GENESIS L IVG médicamenteuse : une technique en évolution permanente L augmentation progressive du nombre des IVG médicamenteuses en ville ainsi qu en centres de santé et CPEF depuis 2009 s est accompagnée d une baisse du nombre des IVG chirurgicales réalisées en établissements hospitaliers, alors que le nombre des IVG médicamenteuses en établissements de santé est stable depuis 2005. Désormais, en France métropolitaine, 48% des IVG réalisées en établissements de santé sont de type médicamenteux (43% dans les DOM) et, globalement, en comptabilisant aussi les IVG en ville ou en centres de santé, 55% des IVG sont réalisées de façon médicamenteuse (54% dans les DOM). (Etudes et Résultats, Drees, Juin 2013). http://www.drees.sante.gouv.fr/img/pdf/er843.pdf Lorsque débutent en 1986 les premiers essais d IVG médicamenteuse associant la mifépristone à une prostaglandine, le sulprostone (Nalador ), pour des grossesses? de 49 JA, aucune référence n existe pour ce type d IVG. Aussi naturellement les autorités de santé appliquent à cette technique d IVG les mêmes règles que pour l IVG chirurgicale : réalisation dans des établissements de santé, hospitalisation en ambulatoire. Des graves accidents survenus avec le sulprostone amènent à remplacer celui-ci par du misoprostol (Cytotec ) et confortent les autorités de santé dans le bien-fondé de l hospitalisation en ambulatoire. Le libellé de l AMM en 1992 L AMM de l IVG médicamenteuse pour des grossesses? de 49 JA est la suivante en 1992 : prise de 600 mg de mifépristone devant médecin, dans un établissement de santé, avec départ immédiat de la patiente ; 36 à 48h plus tard, retour de celle-ci à l établissement de santé pour prise de 400?g de misoprostol par voie orale, suivie d une surveillance de 3h dans cet établissement ; 10 jours plus tard, visite de contrôle dans l établissement de santé; la mifépristone est gardée sous clef dans les services, délivrée par la pharmacie centrale avec un double bordereau car elle est soumise à la réglementation des stupéfiants. Au total, la réalisation de l IVG médicamenteuse en 1992 nécessite 3 consultations et donc 3 déplacements pour la patiente. Ces 3 consultations font de l IVG médicamenteuse une procédure lourde. Cette AMM est suivie d un décret en 2007 autorisant la pratique des IVG médicamenteuses jusqu à 63 JA dans les établissements de santé en remplaçant le misoprostol par du géméprost. L expérience clinique va permettre d alléger la procédure de l IVG médicamenteuse. La première évolution porte sur le lieu de la réalisation de l IVG médicamenteuse. En effet après 12 ans de pratique, des milliers d IVG médicamenteuses pratiquées sans problème majeur, la très grande expérience des US dans les IVG médicamenteuses sans hospitalisation, il est apparu que : le misoprostol est très bien toléré ; les hémorragies sont extrêmement rares le jour de la prise du misoprostol et lorsqu elles surviennent, elles ne sont pas cataclysmiques. D ailleurs 35% des expulsions ont lieu en dehors des établissements de santé car en effet seulement 65% des expulsions ont lieu pendant les 3h de surveillance ; les douleurs entraînées par le misoprostol pouvaient être traitées par des calmants utilisés couramment en ambulatoire. Aussi la nécessité de réaliser les IVG médicamenteuses dans des établissements de santé et de garder les patientes sous surveillance après la prise du misoprostol ne s impose plus.
