Histoire naturelle du VIH et implications diagnostiques Nicolas CROCHETTE Service des maladies infectieuses et tropicales CH Le Mans Journée des correspondants paramédicaux en hygiène 09 décembre 2016 Actualités sur le risque infectieux associé aux soins
INTRODUCTION
Introduction (1) Qu est ce qu un virus? Un virus est un agent infectieux transmissible Quelles sont ses caractéristiques? Petites particules biologiques qui sont constituées : Matériel génétique ( ADN ou ARN) Une capside : capsule protectrice +/- une enveloppe Nucléocapside = virus nus Virus enveloppés Si on agrandit la taille d une cellule animale à celle d une piste de cirque réglementaire de 13 m, la taille des virus s échelonne d une noisette à une citrouille, la taille moyenne étant un melon (100nm). Généralement virus résistants dans l environnements (virus de la poliomyélite ou des infections gastro intestinales) Généralement, virus fragiles, la nature lipidique de l enveloppe les rend sensibles à la chaleur, aux détergents, aux solvants organiques. VIH = virus enveloppé
Introduction (2) Les virus sont incapables de se multiplier seuls, ils ont besoin de la machinerie cellulaire pour le faire : «parasitisme cellulaire obligatoire». Les virus sont- ils vivants? «Les virus sont des virus» (André Lwoff, Prix Nobel en 1970) «information génétique protégée» ou «gènes parasites» Ils sont transmissibles
Introduction (3) Le virus VIH Virus enveloppé, à ARN, double brin, de 145 nm de diamètre environ. Appartient aux Rétrovirus, classe des Lentivirus. Découvert en 1983, plusieurs noms (LAV, HTLV-3), nom définitif en 1986 : HIV ou VIH = protéine P24 VIH SIDA : le VIH est un virus responsable d une infection du système immunitaire dont l effondrement progressif au cours du temps peut aboutir à un ensemble de symptômes ou maladies regroupés sous le terme SIDA
PHYSIOPATHOLOGIE & HISTOIRE NATURELLE
Les différentes étapes du cycle viral du VIH http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1201533
CD4 chez l adulte non infecté : entre 500 et 1200/mm 3 Histoire naturelle du VIH
MODES DE TRANSMISSION
Ce qui est à risque Exposition sexuelle Mode d exposition Risque pour 10000 expositions RS anal réceptif 138 (1/72) RS anal insertif 11 (1/900) RS vaginal réceptif 8 (1/1250) RS vaginal insertif 4 (1/2500) Fellation 0-4 sex toys Mode d exposition négligeable Morsures, crachats, projections de liquides corporels autres que le sang (salive, sperme) Exposition sanguine Mode d exposition Risque pour 10000 expositions Transfusion sanguine 9000 (9/10) Partage seringue (UDI) 67 (1/150) Piqure d aiguille 23 (1/435) En moyenne 0,30% Exposition muqueuse au sang Risque pour 10 000 expositions négligeable 10 (1/10000) 1. Donegan E, Stuart M, Niland JC, et al. Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations. Ann Intern Med 1990; 113:733-9. 2.Baggaley RF, Boily MC, White RG, Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: A systematic review and meta-analysis. AIDS 2006; 20:805. 3.Kaplan EH, Heimer R. HIV incidence among New Haven needle exchange participants: updated estimates from syringe tracking and testing data. J Acquir Immune Defic Syndr 1995; 10:175-6. 4.Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al. Estimating per-act HIV transmission risk: A systematic review. AIDS 2014; 28:1509-19. 5.Cohen MS. Amplified transmission of HIV-1: Missing link in the HIV pandemic. Trans Am Clin Climatol Assoc 2006; 117: 213 225. 6.Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Updated Guidelines for AntiretroviralPostexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV United States, 2016
Ce qui ne l est pas D après : Ministère des Aff aires sociales et de la santé. Comment le VIH se transmet-il? Comment éviter la transmission? Consulté en datedu 28.07.2014 sur le site du santé du Ministère des Aff aires sociales et de la santé : http://www.sante.gouv.fr/comment-le-vih-se-transmet-il-comment-eviter-latransmission. Html
DIAGNOSTIC
Pourquoi un diagnostic précoce? Un dépistage précoce de l infection par le VIH est primordial. En effet, des études ont montré qu'un accès précoce aux soins et aux médicaments : réduit la mortalité améliore la réponse à long terme au traitement augmente l'espérance ainsi que la qualité de vie des patients, réduit la transmissibilité du virus grâce aux antirétroviraux.
