Arrêt d une corticothérapie systémique Dr Emmanuel Sonnet Service Endocrinologie-Diabétologie CHRU Brest
conflits d'intérêts: pas de lien d'intérêt concernant la présentation
plan: pourquoi qui comment
pourquoi?
circonstances d'arrêt: arrêt programmé: maximum de l'effet obtenu pas d'effet escompté effets secondaires (HTA, ostéoporose,...) arrêt en urgence: psychose induite par les CTC ulcération cornéenne à HSV
risque endocrinien: si arrêt trop brutal, risque d'insuffisance surrénalienne: chronique: asthénie, anorexie, gênes digestives,... aigue: choc, hypotension, coma, douleurs digestives, hypoglycémie, hyponatrémie, fréquence: difficile à connaître: chronique:? (50-100% J7, 10-20% 6 mois, 2-5% 2 ans ) aigue: <1%
autres risques: psycho-dépendance recrudescence de la pathologie plaintes fonctionnelles proches de l'insuffisance surrénalienne, malgré l'absence d'anomalie biologique (syndrome de sevrage)
mécanisme: freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire rétrocontrôle négatif sur l'axe hypotalamo-hypophysaire: synthèse, sécrétion CRH hypothalamique donc synthèse et sécrétion ACTH ( nombre et taille des cellules corticotrophes) donc atrophie surrénalienne (zone fasciculée-cortisol, et réticulée-androgènes) = insuffisance surrénalienne centrale (glucocorticoïde, pas minéralocorticoïde) récupération de l'axe "de haut en bas"
- hypothalamus CRH + hypophyse cortisol ACTH + surrénale
CTC - hypothalamus CRH + hypophyse cortisol ACTH + surrénale
CTC - hypothalamus CRH + hypophyse cortisol ACTH + surrénale
qui?
corticoïde naturel (cortisol): corticoïdes: hormone stéroïde (dérivé du cholestérol, noyau pregnane) effets cliniques nombreux: métabolisme, anti-inflammatoire,... effets génomiques (>100 gènes) et non génomiques production: 15-20 mg/j corticoïdes exogènes développés à partir du cortisol pour augmenter l'effet anti-inflammatoire (cortisone, 1950) différentes formes (per os, IV, IM, rectal, inhalé, cutané), différents dosages, mais effet hormonal bio-équivalent pharmacocinétique variable: âge, race, terrain, susceptibilité individuelle autres médicaments (ex: ritonavir et fluticasone)
cortisol (hydrocortisone) activité glucocorticoïde activité minéralocorticoïde 1 1 prednisone 4 0.8 prednisolone 4 0.8 methylprednisolone 5 0.5 dexamethasone 30 0 triamcinolone 5 0 cortivazol 66 0
personnes à risque d'insuffisance surrénalienne: pas de facteur prédictif fiable penser à toutes les formes! (cutanée, inhalée...) personnes surtout à risque: prise de >20 mg de prednisone (ou équivalent) pendant plus de 3 semaines syndrome cushingoïde clinique traitement comprenant une prise vespérale pendant quelques semaines (quelle que soit la posologie) personnes non à risque: durée de traitement < 3 semaines CTC en alternance un jour/2 à une dose <10 mg de prednisone
comment?