La loi votée en 2002 va tenir compte de cette expérience. «La réalisation des IVG médicamenteuses dans les cabinets médicaux pour des grossesses? 49 JA est autorisée dans le cadre d une convention entre un praticien et un établissement de santé dans des conditions fixées par décret en Conseil d État». Le décret du Conseil d Etat du 1er juillet 2004 va permettre l application de la loi : en précisant les modalités pour les médecins qui veulent réaliser des IVG médicamenteuses en ville ; en sortant la Mifégyne de la législation des stupéfiants. Elle peut être achetée en pharmacie sur ordonnance, par les médecins ; en autorisant le départ immédiat de la patiente de l établissement de santé ou du cabinet du médecin après la prise, devant le médecin, du misoprostol (suppression de la surveillance hospitalière). Cette autorisation est entourée de précautions : femmes pouvant rejoindre un établissement hospitalier en une heure, explications données, numéro de téléphone, ordonnances de calmants en cas de douleurs, contraception La procédure devient donc en 2004 : J1 : prise 600 mg mifépristone devant médecin, dans un établissement de santé, ou dans un cabinet médical avec départ immédiat de la patiente ; 36 à 48h plus tard, retour à l établissement de santé ou au cabinet du médecin pour prise de 400?g de misoprostol par voie orale devant le médecin avec départ immédiat de la patiente ; 10 jours plus tard, visite de contrôle dans l établissement de santé ou au cabinet du médecin. Le décret de mai 2009 du Conseil d État complète ce dispositif en autorisant les centres de planification à réaliser des IVG médicamenteuses. Évolution donc de la méthode, mais elle reste très encadrée par le législateur et l administration. La deuxième évolution porte sur le lieu de la prise du misoprostol. Il apparaît vite que faire venir les patientes pour prendre le misoprostol dans un établissement de santé ou dans un cabinet médical et les laisser repartir immédiatement après est inutile et peut entrainer des désagréments, l expulsion survenant souvent sur le chemin du retour. La pratique américaine (1) et un essai français (2) montrent que le misoprostol peut être confié à la patiente le jour de la prise de la mifépristone pour être pris chez elle. Aussi la HAS dans ses recommandations de décembre 2010 autorise la remise du misoprostol à la patiente le jour de la prise de la Mifégyne pour qu il soit pris à la maison. Elle spécifie aussi que la visite de contrôle ne doit pas avoir lieu avant 14 à 21 jours après la prise du misoprostol; l échographie de contrôle réalisée plus précocement donnant beaucoup de fausses images de rétention qui peuvent conduire à des aspirations inutiles. La procédure devient donc en 2010 : J1 : prise 600 mg mifépristone devant médecin, dans un établissement de santé au cabinet du médecin avec départ immédiat de la patiente, à qui a été remis le misoprostol à prendre 36 à 48h plus tard chez elle ; 14 à 21 jours plus tard, visite de contrôle dans l établissement de santé ou dans un cabinet médical. Cette disposition va éviter un déplacement à la patiente, lui permettre de choisir le lieu, le jour et les accompagnants qui lui conviennent le mieux pour la prise du misoprostol. L acceptabilité de l IVG médicamenteuse est ainsi grandement améliorée. La troisième évolution va porter sur le contrôle de l efficacité de la méthode Ce contrôle se fait souvent par l échographie. Mais celle-ci est peu satisfaisante dans ce cas, car difficile à interpréter, entraînant parfois des aspirations inutiles. En outre, pour trouver un échographiste disponible les patientes doivent souvent faire un déplacement important et attendre pour avoir un rendez-vous. Or l efficacité de la méthode peut être contrôlée de manière très sûre par un dosage des?hcg. En effet le taux des?hcg diminue très rapidement après la prise du misoprostol (3), (Fig 1). Après 24h il a diminué de 70%, après 2 semaines de 99%. Aussi dès 2003, un essai (4) est fait pour contrôler l efficacité de la méthode d IVG médicamenteuse par un dosage des?hcg. Il montre qu un taux résiduel dans le sang de 20 % des?hcg entre J6 et J15 après la prise du misoprostol, signe un succès avec une fiabilité de 99,5%.
réaliser qu une échographie (les laboratoires d analyses sont plus nombreux sur le territoire français que les centres d échographie), moins coûteuse aussi et facile à interpréter par le médecin et... la patiente. Elle est reconnue par la HAS qui dans ses recommandations 2010 écrit : «Le contrôle peut être fait par la clinique, une échographie et/ou un dosage des?hcg». Ainsi un dosage des?hcg plasmatiques ou urinaires peut être fait le jour de la prise de la mifépristone et 5 à 10 jours après la prise du misoprostol. La comparaison des dosages, en appliquant la règle des 20%, permet de connaître rapidement et facilement le résultat du traitement sans faire d échographie. Celle-ci cependant garde toute sa valeur en cas de doute ou de complications. En outre, en s appuyant sur le fait qu un taux inferieur à 1000 unités de?hcg, 15 jours après la prise du misoprostol pour des grossesses de? 63 jours d aménorrhée, signe le succès de la méthode, un test urinaire dit de basse sensibilité développé pour contrôler l efficacité de l IVG médicamenteuse (CheckTop) vient d être mis sur le marché. Il n est positif qu à partir de 1000 unités de?hcg ou plus (Fig 2, 3). Donc un test négatif à 1000 unités de?hcg signe le succès de la méthode, par contre un test positif à 1000 unités de?hcg signifie l échec de la méthode.
