la charge virale dans le lait n est pas identique à tous les moments de l allaitement : de 51 % dans le colostrum, elle est de 71 % 6 à 9 mois après le début de l allaitement. Le sur-risque de l allaitement maternel est chiffré entre 5 et 15 % ce qui explique que 1/3 des enfants sont contaminés en Afrique, c est à dire 300 000/1 000 000. Cependant, en l absence d hygiène, l Organisation Mondiale de la Santé recommande la poursuite de l allaitement maternel dans ces pays. 4.3 Diagnostic prénatal Il n y a aucune possibilité d effectuer le diagnostic prénatal de cette infection. 4.4 Facteurs influençant la transmission naturelle 4.4.1 Facteurs maternels A - Etat clinique A.1 Séroconversion En cas de séroconversion maternelle pendant la grossesse, la charge virale est particulièrement élevée et le risque de transmission est très augmenté. Il n existe pas de large cohorte permettant d étudier cette question. La fréquence de transmission s élèverait à 24-25 %. A.2 Stade Sida Dans l enquête pédiatrique française, le taux de transmission augmente significativement avec la progression de la maladie maternelle. La fréquence passe aux alentours de 35-40 %. Elle est déjà augmentée au stade III de la maladie puisqu elle est de 26 %. Les enfants contaminés développent 50 % d infections opportunistes ou d encéphalopathies et 44 % décèdent avant 18 mois (stade asymptomatique : 14 % d infections et 9 % de décès). A.3 Age maternel Au-delà de 35 ans, il existe un risque d augmentation de la transmission materno-foetale de 16 à 29 %. A.4 Le comportement sexuel [21-22] Le nombre de rapports sexuels non protégés au cours de la grossesse, augmente de façon significative le taux de transmission périnatale. Ces constatations ont été faites à partir d études africaines. Récemment, une étude aux USA, avec des faiblesses méthodologiques, est cependant à retenir. 6 - VIHGROSS/01/01

Le taux de transmission variait de 9,1 % si la fréquence était nulle c est à dire absence de rapports sexuels ou préservatifs utilisés de façon systématique à 39 % lorsque la fréquence était élevée c est à dire absence d utilisation de préservatifs et rapports très fréquents. En dehors du risque de transmission d une autre souche du virus qui deviendrait prépondérante, les rapports fréquents, sans protection, augmente le risque des maladies sexuellement transmissibles et de chorio-amniotites favorisant ainsi la transmission périnatale. B - Etat immunitaire Plusieurs études ont montré que le risque de transmission est d autant plus élevé que le taux de CD4 maternel est plus bas (lorsque le taux est inférieur à 200/mm 3, le taux de transmission est de 27 % versus 15 %). Un titre élevé d anticorps anti-p24 protège contre la transmission de la maladie. Il en est de même pour les anticorps sériques anti-gp 120 ou anti-boucle V3 qui exerceraient également une protection contre la transmission materno-foetale. L étude des anticorps anti-p24 pourrait être un facteur pronostic de la transmission mais on ne sait pas si elle ajoute des informations par rapport à l étude des lymphocytes CD4 et à la charge virale. C - Etat virologique La charge virale est le critère le plus étudié actuellement (pour une charge virale de 12 000/ml, la production de virus journalier est de 0,4 milliards/jour pour une charge virale de 643 000/ml, la production de virus est de 32,1 milliards/jour). Les progrès techniques n ont permis que récemment de démontrer que la transmission maternofoetale augmentait avec la charge virale. Lorsque la quantité d ARN est inférieure à 1 000 copies, le taux de transmission est voisin de 0. Il est de 13,5 % entre 1 000 et 10 000 copies, de 33,3 % au dessus de 10 000 copies, de 40 % au dessus de 15 000 copies. Toutes les études actuelles concourent dans le même sens. Une charge virale élevée au cours de l accouchement est un facteur de risque (65 % versus 22 %). Il existe une corrélation certaine entre charge virale élevée au moment de l accouchement et risque de transmission mais, malheureusement, une charge virale basse ne protège pas l enfant complètement. Il n existe pas de valeur seuil au-dessous de laquelle le risque serait inexistant. D - Pathologies associées Différents agents infectieux peuvent intervenir dans la transmission Mère-Enfant du VIH soit en favorisant son passage soit en influençant le cours de la maladie chez l enfant. Le rôle de ces coinfections doit être précisé. D.1 Maladie des infections cytomégaliques 7 - VIHGROSS/0101

Une étude menée à la Maternité Port Royal note que la moitié des enfants infectés par le VIH avait une co-infection CMV congénitale. La progression clinique paraît plus rapide chez ces enfants que chez les autres. D.2 Toxoplasmose Le risque de transmission Mère-Enfant du toxoplasmose lors d une réactivation et lors de traitements immuno-suppresseurs pendant la grossesse est connu. De façon peut-être surprenante, peu de cas ont été décrits pour les mères séropositives et les facteurs pronostics sont mal connus. L étude française porte sur 128 femmes séropositives asymptomatiques dont les 2/3 avaient des anticorps toxoplasmiques : 30 avaient des taux élevés avec des immunoglobulines G > 750 UI et 12 ont présenté une réactivation sérologique pendant la grossesse. Aucun des enfants n a eu de toxoplasmose congénitale. Ces données suggèrent que la répétition des sérologies anti-toxoplasmiques pendant la grossesse est incertaine et que la prophylaxie systématique de la toxoplasmose chez la femme enceinte n est pas justifiée. D.3 Hépatite C [23-31-32] Deux modes d expression sont à envisager : Le premier concerne le taux de transmission de l Hépatite C lorsque les mères sont séropositives au VIH. Quand l ARN virale du virus de l hépatite C est supérieure à 10 5 copies/ml, le risque de l infection du nouveau né par l hépatite C est augmenté : 17,1 % chez les enfants infectés par le VIH versus 5,4 % chez les enfants non infectés. Le deuxième concerne le taux de transmission du VIH. Une étude américaine prospective de 1989 à 1994 a étudié 487 couples mères infectées par le VIH et enfants. La sérologie vis à vis de l hépatite C était positive dans 33 % des couples. Le pourcentage des enfants infectés par le VIH était significativement plus élevé chez les mères VHC que chez les mères VHC Θ : 26,1 % versus 16,3 %. Le niveau de l ARN du virus de l hépatite C était plus élevé dans le groupe transmetteur : 721 750 copies/ml versus le groupe non transmetteur 337 561 copies/ml. Le résultat brut de l étude semble confirmer le rôle facilitateur de l hépatite C mais l auteur fait remarquer que ce type d étude est très difficile en raison de la longueur du recueil des données et des nombreuses variables évoluant au cours du temps : Age - Utilisation de drogues dures - Taux de virémie VIH - Taux de CD4 - Modalités de prise en charge dès la naissance qui ont changé pendant cette période. 4.4.2 Facteurs foetaux Existe-t-il une réceptivité particulière à l infection par le VIH de certains foetus? Le registre sur les jumeaux nés de mères séropositives montre que les cas de dissociation enfants infectés/enfants non infectés, sont beaucoup plus fréquents chez les jumeaux dizygotes que chez les jumeaux 8 - VIHGROSS/01/01