décroissance des CTC quand CTC > 3 semaines, prednisone > 5 mg paliers de décroissance progressifs pour éviter la reprise de la pathologie et l'insuffisance surrénalienne pas de schéma clairement identifié (varie en fonction de la pathologie, des individus...) introduction d hydrocortisone lorsque la dose de CTC est < production "naturelle", soit 5 mg de prednisone continuer la décroissance, puis 2-4 semaines plus tard l arrêt des CTC, doser le cortisol
paliers de décroissance: prednisone ou equivalent (mg) palier de décroissance (mg) durée du palier (semaines) >40 5-10 1-2 20-40 5 1-2 10-20 2.5 2-3 5-10 1 2-4 <5 0.5 2-4
introduire hydrocortisone quand... exemple dose (mg) cortisol hydrocortisone 20 prednisone Cortancyl 5 prednisolone Solupred 5 methylprednisolone Medrol 4 dexamethasone Dectancyl 0.75 triamcinolone Hexatrione 4
décroissance CTC dosage cortisol (arrêt hydrocortisone?) eq. 5 mg prednisone hydrocortisone
dosage du cortisol: le matin, à jeun interprétation: >13 µg/dl (130 µg/l; 360 nmol/l): pas de compensation hormonale < 5 µg/dl (5 µg/l; 140 nmol/l): substitution en hydrocortisone et redoser dans 3 à 6 mois cas intermédiaires: évaluation dynamique
autres dosages: possibilité dosage cortisol salivaire, mais non remboursé SS ACTH: pas d'intérêt CLU: pas d intérêt S-DHA: intérêt à confirmer
substitution en hydrocortisone: hydrocortisone 10 mg: schémas possibles: 1 cp matin, 1/2 midi (+) 1 cp matin 1 cp matin, 1/2 cp midi, 1/2 cp 16h informations: doubler, tripler la dose si chirurgie majeure, infection,... si impossibilité prise per os, hemisuccinate en injectable certificat, carte d'insuffisant surrénalien: http://www.surrenales.com/documentation http://www.sante.gouv.fr/l-insuffisance-surrenale.html nouvelles galéniques? forme LP (Chronocort, à prendre à 22h) libération double (Plenadren, AMM européenne)
évaluation dynamique: test à l'acth: produit utilisé: tetracosactide: Synacthène (ampoule de 250 µg = ACTH 1-24 synthétique) actions identiques que l'acth native (1-39) = évaluation indirecte de l'activité hypophysaire car reflète l'imprégnation par l'acth endogène (repos de la surrénale si pas de stimulation endogène) 2 tests possibles: test au Synacthène standard (250 µg) test au Synacthène faible dose (1 µg) test faible dose préférée mais débattue
test standard faible dose voie d injection IV ou IM IV (tubulure courte) temps de dosage T0, T30, T60 mn T0, T30 mn, T40 mn avantages facile physiologique sensible inconvénients supraphysiologique dilution temps de prélèvement
test à l'acth: interprétation pas de consensus! méta-analyse récente: pic cortisol> 21,7 µg/dl (600 nmol/l): pas de déficit pic cortisol < 15,9 µg/dl (440 nmol/l): déficit (poursuite hydrocortisone, redoser dans 3-6 mois) situation intermédiaire: autres tests nécessaires
autres tests: 2 autres tests possibles: test d'hypoglycémie insulinique (test de référence?) test à la métyrapone (Métopirone ) (test court) test au CRH n est plus utilisé (coût, disponibilité, nombreux temps de dosage) inconvénients: hospitalisation (jour, nuit) contre-indications (épilepsie, coronaropathie) effets secondaires (insuffisance aigue) pas de consensus sur les valeurs
problème de disponibilité Synacthène 250 µg: du Synacthène pas disponible en ville à l hôpital en quantité limitée Synacthène retard 1 mg: idem réservée surtout pour le traitement du syndrome de West en pédiatrie la situation reviendra-t-elle normale? (dure depuis mai 2013)
en pratique... dosage cortisol puis tests idéalement mais: rupture de stock situations intermédiaires pas de seuil clair; de plus, variation entre les méthodes de dosage (6 µg/dl) pas pratique pour le patient (long, observance, intérêt ne lui semblant pas évident) alternative?: arrêt de l hydrocortisone: + surveillance clinique + éducation + réintroduction hydrocortisone si chirurgie majeure, infection
sevrage en CTC: étapes idéales: quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) <5 5-13 >13 test au Synacthène (faible dose de préférence) <15.9 15.9-21.7 >21.7 hypoglycémie insulinique ou métyrapone Anormal Normal substitution hydrocortisone pas de substitution
sevrage en CTC: en pratique (si Synacthène disponible) quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) avis personnel <5 5-13 >13 test au Synacthène (faible dose de préférence) <16 16-18 >18 Anormal 2 alternatives: - arrêt + surveillance, éducation - test dynamique Normal substitution hydrocortisone pas de substitution
sevrage en CTC: en pratique (si Synacthène non disponible) quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) avis personnel <5 5-13 >13 <10 >10 2 alternatives: - arrêt + surveillance, éducation - test dynamique Anormal Normal substitution hydrocortisone pas de substitution
conclusion
conclusion: la prise prolongée de CTC expose au risque de survenue d une insuffisance surrénalienne après leur arrêt facteurs prédictifs: prednisone>20 mg plus de 3 semaines, aspect cushingoïde, prise vespérale décroissance CTC, introduction hydrocortisone quand équivalent de 5 mg de prednisone; arrêt CTC, puis doser le cortisol: un taux >13 µg/dl élimine une insuffisance, un taux <5 retient ce diagnostic en cas de situation intermédiaire, intérêt du Synacthène (si possible faible dose) si disponible (valeur-seuil de 21 ou 18?) discussion dans les autres cas: arrêt «armé» ou autres tests?