EXPERIENCE FRANCAISE DES MEDICAMENTS GENERIQUES 2 juillet 2008 Journées Internationales de l Ordre des Dr Emmanuelle ORRU BRAVO & Dr Agnès CERTAIN Pharmaciens Hôpital Bichat-Claude Bernard PARIS 1
Pourquoi les génériques? Médicament moins cher donc: 1- Economie de santé 2- Accès au traitement Pour le gouvernement : diminuer coûts et déficit de la Sécurité Sociale Pour le patient : possibilité de mieux se soigner 2
Qu est-ce un générique? Ses caractéristiques fondamentales Caractéristique thérapeutique : les génériques sont des médicaments identiques à des médicaments existants Caractéristique juridique : ces produits de santé ne sont plus protégés par un brevet Caractéristique économique Caractéristique économique : ils n ont pas à amortir des frais de recherche et développement, ni à payer des redevances d exploitation ils sont donc moins chers 3
Définition de la spécialité générique Art R. 5133-1 CSP et Art L.5121-1 5 CSP «Bioéquivalence avec la spécialité de référence démontrée par des études de biodisponibilité appropriées» «La forme générique d une spécialité de référence est celle qui a :» «Même composition qualitative et quantitative en principes actifs» «Même forme pharmaceutique» 4
Bioéquivalence : «équivalence des biodisponibilités» art R. 5143-9 CSP Bioéquivalence de 80% à 125% Biodisponibilité art R. 5143-9 CSP = Qté relative du produit absorbée dans l organisme par rapport à la quantité administrée. Vitesse et intensité d absorption Disponibilité au site d action 5
Forme pharmaceutique Art L 5121-1 CSP «Les différentes formes pharmaceutiques orales à libération immédiate sont considérées comme une même forme pharmaceutique» 6
Quelques autres définitions Spécialité de référence (SR) : Spécialité considérée comme SR que si elle bénéficie d une AMM et est ou a été commercialisée en France. Art R 5143-8 du CSP Répertoire des groupes génériques : présente les spécialités incluses dans chaque groupe de génériques, en précisant leur dosage et leur forme pharmaceutique. Art R 5121-8 CSP Répertoire en ligne :www.agmed.sante.gouv.fr 7
Liste de ces excipients avec leurs effets à la fin du répertoire 8
Comparaison entre le princeps et le générique Ce qui est identique - Principe actif - Dose unitaire - Schéma thérapeutique - Indications - Bioéquivalence Ce qui est différent - ± excipient - ± la forme galénique - Conditionnement - Prix - Demande AMM 9
Comment se dénomme un médicament générique? Par nom de DCI+ nom du laboratoire ou par nom de fantaisie 10
Le médicament générique en France : les étapes clés 11
Quelques dates clés 2004-2008 : Perte de brevets de «blockbusters» : Mopral, IEC (Coversyl, Triatec), Statines (Zocor,Elisor),Zoloft, Aricept Avril/octobre 2003 : TFR (tarif forfaitaire de responsabilité) Juin 2002 : Accord Assurance Maladie et médecins libéraux 1999 : Droit de substitution accordé au pharmacien d officine Mars 1997 : Création du Répertoire du groupe générique Avril 1996 : Ordonnance Plan Juppé: création officielle de la notion de générique dans le CSP 1983: 1ère définition des génériques en France 12
Les incitations économiques Pour le laboratoire : - allègement de certaines taxes - procédure allégée de demande d AMM Pour le pharmacien : - droit de substitution - remises plafonnées plus importantes sur les génériques Pour le médecin : Accord du 05 juin 2002 : AM et médecins libéraux conventionnés (généralistes et spécialistes) - prix de la consultation/ 25% lignes de prescription en DCI - Objectif collectif de prescription dans le répertoire de 75% pour les IPP avec déclinaison individuelle sans sanction (avenant n 23 de la Convention médicale-16 mars 2007) -Pour le patient - Refus du tiers-payant en cas de refus des génériques dans certains départements dont le taux de substitution est inférieur aux objectifs (2007) 13
Les «incitations» obligatoires Tarif Forfaitaire de Responsabilité TFR Le Droit de substitution Baisse de prix 14
Tarif Forfaitaire de Responsabilité TFR Mis en place par le gouvernement en 2003 pour «booster» la pénétration sur le marché des génériques les moins substitués TFR = forfait de remboursement = prix unique de remboursement pour une même molécule Changement pour l assuré : si assuré préfère médicament de marque, il sera remboursé sur la base du TFR ; la différence reste à sa charge 15