monozygotes suggérant un possible facteur génétique. Il ne faut pas oublier que la fréquence des anastomoses vasculaires placentaires lors des grossesses monozygotes mettent largement en communication les circulation des deux jumeaux. L analyse du génotype du récepteur de CHEMOKINE CCR5 situé à la surface des cellules CD4, a été effectuée. Sa présence ou non entraîne une évolution différente de la maladie VIH chez l enfant. 4.4.3 Facteurs obstétricaux (mesures obstétricales de prévention) [13] Les résultats proviennent de cohortes de femmes ne recevant aucun traitement antirétroviral. A - Prématurité Dans l enquête collaborative européenne, 14 % des enfants nés après 34 semaines de grossesse sont infectés contre 33 % nés avant ce terme. La prématurité avant 34 semaines est indiscutablement un facteur de risque. Une des explications serait l immuno-incompétence du foetus à ce terme, associée à un faible taux d anticorps maternels transmis. L infection éventuellement responsable de l accouchement prématuré pourrait également avoir un rôle. B - Infection cervico-vaginale L existence de maladies sexuellement transmissibles favorise la transmission du VIH : de 16,7 % à 22,2 %. Ces maladies provoquent une réplication importante du virus au niveau de la filière génitale. Moins que la syphilis, la gonorrhée et le chlamydiae, c est le virus herpétique qu il faut rechercher systématiquement en fin de grossesse car il existe une augmentation très importante de la fréquence de son portage. Sa présence majore le taux de transmission de 12,5 % à 28,6 %. Des études africaines montrent qu il existe une augmentation du taux de transmission du VIH de 20 à 42 % en présence d ulcères génitaux. Enfin, le portage asymptomatique au Streptocoque B doit être recherché systématiquement au cours de la grossesse. C - Rupture prématurée des membranes En fait, la rupture prématurée des membranes est au centre du risque d augmentation de la transmission materno-foetale au cours du troisième trimestre. Toutes les études de la littérature, sauf l étude collaborative européenne, montrent que la rupture prématurée des membranes et les événements qui l accompagnent, représentent un facteur de risque de l augmentation de l infection néonatale. Cette augmentation est retrouvé déjà dans l étude de GOEDERT sur le risque d infection des foetus au cours de l accouchement dans les grossesses gémellaires. 9 - VIHGROSS/0101

Lorsque la rupture prématurée des membranes est supérieure à 4 heures, le taux de transmission passe de 17,1 % à 23,8 % (risque multiplié par 1,55). L impact de la rupture des membranes sur le risque de transmission n est pas modifié quel que soit le mode d accouchement. Cette rupture prématurée des membranes est un facteur de risque de l accouchement prématuré et ceci est retrouvé dans plusieurs études. En fait, on peut se demander si ce n est pas la rupture des membranes plutôt que l accouchement prématuré qui est significatif. En effet, la chorio-amniotite bactérienne est beaucoup plus fréquente en cas de rupture prématurée et elle est elle-même liée à un risque accru de transmission. Par ailleurs, les infections cervico-vaginales sont un facteur de risque de rupture prématurée des membranes et de chorio-amniotite. D - Les manœuvres au cours de la grossesse Les manœuvres effectuées pendant la grossesse (amniocentèse, amnioscopie, version par manœuvre externe) sont peu fréquentes mais il est recommandé de les éviter chez les femmes séropositives. E - Mode d accouchement E.1 La voie basse Il existe une corrélation entre l augmentation du taux de transmission, la durée du travail, l utilisation de manoeuvres d extraction et l épisiotomie. Il est noté également une augmentation du risque de transmission en cas de liquide amniotique sanglant, risque multiplié par 3 (60 %), 19 % en cas de traces de méconium et 17,2 % si le liquide amniotique est clair. La durée de la deuxième partie du travail influe également sur cette transmission. Le temps écoulé entre dilatation complète du col et expulsion est plus élevé chez les mères transmettrices que les mères non transmettrices qu elles soient traitées ou non, qu elles soient primipares ou multipares. L exposition aux sécrétions cervico-vaginales est un des facteurs de risque de la transmission materno-foetale. Le monitorage foetal par électrodes au scalp, le prélèvement de sang foetal pour évaluation du ph doivent logiquement être évités. La désinfection vaginale à la CHLOREXIDINE, au cours de l accouchement par voie basse, a été étudiée dans un essai africain à large échelle. Il n y a pas eu de modification du taux de transmission. Dans la cohorte française, le lavage vaginal, par des antiseptiques (CHLOREXIDINE, CHLORURE DE BENZALKONIUM OU BETADINE), n est associé à aucune diminution du taux de transmission. A noter simplement dans ces études une diminution du taux de transmission en cas de rupture prématurée des membranes de plus de 4 heures. La mise en place d un badigeonnage génital abaisse de façon importante les colonisations bactériennes et virales. E.2 La césarienne [30] 10 - VIHGROSS/01/01

