Journée de la recherche en 1 ère ligne Réduire les inégalités dans les trajectoires de soins et de services. Institut universitaire de 1 ère ligne en santé et services sociaux du CIUSSS de l Estrie-CHUS
Les marcheurs de Montréal-Nord Équipe quartier Sous-territoire de Montréal-Nord Vendredi le 1 er avril 2016 Présentée par : Danièle Fréchette, chef d administration de programme des services psychosociaux généraux et équipe quartier
HISTORIQUE DE L ÉQUIPE QUARTIER Juin 1996 : Étude de la Ville de Montréal- Nord sur un territoire précis du secteur est, recommandant des actions à long terme diversifiées ainsi qu une promotion et une amélioration des services existants. 1998-99 : Mise sur pied d un comité de réflexion par la direction du CLSC de Montréal-Nord.
HISTORIQUE DE L ÉQUIPE QUARTIER Automne 1999 : Adoption par le conseil d administration du CLSC de Montréal-Nord d un principe visant à développer une intervention basée sur l approche milieu. Mobilisation des partenaires institutionnels et communautaires autour du projet.
HISTORIQUE DE L ÉQUIPE QUARTIER Mai 2000 : Les marcheurs se mettent en action. Une volonté d innover et une initiative audacieuse pour s adapter aux problématiques lourdes et complexes du quartier.
CHOIX DU TERRITOIRE En raison de caractéristiques socioéconomiques de sa population et des problématiques rencontrées. 1 km carré Environ 10,000 citoyens Sous-territoire choisi en raison des problématiques rencontrées : Pauvreté, sous-scolarisation, multiethnicité, criminalité, toxicomanie, exclusion sociale, problématiques familiales et de santé mentale, etc.
CHOIX DU TERRITOIRE Données pour Montréal-Nord Caractéristiques sociodémographiques : Forte densité urbaine : 7573 personnes au km 2 à Montréal-Nord. Population : 85 200 (8.8% de Montréal) 20,9% (0-17 ans) 60,7% (18-64 ans) 18,4% (65 ans et plus)
CHOIX DU TERRITOIRE Population vivant seule : 16,1% (17,5% à Montréal) Minorités visibles : 32% (25% à Montréal) Immigrants : 32,6% (30,7% à Montréal) Nouveaux arrivants : 7,9% (7,5% à Montréal)
CHOIX DU TERRITOIRE Caractéristiques socio-économiques : 15 ans et plus sans diplôme secondaire : 35,4% (21,5% à Montréal) Taux d emploi : 48,4% (58% à Montréal) Taux de chômage : 12,05% (8,8% à Montréal) Population de 15 ans et plus vivant sous le seuil du faible revenu après impôt : 29% (22% à Montréal)
CHOIX DU TERRITOIRE Familles vivant sous le seuil du faible revenu après impôt : 22,8% (16,6% à Montréal) 0-5 ans vivant sous le seuil du faible revenu après impôt : 47,1% (29,7% à Montréal)
CHOIX DU TERRITOIRE Indicateurs santé* : Espérance de vie à la naissance : Hommes : 76,3% (77,3% à Montréal) Femmes : 80,9% (82,5% à Montréal) Espérance de vie en bonne santé : Hommes : 63,5% (65,5% à Montréal) Femmes : 65,4% (67,3 à Montréal) *Source : Recensement 2006 / Planification stratégique 2010-2015 CSSSAM-N 21 décembre 2012. Violence conjugale : En 2012, le PDQ 33 est le 1 er quant au volume d événements (513 vs une moyenne de 150).
COMITÉ DE PILOTAGE DEVENU COMITÉ DE SUIVI Composé de partenaires concernés. Influencer la pratique de l équipe quartier. Influencer leur propre réseau. Espace de réflexion. Collaborer au développement du milieu.
APPROCHE MILIEU : INTERVENTION DE PROXIMITÉ Volonté du conseil d administration : Apporter une réponse appropriée à une population méfiante et marginalisée. Aller dans les milieux de vie. Créer des liens avec les personnes difficiles à rejoindre, et le réseau élargi. Intervenir de façon proactive pour éviter la détérioration.
APPROCHE MILIEU : INTERVENTION DE PROXIMITÉ Rétablir les ponts entre les citoyens et les acteurs offrant des services. Offrir des services adaptés aux besoins du milieu. Favoriser l empowerment et l engagement du citoyen et de son réseau. Développer une pratique professionnelle complémentaire.
APPROCHE MILIEU : INTERVENTION DE PROXIMITÉ Faire appel et soutenir les compétences du milieu. Intervenir en partenariat. Influencer les pratiques des partenaires et du CIUSSS.
