Conduite à tenir devant des Troubles de l équilibre Pr. Kissani, Dr. Lohab Faculté de médecine,université Cadi Ayyad; Marrakech. Vous donner le vertige 1
Définition Le vertige est une sensation de déplacement erronée des objets par rapport au sujet, le plus souvent dans le sens giratoire, ou l'inverse, sensation de déplacement du sujet par rapport à l'environnement Mal des voyages (de mer d air et de terre) Attention, le mal de mer peut gâcher bien des vacances! Les mouvements du bateau perturbent les informations transmises au centre de l équilibre, situé dans l oreille interne. 2
Le vertige : plainte fréquente en pratique quotidienne en Neurologie, ORL et en Médecine générale. Il relève de beaucoup d étiologies Et son pronostic dépend de sa cause et de sa curabilité. Rappel anatomique Récepteurs périphériques Voies et noyaux vestibulaires Centres de l équilibration. 3
Vue du paquet acoustico-facial en intraosseux Vue interne en coupe axiale du tronc cérébral 4
Mouvements droite-gauche 5
Mouvements avant - arrière Mouvements de rotation 6
Régulation Cas clinique 7
Mr. A. âgé de 45 ans, consulte pour des troubles de l équilibre depuis 6 semaines apparus progressivement Que faut-il chercher chez ce patient? En terme de l histoire clinique Des antécédents? Ces troubles de l équilibre s aggravent à la fermeture des yeux et à l obscurité. A quoi cela vous avance t-il? 8
L examen montre: Un latérisation vers la droite lors de la marche Une déviation des indexes vers la droite Un nystagmus horizontal battant vers la gauche Un Romberg positif latéralisé à droite Surdité droite de perception Pas de déficit moteur, sensitif A quoi concluez-vous? Conclusion Sd vestibulaire périphérique Dt en rapport très probablement avec une tumeur. Mais se méfier Des troubles de l équilibre peuvent être aussi dus à : Sd cérébelleux Sd cordonal postérieur Mais ils sont différents sur le plan sémiologique 9
Une bonne analyse sémiologique est indispensable pour trancher le problèmes des vertiges et aussi des troubles de l équilibre 1- vrai vertige? Mais d'abord, est-ce un vrai vertige rotatoire ou une simple instabilité : Est ce la première fois? Quelle est la durée du vertige? Qu'est ce qui le déclanche? Couché, debout, mouvements, etc... Quels sont les signes d'accompagnement : Céphalées? Audition? Accouphènes? troubles neurologiques? etc.. Nausées et vomissemnts ne sont pas des élements discréminatoires. 10
Puis classer le vertige Les différents vertiges en Neurologie Sd vestibulaire central: Atteinte du bulbe, tronc cérébral, cervelet le vertige est moindre, prolongé, avec un déséquilibre entre les crises, pas de signes auditifs associés. Sd vestibulaire périphérique: Atteinte en amont des noyaux du tronc cérébral (VIII ou ORL) le vertige est le plus souvent intense et rotatoire, de durée assez brève, par crise, sans trouble entre les crises. Les signes auditifs sont souvent présents 11
Au total Sd vestibulaire central: A l'examen du patient, on note une différence entre le nystagmus et la déviation à la marche et de l épreuve des indexes: Sd vestibulaire disharmonieux. Sd vestibulaire périphérique: A l'examen du patient, tout se fait dans le même sens : Sd vestibulaire harmonieux. EXPLORATIONS L'électronystagmogramme(qui permet de caractériser le nystagmus et ses diverses composantes), Les PEA Le scanner, L'IRM. 12
Potentiels évoqués auditifs IRM>>> TDM Neuro imagerie 13
IL existe d autres ataxies que vestibulaire ATAXIE Romberg + - Retropulsion Lateropulsion Oscillation dans tout sens marche avec élargissement de polygone de sustentation. proprioceptive vestibulaire cérébelleuse 14
Ataxie proprioceptive Marche talonnante. Aggravation à la fermeture des yeux, à l obscurité. Troubles de la sensibilité profonde. Le syndrome cérébelleux Troubles de la statique Troubles Troubles de tonus et de la marche de coordination - Élargissement de polygone Espace Temps - Hypotonie de sustentation - Dysmétrie - Dyschronométrie - Oscillation dans tout sens - Asynergie - Adiadococinésie non aggravés par la fermeture - Tremblement des yeux. - Danse des jambiers antérieures - Marche ébrieuse Trouble de l écriture, dysarthrie 15
Vascularisation du rhombencéphale Neurinome de l acoustique débutant Sd cochléo-vestibulaire isolé 16
Plus tard Sd de l angle ponto-cérébelleux Neurinome de l acoustique si Diagnostic tardif Sd d HIC par compression du 4ème V 17
En conclusion Devant tout trouble de l équilibre : Interrogatoire minutieux Bonne analyse sémiologique Afin de différencier l atteinte: proprioceptive, vestibulaire et cérébelleuse (qui peuvent être associées). 18