Ce mode d accouchement a été l objet d une controverse. Toutes les études européennes observent un taux de transmission plus bas en cas de césarienne (9,7 % versus 18 % par voie vaginale - LANCET 1994). Jusqu à une date récente, il n avait pas été mis en évidence de différences significatives dans la cohorte périnatale française entre le taux de transmission des césariennes et les accouchements par voie vaginale. La dernière étude, portant sur un effectif de 1 630 enfants, a montré que, en cas de césarienne programmée, la transmission materno-foetale est située aux alentours de 1 à 2 % mais, la césarienne en cours de travail à membrane rompue, n apporte pas de protection par rapport à l accouchement par les voies naturelles. 4.5 Prévention thérapeutique de la transmission materno-foetale [5-8-9-20-24-25-28-29] 4.5.1 Objectif L objectif du traitement est de diminuer la charge virale chez la mère tout en étant efficace sur le plan maternel et non toxique pour le foetus afin que la transmission materno-foetale soit la plus faible possible. Pour le foetus, il s agit d un traitement préventif et non curatif. 4.5.2 Les traitements antiviraux A - Monothérapie : Azidothymidine (AZT) = ZIDOVUDINE - L essai PIVOT Il s agit de l essai ACTG 076-ANRS 024 dont l étude à mi-parcours a eu lieu en février 1994. L AZT ou ZIDOVUDINE est prescrite en monothérapie. A.1 Il existe un passage transplacentaire de l AZT. Sa pharmacocinétique au cours de la grossesse n'est pas modifiée. Les concentrations d'azt dans le sang foetal et le liquide amniotique sont supérieures à celles du sang maternel. Chez 80 femmes séropositives dont le diagnostic de grossesse a été porté alors qu elles étaient traitées par l AZT, il n a été mis en évidence aucune anomalie chez les nouveaux nés à court terme ou après un recul de 3 à 4 ans. Ce recul n est pas suffisant pour éliminer un éventuel effet mutagène. Il a été constaté chez la mère comme chez l enfant, une tolérance excellente. A.2 Essai ANRS 024 / ACTG 076 A.2.1 Méthodologie Une étude randomisée AZT versus Placebo a débuté en octobre 1991. Une randomisation a été faite avec un bras AZT comprenant 239 femmes et un bras placebo comprenant 238 femmes (au total : 636 patientes). Les critères d'inclusion étaient les femmes enceintes séropositives asymptomatiques dont le taux de CD4 était supérieur à 200/mm 3 et qui n'avaient reçu aucun traitement antirétroviral avant le début de la grossesse. Le début du traitement était institué de la 14e semaine à la 34e semaine d'aménorrhée. 11 - VIHGROSS/0101

Trois phases de traitement ont été prescrites : Pendant la grossesse : 100 mg/jour en 5 prises A l'accouchement, 4 heures avant le début : une perfusion de 2 mg/kg la première heure puis 1 mg/kg/h les trois heures suivantes jusqu'au clampage du cordon. A la naissance : traitement de 6 semaines du nouveau né à raison de 2 mg/kg toutes les 6 heures per os ou 1,5 mg/kg toutes les 6 heures en intra-veineux. A.2.2 Résultats En février 1994, à mi-parcours, une étude statistique a été effectuée. Contre toute attente, elle a révélé que dans le bras AZT, le taux de transmission était de 8,3 % versus 25,5 % dans le bras placebo. La différence était statistiquement significatif avec P < 10-4. Il existait une diminution du risque de transmission materno-foetal des 2/3. A.2.3 Tolérance La tolérance à court terme a été excellente aussi bien chez la mère que chez l'enfant. Seule une anémie transitoire est notée chez le nouveau né. Il est nécessaire de mettre en place une surveillance biologique qui comprend tous les mois le bilan suivant : Numération/Formule Sanguine Taux de plaquettes Bilan enzymatique-hépatique Uricémie, créatinine Taux de CD4 et tous les 3 mois : Charge virale La tolérance à long terme Chez l enfant, les données sur le suivi à moyen terme des enfants de l essai ACTG 076 sont toujours parfaitement rassurantes. Chez les mères, l absence de rebond significatif de la charge virale après l accouchement à l arrêt de l AZT est confirmé. L acquisition de résistances génotypiques à l AZT est un événement rare dans cette population de femmes et ne semble pas expliquer les échecs. Elles n apparaissent toujours pas 6 mois après l accouchement. A.2.4 Mécanismes (pré - péri ou post-partum) Le mécanisme et le moment privilégié de l action de l AZT sur la réduction de la charge virale et de la transmission materno-foetale ne sont pas déterminés. La réduction de la charge virale plasmatique (PCR-ARN copies/ml) sous AZT seul est faible (< à 0,5 log10) et n explique, qu en partie, l efficacité de l AZT. Il existe, vraisemblablement, d autres mécanismes. 12 - VIHGROSS/01/01

A.2.5 Observance Elle est fondamentale dans la prise en charge des antirétroviraux. En ce qui concerne l AZT, il y a une augmentation très importante du volume globulaire moyen qui permet d apprécier cette observance par les patientes. Le taux avoisine très fréquemment 105 à 120 µg/ml. A.3 Période post-actg 076 (mi 1994-1997) Près de 90 % des femmes enceintes, en France, ont reçu l AZT durant les années 1995-1997. Dans les pays européens, le taux était inférieur à 50 %. L analyse des différentes cohortes, américaine et européenne, a permis de continuer les observations sur l impact du traitement par l AZT dans le cadre de la pratique courante et, en particulier, au sein de l enquête périnatale française. Chez les femmes recevant l AZT, le taux de transmission materno-foetal se situe entre 5 et 8 % en moyenne avec un taux plus élevé chez les femmes ayant des CD4 inférieurs à 200 et une charge virale élevée. Il est intéressant de noter que les facteurs qui influencent la transmission materno-foetale naturelle (durée de la rupture prématurée des membranes > 4 heures, prématurité < 34 semaines) sont plus fréquemment retrouvés même chez les patientes ayant bénéficié d une prescription par l AZT. En revanche, chez les femmes recevant de l AZT, la césarienne programmée réduit de façon très significative le taux de transmission : 0,8 % contre 6,6 % pour l accouchement par voie basse Les résultats sont obtenus à partir d une analyse portant sur près de 3 000 naissances dont 1/3 ont bénéficié d un traitement par l AZT et dont 8 % ont bénéficié d une césarienne programmée. La question est désormais de savoir si les bi ou multi-thérapies antirétrovirales seront plus efficaces en prévention que la monothérapie à la ZIDOVUDINE ou feront mieux ou aussi bien que l AZT + césarienne. L AZT est le seul médicament efficace actuellement sur la transmission verticale. B - Bithérapie Plusieurs essais de bithérapie sont actuellement en cours. B.1 Essai ANRS 075 : AZT + 3 TC Il s agit d un essai non comparatif à un bras d association AZT + 3 TC pour toutes les femmes volontaires au sein de l Enquête Périnatale Française. Le but de cet essai est d apprécier la tolérance de l association AZT + 3 TC pour la mère et l enfant. Il permettra également de disposer d une estimation du taux de transmission mère-enfant. 13 - VIHGROSS/0101