1 ère vague en juin 2003 : 29 molécules concernées Info sur www.ameli.fr Actuellement plus de 500 médicaments Réponse au TFR = alignement des prix du princeps sur le générique Exemples LEXOMIL 6MG 3,04 / ANXYREX 6MG 3,04 ATHYMIL 10MG 4,12 /MIANSERINE ARROW 10MG 4,12 CORVASAL 2MG 4,83 (tfr= 3,53) et AVLOCARDYL 40MG 3,49 /2,61 PRIX > TFR 16
Le Droit de substitution 2 positions en Europe Le pharmacien peut tout substituer SAUF si médecin inscrit non substituable Ou Le pharmacien ne peut pas substituer SAUF si médecin inscrit substituable 17
En France : la substitution est la règle ; le prescripteur n a pas à l autoriser Mais le droit de substitution doit s exercer dans le respect de la décision du prescripteur 18
L article R 5143-11 du code de la santé publique dispose en effet que le prescripteur peut apposer la mention manuscrite " non substituable " avant la dénomination de la spécialité prescrite. Le cas échéant, l article R 315-1 du code de la sécurité sociale précise que le service de contrôle médical peut se faire communiquer par ce professionnel les éléments motivant une telle exclusion. De tels éléments sont notamment " la compatibilité avec la qualité, la sécurité et l efficacité des soins " ( art L162-2-1 du code de la sécurité sociale) 19
En pratique mention inscrite souvent à la demande du patient 20
Le Droit de substitution en France (Art L 5125-23 CSP) Droit conféré au pharmacien d officine en 1999 par la LFSS Le pharmacien d officine peut substituer dès que : Substitution non exclue par la mention «Non substituable» sur l ordonnance (! Mention à justifier à l AM) S il inscrit sur l ordonnance le nom de la spécialité dispensée et si nécessaire la forme pharmaceutique si différente de celle prescrite Si inscription dans le répertoire des génériques Le patient peut refuser une SG 21
Le pharmacien bénéficie d une liberté de choix de la marque ou du laboratoire pour un groupe générique donné 22
La substitution est un acte pharmaceutique difficile connaissance précise des DCI capacité à affronter la réticence des patients et de certains médecins 23
Baisse de prix Prix des médicaments remboursés fixé par le CEPS (Comité Economique des Produits de Santé) CEPS décide de placer un groupe de générique sous TFR et fixe le TFR En 2006, 25% prix du princeps et 19% prix du générique 24
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Impact de ces mesures incitatives 1 - Consommation a doublé en 3 ans 2 -Pour une DCI génériquée : 60% générique vs 30% princeps 26
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Médicament «biosimilaire» 29
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Impact économique 234 millions d euros d économies grâce aux génériques en 2005 (déficit régime générale Sécurité Sociale = 12 milliards euros en 2004) Claude Le Pen estime à plus de 5 milliards d euros économisés entre 2004 et 2008 par l AM grâce aux génériques Années 2004-2007 grands millésimes pour les génériqueurs : les «blockbusters» sont tombés dans le domaine public 31
Stratégies des laboratoires pharmaceutiques ventes du princeps inexorable dans le mois suivant l arrivée des génériques sur le marché Diverses stratégies des laboratoires pharmaceutiques dépôts incrémentiels de brevets, extension de gamme et d indications, développement de molécules dérivées et isomères, démonstration pseudo-scientifique de différences de PK/PD, accord entre laboratoires, actions en justice, passage en automédication (OTC), mise sur le marché de leurs propres génériques, baisse des prix du princeps (TFR)... 32
Décrypter quelques stratégies Isomères énantiomères Inexium (ésoméprazole) = énantiomère de Mopral (oméprazole) (ASMR IV) Aerius (desloratadine) = énantiomère de Clarityne (loratadine) (ASMR V) Autres : Cétirizine et lévoc ; ofloxacine et lévof ; citalopram et esc Dosages : Lipanthyl 160 mg à la place du 200 mg, Glucophage 1000 mg Nouveauté JO 23/02/05 : Fin de la protection supplémentaire pour une extension de gamme 33
