Sixième atelier Référentiel des missions MAIA de l est du Loiret Octobre 2012 Porté par le Clic du Val d Or, Hôpital de Sully sur Loire, Agé-Clic et l Orpadam Clic
Rappel sur les trois outils du guichet intégré
1/ Fiche d orientation 1/ Le script d analyse multidimensionnelle/ fiche d orientation Il répond à trois objectifs : support à l évolution et à l harmonisation des pratiques entre partenaires du guichet intégré; suivi des parcours des personnes en perte d autonomie grâce au retour d information sur la prise en charge de la personne ou non par le partenaire recevant l orientation; l analyse du territoire (aspect statistique réalisé par le pilote du dispositif MAIA).
2/ Le référentiel d interventions ou «qui fait quoi?» - 1/2 - L annuaire et les plaquettes ne permettent pas, seuls, de définir le service le plus à même de répondre aux besoins identifiés. L orientation par un service d accueil doit permettre de répondre au besoin précis identifié à l occasion de la demande. La détermination de/des ressource(s) adaptée(s) est facilitée par un «qui fait quoi» ou référentiel d interventions différenciées.
2/ Le référentiel d interventions ou «qui fait quoi?» - 2/2- Le référentiel a pour objectif de différencier les interventions et de rendre l orientation opérationnelle. Il doit être maniable et permettre d identifier rapidement l intervention utile. Pour chaque service sont identifiés, à titre d exemple : - public - interventions - organisation : durée des interventions, horaires, territoire d intervention, contraintes particulières (ex sur prescription) - compétences - informations pratiques (coordonnées )
3/ L annuaire des services du territoire La connaissance des ressources du territoire passe par leur identification. L annuaire y participe s il est exhaustif. Si, sur un territoire, il existe plusieurs annuaires non exhaustifs, la prise en compte des ressources par les professionnels et la réponse à la population en sont impactées. Le pilote aura à s assurer que les annuaires sont tous complets
Le référentiel missions
Proposition de chapitre Sanitaire/médical; Social/accompagnement; Répit/soutien aux aidants; Portage de repas;
Sanitaire/médical HAD SSIAD EMA Consultation mémoire Population ciblée Tout type de pathologie, à l exclusion des pathologies mentales (HAS). Population de plus de 60 ans ou personnes adultes en situation de handicap Personnes atteintes MAMA en début de maladie, ayant un diagnostic. Personne en début de maladie. Plainte mnésique de la personne ou de son entourage Apparition récente de troubles de l humeur, du comportement Objectifs/services proposés Assurer au domicile des soins médicaux et para médicaux continus importants sur une période limitée Contribuer, prévenir, différer l entrée en établissement ou hospitalisation Préserver l autonomie Maintenir ou préserver la vie au domicile. Stimulation cognitive Soins de réhabilitation Poser un diagnostic MAMA et proposer un traitement adapté Mission accueil, information, orientation, évaluation, coordination Coordination des soins Evaluation médicale Continuité informationnelle du patient et de l entourage Accueil Orientation Evaluation des besoins de soins Coordination Evaluation coordination orientation,! Limité dans le temps, maximum 3 mois/ 1 séance par mois Evaluation Information Suivi Coordination intra/interservice Territoire d intervention Inter-service Intra-service Intra-service Fixé par l ARS Fixé par l ARS Territoire du SSIAD porteur de l équipe, ou plus large CH
Prescription et PEC A la demande du médecin traitant 80% PEC par l assurance maladie 100% PEC si ALD Prescription médicale 100% PEC par assurance maladie Prescription neurologue, consultation mémoire ou MT via un document disponible 100% PEC par assurance maladie Statut Public Public Public Public Professionnels Disponibles Infirmiers, Aides soignantes, Assistant de soins en gérontologie, Assistant social Médecin libéraux et coordonnateur, Infirmier coordinateur Infirmiers coordonnateur Aides soignants Psychologue Ergothérapeute AMP Infirmiers Ergothérapeute, Psychomotricien, Infirmier coordinateur Assistants de soins en gérontologie Pas de prescription PEC oui Médecin gériatre, neurologue, neuropsychologue, psychiatre