(Fig 2, 3) Ce test est commercialisé en France par Nordic Pharma. Il est actuellement disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières et sur demande auprès du laboratoire Nordic Pharma. Seule réserve ce test ne peut pas être utilisé par les patientes dont le taux de?hcg est au dessous de 1000 unités le jour de la prise de la mifépristone. Ce test est confié à la patiente le jour de la prise de mifépristone pour être fait 15 jours plus tard. La patiente peut donc contrôler par elle-même, sans se déplacer, le résultat du traitement. Cette possibilité nouvelle va faire évoluer la notion de «visite de contrôle». Des essais aux US (5, 6) proposent que la «visite de contrôle» se transforme en un «contrôle de l efficacité de la méthode». Pour cela un dosage des?hcg plasmatiques ou urinaires fait par la patiente, chez elle, grâce aux tests urinaires est suffisant. 2 essais très récents vont dans ce sens. Un essai (7) (2012) propose un contrôle de la méthode par un dosage des?hcg effectué par la patiente, chez elle, avec un test urinaire de basse sensibilité, associé à un appel téléphonique du centre d IVG. Il porte sur 943 patientes à qui un test urinaire positif à 1 000 unités de?hcg a été remis le jour de la prise de la mifépristone, pour être fait à la maison 15 jours après la prise du misoprostol, en leur spécifiant qu un appel téléphonique du centre aurait lieu à cette date : 10 patientes se présentèrent avant l appel téléphonique du centre ; 656 furent contactées (70%) : 573 avaient un test négatif (87%), il n y avait pas de faux négatifs; 83 avaient un test positif (13%) dont 3 grossesses évolutives ; 277 ne purent pas être contactées (30%), ce taux est similaire à celui des contrôles prévus au centre. Parmi celles-ci il y avait 2 grossesses évolutives qui furent retrouvées par recoupement avec les hôpitaux de la région. Au total, concluent les auteurs, l addition d un appel téléphonique et d un test urinaire de basse sensibilité pour détecter les grossesses évolutives a une fiabilité de 100%. Cette association est une méthode adaptée au suivi des avortements précoces médicamenteux et peut remplacer la visite de contrôle. L autre essai (8), publié, a inclus 1791 patientes. Le contrôle de la méthode est réalisé par la patiente qui doit pratiquer un test urinaire de basse sensibilité, chez elle, 15 jours après la prise du misoprostol, mais aussi évaluer la disparition de ses signes sympathiques de grossesse. Un appel téléphonique au centre d IVG par la patiente n est prévu qu en cas de problème. 1726 (96%) patientes choisirent ce type de contrôle 32 (2%) firent une visite non prévue au centre ; 188 (11%) téléphonèrent au centre pour complications ou résultat de leurs tests ; 8 (0,5%) eurent une grossesse évolutive : 4 se présentèrent dans les 2 à 4 semaines suivant le traitement, 2 après 4 semaines devant l absence de règles (une avec un test positif, l autre un test faussement négatif) et 2 autres après 2 fois l absence de règles (une avec un test positif, une avec un test faussement négatif) ; Ce taux de présentation tardive correspond à celui du centre lorsque le contrôle est réalisé dans celui-ci. Les auteurs concluent que les femmes plébiscitent un contrôle à la maison (96%), que les grossesses évolutives sont très largement reconnues à temps, rendant la visite de contrôle chez le médecin inutile. Ils soulignent en outre qu il leur apparaît évident qu une seule consultation, pour les femmes qui sont sûres de leur décision, est suffisante pour pratiquer une IVG médicamenteuse. Les questions actuelles - Faut-il maintenir une visite de contrôle chez le médecin? Le contrôle de l efficacité de la méthode par les?hcg, soit par dosage plasmatique soit par dosage urinaire, est fiable, facile à faire et à lire par la patiente. Dans la réalité (9) d ailleurs 18% à 30% des patientes ne viennent pas à cette visite et ne font aucun contrôle, se fiant à leur ressenti pour juger de l efficacité de la méthode. - Ne vaudrait-il pas mieux rendre la visite chez le médecin optionnelle, mais renforcer le contrôle par un dosage des?hcg? En demandant systématiquement à la patiente de faire un contrôle par un dosage des?hcg, soit par test urinaire à faire