Il s agit d un essai de tolérance sans randomisation. On associe le 3 TC à partir de la 32e semaine chez la femme enceinte infectée par le VIH et traitée, jusqu alors, par l AZT prescrit dans les conditions définies dans l essai ACTG 076 - ANRS 024. Le 3 TC est prescrit à partir de la 32e semaine jusqu à l accouchement (150 mg 2 fois par jour) et chez le nouveau né durant 6 semaines (2 mg/kg 2 fois par jour en sirop). L essai a été terminé au 1er août 1998, 440 femmes ayant été incluses dans cet essai. Ceci correspond à environ 50 % des femmes enceintes suivies durant la même période au sein des mêmes sites cliniques. Les données préliminaires sur les 200 premiers dossiers couple Mère-Enfant sont rassurantes. Le taux de transmission serait aux alentours de 2,6 %. La baisse de la charge virale est d environ 1 log10. L étude virologique de résistance a été prévue de principe. Les premiers résultats montrent l apparition d une mutation 184, au niveau du gêne de la Reverse Transcriptase, associée à une résistance au 3TC (EPIVIR) chez environ 30 % des femmes ayant arrêté le traitement (6 semaines après l accouchement). Il existe une relation entre l apparition de cette mutation, la durée du traitement par les 3 TC et le nombre de CD4 initiaux. B.2 Essai ACTG 376 NEVIRAPINE (ANRS 083) Un essai de niveau international doit débuter incessamment. Toutes les femmes qui entrent dans l étude peuvent recevoir n importe quel type de traitement antirétroviral durant la grossesse. Il s agit d un essai contrôlé randomisé en double aveugle avec NEVIRAPINE à raison de 200 mg en dose unique donné au début du travail et également en dose unique chez le nouveau né 2 mg/kg entre le 2e et le 3e jour de vie versus placebo. Le nombre de sujets nécessaires doit être de 1 200 patientes. Cette essai est effectué pour tester l efficacité espéré de la NEVIRAPINE au moment de l accouchement. B.3 Phases I et II avec un inhibiteur de protéase Plusieurs essais de phase I et II ont débuté associant DDI, D4T, NELFINAVIR, RITONAVIR, INDINAVIR. Tous ces essais comportent un petit nombre de couples Mère-Enfant (N=10). La nouvelle molécule est débutée après la 28e semaine, en général après AZT + 3 TC. Ces essais s inscrivent dans la survenue prévisible d une prescription plus large des antirétroviraux en multithérapie au cours de la grossesse. 5 - ANTIVIRAUX ET GROSSESSE [9-20-24-25-29] L introduction des trithérapies antirétrovirales associant des analogues nucléosidiques, non nucléosidiques et inhibiteurs des protéase, a été un tournant majeur des années 1996-1997 pour le traitement de l infection à VIH. Les données concernant l accès des deux thérapies au cours de la grossesse sont très peu documentées. 14 - VIHGROSS/01/01

Plusieurs inconnus existent : 1 Quelle efficacité sur l évolution de la maladie maternelle (le traitement antirétroviral doit être adapté à l état immunologique et virologique) 2 Quelle toxicité sur le produit de conception à court terme et à long terme en retenant que la majorité des enfants seront exposés mais non-infectés 3 Quelle impact sur la prévention de la transmission materno-foetale. La trithérapie n est pas nécessairement plus efficace dans la prévention de la transmission verticale. 5.1 Données pharmaco-cliniques Il existe de nombreuses difficultés liées au manque de connaissance de la pharmacocinétique et de la tolérance des antirétroviraux pendant la grossesse en dehors de l AZT et du 3 TC. Il faudra encore de nombreuses années pour affiner les études animales (il n a jamais été rapporté, jusqu à présent, d effets carcinogènes associés au traitement par l AZT). Inhibiteurs nucléosidiques Tous les inhibiteurs nucléosidiques traversent le placenta chez les primates. Des études animales indiquent qu il n y a pas de risque malformatif avec la DIDANOSINE, la LAMIVUDINE et la STAVUDINE. La ZALCITABINE a été moins bien évaluée chez l animal. Il a été décrit un risque d atteinte lymphomateuse du thymus in vitro. Il est préférable d éviter cet antirétroviral chez la femme enceinte. Lors des grossesses survenues chez les mères recevant des inhibiteurs nucléosidique, il n a pas été décrit de malformation ou de phénomènes toxiques à court terme chez les enfants mais les données sont peu nombreuses. Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse NEVIRAPINE Il n existe pas d études animales pour cet antirétroviral. Une bonne tolérance à court terme de cet antirétroviral a été rapporté dans un essai clinique portant sur 10 patientes. EFAVIRENZ (SUSTIVA) Une étude, chez le singe, a mis en évidence des cas de malformations graves chez le foetus avec une posologie similaire à celle utilisée chez l Homme. Il est déconseillé l usage de l EFAVIRENZ au cours des trois premiers mois de la grossesse. Cette recommandation peut être étendue à l ensemble des antirétroviraux de ce groupe et il est recommandé de ne pas les prescrire, au long court, durant la grossesse. Inhibiteurs de protéase Données expérimentales animales 15 - VIHGROSS/0101