Social/accompagn ement Population ciblée EMS APA/ CG CCAS SAD CLIC Gestion de cas (MAIA) Personnes de plus de 60 ans en perte d autonomie (GIR 1 à 4) Tout public Potentiellement tout public, en fonction du choix de la structure Personnes de + de 60 ans et personnes handicapées de plus de 20 ans Personne de + de 60 ans en situation complexe au domicile Objectifs/services proposés Plan d aide personnalisé Ouverture de droits selon les ressources Ouverture des droits aux prestations légales (RSA, aide aui logement etc.). Soutien aux démarches administratives Animations sociales et culturelles ponctuelles Faciliter le maintien à domicile Aide au ménage, déplacement, préparation repas etc Soutien et suivi dans l accès aux droits Aide au projet de vie de la personne Information sur les différents services gérontologiques existants Evaluation multidimensionnelle au domicile Suivi au long court Eviter les hospitalisations à répétition Constituer une équipe au domicile Mission accueil, information, orientation, évaluation, coordination Orientation Evaluation medico sociale Coordination Information Accueil Information Orientation Accueil Information Orientation (selon) Accueil, Information, Orientation, Evaluation, Coordination Information Orientation évaluation Coordination Territoire d intervention Département Commune Variables selon le choix des structures Fixé par le conseil général (direction de l Autonomie) Celui du Clic (contacter les Clic)
Prescription et PEC Statut Professionnels disponibles Pas de prescription Service gratuit pour l usager Public (conseil général) Travailleurs sociaux Médecins Secrétaires Pas de prescription Service gratuit pour l usager Public Variable selon les communes et leur nombre d habitants Pas de prescription Possibilité de prise en charge par les caisses de retraite et APA Privé (associatif ou entreprise) AVS, TISF, personnes expérimentées Responsable Secrétaire Pas de prescription Service gratuit pour l usager Libre d accès Public Travailleurs sociaux (assistant sociaux, CESF), responsable Secrétaire Pas de prescription Service gratuit pour l usager Public Coordinateur de santé en gériatrie/ gestionnaire de cas
Répit/soutien aidants Accueil de Jour Hébergement Temporaire Population ciblée Objectifs/services proposés MAMA stade léger à modéré Maintenir, stimuler voire restaurer partiellement l autonomie de la personne Répit de l aidant Territoire d intervention Selon le souhait de la personne mais le transport est à prévoir MAMA stade léger à modéré Répit de l aidant dans le cadre d un maintien à domicile Etape dans le parcours de la PA Préparation progressive à l entrée en EHPA En fonction du rayonnement de l établissement Plateforme de répit MAMA et aidants Temps libéra pour l aidant Maintien de la vie sociale et des capacités fonctionnelles Accompagnement des proches En fonction du porteur (Accueil de jour) Formation/écoute Aidants Groupe de parole Formation des aidants Séjour vacances répit National (France Alzheimer) Mission accueil, information, évaluation, orientation, coordination Information Evaluation Orientation Accueil Coordination Evaluation accueil information orientation évaluation des besoins Accueil Information Orientation
Prescription et PEC Pas de prescription Entretien à l accueil PEC APA (ticket modérateur) et transport à financer selon les AdJ Pas de prescription Entretien à l accueil PEC APA (ticket modérateur) Pas de prescription Service gratuit pour l usager PEC APA (ticket modérateur) A la demande de la personne Gratuit sauf les séjours Statut Privé/Public Privé/Public Privé/Public Privé Professionnels disponibles ASG, infirmier, aide soignante, AMP, AVS, psychomotricien, ergothérapeute Personnel hospitalier/d EHPAD Variés en fonction du service proposé Psychologues, bénévoles formés, intervenants selon les thématiques
Portage repas Simple Simple et régime spécifique Personnalisé Population ciblée PA PH PA PH Tout public Objectifs/services proposés Repas midi et soir (plateau unique) Repas midi et soir (plateau unique) Possibilité de menu adapté pour diabétique, sans sel Menu adapté aux possibilités et gout de la personne ainsi que ses carences, collation, journée complète Mission accueil, information, orientation, évaluation, coordination Territoire d intervention Information Information Information Souvent la commune, sinon à proximité (canton) Souvent la commune, sinon à proximité (canton) Département Prescription et PEC A la demande de la personne ou ses proches A la demande de la personne ou ses proches A la demande de la personne ou ses proches Statut Public/Privé Public/Privé Privé Professionnels disponibles Cuisiniers Livreurs Secrétaire Cuisiniers Livreurs Secrétaire Diététicienne Cuisiniers Livreurs Secrétaire
Vos avis et propositions Le pilote compilera vos remarques, avis, suggestions et vous proposera un document adapté.
A suivre Présentation en table tactique le 27 novembre (matin) pour validation. Soumission critères d entrée en gestion de cas pour soumettre à la table stratégique. Soumission composition du guichet intégré. Idées, suggestions?! Merci de votre participation