chez elle, dans les 15 jours suivant la prise de misoprostol, soit par dosage sanguin, qui permet une réponse plus rapide (dans les 5 à 6 jours après la prise du misoprostol), et en lui demandant de téléphoner au moindre doute? Tout en lui proposant aussi systématiquement une visite de contrôle chez le médecin. En effet un certain nombre de patientes ont envie de parler du vécu de leur IVG ou de leur contraception. Cette pratique serait plus sûre que l absence de tout contrôle, comme le font un certain nombre de patientes qui se fient simplement au fait d avoir eu des métrorragies ou à leur ressenti pour évaluer le résultat de la méthode et qui reviennent tardivement avec des grossesses évolutives. Il est extrêmement important de maintenir un contrôle par les?hcg ou une échographie et de ne pas se fier aux seules sensations de la patiente dans des pays où ces techniques sont facilement accessibles. Mais faut-il vraiment demander aux patientes qui ont un test < 1000 unités de?hcg et vont bien de se déplacer pour venir en consultation si elles ne le souhaitent pas? - Autre possible évolution de l IVG médicamenteuse grâce aux?hcg : sa réalisation très précoce avant l apparition à l échographie vaginale d une image intra-cavitaire de la grossesse. En effet il est recommandé actuellement de ne pratiquer une IVG que lorsque l échographie montre une image intracavitaire pour éliminer une grossesse extra-utérine qui, elle, n est pas sensible au traitement; cette image apparaît lors d une échographie vaginale, autour de 1000 unités de?hcg. Or nombre de patientes viennent de plus en plus souvent demander une IVG très tôt avec des dosages de?hcg très audessous de 1 000 unités. Ces patientes consultent rapidement car elles savent qu elles ont fait une erreur contraceptive et savent, aussi, qu elles ne peuvent pas garder la grossesse. Faut-il les faire attendre jusqu à l apparition d une image à l échographie si le délai de réflexion a eu lieu? Certains (10, 11) pensent qu il est possible de réaliser l IVG sans cette image grâce au suivi de la grossesse par les?hcg. En effet, si les?hcg lors d un contrôle plasmatique fait très rapidement, dans les 3-4 jours suivant la prise du misoprostol, diminuent il s agissait d une grossesse intra-uterine qui est arrêtée, si par contre les?hcg ont augmenté ou diminué très légèrement, il s agit soit d une GEU ou d une grossesse évolutive. Dans ces cas, une échographie va permettre un diagnostic et un traitement rapide. Mais cette opportunité ne doit être offerte qu à des patientes averties de la possibilité d une GEU qui ne sera pas arrêtée par le traitement et qui acceptent un suivi très serré. En conclusion L IVG médicamenteuse est une technique en évolution qui va vers un allégement de la procédure, tout en restant une méthode sûre et efficace. Mais ces aménagements techniques ne rendent pas : pour les patientes, l «IVG trop facile». Ils leur donnent au contraire plus de responsabilités : ce sont elles qui gèrent leur IVG à la maison et effectuent son contrôle ; pour les médecins, l «IVG trop facile». La décision d accepter une IVG à la maison leur revient toujours. Cette technique entraîne des explications détaillées qui prennent beaucoup de temps. L IVG médicamenteuse est une technique de moins en moins contraignante, proposée aux patientes et qui convient à nombre d entre elles. Le médecin est là pour les aider dans ce choix, leur expliquer le bon déroulement du processus et être disponible en cas de problèmes. L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêt. Elisabeth Aubény - FIAPAC, Paris IVG ambulatoire : les molécules utilisées L anti progestérone : Mifépristone ou RU486 : Mifégyne (Nordic Pharma). La prostaglandine : Misoprostol : Gymiso (HRA Pharma) MisoOne (Nordic Pharma) ayant seul l autorisation, mais Cytotec le plus souvent utilisé. RÉFÉRENCES 1. Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU 486) for abortion. J Fam Pract 1997; 44:353-60.
2. Dagousset I, Fourrier E, AUBENY E, Taurelle R. Enquête d acceptabilité du misoprostol à domicile pour interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2004; 32(1):28-33. 3. Honkanen H. et al. The kinetic of serum?hcg. Hum reprod 2002; 17:2315-19 4. Fiala C. Verifying the effectiveness of medical abortion: ultrasound versus?hcg testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109:190-5 5. Clark W. et a l. Alternatives to a routine follow-up visit for early medical abortion. Obstet Gynecol 2010; 115 :264-72 6. Grossman D, Grindlay K. Alternatives to ultrasound for follow-up after a medication abortion : a systematic rewiew. Contraception 2011 ; 83 :504-10 7. Michie L, Cameron S. et al. Simplified follow up after early medical abortion. Contraception 89 (2014) 440-445 8. Cameron S.T, Glasier A. et al. Les femmes sontelles capables de reconnaître le succès d un avortement médicamenteux précoce? Contraception XX (2014) XXX-XXX 9. HAS. Recommandations 2010 10. Schaff E. et al. Mifepristone and misoprostol for early abortion when no gestational sac is present.contraception 63 (2001) 251 254 11. Safar P. Congres 2006, FIAPAC workshop 2 le 13 october 2006. http://fiapac.org/en/program/8/day1/ Article paru dans le Genesis N 182 (janvier/février 2015)