Les données sont rassurantes en ce qui concerne l absence d effets malformatifs et il n a été décrit aucun effet carcinogène avec les molécules actuellement disponibles (INDINAVIR - NELFINAVIR - SAQUINAVIR). Pour le RITONAVIR, une réserve doit être émise car des retards de croissance intra-utérin, des retards d ossification, des cryptorchidies et des fontanelles larges ont été décrits dans le développement des foetus de rats et de lapins exposés au cours de la gestation. Il semble donc prudent de ne pas utiliser cet inhibiteur de protéase. De plus, il peut provoquer une néphrotoxicité parfois sévère. Pour l INDINAVIR, il existe un certain nombre d inquiétudes théoriques car ce médicament entraîne des effets indésirables à type d ictère, d hyperbilirubinémie et de calculs rénaux. Comme il traverse aisément le placenta, ces effets pourraient se retrouver chez le nouveau né. Données cliniques Il n y a que quelques dizaines de cas de grossesse, survenues sous inhibiteurs de protéase, qui ont été recensées. Au Congrès de Genève, une communication récente du groupe suisse a interpellé le Comité Scientifique : Dans un groupe de 43 femmes recevant diverses combinaisons donc 16 inhibiteurs de protéase, plusieurs effets secondaires graves ont été observés : prématurité avant 37 semaines : 33 % anémie et hyperbilirubinémie chez l enfant deux hémorragies intracérébrales chez le nouveau né une atrésie biliaires extra-hépatique 5.2 Pratiques cliniques actuelles La prescription de traitement antirétroviral chez la femme enceinte doit tenir compte du statut clinique, biologique ainsi que de son histoire thérapeutique. La prescription ne peut s établir qu avec l aide des Infectiologues. Trois situations cliniques schématiques sont rencontrées : 1ère situation : patiente ne nécessitant pas de traitement antirétroviral C est la situation idéale d une patiente n ayant jamais reçu de traitement antirétroviral et pour laquelle un traitement immédiat n est pas nécessaire. Il s agit de patientes asymptomatiques sur le plan clinique, dont la charge virale est inférieure à 10 000 copies et dont le nombre de lymphocytes CD4 est supérieur à 500/mm 3. Les rapporteurs français recommande de limiter la prise en charge thérapeutique à la prévention de la transmission Mère-Enfant du HIV par la monothérapie à l AZT. 2ème situation : patiente nécessitant un traitement antirétroviral Il s agit d une patiente non encore traitée mais dont la condition clinique et/ou biologique justifie la mise en route d un traitement antirétroviral. Les rapporteurs français estiment que la décision de traitement et le choix des antirétroviraux sont fonction du degrés du déficit immunitaire : 16 - VIHGROSS/01/01

Si le déficit immunitaire est modéré : il est suggéré de différer le début du traitement au-delà du premier trimestre voire à la fin du deuxième trimestre. Il préconise une trithérapie associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase en retenant plus particulièrement les associations : ZIDOVUDINE+LAMIVUDINE - ZIDOVUDINE + DIDANOSINE - STAVUDINE + LAMIVUDINE en évitant le RITONAVIR. Si le déficit immunitaire est avancé avec une charge virale élevée, les auteurs suggèrent une trithérapie comprenant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase dès le début du deuxième trimestre en fonction des études précliniques de chaque molécule antirétrovirale dont les données sont pratiquement inexistantes. Troisième situation : patiente déjà traitée par des antirétroviraux Il s agit de patientes déjà sous traitement antirétroviral lorsque la grossesse est diagnostiquée et il n y a aucun consensus au niveau des Experts sur la conduite à tenir. Le rapport DORMONT (1998) décrit trois situations selon l efficacité virologique du traitement au moment du diagnostic de la grossesse : Première situation La charge virale de la patiente est inférieure à 500 copies, le traitement peut être poursuivi. Deuxième situation La charge virale est inférieure à 5 000 copies, témoignant d une efficacité thérapeutique incomplète, le traitement doit être modifié et, si la patiente reçoit une bithérapie, initier une trithérapie. Troisième situation Si le traitement s avère inefficace, le rapport indique que le traitement doit être modifié selon les recommandations générales. Place des tests de résistance aux antirétroviraux Deux familles de tests sont en cours d évaluation : Les tests génotypiques recherchant les mutations survenant au niveau des gènes codant pour les enzymes cibles de médicaments Les tests phénotypiques étudiant le comportement de la souche virale en présence de l antirétroviral Les tests génotypiques sont utilisés pour la surveillance épidémiologique. La réalisation d un antivirogramme doit être encore évaluée à une large échelle. Pour certains auteurs, il aurait sa place dans la surveillance de la grossesse. L expérience dans le domaine de la prescription des antirétroviraux est relativement limitée en nombre de patients traités et en durée de suivi. 17 - VIHGROSS/0101

Une surveillance attentive s impose et c est ce que réalise l Enquête Périnatale Française qui doit jouer le rôle d observatoire sur les éventuels effets secondaires des antirétroviraux en les recensant. Ceci permettrait d obtenir une information claire sur le retentissement foetal et sur le nouveau né de la prescription de ces antirétroviraux. En conclusion, on retient que les rapporteurs recommandent d appliquer, aux femmes enceintes séropositives, les schémas thérapeutiques définis pour l ensemble des adultes séropositifs, ceci en dépit des incertitudes des effets des antirétroviraux chez le foetus et le nouveau né et de nonconnaissance de l impact sur la transmission materno-foetale. 6 - PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE EN PRATIQUE CLINIQUE 6.1 Diagnostic Soit il est connu avant la grossesse soit, dans 30 % des cas, découvert lors du dépistage proposé systématiquement (décret du mois de juillet 1992) au cours du premier examen prénatal. Il faut rappeler que la grossesse ne constitue pas un moment privilégié de diagnostic de la maladie VIH. Il serait mieux de le faire au cours d une surveillance gynécologique, par exemple, lors d un renouvellement de contraception orale. Le dépistage proposé au cours du premier examen prénatal peut être accepté ou non par la patiente. Le diagnostic repose, comme d habitude, sur la double positivité du test Elisa et du Western Blott. 6.2 Conduite à tenir 6.2.1 Première consultation A - Information (+++) Le premier devoir est d'informer le plus complètement possible le couple sur les modalités de transmission de la maladie à l'enfant, le diagnostic de cette maladie et sa prise en charge. Il est exposé tout ce qui vient d être dit précédemment. C'est au couple, en définitive, de prendre la décision soit d'interruption médicale de la grossesse soit de poursuite de la grossesse. B - Prise en charge L'examen clinique ne comporte pas de particularité aussi bien au niveau de l'interrogatoire que de l'examen. Il est à la fois général et gynécologique. L examen paraclinique biologie : * Bilan virologique Numération des CD4 et CD8. Etude de la charge virale (ARN virale). Ce bilan aura lieu tous les 3 mois. * Bilan de surveillance thérapeutique Il sera effectué tous les mois. 18 - VIHGROSS/01/01