Médicaments génériques à l hôpitall Génériques possibles depuis longtemps car prix libre du médicament (marchés publics) NEANMOINS pénétration moyenne : Nécessité pour les génériqueurs de répondre aux appels d offre et réseau d information peu structuré Même dans le domaine public, certains médicaments à usage hospitalier représentent un créneau étroit et peu rentable => parfois abandon d exploitation par la firme du princeps (ex moxalactam) Exigences hospitalières spécifiques : Engagement d approvisionnent sur 1 ou 2 ans Conditionnements unitaires, présentations hospitalières Soumission aux expertises multidisciplinaires des comités du médicament (médecins+pharmaciens+administratifs) 34
Médicaments génériques à l hôpitall Certains médicaments courants génériqués (ex amoxicilline, paracétamol, ) Et Evolution des enjeux augmentation de l intérêt de génériquer! notamment pour les médicaments onéreux, dont le prix est fixé par l Afssaps Ex : AK taxol ; biphosphonates pamidronate 35
Substitution à l hôpitall Avant les années 1999-2000, non officiellement autorisée mais pratiquée suite aux appels d offre auprès des firmes libellés en DCI de médicaments malgré une prescription en DCI loin d être encore généralisée (et politique APHP encourageant les prescripteurs juniors) Substitution / génériques dans le cadre des recommandations des COMED (si validation conjointe par médecins + pharmaciens + administratifs) Substitution / équivalents thérapeutiques 36
Pourquoi prescrire en DCI? DCI = langage commun, intelligible, international Dénomination commune Quel que soit le pays du monde Aussi bien pour les professionnels de santé et les patients, Quelle que soit la prise en charge libérale ou hospitalière Identification claire et précise : Meilleure connaissance des thérapeutiques pertinentes Facilité de repérage des CI et évitement des effets indésirables Evitement des risques liés aux associations sous un nom unique Meilleure gestion des risques allergiques, de surdosage Cf aussi Collectif Europe et Médicaments («DCI, le vrai nom du médicament») www.prescrire.org, www.mutualité.fr, www.quechoisir.org 37
Pourquoi prescrire en DCI? Responsabilisation du patient et amélioration de sa compréhension!! Repérage de la DCI sur les boîtes et les blisters => diminution des erreurs Diminution des risques liés au nomadisme entre pharmacies Affranchissement des marques liant une spécialité à une indication Pas de retard à débuter le traitement Diminution de la pression commerciale Partenariat médecin-pharmacien favorisé Dialogue nécessaire au bon usage et la gestion des risques Collaboration pour pharmacovigilance et économie de santé Cf aussi Collectif Europe et Médicaments («DCI, le vrai nom du médicament») www.prescrire.org, www.mutualité.fr, www.quechoisir.org 38
Prescrire en DCI : «les contre» Altération de la relation médecin/patient : nom prescrit différent du nom dispensé ; diminution de l effet placebo du «nom» prescrit et/ou promu manque de confiance du prescripteur se répercute chez le patient Connaissance a posteriori des médicaments dispensés Déresponsabilisation des prescripteurs qui ne connaîtraient plus les noms de spécialités, les conditionnements, les prix Doute sur la collaboration entière des pharmaciens Crainte du risque de pression publicitaire sur les pharmaciens et donc de dérive Crochet et al, Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 (504) : 1264-7 Luong, Rev Prat Med Gen 2001; 15 (546) : 1569-71 39
Comment prescrire en DCI? Prescription licite (R- 5143-8 JO 30-09-02 CSP) : = principe actif (DCI), dosage, voie, forme En Dénomination Commune Internationale En spécialité de référence En spécialité générique (DCI + marque ou DCI + fantaisie ou DCI + Gé) 40
Que prescrire en DCI? Traitements à durée limitée Domaine de prédilection de la prescription en DCI Ex : amoxicilline, bromazépam, tétrazépam Traitement au long cours si instauration : DCI +++ si renouvellement : au cas par cas 41