Diagnostic de l infection par le VIH Le diagnostic sérologique : mise en évidence des anticorps dirigés contre le VIH et/ou détection de l Ag p24 Tests de dépistage : Méthodes immuno enzymatiques type ELISA Tests mixtes (plusieurs virus recherchés) : VIH1&VIH2 Tests combinés (dits de 4 ème génération) : détection Ac VIH1/2 et Ag p24 Test de confirmation : Western blot ou immunoblot TROD (tests rapides d orientation diagnostique) et auto tests Le diagnostic moléculaire : mise en évidence du matériel génétique du VIH Quantification de l ARN du VIH Détection et/ou quantification de l ADN proviral
DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE
Les objectifs des test de dépistages Sensibilité = capacité à donner un résultat positif lorsque l infection est présente si la sensibilité est faible = risque de faux négatif Dans l AMM = 100% (hors période autour de la séroconversion) Spécificité = capacité à donner un résultat négatif lorsque l infection n est pas présente si spécificité faible = risque de faux positif Dans l AMM > 99,5% «ne rater personne et ne faire peur à personne»
Exemple Test combiné 4 ème génération HIV Ag/Ab combo, Architect, Abbott Données fabricant
En pratique Le diagnostic biologique de l infection par le VIH repose sur une stratégie en 2 temps : analyse de dépistage puis analyse de confirmation. Une analyse de dépistage positive doit toujours être complétée par une analyse de confirmation sur le même prélèvement. L infection par le VIH n est établie que lorsque le résultat de l analyse de confirmation est positif et que des résultats concordants sont obtenus sur 2 prélèvements distincts.
Principe des tests Elisa Recherche d Anticorps Test indirect pour rechercher des Antigènes Il existe plusieurs techniques possibles possibles http://www.sumanasinc.com/webcontent/animations/content/elisa.html
Les TROD
Place des TROD TROD = Tests rapides permettant avec un simple prélèvement d obtenir un résultat dans un délai de 1 à 30 min. Il s agit de tests individuels. confusion possible Tests rapides Tests précoces certaines personnes pensent qu il s agit de tests pouvant se faire rapidement après une prise de risque.
Quelles sont leurs différences avec les tests Elisa? Tests Elisa TROD Détecte Acanti VIH et Ag P24 Acanti VIH Délai de réalisation 2 semaines 3 semaines Délai de réponse 2h à plusieurs jours 1à 30 min Délai pour résultat négatif assuré 6 semaines 3 mois Chronologie pratique 0 2 semaines 3 semaines 6 semaines 12 semaines Temps après la contamination Elisa Tests rapides TROD Validation Elisa Validation tests rapides
Que dit la réglementation? L ordonnance n 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale clarifie la distinction entre les examens de biologie médicale, dont la réalisation est de la compétence exclusive des professionnels de santé et des laboratoires de biologie médicale accrédités, et les tests à visée de dépistage et d orientation diagnostique, dont la liste est établie par arrêté du ministre en charge de la santé, qui définit également les catégories de personnes habilitées à réaliser ces tests et, le cas échéant, les conditions de leur réalisation. En matière de dépistage du VIH, seuls les tests diagnostiques conventionnels constituent des examens de biologie médicale, les TRODrelevant de la seconde catégorie. L arrêté du 28 mai 2010 permet à des professionnels de santé d utiliser sur leur lieu d exercice des TROD dans certaines situations d urgence pour permettre une prise en charge rapide. Dans ce cadre, et quel qu en soit le résultat, les TROD doivent obligatoirement être associés à un test de dépistage classique conformément à la réglementation en vigueur.