Il comprendra : La Numération-Formule, Numération des Plaquettes, le taux de créatinine, uricémie, bilirubine, les aminotransférases, les enzymes :. CPK, phosphatases alcalines, lipases, amylases * Bilan immunologique Recherche du statut immunitaire vis à vis du toxoplasme, de l Hépatite B, de l Hépatite C, du CMV et de la rubéole. * Bilan cytologique Compte tenu de la très grande fréquence de survenue des lésions cytologiques au niveau du col utérin, des frottis plus ou moins associés à une colposcopie seront effectués deux fois au cours de la grossesse. Un dépistage bactériologique des maladies sexuellement transmissibles sera effectué de principe. C - Hygiène La protection des mains par un gant de latex recouvert d'un doigtier stérile pour le toucher vaginal est indispensable ou, à fortiori, lorsqu'il existe des métrorragies. Les instruments doivent être décontaminés à l'aide des désinfectants contenant des aldéhydes, des phénols qui sont les plus efficaces sur l'inactivation du VIH (ANIOS, CIDEX, BOMIX par exemple). Les déchets doivent être recueillis dans des sacs en plastique étanches et résistants. 6.2.2 Deuxième consultation C'est le moment du choix du couple éclairé par les informations de la première consultation et complétées au cours de cette deuxième consultation. Soit l interruption volontaire de grossesse ou plutôt l interruption médicale de grossesse est retenue par les patientes (actuellement, de l ordre de 30 %) : elle n a pas de particularité de prise en charge. Soit c est la poursuite de la grossesse. 6.2.3 Surveillance de la grossesse Il s'agit d'une prise en charge par une équipe pluridisciplinaire associant Obstétriciens, Infectiologues, Pédiatres, Psychologues (surtout en cas de découverte de la séropositivité lors de la grossesse), Assistantes Sociales. A - Clinique L'examen est effectué tous les mois depuis le décret du mois de mars 1992. 19 - VIHGROSS/0101

La surveillance obstétricale n'a pas de particularité. Il faut simplement avoir une attention particulière sur le dépistage des maladies sexuellement transmissibles. Sur le plan général, il faut vérifier l'absence de symptomatologie et en particulier pulmonaire. Un Pédiatre doit être associé à la prise en charge de la grossesse mais pas comme nous le pensions au cours du prénatal mais en post-partum immédiat. B - Biologie Il faut se reporter au bilan qui a été détaillé lors de la première consultation. C - Radiologie Il faut prévoir systématiquement une radiographie pulmonaire au 6e mois afin de dépister une éventuelle infection opportuniste : tuberculose pulmonaire ou pneumocystose. D - Traitement D.1 Préventif Il est à double niveau : D.1.1 Diminuer la transmission de la maladie au foetus (voir supra) D.1.2 Eviter l'apparition de maladie opportuniste Surtout chez les patientes dont le taux des CD4 est inférieur à 200/mm 3. Pneumocystose, il sera prescrit soit COTRIMOXAZOLE faible: 1 comprimé par jour, soit en cas d'intolérance les aérosols de PENTAMIDINE à raison de 300 mg 1 fois par mois. Toxoplasmose Nous avons vu la rareté de description d une toxoplasmose évolutive au cours de la grossesse mais on peut être amené, devant l ascension importante des anticorps sériques, de prescrire COTRIMOXAZOLE faible à raison de 1 comprimé par jour. D.1.3 Dépister les facteurs de risque obstétrical A savoir les infections cervico-vaginales qu elles soient mycosique, vaginales, bactériennes, herpétiques ou condylomateuses. D.1.4 Rapports protégés Il est absolument nécessaire d utiliser les préservatifs tout au long de la grossesse pour éviter les réinfections locales et la dissémination de virus mutants. D.2 Eviter certains gestes obstétricaux L amniocentèse, la version par manoeuvre externe et l amnioscopie, seront à éviter. L indication de cerclage devra être parfaitement validée. 20 - VIHGROSS/01/01

D.3 Eviter l accouchement prématuré (+++) Il faut prévenir, de façon efficace, toute menace d accouchement prématuré. 6.2.4 La naissance : Eviter la contamination Tout doit être fait pour éviter la contamination au foetus et aux soignants. Le déclenchement est contre indiqué pour ces patientes. A - L accouchement A.1 Le Foetus Aucune agression ne doit être faite vis à vis du foetus en cas de voie basse. Il est interdit de réaliser un ph in utero, de poser une électrode sur le cuir chevelu, de mettre en place une tocographie interne ou d effectuer une amnio-infusion. Le forceps et la ventouse sont également contre-indiqués. A.2 Mode A.2.1 Voie basse Elle est acceptée uniquement chez les multipares dont l accouchement antérieur s est déroulé au minimum de puissance. Les conditions obstétricales doivent être particulièrement favorables. Lorsque la voie basse est acceptée, il faut, en plus de la mise en route du traitement antiviral (QS), badigeonner largement tout le canal cervico-vaginal par des antiseptiques locaux tel le CHLORURE DE BENZALKONIUM, la CHLOREXIDINE ou la BETADINE. Ces applications sont répétées toutes les 2 heures et au moment de l installation lors de la phase d expulsion. A.2.2 Voie haute : césarienne prophylactique Dans toutes les autres circonstances, c est à dire : conditions obstétricales défavorables et/ou facteurs de risque, la césarienne sera réalisée. Certaines équipes vont jusqu à effectuer une césarienne chez toute primipare. La césarienne est effectuée 4 heures après la mise en route d un traitement intraveineux par l AZT (QS) mais, au cours du geste, on essaiera d éviter toute communication entre le sang maternel et le nouveau né. A.2.3 L analgésie L analgésie ou l anesthésie péridurale est parfaitement licite en dehors des contre-indications médicales classiques. A.3 Accueil du nouveau né Le clampage du cordon doit se faire immédiatement après l expulsion. Le cordon doit être désinfecté pour éviter le passage de sang maternel dans la circulation foetale au début du décollement placentaire. Il ne faut, en aucun cas, presser le cordon vers l enfant. 21 - VIHGROSS/0101