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Quels risques avec les génériques? Peu de cas rapportés de pharmacovigilance Allergie (excipients à effets notoires) Troyen A., Allergic to generic ; Ann Intern Med 2004; 141 :126-130 ex : allergies cutanées plus importantes sous génériques d allopurinol que le princeps (Zyloric) Enquête 2003* : 40 observations d EI après substitution 4 cas : érythèmes, nausées, vomissements, vertiges ou sédation, tachycardie (malgré excipients identiques) Quelques cas : moindre efficacité (gliclazide Merck 80mg et Diamicron 80mg, vérapamil LP 240mg Biogaran et Isoptine LP 240mg, diltiazem LP 300 Bayer et Mono-Tildiem LP 300mg Erreurs de dispensation : conditionnement facilitant confusion (allopurinol Biogaran au lieu d acébutolol Biogaran ; acébutolol et amiodarone) Un cas de surdosage avec hypotension par double prise de buflomédil : * Laroche M, Lettre du Pharmacologue 2005 ; 19 (3) : 87-94 43
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Génériques et Personnes âgées Risques de confusion entre les noms Cas clinique de pharmacovigilance (A. Chiffoleau Thérapie 2000, 55 : 221-223) Femme de 75 ans hospitalisée pour convulsions fébriles : - Traitée pour diabète, angine de poitrine et pour une artérite avec Fonzylane. - Aucune étiologie n est retrouvée hormis un dosage sanguin élevé en buflomédil - Arrêt de ses médicaments Disparition des symptômes. Enquête auprès du pharmacien d officine : Fonzylane remplacé par Buflomédil Merck. Incompréhension de la substitution par la patiente, prise des 2 médicaments. 45
Cas des anti-épileptiques Mise au point de l Afssaps (29 janvier 2008) Contexte : augmentation des EI avec les génériques d antiépileptiques (convulsions, recrudescences des crises, inefficacité) Enquête sur période 2000-2007 Conclusions et recommandations : Substitution princeps/générique associée à augmentation des crises particulièrement pour acide valproïque et lamotrigine Mais interprétation très prudente car documentation très faible et peu fiable Pas d argument en faveur d une imputabilité liée à un problème de bioéquivalence Pas de restriction à la substitution mais par précaution : Possibilité du droit d exclusion de la substitution par le prescripteur substitution de préférence à l instauration du traitement avec information du prescripteur substitution en cours du traitement après accord du prescripteur 46
SUBSTITUTION A EVITER si biodisponibilité variable pour certains médicaments : A marge thérapeutique étroite : antiépileptiques, anticoagulants, digitaliques, diurétiques, antiarythmiques, antiparkinsoniens (NB : classes thérapeutiques peu copiées) Avec caractéristiques PK : cycle entéro-hépatique important, PK saturable à solubilité faible et lente, ou variable selon le ph gastrique Avec rapport de la quantité d'excipients /principe actif supérieur à cinq En formes à libération modifiée (retardée ou gastro-protégée) Si formes d administration à apprentissage spécifique : Aérosols doseurs, Inhalateurs, patchs transdermiques 47
Alliance Médecins et Pharmaciens Garder en mémoire quels sont les patients ou les classes thérapeutiques pour lesquels il est sage de ne pas substituer Exiger un accès à des informations de qualité (bioéquivalence, producteur, excipients, PV) Encourager et s impliquer dans des observatoires pharmaco-épidémiologiques et de PV des génériques (Laroche et al, La lettre du Pharmacologue, 2005, 19 (3) : 87-94) 48
Les mythes à oublier «Les génériques sont moins efficaces..» «Les génériques sont moins sûrs» «Les fabricants de génériques ne sont pas soumis aux mêmes standards de qualité» «Les génériques, je ne supporte pas.ça me fait mal à la tête» Extrait présentation Pr Bonnabry pharmacien Médecins chef, HUG de Genève Constantine 49
Un générique peut être moins bon, aussi bon ou meilleur pour des raisons de : La réalité - de confort (goût, forme galénique ) - de présentation (conditionnement) - de prix Extrait présentation Pr Bonnabry pharmacien chef, HUG Genève 50
CONCLUSION : le débat des génériques Approche économique commune quels que soient les pays Encouragement des PED à une politique des Médicaments Essentiels (OMS) Exigence de qualité des produits de santé et des informations Une nécessaire alliance des acteurs de santé au bénéfice des patients 51