DIAGNOSTIC MOLÉCULAIRE
Diagnostic moléculaire On recherche par amplification génique le matériel génétique du VIH Soit l ARN viral Soit l ADN viral qui est intégré à l ADN humain du CD4
Entre 2008 et 2010, sur un total de 8,8 millions de dons prélevés, 111 ont été confirmés positifs pour le VIH (0,12 pour 10 4 dons) Apport du DGV : Rapportés aux 9,2 millions de dons collectés en France sur cette période de 3 ans, le gain est de 0,66 pour un million de dons pour le VIH, supérieur au gain estimé (0,30 (IC 95% : 0,07 1,01)).
Stratégie diagnostique Diagnostic sérologique Chez l adulte ou l enfant >18 mois Diagnostic moléculaire Chez le nouveau né ou le nourrisson <18 mois En compléments du diagnostic sérologique : en cas de situation complexe sur les produits sanguins
QUELQUES EXEMPLES
Exposition sexuelle (HSH) à risque il y a 6 mois TROD + Elisa +contrôlé sur 2 prélèvements WB positif complet => Infection chronique par le VIH
Jeune homme de 24 ans consulte pour éruption cutanée fébrile ELISA + WB négatif ARN VIH très élevé, => Primo infection VIH Contrôle WB à 1 mois : apparition de bandes spécifiques
Femme d origine camerounaise, 50 ans Elisa + WB positif complet sur 2 prélèvements (VIH1) Quantification ARN VIH 1 négative hypothèses? Recherche ADN pro viral positive, sous type B Patiente contrôleuse virologique (rare)
Enfant de 6 mois né en Centrafrique Arrivé depuis peu en France, résultat dépistage : Mère : Elisax2 +, WB + Enfant : Elisa + Quelle conduite à tenir? PCR ARN VIH enfant négative Elisa à 18 mois : négatif => Enfant Séronégatif
LES TRAITEMENTS
Inhibiteurs d entrée (inhibiteur de CCR5) MARAVIROC Inhibiteurs de fusion ENFUVIRTIDE Inhibiteurs de l intégrase II Inhibiteurs la transcriptase inverse - Inhibiteurs nucléosidiques INTI = «terminateurs de chaîne» - Inhibiteurs non nucléosidiques INNTI = modification de la forme de l enzyme Inhibiteurs de la Protéase IP
TRAITEMENT POST EXPOSITION (TPE) DES AES PROFESSIONNELS
AES : de quoi parle- t- on? Surveillance Raisin/Geres 1 des AES chez le personnel de sante des établissements de sante : diminution du nombre d AES : 41 429 en 2004, 29 132 en 2010, soit -29 %. Les efforts de prévention doivent néanmoins se poursuivre, par l application des précautions standard qui auraient évité 43 % des AES en 2010. En 2013 aucune contamination professionnelle recensée depuis 2005 (14 cas auparavant, 12 IDE) En 2014 : 17 927 AES Parmi les patients sources, 3,1 % (n=539) en 2014 étaient séropositifs pour le VIH, 6,9 % des AES (n=3 080) étaient de statut inconnu
Répartition des AES selon les catégories de personnels concernés en 2014 (n=17 927)
Répartition des AES selon la nature de l'exposition Risque de transmission : Environ 0,33% après plaieavec patient NON traité Mais varie selon le type d aiguille, l inoculum, la charge virale etc Environ 0,03% pour les expositions muqueuses
Pour qui? Les personnes séronégatives sérologie VIH négative au départ Le seuil : effraction cutanée avec issue de sang visible, dès que le risque > 0,1%
Est-ce efficace? Les données suggèrent une réduction de transmission d environ 80%
Quand le débuter? Dès que possible, max 48h
Conclusion Un diagnostic de l infection par le VIH facile Si on prend en compte l histoire naturelle des marqueurs de l infection Si on choisi le test qui convient : Au patient À la situation À la réglementation Traitement indiqué pour tous les patients (=> dépistage), efficaces.