Le nouveau né est accueilli sur un champ imperméabilisé. Il faut éviter les manœuvres de désobstruction. Le premier examen sera le seul effectué avec des gants en latex. Bien qu il n y ait aucune étude contrôlée, il est proposé de baigner l enfant dans une solution de BENZALKONIUM, d eau tiède (5 litres) contenant du CHLORURE DE BENZALKONIUM à 10 % en flacon de 500 ml ou une solution moitié DAKIN moitié eau (5 litres). Les soins oculaires classiques seront effectués. L enfant est séché puis habillé. Une deuxième toilette de réalisation identique est effectuée à l arrivée en Maternité. Elle n a en fait aucune justification que psychologique vis à vis du personnel. A.4 La délivrance La délivrance doit être systématiquement dirigée pour limiter le recueil du sang impérativement effectué dans un sac plastique résistant. Le placenta sera manipulé et examiné avec des gants. Le sac plastique et le placenta seront jetés dans un sac de déchets à risque. B - Les soignants Il faut éviter les contaminations du personnel soignant et prendre les précautions nécessaires qui doivent être listés dans un protocole. C est l utilisation d'un matériel jetable à la fois résistant et imperméable permettant de protéger la table d'accouchement des liquides biologiques infectés que ce soit le liquide amniotique et/ou le sang. La surveillance de la dilatation est sans particularité nonobstant la protection des mains par le Latex lors de tout examen qui doit respecter l'asepsie la plus complète. Lors de l'accouchement le Médecin ou la Sage Femme s'habille de la façon la plus hermétique et imperméable possible : bottes, blouse, masque, lunettes de protection, calot. 6.2.5 Le post-partum A - La mère Les soins habituels seront réalisés au cours de cette période avec le respect stricte des consignes d'hygiène (protocole pour les soignants +++). Si les patientes sont au stade SIDA, le risque de pneumopathie à pneumocystose est très augmenté en post-partum et le dépistage sera effectué systématiquement. Une antibiothérapie de couverture sera prescrite de façon systématique en raison du risque augmenté d endométrite. L'allaitement maternel est formellement contre indiqué. Une information de contraception doit être à nouveau effectuée. Il faut rappeler l importance des rapports protégés. Une consultation avec la Psychologue sera effectuée en cas de demande maternelle. 22 - VIHGROSS/01/01

Le Pédiatre qui prend en charge la surveillance de l enfant rencontrera la parturiente pour lui expliquer les différentes modalités de prise en charge. La poursuite du traitement antirétroviral en post-partum précoce et secondaire, ne fait pas l objet d un consensus. La prescription est réévaluée en accord avec les Infectiologues. B - Le nouveau né Les soins habituels sont réalisés à mains nues en dehors de ceux pour la chute du cordon. Il n y a aucun risque de contamination du personnel. La surveillance du nouveau né est habituelle avec mise en route du traitement antirétroviral. C - Biologie Un bilan biologique et virologique est effectué en même temps chez la mère et le nouveau-né à J + 4 de l'accouchement. Il faut prendre les précautions habituelles d hygiène pour ces prélèvements. Ces examens seront répétés chez l enfant à + 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois pour affirmer le statut du nourrisson vis à vis du VIH. 23 - VIHGROSS/0101

BIBLIOGRAPHIE 1 - ALLIEGRO MB et coll. Incidence and consequences of pregnancy in women with known duration of HIV infection. Arch Intern Med - 1997 ; 157 : 2585-90 2 - BELEC L. La transmission post-natale du VIH via le lait maternel ANRS Information n 19 - Juillet/Août 1996 3 - BLANCHE S. Infection de l enfant par le virus de l immunoféficience humaine 1998 Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) Pédiatrie, 4-310-A-40 4 - BLANCHE S., DELFRAISSY J.F., ROUZIOUX C. Infection à VIH mère, enfant Maison de la Chimie - 12 février 1998 Bristol-Myers Squibb - Paris 5 - BON USAGE DES ANTIRETROVIRAUX PENDANT LA GROSSESSE. Concilier traitement préventif pour l enfant et traitement de la mère La Revue Prescrire - Novembre 1998/tome 18 n 189 p 769-775 6 - COUTURIER E., BROSSARD Y., DE BENOIST A.C., SIX C., LARSEN M., HENRION R., BRUNET J.B. Prévalence de l infection VIH chez les femmes enceintes de la région parisienne. Une enquête anonyme non corrélée : PREVAGEST 1991-1993-1995-1997 BEH 1998 n 18 (5 mai) 7 - DABIS F. Transmission postnatale tardive du VIH-1 par le lait maternel : un nouvel enjeu de santé publique TRANSCRIPTASE 1997 n 60 p 2-5 8 - DELFRAISSY J.F. Traitements préventifs de la transmission materno-foetale du VIH Infections et Grossesse - Epidémiologie, Approches thérapeutiques Editions E.D.K. Paris 1998 p 45-46 9 - DRUG TOXICITY IN EMBRYONIC DEVOLOPMENT II Antiviral Agents Chapter 26 - p 231-264 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997 10 - HENRION R., MANDELBROT L. Sida et grossesse Encyl Méd Chir Paris Gynécologie/Obstétrique, 5-039-D-40, 1997, 14 p 11 - HITTI J., WATTS D.H, BURCHETT S.K., SCHACKER T., SELKE S., BROWN Z.A., COREY L. Herpes simplex virus seropositivity and reactivation at delivery among pregnant women infected with human immunodeficiency virus-1 Am. J. Obstet-Gynecol. 1997 ; 177-450-4 12 - HIV and pregnancy British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996, Vol. 103, pp 1184-1190 13 - KIND C., RUDIN C., SIEGRIST C.A., WYLER C.A., BIEDERMANN K., LAUPER U., IRION O., SCHUPBACH J., NADAL D.and the Swiss Neonatal HIV Study Group Prevention of vertical HIV transmission : additive protective effect of elective Cesarean section and zidovudine prophylaxis AIDS 1998, 12 : 205-210 14 - LAPORTE A., PILLONEL J., GOULET V., NADAL J.M, CAZEIN F., LOT F., DEYBACH F. 24 - VIHGROSS/01/01

