Le travail clinique auprès des personnes présentant des troubles de comportement associés à des troubles psychiatriques sévères : un terrain fertile en dilemmes éthiques Ghislaine Dagenais, Stéphane Gagnon, M.-J. Prévost Hôpital Louis-H. Lafontaine Optique de la présentation Perspective pratique et expérientielle des membres des équipes Partage d expériences de professionnels (pas des spécialistes de l éthique ) Gestion quotidienne d équipe, bien concrète, des «petits et des grands» enjeux éthiques de divers ordres Rétroaction des participants Échange et réflexion 1
Objectifs de la présentation Présenter divers types d enjeux éthiques Discuter des conditions propices permettant d identifier, d adresser, de légitimer et de favoriser la résolution de ces questions dans le milieu de travail Voir comment les équipes peuvent gérer concrètement les enjeux éthiques Illustrer, à l aide de vignettes cliniques, des exemples de situations rencontrées dans nos milieux Particularités de notre contexte de travail La clientèle - complexité des problématiques - troubles graves de comportement -stigma - famille et proches Les services - travail d équipe - évaluation, traitement et réadaptation - histoire de services avec succès mitigés, discontinuité, - ancêtre du «long terme» - historique de mission d hébergement L environnement - adapté pour la sécurité - restrictif 2
Particularités de notre contexte de travail L hôpital comme une microsociété Milieu de vie institutionnel Système de règles, principes et valeurs Distant mais lié avec la communauté Particularités de notre contexte de travail Une culture en évolution Historique asilaire Droits et libertés Réinsertion sociale Culture de réadaptation 3
Particularités de notre contexte de travail Un engagement systémique durable Implique un système multifactoriel En relation à moyen et long terme Particularités de notre contexte de travail Risques associés : Désensibiliser par surexposition Sombrer dans l impuissance Verser dans le contrôle et l abus 4
Quelques points de repères Une définition de l éthique: «Le travail que nous consentons à faire les uns avec les autres pour réduire, autant que faire se peut, l inévitable écart entre nos valeurs pratiquées et nos valeurs affichées» Jean-François Malherbe Quelques points de repères L éthique c est le travail que nous consentons à faire les uns avec les autres pour réduire l inévitable écart autant que faire se peut entre nos valeurs pratiquées et nos valeurs affichées. 5
Dilemme ou enjeu éthique Situation complexe où il est difficile de déterminer ce qu il convient de faire Les valeurs, les idées peuvent être en conflit et aucune d elles ne s impose d emblée Référence à l énoncé de valeurs éthiques de HLHL Historique de la réflexion éthique à HLHL Énoncé de valeurs éthiques «Énonce et définit les valeurs servant de guide à la pratique et qui favorisent la réflexion, les questionnements et les remises en question, afin d arriver aux décisions les plus éclairées possibles dans l exécution de nos actions, l expression de nos attitudes et l exercice de nos pratiques» 6
Respect Valeurs éthiques de HLHL Bienveillance et bienfaisance Autonomie Équité Intégrité et sécurité Nos valeurs de réadaptation Restaurer l espoir, le respect et la dignité Intervenir de façon individualisée Impliquer la personne Tenir compte de l environnement 7
Approches de la personne Approche «positive» de la personne Approche multimodale - considération des facteurs biopsychosociaux et environnementaux «Comprendre les comportements problématiques et leurs fonctions» Situations susceptibles d être associées à des enjeux éthiques Comportements à risque Exemples: Comportements hétéro agressifs Comportements suicidaires et automutilation Comportements embarrassants socialement Santé physique 8
Situations susceptibles d être associées à des enjeux éthiques Encadrement Exemples: Permissions / restrictions de sortie Ordonnance de traitement et d hébergement Judiciarisation Contentions et isolement Environnement restrictif «Conséquences» aux comportements Situations susceptibles d être associées à des enjeux éthiques Vie sexuelle et amoureuse Exemples: Relations sexuelles dans les unités Utilisation d objets Apprentissage de la masturbation Aptitude à consentir Informations aux parents, curateurs Attitudes en regard à la violence conjugale Transfert résidentiel de couples 9