UNE ÉQUIPE QUARTIER Des marcheurs visibles, accessibles et disponibles. Avec un souci d éducation. 2 techniciens en travail social 1 infirmière
VISIBILITÉ, ACCESSIBILITÉ, DISPONIBILITÉ Développer des stratégies diversifiées pour rejoindre nos clientèles vulnérables et méfiantes. Créer des moments d opportunité pour rencontrer nos clientèles. Tisser des liens de collaboration avec nos partenaires.
STRATÉGIES D INTERVENTION Porte-à-porte. Visite des commerces et institutions Tournée des organismes communautaires. Tournée des parcs. Participation à des activités et fêtes citoyennes.
STRATÉGIES D INTERVENTION Présence dans les rues aux heures stratégiques. Visite des écoles. Visite du PDQ (poste de quartier police). Visite des résidences pour personnes âgées.
STRATÉGIES D INTERVENTION Participation aux événements de santé publique. Offre de camps d été. Réponse aux besoins de base. Participation à des journées d étude, etc.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Illustration par différents cas cliniques.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Par leur visibilité, accessibilité et disponibilité En sortant d une rencontre, les marcheurs croisent sur le palier un client connu (67 ans). Ce client affirme que tout va bien. Il a quelques problèmes de santé mais sans plus. Douleur à la poitrine, difficulté à respirer, fumeur de longue date. Refus de consulter. Accompagnement à l hôpital
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Par du porte-à-porte Dépistage d une famille nucléaire (2 A et 2 E) au bord de l éclatement qui ne sait plus par quel bout aborder ses problèmes. Rencontres individuelles et familiales. Mobiliser le père pour suivi en SMA. Mobiliser la mère pour se rendre dans une ressource de la communauté.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Par du porte-à-porte (suite) Sensibiliser l école à la réalité des enfants. À long terme : Le jeune demande conseil et évite de se retrouver dans un environnement criminalisé.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Une référence de la Banque nationale Appel de la banque concernant une dame de 92 ans accompagnée d une personne se disant son comptable. Elle voulait retirer 50 000$ de son compte et déposer cette somme dans le compte du comptable. La direction a rencontré la dame et ses réponses semblaient confuses et incohérentes. Crainte d abus financiers sur celle-ci. Refus de recevoir de l aide. Constat d importants problèmes cognitifs qui justifiaient un changement de milieu de vie.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Une référence de la Banque nationale (suite) Mise en place d un filet de sécurité autour de la dame (voisinage et famille). Accompagnement à l hôpital pour évaluation gériatrique. Plainte à la Commission des droits de la personne. Référence au SAPA. En dernier lieu, hébergement permanent.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Une référence du PDQ Le frère de M. (72 ans) contacte l agent sociocommunautaire du PDQ. Il s inquiète de l état de santé mentale de son frère ainsi que d un risque d abus financier. La famille ne veut pas s impliquer. Réception d un montant important d argent. Dépenses en bijoux, voitures, acompte sur l achat d une nouvelle maison. Isolé, milieu criminogène autour de lui. Refus de service.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Une référence du PDQ (suite) Création de liens de confiance. Récupération rapide des sommes. Ouverture d un dossier au GACO pour évaluation médicale. Implication de l équipe SIV en SMA. Refus de service à nouveau, fermeture du dossier SIV. Négociations avec M. et le SIV et reprise des services. Hospitalisation et collaboration de l hôpital pour évaluation médicale personnalisée et mise en place de service par infirmière pour prise de médication.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Un milieu qui se mobilise Référence d une école, l implication de l OMH, l implication de la DPJ (famille mono et 7 enfants). Négligence envers les enfants/sécurité. Taux d absentéisme important à l école. Infestation de coquerelles/insalubrité. Refus de services suite à une naissance. Maman épuisée. Inquiétudes du milieu.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Un milieu qui se mobilise (suite) Accompagnement de l OMH pour signalement à la DPJ. Accompagnement de la locataire pour désinfection du logement. Collaboration avec Mme pour la maintenir active dans son suivi avec la DPJ. Relocalisation de la famille dans un 7 1/2.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Un milieu qui se mobilise (suite) Acceptation de l aide d une auxiliaire. Évaluation santé : tumeur au cerveau et anémie sévère. Évaluation : déficience légère.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES Des réalisations avec la communauté en lien avec les besoins des citoyens. Une soirée d information pour préparer la période des déménagements (Santé Publique, CSSSAMN, arrondissement). Mise sur pied d un groupe d entraide. Mise sur pied d un groupe AA. Activités de loisirs pour nos jeunes. Mobiliser les citoyens à participer à certains activités. Pairage.
QUELQUES CHIFFRES En 2014-2015 : 292 adultes rejoints, 129 enfants, 65 familles. 2316 interventions en personne. 224 nouveaux clients. 727 interventions avec les partenaires externes. 416 interventions avec les partenaires internes. 20 collaborations dans dossiers DPJ.
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