Pacemakers ou défibrillateurs que surveiller après son placement? Antoine de Meester Saint-Vaast, le 10-12-2013
Pacemaker (stimulateur cardiaque) Défibrillateur automatique interne
Pacemaker (stimulateur cardiaque) Indication principales = bloc AV 2-3 dysfonction sinusale (pauses)
Prévention de mort subite 1. FEVG < 35% 2. TV/FV, syncope Défibrillateur automatique interne
Pacemaker (stimulateur cardiaque) Défibrillateur automatique interne
1-2-3 sondes
Pacemaker / défibrillateur : Introduction : rappel basique Que faisons-nous comme tests? Que surveiller après intervention? Complications précoces! Questions???
Mode de stimulation : VVI, DDD, 1ère lettre = cavité stimulée (A,V,D,O) 2ème lettre = cavités détectée (A,V,D,O) 3ème = le mode de réponse (I = inhibition de la stimulation, T = déclenchement d une stimulation, D = double (inhibition+stimulation, O = aucune) 4ème = asservissement en fréquence (R) 5ème = localisation de la stimulation multisite Simple chambre : AAI, VVI Double chambre : DDD Triple chambre : DDDRV
Modes de détection/ stimulation SPIKE
Si VOO Inhibition du mode VVI VP BI BI BI BI BI Détection ventriculaire Redémarrage du basic interval
Patiente de 75 ans avec HTA ATCD de PM, postop de chirurgie vasculaire
Rythme intrinsèque ou spontané
5 sociétés différentes : Medtronic, St Jude, Boston, Biotronic, Sorin
1 4 5 3 2
1. Mesure de l état de la pile Type de pile : zinc-hg iode-lithium Épuisement de la pile : Résistance interne augmente (100 Ω 10 KΩ) Tension diminue (2.8 V 2.3 V ERI, 2.1V EOL) Remplacement de la pile
Test à l aimant (Magnet Mode VOO) Actuellement = test OBSOLETE Évaluer les problèmes de capture et de fin de vie du PM Action thérapeutique : arrêt des PMT
2. Contrôle des sondes de pacemaker Impédance = résistance au passage du courant électrique Impédance normale : 200 et 1200 ohms Impédance fracture de sonde Impédance usure ou rupture de l isolant (court-circuit)
Sondes passives ou à visser
Pincement entre 1ère côte et clavicule (# de sonde)
Excessive tight ligatures :pseudofractures
3. Test de détection du signal intracavitaire Détection d un potentiel (signal électrique faible) = ECG endocavitaire Signal ventriculaire 6-15 mv Signal auriculaire > 1.5-2 mv
4. Mesure du seuil de stimulation (seuil de capture) Énergie délivrée pour obtenir une stimulation cardiaque E (μj) = tension2 x durée d impulsion / résistance Seuil = énergie minimale (ou le + faible stimulus) pour une dépolarisation ventriculaire efficace Capture = réponse cardiaque (P-QRS) à une stimulation el. Amplitude Energie Volts / msec Durée
Détermination normal du seuil de stimulation 0.4 0.5 msec
Détermination du seuil de stimulation
L énergie délivrée (output) N : 2 à 3x le seuil de stimulation
Les valeurs du seuil de stimulation mesurées dépendent de plusieurs facteurs (placement adéquat) État du tissu myocardique (séquelle, ) Influence de certains médicaments Anti-arythmiques classe IC +++ (300%), amiodarone, verapamil, Glucocorticoïdes (-) Tr. métaboliques : hyperkaliémie, hypoxie, hyperglycémie, acidose
5. Autres fonctions du PM ou ICD Compteurs d évènements % AS-VS, AS-VP, AP-VS, AP-VP Registre d arythmies (fonction Holter) : % fibrillation auriculaire (+ commutation de mode) Accès de TV? Délai AV Favoriser la conduction AV intrinsèque Programmer délai AV long (p.ex 250ms) Resynchronisation (CRT-P ou CRT-D)
MVP (Managed Ventricular Pacing)
QUE SURVEILLER APRÈS INTERVENTION? 1. Examen clinique. Auscultation frottement péricardique? 2. ECG si stimulation image de BBG 3. Rx Thorax 4. Plaie hématome?