Processus de gestion concrète des enjeux éthiques Adresser un problème éthique au sein d une équipe vient bousculer «l ordre établi» Processus qui peut diviser ou rassembler selon la dynamique de groupe Processus de gestion concrète Émergence d un questionnement éthique naît d un malaise souvent issu d un conflit de valeurs La personne décide ou non d exprimer son inconfort 10
Processus de gestion concrète Conditions propices à l expression du dilemme Facteurs personnels : Esprit critique Valeurs personnelles Souci de bienfaisance Sortir de sa zone de confort Confiance en soi Courage de ses convictions Processus de gestion concrète Conditions propices à l expression du dilemme Autres facteurs : Expériences antérieures Confiance d équipe Pouvoir d agir 11
Processus de gestion concrète Quand la personne en parle, il y a passage de l intra à l inter - On s expose à l autre risques? avantages? Conditions propices (pour que ce soit bien reçu) et impacts: Écoute, ouverture des autres Validation de ce que pense et ressent la personne Précision, définition de la dissonance cognitive, de l enjeu éthique - formulation et début de conceptualisation Rétroaction des autres, partage et respect des visions Mise en perspective, autres visions peuvent amener une diminution du malaise, une réduction de la dissonance cognitive, Processus de gestion concrète Processus peut s arrêter au partage du malaise avec autrui Prise en charge ou non par une (des) personne(s) - Pas de prise en charge (gens peuvent fermer les yeux, espérer que ça se règle, que le temps arrange les choses, ) - impacts - Prise en charge est souhaitable quand le dilemme est non résolu ou que le malaise persiste ou augmente 12
Processus de gestion concrète Prise en charge dépend de divers facteurs : style et profil de la personne titre d'emploi niveau de responsabilisation (sentiment de responsabilité, d obligation, de devoir,.) urgence de la situation Processus de gestion concrète Conditions propices à une prise en charge constructive: Soutien et cohésion d'équipe - stades et types d équipe Soutien de l'organisation - ex: des patrons à divers niveaux 13
Processus de gestion concrète Comment prendre en charge de façon constructive? Importance de la préparation et de la disposition personnelle - Orientation positive face au problème approche de résolution de problème - Tolérance à l incertitude et à l ambiguïté - Attitude de confiance dans la façon de porter la situation Processus de gestion concrète Discussions d équipe organisées (référence à démarche de réflexion éthique) Animation importante Rappel des expériences positives antérieures Parole aux personnes Établir les balises (ex: pas de bonnes ou mauvaises réponses) Examen de différentes avenues (des pour et des contre, conséquences pour la personne et l équipe) Consensus en regard de l orientation et des décisions 14
Processus de gestion concrète Application des décisions, des recommandations: Les connaitre, les comprendre et les respecter (cohérence et continuité) Rôles et responsabilités (personnes qui portent et autres) Suivi de l application et gestion des effets, réenlignement au besoin Retour avec les personnes impliquées Parfois, pas de solutions qui ressortent ou impasse demeure pour l équipe: on peut se référer à une autre instance (ex: comité d éthique) qui peut nous orienter en regard de la situation complexe Vignette clinique 1 15
Vignette clinique 2 Conclusion Rappel de notre mandat, de la vision de la société, du stigma qui peut être entaché aux personnes et à notre travail Important de rester alerte en regard des situations éthiques qui peuvent se présenter dans nos milieux propices (risque de se désensibiliser, de ne plus les voir) Importance de travailler à l amélioration du climat et de la maturité de nos équipes 16
Conclusion (suite) Perfectionnement de nos habiletés à force de faire le processus Incarner pour vrai l énoncé de valeurs éthiques 17