L infection VIH en France : Quelques données BEH 1996 n 47 p 205 15 - L INFECTION A VIH DE LA MERE ET DE L ENFANT Flammarion Médecines-Sciences 1998 Paris 16 - LUZURIAGA K;, SULLIVAN J.L. Prevention and Treatment of Pediatric HIV Infection JAMA, 1998 - Vol 208 1 p 17-23 17 - MANDELBROT L. Prévention de la transmission mère-enfant du VIH : essais thérapeutique dans les pays en voie de développement Infections et Grossesse - Epidémiologie, Approches thérapeutiques Editions E.D.K. Paris 1998 18 - MANDELBROT L., MAYAUX M.J., BONGAIN A., BERREBI A., MOUDOUB-JEANPETIT Y., BENIFLA J.L., CIRARU-VIGNERON N., LE CHENADEC J., BLANCHE S., DELFRAISSY J.F., SEROGEST and the French Pediatric HIV Infection Study Group Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 : The French perinatal cohorts Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 661-7 19 - MANDELBROT L., LE CHENADEC J., BERREBI A., BONGAIN A., BENIFLA J.L., DELFRAISSY J.F., BLANCHE S., MAYAUX M.J. Perinatal HIV-1 Transmission Interaction Between Zidovudine Prophylaxis ans Mode of Delivery in the French Perinatal Cohort JAMA, July 1, 1998 - Vol 208 p 55-65 20 - MATHERON S., DELFRAISSY J.F Antirétroviraux et grossesse Actualité des traitements antirétroviraux Editions E.D.K. 1997 Paris - p 75-92 21 - MATHESON PB et al. Heterosexual beahvior during pregnancy and perinatal transmission of HIV-1 AIDS 1996 ; 10 : 1249-56 22 - MAYAUX M.J Impact du comportement sexuel au cours de la grossesse sur la transmission périnatale du VIH TRANSCRIPTASE 1997 n 53 - p 23-25 23 - MAYAUX M.J La transmission du VIH-1 de la mère à l enfant est-elle plus élevée chez les femmes co-infectées par le VHC? TRANSCRIPTASE 1998 n 62 - p 16-18 24 - MINKOFF H., AUGENBRAUN M. Antiretroviral therapy for pregnant women Am J Obstet Gynecol 1997 ; 176 : 478-89 25 - MOUTOUH L. Les résistances aux antirétroviraux La Lettre de l Infectiologue 1998 - Tome XIII - n 5 p 214-218 26 - RODRIGUES E.M., MOFENSON L.M., CHANG B.H, RICH K.C, FOWLER M.G, SMERIGLIO V., LANDESMAN S., FOX H.E., DIAZ C., GREEN K., HANSON I.C for the Women and Infants Transmission Study Association of maternal drug use during pregnancy with maternal HIV culture positivity and perinatal HIV transmission AIDS 1996, 10 : 273-282 27 - SITUATION DU SIDA - DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 25 - VIHGROSS/0101

Délégation SIDA Nord-Pas de Calais - DDASS du Nord 6 mai 1998 28 - SPERLING R.S., SPHAPIRO D.E., COMMBS R.W., JOHN Ph. D., TODD J.A., HERMAN S.A., McSHERRY G.D., O SULLIVAN M.J., VAN DYKE R.B., JIMENEZ E., ROUZIOUX C., FLYNN P.M., SULLIVAN J.L., for the Pediatric AIDS Clinical Trials Groupe Protocol 076 Study Group Maternal viral load, ZIDOVUDINE treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant N Engl J Med 1996 ; Vol 335 n 22 : 162-9 29 - STRATEGIES D UTILISATION DES ANTIRETROVIRAUX DANS L INFECTION PAR LE VIH. RAPPORT DORMONT 1998 Flammarion Médecine-Sciences - Paris 30 - THE INTERNATIONAL PERINATAL HIV GROUP The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - A meta analysis of 15 prospective cohort studies N. Engl. J. Med. Avril 99 (10 pages) 31 - THOMAS D.L., VILLANO S.A., RIESTER K.A., HERSHOW R., MOFENSON L.M., LANDESMAN S.H., BLAINE-HOLLINGER F., DAVENNY K., RILEY L., DIAZ C., TANG H.B., QUINN T.C., for the Women and Infants Transmission Study Perinatal Transmission of Hepatitis C Virus from Human Immunodeficiency Virus Type 1 - Infected Mothers The Journal of Infectious Diseases 1998 ; 177 : 1480-8 32 - ZANETTI AR et al La co-infection VIH-VHC augmente le risque de transmission materno-foetale du VHC Lancet 1995 ; 345 : 289-91 BIBLIOGRAPHIE RECENTE 1 - Advances and research directions in the prevention of mother-to-child HIV-1 transmission Lancet 2000 ; 355 : 2237-44 MOFENSON L.M., McINTYRE J. A., 2 - Aide à la prise des antirétroviraux Assistance Publique Hôpitaux de Paris / Hôpital Rothschild PARIS Laboratoires Bristol-Myers Squibb SLAMA L., GUESSANT S. 3 - La grossesse et le SIDA Que Sais-Je? Presses Universitaires de France Juillet 2000 126 pages FIGNON A., HAMAMAH S. 4 - Particularités de la grossesse chez les femmes séropositives pour le VIH La Lettre du Gynécologue n 243 juin 1999 p 20-25 MANDELBROT L., 5 - Prévention de la transmission mère-enfant du HIV. Des progrès et des inquiétudes La Revue Prescrire (suppl. HIV) Décembre 1999 Tome 19 n 201 p 909-916 6 - Transmission Mère-Enfant Transcriptase Février/mars 2000 n 81 p 4-71 7 - Treatment of human immunodeficiency virus during pregnancy : The shift from an exclusive focus on fetal protectoin to a more balanced approach Am. J. Obstet. Gynecol. 2000 ; 182 : 856-9 KASS N.E., TAYLOR H.A., ANDRESON J. 26 - VIHGROSS/01/01