Type BBD à quoi penser???
FOP = Foramen Ovale Perméable
ECG ou monitoring pendant 24h00
Lead displacement : 2-10% A>>V; active leads
«récidives de syncopes après implantation d un PM DDD. ATCD HTA sous Fludex, FA sous amiodarone, PM en VVI»
Twiddler s Syndrome
RX thorax Placement des sondes
DYSPNEE. Rx Thorax après implantation d un PM DDD
Pneumothorax : 1-5%
A surveiller!!! Plaie Pansement 3x/semaine jusqu à cicatrisation complète Risque = écoulement, infection, érosion Hématome souvent ne rien faire
2011
Venous thrombosis : >> 30% Asymptomatic 95%
Surveillance du patient avec pacemaker Surveillance du patient, sous monitoring ECG le premier jour Soins journaliers de la plaie ECG (BBG?) Radiographie du thorax Contrôle du PM / ICD Rassurer le patient (+ antidouleur) Echarpe (contre la mobilisation des sondes)
Succès du défibrillateur implantable Etudes + Avancées technologiques
Défibrillateurs implantables : ICDs 1980 : Site abdomen : gros boîtiers Thoracotomie (décès 5%) Chirurgie anesthésie Pas (peu) programmation Traitement par «choc only» Durée vie : 1.5-2 ans 2013 : Site pectoral : petits boîtiers Ponction veineuse ( < 1%) Sous sédation / cardiologue Options de programmation Stimulations indolores, Chocs Longévité : 6-8 ans
ICD : comment fonctionne-t-il??? 1. DETECTE l arythmie (zones de TV, durée, discrimination) 2. TRAITE l arythmie (ATP (Burst ou Ramp), chocs)
Que détecte un défibrillateur??? Emballement = tachycardie ventriculaire Arrêt cardiaque = fibrillation ventriculaire
Comment travaille-t-il? Détection de l arythmie (endéans 5-10 secondes) Traite l arythmie Stimuli (burst) indolores
Sources d interférences électromagnétiques affectant possiblement la fonction du ICD Médical Équipement électro-chirurgical IRM Traitement par diathermie Programmation de pacemaker Lithotripsie Non Médical Transformateurs industriels et moteurs Arc à souder Champs électro-magnétiques puisants Transmetteurs de RF large : radar (GSM, ordinateurs, micro-ondes, ) NON
Le défibrillateur implantable : Interférences électromagnétiques Les téléphones portables : GSM (ou ipods) Expérimentalement : oui il existe des interférences Cliniquement : aucune déprogrammation ni aucun choc inapproprié n'ont été constatés. En pratique : Aucune interférence, aucun problème sérieux Éviter d'approcher un GSM à moins de 20 cm d'un boîtier
Le défibrillateur implantable : Interférences électromagnétiques Le Bistouri électrique Que faire???. Toute opération est possible!!! 1. Avertir le chirurgien 2. Demander au cardiologue de programmer sur " arrêt " la détection avant l'intervention. monitoring indispensable 3. Aimant
Cas particulier : orage électrique!!! 1. Exclure chocs inappropriés Autre arythmie : FA, TdP, Fracture de sonde 2. Voir facteur déclenchant (ischémie, hypokaliémie) 3. Si chocs appropriés : amiodarone + betabloquants 4. Si inappropriés : Programmation «chocs off» Ou mise d un aimant sur le boitier (inactivation temporaire)
PM et défibrillateurs : Conclusions Bien interroger le patient : Plaintes : dyspnée, douleur, palpitations, Interférences médicales / domestiques? Examen clinique : Poche du PM (érosion, infection?), Stimulation diaphragmatique? Myopotenteils? ECG 12 dérivations Programmateur Voltage, seuil, impédance Évènements Rx Thorax (rare)
Défibrillation, réanimation et défibrillateur Paul Zoll Michel Mirowski Leonard A. Cobb Prix Nobel de la paix 1985 Prévention de la guerre nucléaire